Vincenzo Atella - Federico Belotti* 1.

DISCUSSIONE
Vincenzo Atella - Federico Belotti*
Università di Roma «Tor Vergata»
1. - Introduzione
Negli ultimi anni, a causa soprattutto dell’evoluzione demografica e dei continui miglioramenti della tecnologia, una forte
attenzione è stata posta da parte di tutti i paesi industrializzati
sulla crescita della spesa sanitaria. Relativamente all’Europa, la
particolare organizzazione dei sistemi di welfare state ha fatto si
che l’attenzione fosse posta soprattutto sulla componente pubblica di tale spesa e sulla effettiva capacità da parte dei governi di
riuscire a trovare risorse finanziarie sufficienti per poterla finanziare.
Per il 2004 e per i 22 Paesi OCSE per i quali sono disponibili informazioni nel “database ECD Health data”, la quota della
spesa sanitaria totale sul PIL è stata pari al 9,5%, contro l’8,4%
di quella fatta registrare dall’Italia. In valori assoluti, in Italia si
è registrata una spesa pro-capite annuale di circa 2.400 dollari aggiustati per le PPP. Dal punto di vista della composizione tra pubblico e privato, la spesa pubblica rappresenta la quota dominante all’interno del gruppo dei Paesi OCSE, con una media OCSE
pari a circa il 75% e con l’Italia che negli ultimi anni ha fatto registrare valori pressoché costanti intorno alla media.
Come già rimarcato da Barigozzi (2007), il contenimento
della spesa sanitaria rappresenta in tutti i paesi industrializzati una priorità politica ed economica. I modelli attraverso i quali si cerca di raggiungere tali obiettivi sono diversi e dipendono in modo sostanziale dai sistemi sanitari esistenti. Nella mag* <[email protected]>; <[email protected]>, CEIS Tor Vergata e SEFEMEQ,
Facoltà di Economia.
257
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
gior parte dei casi esistono schemi di compartecipazione alla
spesa il cui principale obiettivo è quello di ridurre il problema
dell’azzardo morale nell’utilizzo dei servizi sanitari. Tuttavia, il
successo di tali schemi dipende principalmente da due fattori:
i) l’elasticità della domanda al prezzo dei beni e servizi sanitari consumati e ii) il rischio di successiva ospedalizzazione. Infatti, se in presenza di domanda inelastica un aumento della
compartecipazione non riduce il consumo di beni e servizi sanitari, in presenza di domanda elastica si può facilmente ottenere una riduzione del consumo ma nel contempo incrementare il rischio di successivi aumenti del tasso di ospedalizzazione a causa del deterioramento dello stato di salute dei pazienti.
Minore attenzione è stata dedicata, invece, alla componente
privata della spesa sanitaria, pur non essendo quest’ultima una
parte residuale della spesa totale, anche nei Paesi dove il sistema
sanitario è organizzato su base universalistica o quasi. Il ricorso
alla spesa sanitaria privata dipende da quanto è ampio il gap di
servizi che dovrebbe garantire il sistema pubblico, dal livello di
compartecipazione alla spesa pubblica imposto ai cittadini e dal
ruolo che rivestono le differenti forme di assicurazione sanitaria
privata (ampiezza del mercato assicurativo). Differenti forme organizzative nei vari paesi si riflettono in termini di diversi livelli
di spesa privata pro-capite.
In Italia la spesa sanitaria privata rappresenta poco meno del
24% del totale. La maggior parte di tale spesa (oltre l’80%) è rappresentata da spesa out-of-pocket, valore inferiore solo a Grecia,
Islanda, Repubblica Ceca e Norvegia. Per i paesi OCSE, sempre
per il 2004, la spesa out-of-pocket rappresenta in media circa il
20% della spesa sanitaria totale e circa il 76% della spesa privata. La variabilità fra Paesi rimane ampia. Il ruolo sempre maggiore giocato dalla spesa spesa out-of-pocket è dimostrato anche
dal fatto che negli ultimi 10-15 anni la sua incidenza sul totale
dei consumi delle famiglie è cresciuta sensibilmente, ed in modo
particolare in Italia (Atella e Rosati, 2002).
Nonostante il livello della spesa out-of-pocket sia elevato per
il consumatore italiano, l’assicurazione sanitaria privata rappre258
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
senta in media circa il 6% del totale dei finanziamenti e circa un
quinto del finanziamento privato per la sanità. Da questo punto
di vista la variabilità tra paesi è ancora più ampia di quella registrata per la spesa out-of-pocket: in generale, paesi con sistemi
universalistici riportano valori più bassi o addirittura nulli, mentre paesi con sistemi non-universalistici fanno registrare una spesa maggiore, con Francia e USA che presentano i valori più elevati.
Come già ricordato da Barigozzi (2007), «le prestazioni coperte dalle assicurazioni private in Italia sono le stesse del SSN:
ricoveri, prestazioni specialistiche e diagnostiche. Le polizze prevedono generalmente una maggiore facoltà di scelta dell’erogatore della prestazione, la possibilità di evitare la lista d’attesa,
l’accesso a migliori condizioni di confort nel caso di ricovero
ospedaliero e a volte una diaria in caso di ricovero. Quasi tutte le polizze escludono invece le cure dentarie, la spesa farmaceutica, la fisioterapia e gli interventi in day hospital (ovvero
quelle prestazioni in cui il rischio di moral hazard è molto elevato)».
Il presente lavoro cerca di fornire evidenze empiriche, relativamente all’Italia, su tre problemi: i) in che modo le famiglie
italiane consumano beni e servizi sanitari acquistati privatamente; ii) esiste un problema di azzardo morale per le famiglie
che sottoscrivono polizze assicurative e iii) in che modo l’adozione di schemi di compartecipazione alla spesa può indurre
maggiori livelli di regressività nel sistema e, quindi, maggiore
iniquità.
2. - La spesa sanitaria privata in Italia: un’analisi a
livello micro
Nell’introduzione si è visto come la quota di spesa sanitaria
privata in Italia sia tra le più alte tra quelle registrate nei Paesi
OCSE. Inoltre, molta di questa spesa è vera spesa out-of-the-pocket,
non intermediata da assicurazioni private o da enti di tipo mutualistico.
259
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
Uno dei principali motivi che hanno portato la spesa out-ofthe-pocket a crescere così tanto negli ultimi anni è stato sicuramente il tentativo da parte dello Stato di contrastare la tendenza
alla crescita della spesa pubblica. Un ruolo fondamentale in tal
senso è stato giocato dai cosiddetti sistemi di compartecipazione
alla spesa sanitaria (co-payment). Infatti, l’aumento della spesa sanitaria pubblica ha fornito un forte impulso ai policy makers per
operare verso la revisione dei meccanismi di allocazione, tra Stato e pazienti, dei costi per l’utilizzo dei servizi di assistenza sanitaria. Questi meccanismi hanno però seriamente inciso nel determinare grandi differenze nella compartecipazione al costo dei servizi da parte dei pazienti.
Da questo punto di vista, gli anni 90 hanno rappresentato
per il sistema sanitario italiano un periodo di grandi cambiamenti. Alcuni di tali cambiamenti sono stati sicuramente innescati dalle politiche di convergenza macroeconomica attuate dai
singoli governi nell’ambito degli accordi di Maastricht, politiche
che hanno imposto un forte rigore nel controllo della spesa pubblica.
Purtroppo, nel settore della sanità tale rigore si è manifestato, molto spesso, attraverso interventi ad hoc, piuttosto che attraverso il disegno di una politica di risanamento di lungo periodo
che potesse conciliare le esigenze del sistema sanitario con quelle dei bisogni terapeutici dei pazienti e della crescita delle imprese
impegnate nel settore.
Ad esempio, tra il 1992 ed il 1996 il processo di risanamento della finanza pubblica e la ristrutturazione del Dipartimento
Farmaci all’interno del Ministero della Sanità (in seguito dello
scandalo sui prezzi dei farmaci) hanno, da soli, determinato una
riduzione in termini reali del fatturato farmaceutico pubblico di
oltre il 35%. Sebbene in misura minore, negli anni successivi la
politica sanitaria italiana ha continuato ad essere condotta intensificando controlli e tagli.
Atella e Rosati (2002) hanno chiaramente messo in risalto il
ruolo fondamentale che le politiche sanitarie adottate tra il 1992
ed il 1995 hanno avuto sia nell’alterare il rapporto tra spesa sanitaria privata e pubblica sia nel generare effetti redistributivi non
260
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
trascurabili. In particolare, l’analisi degli effetti redistributivi mostrava come a partire dal 1992 si fosse determinato un aumento
delle disuguaglianze tra pazienti nel consumo di beni sanitari.
Inoltre, Atella, Rosati e Rossi (2006) hanno anche mostrato che
un effetto non secondario generato dalle politiche di controllo della spesa è stato quello di aumentare l’incertezza circa i livelli di
spesa sanitaria, derivanti dalla malattia. Di conseguenza, le famiglie si sono coperte maggiormente dal rischio di evento sanitario
sfavorevole aumentando la quota di risparmio precauzionale. Una
delle principali conclusioni1 contenute nel lavoro di Atella e Rosati (2002) era che le politiche di contenimento della spesa sanitaria adottate a partire dal 1992 erano state in grado di modificare in modo sostanziale il rapporto esistente tra spesa sanitaria
privata e pubblica.
Il grafico 1 illustra l’andamento di tale rapporto aggiornato al
GRAF. 1
RAPPORTO TRA SPESA SANITARIA PRIVATA E PUBBLICA*
* valori a prezzi correnti.
1
I risultati di quella analisi si basavano sull’utilizzo dei dati ISTAT sulla spesa privata coerenti con la nuova contabilità nazionale.
261
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
2005. Si vede chiaramente come la riforma attuata nel 1992 abbia modificato l’allocazione tra spesa sanitaria pubblica e privata,
spostando il sistema da un rapporto di equilibrio di circa 0,22
(spesa privata pari al 22 per cento della spesa pubblica) prima del
1992 verso un nuovo rapporto di equilibrio pari a circa 0,38 nel
1995, rapporto rimasto pressoché invariato fino al 1999.
La politica sanitaria adottata nel periodo 1999-2001 ha però
nuovamente modificato in modo sostanziale il rapporto tra spesa
sanitaria privata e pubblica portandolo verso un nuovo rapporto
di equilibrio pari a circa 0,30 a partire dal 2002. La riduzione del
rapporto registrata nel 2000 può essere attribuita principalmente
all’elevato tasso di crescita della spesa sanitaria pubblica rispetto
a quella privata, probabilmente il risultato delle rilevanti modifiche allo schema di esenzioni e della riduzione della quota fissa
sui farmaci (ricetta) apportate dalle finanziarie per gli anni 1999
e 20002. La riduzione più significativa del rapporto viene registrata
nel 2001, anno durante il quale la spesa sanitaria privata si riduce di circa 4 punti percentuali probabilmente in seguito alla abolizione, a livello nazionale, dei ticket sui medicinali e sulle prestazioni specialistiche/diagnostiche.
Negli anni successivi, la reintroduzione dei ticket in alcune
regioni e l’abolizione degli stessi in altre sono probabilmente la
causa dell’andamento altalenante del rapporto in questione, segnato principalmente dalla crescita significativa della spesa sanitaria privata rispetto a quella pubblica nel corso del 2002. Data
l’ampiezza della riallocazione di risorse private che le riforme hanno determinato, assume rilevanza capire in che modo tale riallocazione abbia inciso sui consumi delle famiglie italiane. Purtroppo, i dati di contabilità nazionale non permettono di ottenere
informazioni sul modo in cui le variazioni di spesa si sono distribuite tra le varie tipologie familiari, in particolare tra quelle
particolarmente vulnerabili o non in grado di ottenere un assicurazione sanitaria integrativa. Per ovviare a tale limite, utilizzando
2
Nel corso del triennio considerato si assiste inoltre ad una serie di interventi
legislativi che delineano un sistema sanitario in cui sono le regioni ad avere un
ruolo sempre più rilevante (la riforma Bindi — d.lgs. n. 229 del 1999 — e il cosiddetto Federalismo fiscale — d.lgs. n. 56 del 2000).
262
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
le informazioni tratte dalle indagini sui consumi delle famiglie dell’ISTAT, nel prossimo paragrafo verrà effettuata un’analisi sui consumi privati di beni e servizi sanitari da parte della popolazione
italiana.
2.1 La composizione della spesa sanitaria privata
L’analisi empirica che verrà presentata qui di seguito è basata su dati di spesa sanitaria privata delle famiglie italiane per il
quadriennio 2002-2005 tratti dall’indagine ISTAT «I consumi delle famiglie». Tale indagine rappresenta la fonte informativa per
poter descrivere, analizzare ed interpretare i comportamenti di
spesa delle famiglie residenti in Italia3.
Oggetto dell’analisi saranno le famiglie che hanno sostenuto
almeno una tra le categorie di spesa considerata. Le stime ottenute sono state prodotte utilizzando dei coefficienti finali di riporto all’universo associati a ciascuna famiglia campione, determinati sulla base delle probabilità di inclusione nel campione e
della probabilità di risposta in ciascuno strato4. Purtroppo non è
3
L’indagine, di tipo campionario, contiene informazioni dettagliate sulla struttura ed il livello dei consumi secondo le principali caratteristiche sociali, economiche e territoriali delle famiglie residenti. Essa consente quindi di osservare l’evoluzione sia in senso quantitativo sia qualitativo della spesa per tipologia familiare, in
riferimento ai differenti ambiti territoriali e sociali. L’unità centrale dell’indagine è
la famiglia, definita come un insieme di persone che condividono l’abitazione e mettono in comune le loro entrate finanziarie. Il disegno di campionamento è a due
stadi — il primo composto dai comuni, il secondo dalle famiglie — di cui il primo
stratificato. Il territorio italiano è stato suddiviso in 228 strati in base alla tipologia
del comune, alla sua dimensione demografica ed alla regione di appartenenza. In
sintesi, l’indagine coinvolge complessivamente 470 comuni. Le unità di secondo stadio sono le famiglie: il disegno di campionamento prevede che ne siano intervistate circa 27.000, estratte in modo casuale dalle anagrafi di ogni comune campione.
Oggetto della rilevazione sono le spese sostenute dalle famiglie residenti per acquistare beni e servizi. In particolare, oltre alle notizie che riguardano gli individui che
compongono la famiglia, le caratteristiche dell’abitazione, il reddito e il risparmio,
sono rilevate le spese per generi alimentari, abitazione, arredamento, abbigliamento e calzature, sanità, trasporti e comunicazioni, tempo libero spettacoli ed istruzione, altri beni e servizi (ISTAT, 2005).
4
I coefficienti sono stati calibrati sulla base di totali noti di variabili ausiliarie per singolo dominio (la distribuzione delle famiglie e della popolazione per regione, la distribuzione della popolazione per sesso e classi di età per ripartizione
territoriale). Per maggiori informazioni si veda ISTAT (2002) e (2005).
263
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
stato possibile costruire stime per livello e tipologia di reddito a
causa della mancanza della sezione «Reddito e risparmio» nei files standard forniti dall’ISTAT.
Le singole voci di spesa sanitaria privata contenute nell’indagine sono state aggregate nelle seguenti 6 categorie di spesa:
— Visite mediche: comprende spese per visite dal medico generico o specialista (a domicilio, in ambulatorio, in clinica od
ospedale);
— Medicinali: comprende spese per farmaci (costo totale o
ticket);
— Attrezzature sanitarie: comprende le spese per occhiali da
vista, protesi, apparecchi acustici, apparecchi ortopedici, sedie per
trasporto invalidi, termometri, siringhe, calze elastiche, spese per
il noleggio di attrezzature sanitarie;
— Analisi cliniche: comprende le spese per esami radiologici
ed analisi cliniche;
— Servizi ospedalieri: comprende le spese per pronto soccorso e ricovero in ospedale o in clinica;
— Assistenza sanitaria: comprende le spese per ricovero in case di riposo o istituti di assistenza e per assistenza a disabili e anziani non autosufficienti.
— Spese per cure termali e servizi sanitari ausiliari.
Il complesso di tali spese verrà definito “spese per servizi sanitari”. La tavola 1 illustra la composizione della spesa per servizi sanitari delle famiglie italiane. Come si può notare sono le spese per medicinali a rappresentare la quota maggiore sul totale, seguite da quelle per servizi ausiliari e cure termali e dalle spese
per visite mediche.
La tavola 2 consente invece di osservare l’incidenza della spesa per servizi sanitari out-of-pocket sul totale dei consumi di specifiche tipologie familiari. Come si può notare sono le tipologie
familiari considerate più vulnerabili nel sistema di protezione sociale italiano a destinare la quota più rilevante del proprio budget per consumi sanitari. Nel caso degli anziani (soli e in coppia)
il 9% circa dei consumi totali sono rappresentati da consumi sanitari. Una quota simile viene rilevata anche per le famiglie con
capofamiglia pensionato e per le famiglie composte da un’unica
264
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
TAV. 1
COMPOSIZIONE PERCENTUALE DELLA SPESA SANITARIA OOP*
(anno 2005)
visite mediche
medicinali
assistenza sanitaria
analisi cliniche
attrezzature sanitarie
ricoveri ospedalieri
servizi ausiliari e cure termali
Totale
*
12,0
42,0
4,0
7,0
9,0
1,0
25,0
100,0
Valori riferiti all’universo delle famiglie italiane.
TAV. 2
PERCENTUALE DELLA SPESA SANITARIA OOP
SULLA SPESA TOTALE PER TIPOLOGIA FAMILIARE*
tipologie familiari
valore
medio
95°
percentile
singoli 0-65 anni
singoli > 65 anni
coppie 0-65 anni
coppie > 65 anni
famiglie a 1 generazione (18-65 anni)
famiglie a 1 generazione (> 65 anni)
famiglie a 2 generazioni (0-65 anni)
famiglie a 2 generazioni (>18 anni)
famiglie a 3 generazioni
famiglie Nord-Ovest
famiglie Nord-Est
famiglie Centro
famiglie Sud
famiglie Isole
famiglie con 3 componenti
famiglie con 4 componenti
famiglie con 5 componenti
famiglie con 6+ componenti
famiglie con capofamiglia occupato
famiglie con capofamiglia disoccupato
famiglie con capofamiglia pensionato
famiglie con capofamiglia invalido
consumo pro capite
5.53%
8.64%
6.61%
9.02%
5.79%
8.98%
5.21%
6.56%
5.64%
6.58%
6.95%
5.08%
5.79%
6.12%
5.64%
5.18%
5.13%
5.13%
5.35%
6.12%
7.57%
9.38%
2.97%
17.90%
23.88%
22.77%
28.93%
20.10%
27.39%
15.05%
19.46%
19.32%
21.18%
23.38%
14.79%
19.16%
16.68%
17.71%
14.96%
15.81%
15.56%
16.69%
15.44%
23.89%
28.37%
11.85%
*
Valori riferiti all’universo delle famiglie italiane.
265
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
generazione sopra i 65 anni a conferma dell’ipotesi che l’incidenza dei consumi sanitari aumenti con l’avanzare dell’età. Da segnalare che per queste tipologie familiari si arriva ad un’incidenza di circa il 30% quando si considera il 95º percentile, ovvero la
parte della distribuzione in cui si concentrano i consumi sanitari
più elevati.
3. - L’assicurazione per malattia ed il problema dell’azzardo
morale (over-consumo)
Nonostante il suo sviluppo sia stato fortemente limitato dalla scelta di un modello di assistenza sanitaria di tipo universalistico, l’assicurazione privata malattie (APM) rappresenta, anche in
Italia, una fonte alternativa e addizionale di finanziamento della
spesa sanitaria.
La tavola 3 fornisce un’idea della diffusione territoriale dell’APM: come si può notare la stima del numero di famiglie italiane in possesso di una tale forma di copertura sulla base dei dati relativi al 2005 risulta essere molto bassa5 (circa il 4% del totale delle famiglie italiane), in particolar modo nelle regioni meridionali.
La tavola 4 consente invece una verifica empirica del fenomeno dell’azzardo morale. Tale fenomeno, caratteristico del mercato dell’assicurazione sanitaria, si manifesta quando in presenza di una APM il livello del consumo di beni e servizi sanitari
supera quello socialmente ottimale6. In particolare, la tavola 4 riporta una stima dell’over-consumo (ottenuto come differenza tra
la spesa sanitaria media annua delle famiglie “con” e “senza”
5
Ad oggi in Italia risulta molto difficile trovare una coerenza tra le varie fonti che riportano il numero di individui con polizza assicurativa. A parte il dato
proveniente dall’ANIA, altre informazioni possono essere ottenute o dall’indagine
sui consumi delle famiglie o dall’indagine Multiscopo sull’utilizzo dei servizi sanitari, entrambe di fonte ISTAT. I dati ivi riportati non risultano essere allineati. Uno
dei motivi potrebbe essere la diversa unità di rilevazione che, nel caso dell’ANIA
è il singolo contraente, mentre nel caso delle indagini campionarie ISTAT è la famiglia (all’interno della quale potrebbero essere presenti più polizze).
6
Nel caso di moral hazard il livello di consumo ottimale si avrebbe quando
l’assicurazione non è disponibile.
266
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
TAV. 3
NUMERO DI FAMIGLIE IN POSSESSO DI UNA APM PER REGIONE*
Regione
famiglie
con APM
% sul totale
delle famiglie
Piemonte
Lombardia
Trentino Alto Adige
Veneto
Friuli Venezia Giulia
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Totale
122.682
243.717
37.659
96.784
29.791
30.848
103.318
50.666
16.044
16.592
112.140
18.219
3.018
11.647
27.303
3.408
4.867
13.879
16.577
959.161
6
6
10
5
6
4
6
3
5
3
5
4
2
1
2
2
1
1
3
4
*
Non sono disponibili dati per la Valle d’Aosta.
APM) generato dalla presenza dell’assicurazione. Come si può notare, i single che registrano un valore elevato della spesa sanitaria, e che quindi ricadono nel decile più alto della distribuzione
della spesa, presentano un over-consumo rilevante a prescindere
dall’età. Ancor più rilevante sembra essere l’azzardo morale delle coppie anziane a più alto consumo di beni e servizi sanitari,
le più rischiose per le compagnie assicuratrici, per le quali l’overconsumo è, in media, di circa 14.000 euro l’anno.
Le stesse considerazioni valgono anche quando l’analisi viene
svolta per aggregazione del numero di generazioni all’interno delle famiglie, per ripartizione geografica e per condizione professionale del capofamiglia. Chiaramente, la tendenza a spendere di
più in beni e servizi sanitari aumenta nel caso in cui le spese so267
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
TAV. 4
STIMA DEL “MORAL HAZARD” PER TIPOLOGIA FAMILIARE
E DECILE DI SPESA*
(2005)
tipologie familiari
singoli 0-65 anni
singoli > 65 anni
coppie 0-65 anni
coppie > 65 anni
famiglie a 1 generazione (18-65 anni)
famiglie a 1 generazione (> 65 anni)
famiglie a 2 generazioni (0-65 anni)
famiglie a 2 generazioni (>18 anni)
famiglie a 3 generazioni
famiglie Nord-Ovest
famiglie Nord-Est
famiglie Centro
famiglie Sud
famiglie Isole
famiglie con 3 componenti
famiglie con 4 componenti
famiglie con 5 componenti
famiglie con 6+ componenti
famiglie con capofamiglia occupato
famiglie con capofamiglia disoccupato
famiglie con capofamiglia pensionato
famiglie con capofamiglia invalido
consumo pro capite
primo
decile
di spesa
quinto
decile
di spesa
nono
decile
di spesa
differenza
di spesa
differenza
di spesa
differenza
di spesa
–15,8
–79,3
36,9
40,8
21,0
40,1
4,7
12,1
–
0,1
–6,9
14,3
–31,0
–
9,4
–6,5
–
–
4,1
–
23,5
–
6,1
–48,2
–26,9
–37,4
–55,4
13,9
–27,2
50,4
–25,8
386,7
11,0
26,2
9,9
117,5
74,6
8,8
85,5
231,9
25,8
32,0
120,7
–8,4
409,5
11,8
2.213,5
425,9
–2.250,2
14.448,4
–2.139,4
14.609,0
1.326,5
–1.969,7
–
986,4
1.536,2
–400,3
2.923,2
–
–1.993,2
1.136,6
–
–
163,4
–
1.462,5
–
374,2
* Valori positivi indicano over-consumo su presenza di APM.
Fonte: Indagine sul consumo delle famiglie ISTAT (2005).
stenute vengano parzialmente o totalmente rimborsate dalle compagnie assicuratrici, soprattutto quando si considera il decile più
alto della distribuzione della spesa sanitaria.
268
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
4. - Gli effetti distributivi delle politiche sanitarie:
il caso dell’abolizione del ticket sui farmaci sulla spesa
sanitaria delle famiglie
Il forte controllo sulla spesa sanitaria attuato in Italia negli
anni 90 ha permesso di ottenere notevoli risultati in termini di
contenimento della spesa, in particolare di quella farmaceutica.
Come già evidenziato nel paragrafo 2, purtroppo, nel settore della sanità tale rigore si è manifestato, molto spesso, attraverso interventi ad hoc, piuttosto che attraverso il disegno di una politica di risanamento di lungo periodo che potesse conciliare le esigenze del sistema sanitario con quelle dei bisogni terapeutici dei
pazienti.
Le politiche sanitarie hanno avuto un ruolo fondamentale sia
nell’alterare il rapporto tra spesa sanitaria privata e pubblica sia
nel generare effetti redistributivi non trascurabili, determinando
un aumento delle disuguaglianze tra pazienti nel consumo di beni sanitari (Atella e Rosati, 2002).
Con la Legge Finanziaria varata a Dicembre del 2000 sono
state previste una serie di misure di politica sanitaria. Una in particolare ha riguardato l’abolizione da parte del governo del ticket
sui farmaci, rendendo quindi molto più agevole l’acquisto dei medicinali da parte delle famiglie più disagiate. Tale misura è stata
in più occasioni messa sotto accusa, in quanto capace di portare
fuori controllo la spesa farmaceutica pubblica. Infatti, secondo
molti esperti, il ticket svolge principalmente un ruolo di calmiere
dei consumi, e solo in secondo luogo, un ruolo di compartecipazione alla spesa. I dati di spesa relativi al 2001 hanno chiaramente
confermato quelle che erano le preoccupazioni sulla crescita della spesa. D’altra parte, nessuno ha fino ad oggi provato a stimare gli effetti redistributivi di tale manovra. L’obiettivo di questo
approfondimento è quello di fornire una stima dell’effetto redistributivo generato dall’abolizione del ticket.
Il grafico 2 mostra quattro varianti relative all’andamento della quota di spesa per il totale dei beni e servizi sanitari (health) e
per alcune sottocategorie quali i prodotti farmaceutici (drugs), i
ricoveri ospedalieri (hosp) e le visite mediche (phys). Tali curve al269
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
tro non sono che delle curve di Engel. Sull’asse delle ascisse viene riportato il logaritmo della spesa totale (tutti i beni e servizi
acquistati da una famiglia in un mese), mentre su quello delle ordinate vengono riportate, una per ogni grafico, le singole quote di
spesa sanitaria. Per ogni grafico sono mostrate due curve, una riferita all’anno 2000 e l’altra all’anno 2001, anno in cui il ticket sui
farmaci è stato abolito. Tali curve sono state ottenute utilizzando
un metodo di stima non parametrico.
La lettura di tali curve ci fa capire la distribuzione delle quote di spesa sanitaria sul totale della spesa di ogni singola famiglia, per ogni livello di spesa. Ad esempio, nel caso del grafico in
alto a sinistra quello che osserviamo è che, per le famiglie italiane, la quota di spesa totale destinata all’acquisto di beni e servizi sanitari aumenta all’aumentare del livello di spesa totale. La
pendenza positiva di tale curva costituisce un risultato coerente
con quelle che sono le evidenze empiriche a livello internazionale sul fenomeno: la spesa sanitaria privata è un bene che aumenta con il livello del reddito e, pertanto, esso è da considerarsi un
bene di lusso. Nel caso del grafico relativo alle spese ospedaliere
l’evidenza è ancora più forte. Infatti, in questo caso risulta evidente come le famiglie più ricche registrino una quota notevolmente più elevata della spesa per ricoveri in ospedali o cliniche
rispetto a quelle meno abbienti.
Inoltre, tale risultato è coerente con i risultati ottenuti da Atella et al. (2003) relativi alle scelte tra sanità pubblica e privata da
parte dei pazienti: un livello di reddito più elevato aumenta di
molto la probabilità che i pazienti si spostino verso la sanità privata.
Il risultato di gran lunga più interessante che è possibile trarre da tali grafici è l’effetto che l’abolizione del ticket sui farmaci
ha avuto sulla spesa sanitaria privata. Relativamente al grafico della spesa totale vediamo come la curva di Engel relativa al 2001 è
più ripida di quella del 2000. Ciò porta a concludere che nel 2001,
a causa dell’eliminazione del ticket, le famiglie più povere hanno
avuto una quota minore di spesa sanitaria privata. Se guardiamo
alla spesa per farmaci come ad una tassa sui consumi che grava
sulle famiglie, l’abolizione del ticket sembrerebbe aver aumentato
270
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
GRAF. 2
L’EFFETTO DISTRIBUTIVO DELLE POLITICHE SANITARIE
ATTUATE NEL 2002
health_2001
health_2000
drug_2001
drug_2000
.031272
Drugs share
.051078
.034669
.011278
12.2512
x1
18.1178
12.2512
hosp_2001
hosp_2000
x2
phys_2001
phys_2000
.002782
18.1178
Physicians share
.005481
.000258
.003921
12.2512
x3
18.1178
12.2512
x4
18.1178
il livello di progressività del sistema in quanto famiglie più ricche
spendono di più per sanità privata.
L’effetto è ancor più evidente se si considerano le sole spese
per farmaci. Il caso dei farmaci risulta essere abbastanza anomalo nel panorama dei beni per la salute. Infatti, secondo quanto riportato nel grafico in alto a destra, la quota di spesa privata per
farmaci è inversamente legata al livello della spesa totale delle famiglie. Ciò significa che, percentualmente, le famiglie povere spendono più di quelle ricche per acquistare farmaci. Tale risultato è
spiegabile sulla base di tutti gli interventi di contenimento della
spesa per farmaci succedutisi a partire dal 1992. Infatti, lo stesso
grafico tracciato utilizzando i dati di spesa tra il 1985 ed il 1991
mostra un andamento lievemente crescente (vedi Atella, Bernardi
e Rossi, 2003). Con l’eliminazione del ticket la pendenza della cur271
RIVISTA
DI
POLITICA ECONOMICA
SETTEMBRE-OTTOBRE 2006
va si è ridotta e ciò ha comportato una riduzione maggiore delle
quote di spesa per farmaci per le famiglie meno abbienti.
5. - Conclusioni
Lo scopo principale del presente lavoro è stato quello di fornire acune evidenze empiriche, relativamente al caso italiano, sugli effetti che le assicurazioni e le forme di compartecipazione alla spesa possono avere sulla spesa sanitaria da parte delle famiglie. In particolare, sono stati presi in esame tre aspetti. Il primo
ha riguardato il problema della distribuzione della spesa privata
tra le varie tipologie di famiglie e di come questa possa arrivare
a rappresentare una quota rilevante del budget familiare (>20%)
in molti casi, indipendentemente dalla tipologia presa in considerazione. Il secondo aspetto ha invece riguardato la stima dell’effetto di «moral hazard» nella spesa sanitaria a seguito della sottoscrizione di una assicurazione sanitaria. I risultati hanno mostrato come per alcune tipologie familiari (quelle solitamente considerate più a rischio) tale effetto può essere notevole. Infine, l’ultimo aspetto considerato ha riguardato il problema degli effetti
redistributivi di manovre di contenimento della spesa pubblica.
Nel caso particolare delle misure restrittive adottate nel 2000 in
Italia, l’analisi empirica ha mostrato chiaramente l’aspetto progressivo delle stesse.
272
V. ATELLA - F. BELOTTI
Discussione
BIBLIOGRAFIA
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