scheda personale del bambino

ESPERIA SRL
SCHEDA INDIVIDUALE ANAGRAFICA
ASILO NIDO :
DATA: ____________
Codice cliente:
Sezione:
Data inserimento:
Utenza:
INFORMAZIONI ANAGRAFICHE DEL BAMBINO:
NOME:
COGNOME:
NATO IL:
A:
INFORMAZIONI ANAGRAFICHE E FISCALI DEI GENITORI
NOME E COGNOME DEL PADRE:
CODICE FISCALE PADRE:
NOME E COGNOME DELLA MADRE:
CODICE FISCALE MADRE:
INDIRIZZO:
CAP:
TELEFONO CASA:
E MAIL:
RECAPITI URGENTI:
Cellulare padre:
Cellulare madre:
1
Lavoro padre:
Lavoro madre:
Nonni materni:
Nonni paterni
Altri:
ADULTI AUTORIZZATI A VENIRE A RIPRENDERE IL BAMBINO (allegare fotocopia del documento o estremi
del documento e fototessera di riconoscimento)
Estremi del Documento:
1.
2.
3.
A CASA CON ME C’E’
DI SOLITO GIOCO
OLTRE LA MIA FAMIGLIA STO
SPESSO CON
All. 7D Rev. 1 del 03/02/2015
casa
strada
giardino
altro
ANAMNESI PERINATALE E POSTNATALE
a termine
pre-termine (specificare la settimana)____________________
SONO NATO
con parto naturale
con taglio cesareo
pesavo _________________
QUANDO SONO NATO
ero alto
il latte di mamma (fino all’età di___________________)
HO BEVUTO/BEVO
il latte artificiale (fino all’età di ___________________)
HO INIZIATO A LALLARE A
(indicare l’età)
HO INIZIATO A PARLARE A
(indicare l’età)
si all’età di ______________________________
HO GATTONATO
no
HO INIZIATO A CAMMINARE A
HO AVUTO LE SEGUENTI MALATTIE
ESANTEMATICHE
SONO ALLERGICO AI SEGUENTI
FARMACI
SONO ALLERGICO AI SEGUENTI
PRODOTTI PER L’IGIENE
2
SONO ALLERGICO ANCHE A
HO FATTO LE SEGUENTI
VACCINAZIONI
LE MIE ABITUDINI
SONNO
ALIMENTAZIONE
OGGETTI TRANSIZIONALI
ALTRO
QUALCHE NOTIZIA IN PIU’ PER CONOSCERCI MEGLIO
da solo
MI PIACE GIOCARE
IL MIO GIOCO PREFERITO E’
LA MIA CANZONCINA PREFERITA E’
All. 7D Rev. 1 del 03/02/2015
in compagnia
LA MIA FIABA PREFERITA E’
MI PIACE TANTO
MI DA TANTO FASTIDIO
DI FRONTE AD UNA PERSONA CHE
NON CONOSCO
COSA PENSANO MAMMA E PAPA’ DEL NIDO
MAMMA E PAPA’ HANNO SCELTO IL
NIDO PERCHE’
MAMMA E PAPA’ HANNO PAURA CHE
AL NIDO IO
ARRIVO AL NIDO!!!
IL MIO INSERIMENTO E’ PREVISTO IN DATA
CON ME DURANTE L’AMBIENTAMENTO CI SARA’
IL MIO ORARIO DI FREQUENZA SARA’
Arrivo:
Uscita:
Mamma e papà autorizzano a sottopormi a visite pediatriche
Mamma e papà NON autorizzano a sottopormi a visite pediatriche
Mamma
Data compilazione _______/_______/_______
Papa’
Il Coordinatore _______________________
All. 7D Rev. 1 del 03/02/2015
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