goal directed therapy - Università degli Studi di Udine

OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA PERIOPERATORIA (GOAL
DIRECTED THERAPY) IN PAZIENTI DA SOTTOPORRE AD
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI ANCA
(Dott. Costa MG, Dott. Langiano N)
INTRODUZIONE
L’ottimizzazione emodinamica perioperatoria in pazienti da sottoporre a chirurgia maggiore sembra
essere associata ad una riduzione in termini di morbidità e mortalità. La prevenzione del debito di
ossigeno tissutale nel periodo perioperatorio contribuisce ad un miglior decorso postoperatorio.
L’obiettivo primario dello studio è la valutazione del diverso utilizzo di fluidi e inotropi
intraoperatori in pazienti sottoposti ad intervento di artroprotesi d’anca che ricevono un trattamento
di ottimizzazione emodinamica perioperatoria (goal directed therapy, GDT) e in quelli che che
ricevono un trattamento anestesiologico
intraoperatorio standard. L’obiettivo secondario è la
valutazione dell'outcome e delle complicanze postoperatorie.
Nello studio vengono arruolati 30 pazienti adulti candidati a chirurgia protesica d’anca, ai quali è
stato chiesto il consenso prima di partecipazione allo studio. Lo studio è stato approvato dal
comitato etico locale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine.Questo studio randomizzato
e controllato in singolo cieco viene condotto presso la sala operatoria ortopedica e in collaborazione
con la Clinica di Ortopedia e Traumatologia del Padiglione Petracco ex Policlinico Universitario a
gestione diretta ora Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine.
MATERIALI E METODI
Criteri di inclusione: tutti i pazienti da sottoporre a chirurgia protesica d’anca primo impianto con
un età superiore ai 18 anni e con una classificazione ASA dalla classe 1 alla classe 3;
Criteri di esclusione: tutti i pazienti per cui è previsto ricovero post-operatorio in terapia intensiva, i
pazienti con scompenso cardiaco cronico o in atto, patologia ischemica, e i pazienti in terapia con
farmaci beta bloccanti. Sono inoltre esclusi tutti i pazienti che avessero controindicazioni
all’anestesia locoregionale o che non esprimano il consenso a tale protocollo.
I pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi: CTRL e GDT.
I pazienti di entrambi i gruppi sono premedicati 30 minuti prima dell’ingresso in sala operatoria con
1cpr da 10mg di Ossicodone a rilascio controllato.
All’arrivo in sala operatoria tutti i pazienti vengono monitorizzati con ECG, pulsossimetria e
monitoraggio incruento della pressione arteriosa ( Monitor Nihon Khioden®). Giunti in sala
operatoria vengono posti in ossigeno terapia con Maschera Venturi con FiO2 0.4, premedicati con
midazolam 0.03 mg kg-1 ev. dopo aver incannulato 2 accessi venosi periferici di grosso calibro
(16G – 14G). I pazienti di entrambi i gruppi ricevono un’anestesia subaracnoidea a livello L3-L4
con ago Sprotte da 25 G, indotta con 15 mg di levobupivacaina 0.5% . Si considera T-10 un livello
termico accettabile per l’inizio dell’intervento. Prima dell’inizio dell’intervento chirurgico viene
posizionato il catetere vescicale tipo Foley con raccolta e misurazione della diuresi.
1. Gruppo CTRL:
riceve un trattamento intraoperatorio caratterizzato da monitoraggio standard ( ECG, NIBP, SpO2,
catetere Foley. (cercare su lavoro di pierce…rivers?) Le infusioni intraoperatorie venivano guidate
dal giudizio clinico in base ai parametri di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione
periferica di ossigeno dell’emoglobina e delle perdite ematiche. I prelievi ematici venivano eseguiti
a T0 (livello basale) e a T1 (fine intervento). La terapia trasfusionale viene effettuata quando il
valore di Hb scende al di sotto di 8 mg/dL. Al termine dell’intervento il paziente viene trasferito in
recovery room per essere sottoposto ad osservazione per un periodo non inferiore alla mezz’ora, per
poi essere trasferito in reparto. Tutte le informazioni sia nell’intra che nel postoperatorio sono state
raccolte a posteriori analizzando i dati riportati sulle cartelle cliniche. Sono stati analizzati i dati
relativi alle sei ore postoperatorie e durante tutta la degenza in reparto successiva all’intervento. E
controllate le complicanze postoperatorie a 28 giorni dalla dimissione.
2. Gruppo GDT:
All’arrivo in sala, oltre al monitoraggio base, veniva incannulata un arteria radiale con una
agocannula da 20 gauge che, connessa al sensore Flow-Track, inviava i dati sia al monitor
multiparametrico Nihon Khioden® che al Vigileo (Edwars Lifesciences, Irvine U.S.A.) usato per
misurare la gittata cardiaca, lo stroke volume e calcolare la DO2I. Appena incannulata l’arteria
venivano esguiti emocromo ed emogasanalisi arteriosa per il calcolo della DO2I basale
considerandola come prima misurazione. L’ottimizzazione emodinamica intraoperatoria segue il
protocollo indicato nell “flow-chart” avendo come target il mantenimento di valori di DO2I
maggiori di 600ml min-1m-2.
I prelievi per l’esecuzione dell’esame emocromocitometrico e emogasanalitico arterioso, necessari
per il calcolo della DO2I, venivano effettuati subito dopo il posizionamento della cannula
endoarteriosa e successivamente dopo ogni mezz’ ora dall’inizio dell’intervento sino a 180 minuti
dall’inizio dell’intervento. Il calcolo della DO2I veniva eseguito ogni 15 minuti e aggiornato
tenendo in considerazione i cambiamenti dei valori di concentrazione di emoglobina, pressione
parziale di ossigeno e saturazione di ossigeno dell’emoglobina ricavati dai prelievi ematici.
Ogni quindici minuti vengono inoltre rilevati i cambiamenti nei valori di Ci, Co, SVI, HR, IBP,
SpO2, diuresi.
ANALISI STATISTICA
I dati sono presentati come medie e deviazione standard dove c’è una distribuzione normale, e come
mediana dove la distribuzione non è normale. L’analisi dei dati viene effettuata utilizzando il
software GraphPad PRISMTM 4.0, GraphPad software, Inc. San Diego, USA e considerata come
significativa una p<0.05. Il test t di student viene utilizzato per l’analisi delle distribuzioni normali
e il test Mann-Whitney U dove la distribuzione non risulti normale.
BIBLIOGRAFIA
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery); American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear
Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society
for Vascular Surgery, Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann
KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs
AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster
V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B,
Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation
and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).
Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):685-712
2. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennet ED. Early goal-directed therapy
after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled
trial. Critical Care 2005, 9:R687-R693
3. Mayer J, Boldt J, Schollhorn T, Rohm KD, Mengistu AM, Suttner S: Semi-invasive monitoring of
cardiac output by a new device using arterial pressure waveform analysis: a comparison with
intermittent pulmonary artery thermodilution in patients undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth
2007, 98:176-182
4. Button D, Weibel L, Reuthebuch O, Genoni M, Zollinger A, Hofer CK: Clinical evaluation of the
FloTrac/Vigileo system and two established continuous cardiac output monitoring devices in patients
undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth 2007, 99:329-336.
5. Peter Marhofer, M.D., Barbara Faryniak, M.D., Christiane Oismfiller, M.D.,Herbert Koinig, M.D.,
Stefan Kapral, M.D., and Nikolaus Mayer, M.D. Cardiovascular Effects of 6% Hetastarch and
Lactated Ringer's Solution During Spinal AnesthesiaRegional Anesthesia and Pain Medicine 24(5):
399-404, 1999
6. Christoph K Hofer1, Alban Senn2, Luc Weibel1 and Andreas Zollinger1 Assessment of stroke
volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac™ and
PiCCOplus™ system Critical Care 2008, 12:R82
7. Rupert M Pearse, Deborah Dawson, Jayne Fawcett, Andrew Rhodes, R Michael Grounds and David
Bennett: Frequency of Myocardial Infarction, Pulmonary Embolism, Deep Venous Thrombosis, and
Death following Primary Hip or Knee Arthroplasty . Anesthesiology 2002; 96:1140–6
8. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB,Waxman K, Lee T. Prospective trial of supranormal values of
survivors as therapeutic goals in highrisk surrgical patients. Chest 1987;94:117686
9. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H, Robertson KM, Moretti E, Dwane P, Glass PS: Goaldirected intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery.
Anesthesiology 2002, 97:820-826.
10. Wilson J, Woods I, Fawcett J, Whall R, Dibb W, Morris C, McManus E. Reducing the risk of major
elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. BMJ.
1999 Apr 24;318(7191):1099-103.
11. S. G. Sakka , J. Kozieras, O. Thuemer and N. van Hout Measurement of cardiac output: a
comparison between transpulmonary thermodilution and uncalibrated pulse contour analysis. British
Journal of Anaesthesia 99 (3): 337–42 (2007)
12. Jhanji S, Pearse RM. The use of early intervention to prevent postoperative complications. Curr Opin
Crit Care. 2009 Apr 22.
13. Manecke GR, Peterson M, Auger WR. Cardiac output
determination using arterial pulse: a
comparison of a novel algorithm against continuous and intermittent thermodilution. Crit Care Med
2004; 32: 166
14. Arkilic CF, Taguchi A, Sharma N, Ratnaraj J, Sessler DI, Read TE, Fleshman JW, Kurz A:
Supplemental perioperative fluid administration increases tissue oxygen pressure. Surgery
2003,133:49-55.
15. Lobo SM, Lobo FR, Polachini CA, Patini DS, Yamamoto AE, de Oliveira NE, Serrano P, Sanches
HS, Spegiorin MA, Queiroz MM, Christiano AC Jr, Savieiro EF, Alvarez PA, Teixeira SP, Cunrath
GS. Prospective, randomized trial comparing fluids and dobutamine optimization of oxygen delivery
in high-risk surgical patients. Crit Care. 2006;10(3):R72. Epub 2006 May 12.
16. Hayes MA. Oxygen delivery and outcome. Curr Opin Anaesthesiol. 1998 Apr;11(2):129-33
17. Wilson RJ, Woods I. Cardiovascular optimization for high-risk surgery. Curr Opin Crit Care. 2001
Jun;7(3):195-9
FLOW-CHART