Al Comune di Cormons Servizi Sociali CORSO DI CUCINA PER

Al Comune di Cormons
Servizi Sociali
CORSO DI CUCINA PER RAGAZZI
Scheda di iscrizione
NOME e COGNOME _____________________________________________________________________
DATA di NASCITA___________________________RESIDENTE a ________________________________
SCUOLA FREQUENTATA _____________________________ CLASSE ___________________________
CONTATTO (tel. e e-mail) _________________________________________________________________
chiede l’iscrizione al corso di cucina per ragazzi che si terrà nelle giornate di lunedì 18 e 25 gennaio
e 1 febbraio 2010 dalle ore 16.00 alle ore 18.00 presso la mensa dell’Istituto Comprensivo di Viale
Roma.
Si ricorda che il corso è gratuito e i posti disponibili sono 15.
Le iscrizioni verranno accolte fino ad esaurimento dei posti. I posti saranno assegnati in base
all’ordine temporale di arrivo delle schede di iscrizione, dando priorità a quelle consegnate a mano.
E’ possibile restituire questo modulo nel modo più comodo: consegnarlo a mano all’Ufficio di
Servizio sociale del Comune di Cormons in P.zza XXIV Maggio 22 dal lun al ven 10.30 – 13.00 e il lun anche
dalle 15.00 alle 18.00), spedirlo via fax al n. 0481.494485 entro e non oltre l’11 gennaio 2010.
Per maggiori informazioni, è possibile contattarci telefonicamente al n. 0481.637135 – 33 - 34.
Alla presente si allega dichiarazione liberatoria debitamente firmata dai genitori o da chi ne fa le veci
e informativa sulla privacy.
Firma
(del genitore o di chi ne fa le veci)
_________________________________________
DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA
Nella nostra qualità di genitori esercenti la potestà nei confronti del minore iscritto al corso di
cucina organizzato dal Comune di Cormons
dichiariamo di accettare di far partecipare nostro/a figlio/a minorenne ………………………….
nato/a a ….…………………… prov………. il………………… residente ……………………….
prov……………… al corso di cucina per ragazzi.
Preso atto che la partecipazione a codesto corso può implicare rischi di infortunio e danni
dall’utilizzo delle attrezzature di cucina dichiariamo di accettare le seguenti condizioni:
a) la ditta C.I.R. Food coinvolta nell’iniziativa, mette a disposizione dei corsisti le attrezzature
necessarie per l’apprendimento.
b) nella nostra qualità di genitori dichiariamo di sollevare il Comune di Cormons da qualunque
responsabilità derivante dall’uso improprio delle attrezzature destinate all’attività specifica ad opera
di nostro figlio/a;
c) dichiariamo di assumerci la responsabilità per eventuali danni che nostro figlio/a possa
personalmente arrecare alle attrezzature o alle altre persone durante il corso stesso;
d) dichiariamo di essere disponibili a venire a prendere nostro figlio/a al termine delle lezioni o di
delegare a tale funzione una persona maggiorenne di nostra fiducia.
e) Per una corretta funzionalità del corso ci impegnamo a comunicare tempestivamente al Servizio
Sociale del Comune l’eventuale rinuncia di nostro figlio/a. Ciò consentirà di coinvolgere un altro
ragazzo/a interessato/a.
I sottoscritti dichiarano pertanto di accettare integralmente
le soprascritte condizioni di cui ai punti da a) b) c) d) e).
Letto, compreso e condiviso i sottoscritti si impegnano ad osservare quanto sopra.
Nomi e Cognomi
___________________________________________________________________________
Firme
___________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, e successive modificazioni ed integrazioni,
Io sottoscritto ………………………………………………..in qualità di genitore esercente la potestà sul minore
partecipante al corso, attraverso il modulo di iscrizione autorizzò il Comune di Cormons, al trattamento dei
dati personali di mio figlio e ad utilizzare il suo nominativo e relativo indirizzo per gli usi connessi al corso e
non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informarvi sulle ulteriori attività connesse
al progetto. In relazione ai dati conferiti i partecipanti al corso potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del
D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di
opposizione.
Per esercitare tali diritti è necessario rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali, presso il
Comune di Cormons P.zza XXIV Maggio 22
luogo) _______________________ , (data) _______________________
nome e cognome dell'alunna/o _________________________________
firma leggibile di un genitore __________________________________
Il/La sottoscritto/a allega fotocopia di documento di identità in corso di validità.