Migranti / LARN / Violenza / Montelukast / Rischio clinico / Infezioni

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Trimestrale | Poste Italiane SpA – Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma – Aut. GIPA/C/RM/26/2013 del 28/06/2013 – ISSN 2385-0736 | Un fascicolo 25 euro
15.2
Rivista ufficiale
di Formazione continua
della Società Italiana
di Pediatria
Vol. 15 | n. 2 | aprile-giugno 2014
Migranti / LARN / Violenza /
Montelukast / Rischio clinico /
Infezioni nosocomiali
Rivista
ufficiale
di Formazione
continua
della Società
Italiana
di Pediatria
Direttore Scientifico
Società Italiana di Pediatria
Alberto E. Tozzi
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 Roma
via Libero Temolo, 4 - 20126 Milano
tel. 02.45498282, fax 06.45498199
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Il Pensiero Scientifico Editore
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Direttore Responsabile
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ISSN 2385-0736
Autorizzazione del Tribunale di Milano n. 311
del 5 maggio 2000
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Tesoriere
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Delegato Consulta Nazionale
Progetto grafico
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immagini&immagine - Roma
Stampa
Arti Grafiche Tris
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Finito di stampare nel mese di settembre 2014
Costantino Romagnoli
Delegato Conferenza Gruppi di Studio
Gian Paolo Salvioli
Rivista ufficiale
di Formazione continua
della Società Italiana
di Pediatria
Vol. 15 | n. 2 |
aprile-giugno 2014
In copertina
“In the Land of Promise”
Charles Frederic Ulrich, 1884, olio su tavola
Corcoron Gallery of Art, Washington DC
All’interno
(pag. 46) ‘Il mare’, Ada, 3 anni
pastello su carta, 21x30 cm
(pag. 61) ‘Barca bella’, Mamu, 3 anni
pennarello su carta, 30x21 cm
(pag. 66) ‘Sotto il mare’ (part.)
Sara, 9 anni, pennarello su carta, 40x40 cm
(pag 70) ‘La barca’, Bernardo, 4 anni
pennarello su carta, 40x40 cm
(pag 74) ‘I bambini sulla barca con
tante lune e tante stelle’, Francesca
4 anni, pennarello su carta, 40x40 cm
[Tutto su/1]
[Come si fa/1]
[Come si fa/4]
Bambini in fuga
Uso del Montelukast
Silvia Tempesti
Franca Borin, Rachele Folchino, Silvia Pazzi,
Sarah Cattaneo
Come lavarsi le mani
Breve guida pittorica al corretto
lavaggio delle mani > 82
Un emozionante reportage
sui percorsi dei bambini che cercano
un futuro migliore nel nostro Paese
con la loro famiglia. Con tutto
quello che ne consegue dal punto
di vista sociale e medico > 46
[colpo d’occhio]
Piccoli migranti
A cura di Valeria Confalonieri
I numeri dell’immigrazione
per l’età pediatrica.
Un fenomeno di dimensioni
impressionanti che non rallenta > 56
[referenze]
I nuovi LARN
Elvira Verduci, Giuseppe Banderali,
Chiara Arrizza, Benedetta Mariani
Un approfondimento per il pediatra
sul fabbisogno nutrizionale
ed energetico. Alcune novità
su un argomento, la nutrizione,
che è perno centrale dell’attività
del pediatra > 58
[Tutto su/2]
Dalla violenza sui minori
ai bisogni irrinunciabili del bambino
Cristina Locati, Alberto Giuseppe Martelli,
Come usare (e non abusare)
una molecola interessante nei casi
particolari di asma bronchiale.
Compresa una riflessione generale
sui farmaci off-label > 66
[Appuntamenti]
[Come si fa/2]
[Quiz]
La gestione del rischio clinico
in Pediatria di famiglia
Caterina Offidani, Laura Reali
Come affrontare professionalmente
le situazioni di rischio clinico
in pediatria ospedaliera
ed ambulatoriale e come promuovere
la cultura della sicurezza > 70
[Come si fa/3]
Le infezioni nosocomiali
Tempi moderni
Le occasioni più ghiotte
per la formazione
del pediatra online > 83
Test di autovalutazione > 84
[L’ultima parola]
Quali strategie di comunicazione
per le vaccinazioni?
Alberto E. Tozzi
Sulla necessità di cambiare approccio
alla luce della perdita di fiducia
nelle vaccinazioni
da parte del pubblico > 87
Dante Ferrara, Domenico Cipolla,
Giovanni Moceri, Giovanni Corsello
Come prevenire uno dei problemi
più importanti del paziente
ospedalizzato. Dalle strategie
universali a quelle che più
specificamente si riferiscono
alle procedure invasive > 74
Raffaele Arigliani, Annarita Goglia
Cos’è la violenza?
Che ne è del bambino esposto a scene
di violenza familiare?
Una riflessione tra diritti ed evidenze
per affrontare questo delicato problema
con razionalità > 61
Lo statunitense Charles Frederic Ulrich (1858, New York – 1908, Berlino) lavorò molto
in Europa, soprattutto Olanda e Germania, dove fu allievo di Ludwig von Löfftz e Wilhelm
Lindenschmidt. Il suo lavoro fu scoperto e valorizzato da Thomas B. Clarke, un ricco
commerciante newyorchese di pizzi e merletti con l’hobby del collezionismo d’Arte. Ulrich
dipinse anche un ritratto di Clarke in segno di gratitudine dopo che il suo “In the Land
of Promise” fu esposto alla National Academy of Design, aggiudicandosi il Prize for Best
American Figure Composition. L’opera ritrae un gruppo eterogeneo di immigrati all’arrivo
a New York City, con i volti attraversati da speranza e paura. Il tema dell’immigrazione di
massa negli Usa, alla fine dell’800, era di scottante attualità.
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 2 | aprile-giugno 2014
Franca Parizzi, Pietro Bartolo,
Vedi e
an.c.h
.
5
pag.
6
46
[ tutto
su
]
Bambini in fuga
Piccoli viandanti che scappano dalla guerra, dalle persecuzioni, dalla povertà.
In molti casi soli e abbandonati a loro stessi.
sman è un tredicenne eritreo arrivato a
Lampedusa nel 2011. La sua famiglia lavorava a Tripoli da quando lui è nato. I genitori non gli hanno mai
raccontato come fossero arrivati nella città libica, ma da
alcuni accenni emerge che avevano affrontato un viaggio
pericoloso, durante il quale aveva perso la vita suo fratello
maggiore. Osman è arrivato dalla Libia, imbarcato a forza
su una “carretta del mare” insieme al padre, mentre la
madre è stata trattenuta, non sa dove. Durante il viaggio,
il padre è stato gettato in mare dallo scafista come esempio per gli altri “passeggeri”. “Ma è un buon nuotatore,
si salverà”, ci dice Osman abbassando gli occhi. Arrivato
a Lampedusa dopo tre giorni di mare insieme ad altre
400 persone, è stato tratto a riva dalla Guardia Costiera.
Dopo un sommario controllo sanitario sul molo, è stato
condotto al Centro di Primo Soccorso e Accoglienza
(CPSA). Qui Osman è stato informato dagli operatori
delle ONG dei suoi diritti: vuole chiedere lo status di rifugiato politico? Sa cosa significa? È in grado di raccontare
la sua storia? Sa che non potrà tornare in Libia? Oppure
vuole tornare in Eritrea, da dove però la sua famiglia è
fuggita? Vuole raggiungere un parente in Europa? Sa
che come minore non accompagnato ha diritto a essere
assistito e a non essere rimpatriato? Ma anche Osman ha
delle domande: Perché sono rinchiuso qui? Perché non
posso uscire? Quale reato
ho commesso? Che cosa
Franca Parizzi1
mi è successo? Perché a
Pietro Bartolo2
un certo punto una piogSilvia Tempesti3
gia di missili si è abbattuta
1
Pediatra, Assessore alla Salute,
su Tripoli, perché ci hanno
Servizi Sociali e Immigrazione
cacciato via? Se siete voi idel Comune di Lampedusa e Linosa
2
Medico, Ostetrico-Ginecologo, Direttore
taliani che ci bombardate,
del Presidio Sanitario di Lampedusa
perché adesso ci volete a3
Assistente Sociale, volontaria nella
iutare? Domande alle quali
ludoteca per i bambini migranti allestita
da Save the Children a Lampedusa
non è facile rispondere.
O
mar ha 3 mesi ed è sbarcato a Lampedusa il
6 agosto 2011 insieme ai genitori, al fratellino di 16
mesi e alla sorellina di 7 anni. I genitori si erano rifugiati
in Libia dopo essere fuggiti dal Darfur e dal Ciad. Hanno
navigato 50 ore stipati con altre 300 persone su un barcone. Durante il viaggio, il padre è stato preso a pugni e
coltellate dagli scafisti, fino a quando un elicottero non
ha illuminato la barca e li ha condotti in salvo. Omar è
stato rinchiuso nel CPSA di Lampedusa tra poliziotti,
sporcizia e insetti. Prelevato in piena notte da un’operatrice del centro che aveva deciso di fargli il bagnetto,
è rimasto gravemente ustionato dall’acqua bollente alla
gamba destra. La madre vuole sapere quando finirà questa prigionia, è stanca, arrabbiata e ha paura: che i figli si
ammalino, che siano feriti durante le rivolte che scoppiano
nel centro. E ha paura degli scafisti, che sono rinchiusi
anch’essi nel centro.
Chideira
A
nche la piccola Chideira ha 3 mesi ed è nata
in Libia. I genitori, provenienti dalla Nigeria, erano lavoratori in nero: la mamma faceva la donna delle
pulizie, il padre lavorava in un autolavaggio. È l’unica
sopravvissuta tra i bambini giunti nel barcone approdato
a Lampedusa il 4 agosto 2011. Tutti gli altri sono morti.
Chideira è rimasta rinchiusa nel CPSA per tre settimane.
Si è anche ammalata: un certificato medico di Medici
Senza Frontiere parla di bronchite, congiuntivite purulenta e punture da insetto multiple. La mamma e il papà
sono stati trasferiti in due centri diversi in Sicilia.
Said e Moussa
S
aid ha 14 anni, è orfano di padre, viene dalla
Libia, ma è originario del Camerun. Quando è
scoppiata la guerra in Libia, un giorno non ha più trovato la mamma ad attenderlo a casa. Anche Moussa è
47
O
Omar
Osman
Tutto su Bambini in fuga
48
In Libia funziona cosi: basta essere neri per subire
ogni sorta di violenza. La polizia entra nelle nostre case,
ci malmena, ci toglie acqua e cibo.
scappato dal Camerun. Orfano di entrambi i genitori,
era stato affidato a uno zio violento, dal quale è fuggito.
Arrivato in Libia, viene preso dalla polizia e imprigionato in un campo di detenzione e tortura, in cui è stato
picchiato (“Le botte erano così forti – ci dice – che il
ginocchio mi usciva fuori dalla gamba”). Qui gli hanno
chiesto se aveva dei soldi per pagarsi la libertà, ma lui
non ne aveva. Dopo tre mesi di prigionia, un libico si
offre di pagargli il riscatto se è disposto a lavorare per
lui in una cava di pietre per un mese. Trascorso il mese
di lavoro, Moussa viene liberato in mezzo al deserto.
Senza soldi, zoppicante, si trascina nel deserto per sei
giorni. Ormai allo stremo, riceve delle monete da un
passante, che gli indica un bar frequentato da neri. Qui
incontrerà la mamma di Said, che lo porterà a casa sua,
lo farà visitare da un dottore e lo accompagnerà in ospedale per farlo operare alla gamba. Said e Moussa
diventano grandi amici. Un giorno vanno a Tripoli a
trovare un amico. È appena scoppiata la guerra e una
bomba esplode vicino a loro. I tre ragazzi scappano, ma
i ribelli li inseguono, li credono dei mercenari, afferrano
il loro amico e lo accoltellano. Said e Moussa cercano
inutilmente di rianimarlo, poi ne trascinano il corpo
alla vicina stazione di polizia. Qui viene loro indicata la
strada per un campo dove sono ammassati i neri in attesa
di scappare in Italia. Said prova a chiamare la madre,
ma il telefono squilla a vuoto. Era andata a Misurata
per comprare all’ingrosso i vestiti che vende come ambulante. Ormai dovrebbe essere rientrata a casa… Dal
campo i soldati di Gheddafi li portano a Zanzour, dove
li fanno salire a forza su una barca. Said, toccandosi il
petto dice: “Io so nel mio cuore che la mamma è viva”, le
scrive una lettera, che consegna a un’operatrice di Terre
des Hommes. Scrive alla mamma che le vuole bene e
che non smetterà mai di cercarla.
Yeabsera
sfaw e la moglie Feketre, entrambi etiopi,
hanno atteso due anni in Libia prima di riuscire
ad imbarcarsi alla volta dell’Italia. Quando stavano per
avere un bambino, è arrivata la chiamata dello scafista.
La traversata è durata quattro giorni e Feketre ha parto-
A
rito sul barcone, in cui erano stipati circa 300 migranti.
La mamma e il neonato, Yeabsera, il cui nome significa
“dono di Dio”, dopo il loro arrivo a Lampedusa il 26
marzo 2011 (Fig. 1), sono stati trasferiti con l’elisoccorso
in un ospedale di Palermo. Le loro condizioni di salute erano buone. Il padre Asfaw, che li assisteva, ci ha
raccontato la loro avventura, iniziata due anni prima a
Tripoli: lei badante, lui muratore, provenienti entrambi
dall’Etiopia, si incontrano, si innamorano e decidono di
sposarsi. Dopo il matrimonio, Asfaw finisce in galera:
“Camminavo per strada – ci dice – quando dei poliziotti
mi hanno fermato, perquisito, picchiato e senza una ragione mi hanno portato in prigione, dove sono rimasto
sei mesi. Non avevo commesso nessun reato e alla fine
sono stato liberato. Ma in Libia funziona così: basta
essere neri per subire ogni sorta di violenza. La polizia
entra nelle nostre case, ci malmena, ci toglie acqua e
cibo. Per questo avevo deciso di scappare. Speravo di
arrivare sulla terraferma prima che Feketre partorisse,
ma non è andata così. Quando ha avuto le doglie, mi
sono preparato per aiutarla a far venire al mondo nostro
figlio, su quel barcone stipato all’inverosimile di persone.
Durante la traversata abbiamo incontrato una nave mili-
Figura 1. Il piccolo Yeabsera,
il cui nome significa “dono di Dio”,
è nato su un barcone.
Nella foto è insieme alla mamma
nel Pronto Soccorso di Lampedusa.
tare, che però ci ha lasciati lì, dopo averci dato dell’acqua
e dei biscotti. Poi sono arrivati i soccorsi e l’elicottero
ha portato me, mia moglie e il bambino a Lampedusa:
finalmente in salvo!”. Asfaw in Libia ha visto sparare, ha
visto persone morire sotto i bombardamenti aerei, tutti
questi orrori se li porta addosso, di notte ha gli incubi.
Ora vuole solo vivere in pace con la sua famiglia. Come il
piccolo Yeabsera, altri bimbi sono arrivati a Lampedusa,
dopo essere nati sui barconi, durante la traversata. In altri
casi donne migranti, assistite dal Dott. Bartolo, hanno
dato alla luce i loro piccoli – alcuni molto prematuri –
nel Pronto Soccorso di Lampedusa (Fig. 2).
Awis
A
Behran
I
l 3 ottobre 2013 Behran si salva miracolosamente dal terribile naufragio di Lampedusa. Behran
è eritreo, ha 17 anni e, come quasi tutti i sopravvissuti di
quel naufragio, ha ormai lasciato l’Italia. Ora vive in Svezia, dove cerca di lasciarsi alle spalle tutte le atrocità del
passato. Behran lascia il suo Paese nel 2011, quando ha solo
15 anni. Come moltissimi altri ragazzini, vuole sottrarsi
al servizio militare, che in Eritrea è obbligatorio e a tempo indeterminato. Behran sa che, pagando chi dovrebbe
controllare le frontiere, si può uscire dal Paese. E ci riesce,
ma cade nelle mani di una banda criminale nel Sinai. Nel
Sinai negli ultimi anni si è creato un vero e proprio traffico
criminale di esseri umani. Le prime vittime sono stati i
respinti da Israele o coloro i quali, provenendo dal Corno
d’Africa, provavano ad entrarvi. Le bande criminali si
mettono in contatto telefonico con i familiari delle loro
vittime, in particolare i parenti che sono già in Europa,
e chiedono un riscatto: la cifra sembra abbia raggiunto
Figura 2. Il Dott. Pietro Bartolo
con un piccolo migrante,
nato prematuro
nel Pronto Soccorso di Lampedusa.
Figura 3. Arrivo di minori migranti
a Lampedusa.
49
wis è una piccola eritrea di un mese e mezzo,
nata a Bengasi e arrivata a Lampedusa nel settembre
2013 insieme ai genitori e al fratellino di 2 anni. È piccolissima, pesa soltanto 1.500 g. Appena sbarcata, tutta la
famiglia è stata portata al Pronto Soccorso di Lampedusa.
Il padre ci dice che Awis alla nascita pesava 1.800 g. La
mamma l’ha attaccata al seno, lo ha fatto anche durante
la traversata in mare su un barcone stipato all’inverosimile
di profughi, ma a guardare questa donna così emaciata,
gli occhi spenti, la pelle asciutta, i seni vuoti, capiamo
perché la piccola non solo non è cresciuta di peso, ma è
addirittura diminuita. Proviamo a dare ad Awis con un
contagocce della soluzione glucosata: succhia avidamente!
In quel corpicino di un chilo e mezzo ci sono una forza e
una voglia di vivere inaudite! Ha dovuto lottare da subito,
da quando è nata, per sopravvivere, ma sentiamo che ce
la può fare, che ce la farà. Le diamo piano piano un latte
di formula, che assume con voracità. Intanto l’elicottero
dell’elisoccorso è pronto e viene trasferita in un reparto
di patologia neonatale in Sicilia. Nei giorni successivi ci
informiamo sulle sue condizioni di salute: cresce rapidamente e sta benone. Piccola, ce l’hai fatta! Siamo tutti
commossi e felici. Non lo saremo per molto… Ancora
non sappiamo che tra una ventina di giorni quella stessa
sala del Pronto Soccorso si riempirà dei sopravvissuti al
tragico naufragio del 3 ottobre.
Pochissimi riescono a fuggire e raccontano orrori inimmaginabili:
stupri, violenze, torture con gli elettrodi, unghie strappate, ustioni.
attualmente i 40.000 dollari a persona! E chi non riesce
a pagare, viene ucciso o rimane in schiavitù. Pochissimi
riescono a fuggire e raccontano orrori inimmaginabili:
stupri, violenze, torture con gli elettrodi, unghie strappate,
ustioni… Molte di queste violenze vengono effettuate in
diretta telefonica per far cedere i familiari a migliaia di
chilometri di distanza. Gli eritrei sono merce ambita per
la rete criminale, poiché non hanno alle spalle un governo
che li protegga e possa intercedere per loro e questo, oltre
a far lievitare le somme per i riscatti, ha allargato il raggio
di azione dei sequestratori, al punto che ormai chiunque
esca dall’Eritrea e sosti nei campi profughi nel Sudan è ad
alto rischio di rapimento. Così sono finiti nel Sinai molti
migranti che volevano andare in Europa. Secondo Mussie
Zerai, sacerdote cattolico inviso al regime di Asmara e
direttore dell’agenzia Habeshia, sono diverse centinaia i
migranti che, una volta liberati nel Sinai, dopo essere stati
sottoposti a torture inenarrabili, si sono rimessi in marcia
e hanno raggiunto Lampedusa. Behran è uno di quelli
che ce l’ha fatta e ha potuto raccontare la sua storia, ma
molti altri ragazzini non ce l’hanno fatta.
Asmaeel, Slava e Samira
A
smaeel, Slava e Samira sono tre fratellini
siriani di 8, 6 e 3 anni arrivati a Lampedusa il 27
Figura 4. Arrivo di minori migranti
a Lampedusa.
ottobre 2013 da uno dei centri di raccolta libici, insieme
alla mamma e al papà. In Siria, prima che scoppiasse la
guerra, erano una famiglia benestante, il padre era proprietario di un’agenzia pubblicitaria. Quando ci parla del
suo lavoro, indica i cartelloni pubblicitari per la strada e
poi con orgoglio indica se stesso, ma subito dopo il suo
sguardo si vela di tristezza e in silenzio si allontana. La
madre si occupava della casa e dei figli e, quando era
necessario, dava una mano al marito nell’azienda. Si era
molto impegnata nell’arredamento della loro casa in Siria,
che avevano tirato su dal nulla. “È molto grande – ci racconta – una stanza per ogni figlio e ognuna a tema: quella
di Slava tutta rosa e tulle, perché lei adora le ballerine e
da grande vuole diventare la più brava. Asmaeel invece
vuole diventare come il papà e quindi la sua stanza è piena di cartelloni pubblicitari realizzati dal padre, mentre
la piccola Samira ha la stanza a tema principesse”. La
mamma ogni giorno accompagna i bambini alla ludoteca
con gli occhi gonfi e lucidi per le lacrime ed era distrutta
quando Asmaeel le ha chiesto perché dovessero dormire
sotto la pioggia in mezzo a tutta quella gente quando in
Siria avevano una casa così bella. “Come glielo spiego?”
ci ha chiesto. Già: come spiegarlo a un bambino? Sono
dovuti fuggire in fretta e furia, di notte, perché avevano
minacciato il padre di imprigionarlo e ucciderlo. Hanno
Figura 5. Centro di Primo Soccorso
e Accoglienza di Lampedusa.
Attivitá degli operatori
di Save the Children.
portato con loro soltanto un po’ di denaro. Pensano che
la loro casa ormai sarà stata distrutta.
Maadhir e Qadhi
aadhir è un ragazzino subsahariano di 13
anni, alto, molto magro e molto sveglio. Quadhi
è il suo fratellino di 5 anni. Maadhir parla perfettamente
l’arabo, l’inglese e il francese e molte volte ci fa da interprete con gli altri bambini. Nel suo Paese frequentava
una costosissima scuola internazionale, per questo conosce le lingue. Le sue riflessioni sono quelle di un adulto,
non certo di un ragazzino. È attento e intelligente. “La
scuola mi manca molto” ci dice. La madre un giorno ci
ha confidato che si sentiva in colpa, perché non sapeva
quando avrebbe potuto fargli frequentare di nuovo una
scuola. “È così intelligente, come potrò aiutarlo a sviluppare le sue potenzialità?”. Sono rimasti soli, il padre
è stato ucciso da una bomba mentre tornava a casa dal
lavoro. Ora Maadhir fa da padre al fratellino minore:
corre da lui quando piange, lo rimprovera se litiga con
gli altri bambini e non lo perde mai di vista quando
gioca. “Adesso sono io che lo devo crescere, è piccolo,
ha bisogno di una figura paterna” ci dice. Ma Maadhir
ha solo 13 anni: non ne ha bisogno anche lui? E non ha
diritto a una casa, alla scuola, a vivere in un ambiente
sano e pulito, alla certezza di un futuro?
M
%
2013
%
1.078
8.5
5.273
13
Minori
2.123
17
7.928
19.5
Uomini
9.341
74.5
27.043
67.5
Totale
12.542
100
40.244
100
Fonte: Save the Children, “Dossier Minori Migranti in arrivo via mare 2013”.
51
2012
Donne
S
econdo i dati del Ministero dell’Interno
e le stime di Save the Children, dall’inizio dell’anno alla fine di aprile 2014 sono arrivati via mare
in Sicilia oltre 3.000 minori migranti, dei quali il 72,5%
non accompagnati e il 27,5% accompagnati da almeno un
genitore. Questi dati, riferiti al solo primo quadrimestre
dell’anno in corso, registrano un incremento considerevole
rispetto all’anno precedente.
Nel 2013 sono arrivati in Italia via mare circa 43.000
migranti, 4 volte il numero registrato nel 2012, e si sono
osservati, in particolare, sia un aumento del numero di
donne e minori (Tab.1), che una diversa provenienza dei
migranti: se nel 2012 i principali Paesi di origine dei migranti in arrivo alla frontiera sud dell’Italia (in prevalenza
a Lampedusa) erano la Tunisia e la Somalia, nel 2013 sono
stati l’Eritrea e la Siria.
Per quanto riguarda in particolare i minori, si è
evidenziato nel 2013 un incremento di oltre dieci volte
rispetto all’anno precedente del numero dei minori accompagnati da almeno un genitore (2974 nel 2013 vs. 282
nel 2012) e di quasi tre volte dei minori non accompagnati (4954 nel 2013 vs. 1841 nel 2012). I bambini siriani,
alcuni piccolissimi, rappresentano la quasi totalità dei
minori accompagnati dai genitori, i quali sono fuggiti
dalla Siria dopo aver perso la casa e il lavoro, e spesso
anche familiari, a causa di una guerra che nel 2013 ha
generato 2500 bambini profughi al giorno. È quanto
emerge dal dossier “Minori migranti in arrivo via ma-
Tab. 1 Migranti arrivati via mare sulle nostre coste
nel periodo dall’1 gennaio al 30 novembre del 2012 e del 2013
Figura 6. Disegno
di un bambino siriano.
52
re – 2013” di Save the Children. I minori stranieri non
accompagnati sbarcati sulle coste del sud Italia sono
tutti ragazzini, adolescenti tra 13 e 17 anni, in prevalenza
maschi (ma anche ragazzine) e provenienti dalla Siria,
dall’Egitto, dalla Somalia e dall’Eritrea. Sia nel 2012 che
nel 2013 Lampedusa è stato il punto di approdo per la
maggior parte dei migranti (circa 35%) (Fig. 3 e 4) e la
provincia di Siracusa quella che ha accolto il maggior
numero di bambini e adolescenti.
Accanto ad un aumento del numero, si è osservata
anche una tendenza ad abbassamento della fascia di età
dei minori non accompagnati. È probabile che il marcato
incremento dei minori stranieri che giungono in Italia e
l’abbassamento osservato della fascia di età di questi ragazzini siano dovuti alla diffusione dell’informazione del
loro diritto in quanto “minori” a non essere espulsi e rimpatriati qualora vengano rintracciati in territorio europeo.
È altrettanto probabile che si sia diffusa la notizia dell’entrata in vigore (dall’1 gennaio 2014) del nuovo regolamento
“Dublino III”, meno rigido del “Dublino II” soprattutto
nei confronti dei minori, per i quali è prevista una più
ampia gamma parentale per i ricongiungimenti familiari
e la possibilità pertanto di raggiungere parenti anche in
altri Stati dell’Unione Europea diversi dal Paese di approdo – l’Italia – in cui viene effettuata l’identificazione, e
dove ancora oggi sono costretti a restare i migranti adulti.
A fronte di un incremento notevole del numero di minori
stranieri soli, manca nei loro confronti un sistema nazionale
di accoglienza e integrazione adeguato, esiste una difficoltà
cronica di reperire posti disponibili nelle comunità per
minori e manca la garanzia di copertura finanziaria da
parte del governo. Ne conseguono situazioni paradossali,
come la permanenza prolungata dei minori in condizioni
ambientali inaccettabili, in particolare nel CPSA (Centro
di Primo Soccorso e Accoglienza) di Lampedusa e nell’ex
Ospedale Umberto I di Siracusa. Terre des Hommes e
le quattro organizzazioni umanitarie (Save the Children,
UNHCR: United Nations High Commissioner for Refugees, IOM: International Organization for Migration e
Croce Rossa Italiana) che operano nell’ambito del Progetto
Presidium, coordinato dal Ministero dell’Interno e finanziato dal Ministero dell’Interno e dall’Unione Europea,
denunciano ripetutamente le condizioni inaccettabili di
accoglienza dei minori e l’elevato numero di loro che fuggono dalle comunità (in media uno su quattro, in alcune
comunità uno su due!), diventando “invisibili” e facili prede
di organizzazioni criminali. Nonostante gli operatori delle
organizzazioni umanitarie presenti all’interno dei centri
di prima e “seconda” accoglienza (Fig. 5) forniscano, in
particolare ai minori soli non accompagnati, corrette informazioni sui loro diritti, consulenza legale, mediazione
culturale, e si adoperino per facilitare, ove esistano le condizioni, i ricongiungimenti familiari con parenti residenti
in Italia o in altri Paesi, i tempi esageratamente lunghi di
permanenza nelle comunità, il timore di essere rimpatriati, la sfiducia nel sistema di protezione e il desiderio di
Dall’inizio dell’anno alla fine di aprile 2014 sono arrivati
via mare in Sicilia oltre 3.000 minori migranti,
dei quali il 72,5% non accompagnati e il 27,5% accompagnati.
Figura 7, 8, 9, 10.
Disegni di bambini
siriani (la casa,
figura 9, è opera
di una bambina).
A Lampedusa dal 2013 arrivano famiglie siriane di
ogni ceto sociale, ma prevalentemente benestanti, professionisti di livello socio-culturale medio-alto, molti dei
quali si sono trovati improvvisamente in una condizione
di miseria e disperazione prima sconosciute. Dalle loro
testimonianze emergono terribili atrocità delle quali non
solo gli adulti, ma anche i bambini, sono stati vittime o
testimoni. Alcuni di loro sono stati costretti a lasciare
dei figli in patria. Alcuni bambini presentano comportamenti regressivi rispetto all’età (per esempio enuresi),
insorti in seguito a esperienze atroci in cui, come dicono
i loro genitori, “hanno visto la morte in faccia”. Save the
Children ha allestito a Lampedusa una ludoteca in due
grandi tende per offrire ai bambini uno spazio di gioco e
consentire loro, attraverso il gioco, il disegno e la narrazione, di esprimere e superare lo stress post-traumatico.
Dai loro disegni e dalle narrazioni emerge con forza il
vissuto della guerra e il desiderio di serenità e di “casa”.
(Figg. 6, 7, 8, 9) Alcuni disegni illustrano il viaggio sulle
“carrette del mare” stipate di persone (Fig. 10). E queste
sono solo alcune testimonianze di violenze vissute da un
gruppo complessivamente ristretto, seppur significativo,
di bambini, ma, secondo dati recenti diffusi da UNHCR,
sarebbero quasi 21 milioni nel mondo i bambini in fuga
da guerre, povertà e violenze (“children on the move”).
La Fig. 11 illustra le principali rotte dei migranti che
dall’Africa cercano di raggiungere l’Europa. Le organizzazioni criminali che gestiscono l’immigrazione clandestina utilizzano anche i bambini, vendendoli a coloro
53
due anni, deve essere arrivato in Italia all’età di almeno 15
anni, deve avere un contratto di lavoro o frequentare un
corso di studi.
portare a compimento un progetto migratorio, in molti
casi precedentemente definito, spingono molti ragazzini
a darsi alla fuga.
In Italia i problemi per i minori stranieri non accompagnati iniziano pertanto già al momento dell’arrivo. Nel
CPSA di Lampedusa i minori condividono gli stessi spazi
degli adulti, spesso in condizioni igieniche e di sovraffollamento inaccettabili, privati della libertà di movimento
e di gioco. Inoltre, la presenza massiva di militari armati
non crea di certo un ambiente sereno per coloro che sono
fuggiti da guerre e persecuzioni. Un sistema di accoglienza
degno dovrebbe basarsi su un percorso chiaro, definito ed
efficace di supporto psicologico e integrazione del minore
fin dal momento dell’arrivo nel nostro Paese, per aiutarlo
a costruire un proprio progetto di vita, ma nella realtà si
osserva una grande confusione e inadeguatezza e prevale
comunque una logica eminentemente assistenzialista a
breve termine. A tutto questo si aggiungono i tempi esageratamente lunghi per le pratiche burocratiche, dalla
nomina di un tutore al riconoscimento dello stato di rifugiato e quindi del diritto di asilo, pratiche che in molti
casi impediscono l’ottenimento dei documenti prima del
compimento del diciottesimo anno di età, quando i diritti
del minore in quanto tale decadono. I diritti dei minori
diventano cosi “diritti a tempo determinato”, “diritti a scadenza”. Compiuti i 18 anni, molti di questi ragazzi, che non
possiedono i requisiti per conservare lo “status di regolare”,
sono spogliati di ogni diritto e diventano invisibili, clandestini a tutti gli effetti. Il reato di clandestinità peraltro non
è stato affatto abolito, come viene erroneamente divulgato
dai mass media, ma soltanto “depenalizzato”, e i requisiti
necessari per l’ottenimento del permesso di soggiorno in
quanto adulto sono piuttosto rigidi: il ragazzo deve essere
coinvolto in un progetto di inserimento sociale da almeno
ROTTE DEI MIGRANTI E E PRINCIPALI VIE DI EMIGRAZIONE
[FONTE DELLA CARTA ‘LE MONDE DIPLOMATIQUE’, RIPRESA DA CORRIERE DELLA SERA. 5 E 12 OTTOBRE 2013]
54
Figura 11. Principali
rotte dei migranti
dall’Africa all’Europa.
Principali
vie di emigrazione
Rotte di migranti
Stati autoritari che
resistono alle proteste
Nuovi governi nati
dopo le primavere
arabe
Stati al collasso (territori
contesi, proteste armate,
governi violenti, traffici
illegali)
Zone di passaggio
che sfuggono
al controllo dei governi
Concentrazione
di profughi
che cercano di entrare in Europa o di evitare l’espulsione
una volta scoperti. Questa tratta, scoperta dalla Guardia
Civil spagnola in collaborazione con l’Interpol di diversi
Paesi europei e africani, è emersa in seguito alla morte
per annegamento di un bambino che viaggiava con altri
immigrati su un barcone proveniente dall’Africa diretto
verso le coste spagnole. Quando il suo corpo fu recuperato
dai soccorritori, nessuno dei migranti che erano sulla barca lo rivendicò. Questo fece insospettire la Guardia Civil
e furono avviate complesse indagini che consentirono di
scoprire collegamenti con le organizzazioni criminali che
gestiscono l’immigrazione clandestina.
Ad avvalorare i sospetti degli investigatori furono inoltre alcuni episodi accaduti al largo della costa spagnola.
Quando veniva intercettato un barcone con a bordo i migranti, questi minacciavano di gettare in acqua i bambini o
di incendiare le barche se fosse loro impedito di proseguire
il viaggio. I bambini, tutti di età inferiore ai 10 anni, veni-
vano comprati da falsi genitori per 1200–1500 euro prima
della partenza e usati come “scudo” in caso di intercettazioni
in mare o altri problemi con le autorità. Una volta arrivati
in territorio europeo, venute a mancare le condizioni per
cui erano stati comprati, i bambini venivano rimessi in
vendita. Per alcuni di loro questo è accaduto anche più di
una volta. Dai test sul DNA si è avuta la conferma che i
genitori non erano quelli biologici. Il regime dittatoriale
di Isaias Afewerki in Eritrea costringe molti ragazzini, e
anche ragazzine, al servizio militare “a vita”, spesso catturandoli con vere e proprie retate nelle scuole. Per questo
molti minori eritrei scappano e intraprendono un viaggio
pieno di insidie, varcando confini ostili, attraversando il
deserto, affrontando il mare su barconi che stanno a galla
a stento, stracarichi di persone. Un viaggio che dura mesi
e a volte anni e a volte si conclude con la morte, come
testimoniano le circa 20.000 vittime – ma il numero è
certamente sottostimato – inghiottite dal Mediterraneo
dal 1988 ad oggi, documentate da Fortress Europe, il blog
di Gabriele Del Grande.
Un viaggio con la costante incertezza del futuro, nelle
mani di organizzazioni criminali che pretendono migliaia
di dollari per attraversare il Sahara dal Sudan o dal Niger
alla Libia e per attraversare il Mediterraneo dal Nord Africa. Senza contare i ricatti, le estorsioni, le taglie per essere
liberati dalle carceri libiche (Fig. 12) quando – evenienza
pressoché certa – vengono catturati da poliziotti corrotti o
da squadre di miliziani ostili al governo ufficiale di Tripoli.
Senza contare il rischio di cadere nelle mani di trafficanti
di organi, soprattutto nella traversata tra il Sudan e il Sinai.
La maggior parte dei minori non accompagnati
arriva in Italia all’età di 16–17 anni e molte volte il loro
viaggio si conclude con l’espulsione al compimento della maggiore età. Questa è la sorte di molti ragazzi, che
hanno dovuto vivere esperienze durissime per giungere
in Italia e che vedono così distrutta la speranza, il sogno
che li ha motivati e sostenuti nel terribile percorso che
hanno affrontato, e che si porteranno addosso per sempre
il marchio del fallimento e della colpa nei confronti dei
familiari, che con grandi sacrifici li hanno aiutati economicamente e incoraggiati nel loro progetto migratorio,
che è spesso il progetto di un’intera famiglia. Senza contare il rischio di ritorsioni e vendette da parte dei governi
da cui sono fuggiti.
È un vero e proprio “furto dell’infanzia” quello che
hanno subìto e subiscono le migliaia di minori che sono
fuggiti e fuggono dai loro Paesi di origine: piccoli viandanti
che scappano dalla guerra, dalle persecuzioni, dalla povertà.
In molti casi soli, abbandonati a loro stessi. Bambini indimenticabili. Bambini che hanno ingiustamente sofferto di
un “dolore adulto”. I loro occhi hanno “un’espressione che
un bambino non dovrebbe mai avere” scrive Alessandra
Ballerini nel suo libro “La vita ti sia lieve” (Melampo, 2014).
Bambini ai quali è stata negata l’infanzia e ai quali dobbiamo almeno restituire il futuro. A Lampedusa li abbiamo
incontrati, abbiamo ascoltato le loro storie. Tante, troppe
per essere contenute in questo articolo. Storie di indicibile
sofferenza, di inaudita violenza, storie che ci accompagnano e ci fanno riflettere su noi stessi e sulla società in cui
viviamo, storie che ci fanno crescere, cambiare, migliorare.
E prepotentemente emergono valori umani troppo spesso
dimenticati
.
Bibliografia
1. Save the Children “Dossier minori migranti in arrivo via mare”,
16 dicembre 2013.
2. UNHCR (United Nations High Commissioner for Refugees) and
Council of Europe . Unaccompanied and separeted asylumseeking and refugee children turning eighteen: what to
celebrate? March 2014, Strasbourg.
3. Ministero del lavoro e delle Politiche Sociali - Direzione
Generale dell’Immigrazione e delle Politiche di Integrazione – N. 1,
gennaio 2014 .
4. Carlo Lamia. La fuga dall’Africa dei profughi bambini. Il
Manifesto, 20 maggio 2014.
5. Dossier 0021, la trappola libica. Famiglia Cristiana, 22 luglio 2013.
6. “Fortress Europe”, blog di Gabriele del Grande (www.
fortresseurope.blogspot.com).
7. AIBI (Associazione Amici dei Bambini), Progetto “Bambini in alto
mare” (www.aibi.it).
8. Alessandra Ballerini. La vita ti sia lieve. Milano: Melampo, 2014.
55
Con il progetto “Bambini in Alto Mare”, AIBI
(Associazione Amici dei Bambini), accreditata per l’adozione e l’affido, che ha attivato uno Sportello Informativo
sull’affido anche a Lampedusa, si è proposta di migliorare
l’accoglienza dei tanti minori stranieri arrivati via mare,
mettendo a disposizione strutture e servizi dedicati per
i minori non accompagnati, offrendo intermediazione
culturale e sostegno psicologico, organizzando attività di
animazione a scopo ludico ed educativo, per consentire
l’aggregazione e la ripresa di una vita normale, ma soprattutto creando e formando una rete di famiglie affidatarie
su tutto il territorio nazionale. L’affidamento dei minori
alle famiglie rappresenta certamente il “gold standard” per
una vera accoglienza e integrazione e l’esperienza di dodici
minori affidati ad altrettante famiglie di Lampedusa è
certamente positiva, nonostante gli ostacoli e la lentezza
della burocrazia.
Figura 12. Migranti
nelle carceri libiche
(Famiglia Cristiana,
22 luglio 2013,
“Dossier 0021,
La trappola libica“).
Ogni persona, ogni migrante, soprattutto se minore, ha diritto a un “progetto di vita”. Il minore dovrebbe
essere preso in carico al più presto da una rete di operatori
che lo aiutino a superare lo stress post-traumatico legato
al distacco dalla famiglia e dalle sue origini, oltre che alle
atrocità che ha vissuto o alle quali ha assistito durante il
viaggio. Operatori specializzati che lo aiutino a costruire
il proprio progetto di vita, prendendo in considerazione
la sua individualità, la sua storia, le sue origini e la sua
situazione familiare, le cause della migrazione e il percorso migratorio che ha affrontato, cercando di chiarire
e di creare le condizioni per restituirgli la prospettiva di
un futuro, accertandosi che sia garantito il rispetto del
suo interesse superiore, che siano tutelati i suoi diritti
e che riceva l’aiuto adeguato per sviluppare le attitudini
necessarie per una partecipazione attiva alla vita della
società. Nei confronti del minore richiedente asilo devono
essere inoltre rispettate delle garanzie particolari, primo
fra tutti il principio del non respingimento e il divieto
della divulgazione di informazioni personali alle autorità
del suo Paese di origine.
Tutto questo percorso, dall’accoglienza all’integrazione
del minore straniero in Italia, è purtroppo poco e mal funzionante, per non dire che è ancora tutto da creare.
I drammatici numeri dell’immigrazione minorile
nel nostro Paese.
Piccoli migranti
Le cifre dell’emergenza
d’occhio ]
.
pag
[ colpo
i
Ved e
an.c.h
.
Popolazione straniera residente
all’1 gennaio 2013 per età e sesso,
Italia, 0–17 anni1
502.630
Maschi
22,4%
% minori su totale stranieri6
A cura di
Valeria Confalonieri
Giornalista scientifica
46
L
56
Femmine
totale
982.651
a raccolta dei numeri relativi alla
presenza di migranti presenta diverse
difficoltà, collegate alla classificazione
– che può essere differente in diverse analisi –,
e pone di fronte a ostacoli nel confronto di
dati, anche fra Paesi e zone diverse. Cambiano
infatti i numeri, o i denominatori, se si parla
di migranti considerando le persone in transito
o appena arrivate (che quindi possono essere
480.021
presenti un anno ma non il successivo) o di immigrati
nel Paese già da diverso tempo con per esempio un
progetto di vita. Cambiano se si parla di stranieri in
generale o si fa distinzione fra comunitari e non
comunitari, o ancora se si considerano gli stranieri
residenti, o il Paese di nascita, o l’essere nati da genitori
stranieri ma in Italia, e così via. Inoltre, a seconda
dell’ambito di studio, i dati a disposizione possono
riferirsi ad anni diversi, e sono quindi da considerare
possibili variazioni e margini di errore. Infine, è necessario
tenere presente il numero degli stranieri irregolari, dei
quali si hanno sempre solo stime, con margini di errore.
Il discorso vale sia considerando la popolazione
complessiva sia sottogruppi, come i bambini.
Il quadro che emerge dai dati a disposizione
mostra come il numero di minori stranieri residenti
Irregolari6
294.000
Stranieri irregolari,
all’1 gennaio 2013,
secondo le stime Ismu
6%
del totale
in Italia all’inizio del 2013 fosse vicino al migliaio,
con una leggera prevalenza per il sesso maschile.
La popolazione scolastica, riferita all’anno 2012–2013,
è in aumento, con la percentuale maggiore alla scuola
primaria, e gli stranieri nati in Italia sono ormai quasi
uno su due. Da sottolineare il dato, verosimilmente
sottostimato, di quasi 6.000 minori non accompagnati,
soli sul suolo italiano, senza la figura adulta
di riferimento, quasi tutti maschi (oltre nove su dieci),
più della metà di 17 anni (ma quasi il 9% fra 0 e
14 anni). E di molti (oltre 1.800) si perdono le tracce
.
Colpo d’occhio Piccoli migranti. Le cifre dell’emergenza
Percentuale di minori stranieri, 20122,3
908.539
250.000
Minori non comunitari
(nati in Italia e ricongiunti)
79.894
Minori comunitari,
almeno (stima)
Bambini stranieri
nati in Italia
24,1%
14,9%
minori
su totale stranieri6
delle nascite
26.714
Figli coppie miste
5% totale
Minori non comunitari all’1 gennaio 20134
24,1%
su
3.764.236
cittadini non comunitari
In Italia, in generale, non dato sui minori,
ogni 10 cittadini stranieri residenti circa 3 sono
comunitari, ma avere un quadro preciso delle
nazionalità è difficile. I dati dei comunitari sono
fermi al 2011, quelli dei non comunitari al 2012.
Numero di minori stranieri ISTAT5: oltre 940.000,
riportato anche su dati censimento, quindi riferiti a 9 ottobre 2011.
In 2011: oltre il 14 per cento dei nati (circa 79.000) da entrambi i genitori
stranieri, ma 2011, mentre per biblio 2 è del 2012.
Minori stranieri non accompagnati4
Femmine (6,5%)
totale
5.952
Scuola4
786.630
Alunni stranieri
anno scolastico
2012/2013
30.691
in più
rispetto all’anno
precedente
Gli alunni con cittadinanza non italiana
nati in Italia sono il 47,2% degli alunni
stranieri totali; i nuovi ingressi sono il 3,7%.
Numero più alto di alunni stranieri
è in scuola primaria (poco più di 276.000).
Infanzia
164.589
20,9%
Primaria
276.129
35,1%
I grado
170.792
21,7%
II grado
175.120
22,3%
1.872
irreperibili
Età
0–6 anni
0,4%
7–14 anni
8,2%
15 anni
11,0%
16 anni
23,7%
17 anni
56,7%
Provenienza principale:
Egitto, Bangladesh, Albania,
che coprono il 56,6%.
FONTI: 1. http://demo.istat.it/ 2. Immigrazione. Dossier Statistico 2013. Rapporto
UNAR a cura del centro Studi e Ricerche IDOS. 3. http://www.cestim.it/
4. Caritas e Migrantes. XXIII Rapporto Immigrazione 2013. Tra crisi e diritti umani.
Tau Editrice Srl, Todi (Pg) 5. http://www.istat.it/it/files/2013/06/nota_stampa_sistema_stranieri.pdf?title=Immigrati+e+nuovi+cittadini+-+24%2Fgiu%2F2013++Nota+per+la+stampa.pdf; http://www.istat.it/it/files/2013/12/Notadiffusione_
stranieri20122013.pdf 6. http://www.ismu.org/2013/11/numeri-immigrazione/;
Fondazione Ismu. Diciannovesimo Rapporto sulle migrazioni 2013. FrancoAngeli
s.r.l., Milano, 2014; http://www.ismu.org/minori-stranieri-residenti/; http://www.
ismu.org/minori-stranieri-non-accompagnati/ REPORT NAZIONALE MINORI STRANIERI NON ACCOMPAGNATI. Aggiornato al 31 gennaio 2014 Grafico schematico ISTAT: http://www.istat.it/storage/infographics/infografica-stranieri.pdf
57
Maschi (93,9%)
366
5.586
È responsabilità del pediatra disegnare il programma di volo del bambino,
secondo un percorso che ne garantisca “un adulto sano”.
*
I nuovi LARN: risvolti pratici
[ Referenze ]
58
Elvira Verduci
Giuseppe Banderali
Chiara Arrizza
Benedetta Mariani
Clinica Pediatrica
Ospedale San Paolo
Università degli Studi
di Milano
Commento
al Documento di sintesi
per il XXXV Congresso
Nazionale SINU.
Bologna,
22–23 ottobre 2012.
N
on vi è alcun dubbio
che gli ultimi decenni
siano stati caratterizzati
da grandi conquiste sia nel versante
scientifico che in quello tecnologico
in generale. Anche il settore della
nutrizione ha beneficiato di questo
progresso. Si tratta, peraltro, di una
“evoluzione” e non di una “rivoluzione”: rimangono saldi, infatti, i
principi fondamentali sui quali si
basa questo ambito. Il concetto di
nutrizione è ovviamente interdisciplinare e integrativo di acquisizioni
di origine diversa che conducono
ad applicazioni pratiche di educazione alimentare con la finalità di
perseguire, attraverso la risposta fisiologica, un ottimale stato di salute e di benessere nel singolo e nella
popolazione.
Espressione di questa attenzione
verso la popolazione sono i nuovi livelli di assunzione di riferimento di
nutrienti. I nuovi Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed
energia per la popolazione (LARN)
rappresentano un’evoluzione del
concetto di adeguatezza nutrizionale sulla base delle raccomandazioni del 1996, per evitare carenze
nutrizionali o eccessi. La recente
stesura ha infatti incorporato l’evidenza scientifica sulle relazioni fra
stato di nutrizione e prevenzione
delle malattie cronico-degenerative:
al di là della semplice soddisfazione del ruolo biologico dei nutrienti
questo ha portato l’identificazione
di raccomandazioni qualitative sulle
scelte fra le diverse fonti alimentari.
Dal concetto di raccomandazione
(Recommended Dietary Intake, RDI)
insito nei vecchi LARN – espresso
da un singolo valore tarato sul limite
superiore di fabbisogno nel gruppo di
popolazione d’interesse – si è passati,
infatti, a un sistema articolato di valori
di riferimento per la dieta, i Dietary
Reference Values (DRVs). I DRVs,
pur recependo come assunzione di
riferimento per la popolazione (Population Reference Intake, PRI) il
concetto alla base della RDI, lo completano introducendo una serie di ulteriori riferimenti utili a una migliore
definizione degli apporti di nutrienti
in grado di soddisfare i fabbisogni individuali e di gruppo.
Di fatto è in genere problematico, se non impossibile, elaborare una
precisa raccomandazione quantitativa rivolta alla prevenzione di malattie cronico-degenerative, poiché il
rischio di malattia risente fortemente
di altri fattori legati alla dieta, come
la presenza di più nutrienti e sostanze
non-nutritive negli alimenti e delle
diverse abitudini alimentari in grado
di oscurare l’eventuale ruolo preventivo dello specifico nutriente. Inoltre,
non sono in genere disponibili sufficienti dati dose-risposta che permettano l’identificazione di un valore
soglia efficace in termini preventivi.
Peraltro, nel caso di carboidrati e
Tabella 1. Uso dei LARN nella valutazione dello stato di nutrizione e per la sorveglianza nutrizionale
A livello individuale
In gruppi di popolazione
AR
Usare (con informazioni sulla variabilita
riguardo a fabbisogno e introduzione) per
esaminare la probabilità che l’introduzione
usuale sia inadeguata.
La proporzione del gruppo con introduzione
usuale inferiore all’AR e una stima della
prevalenza di inadeguatezza.
PRI
Un’introduzione abituale pari o superiore
al PRI si associa a una bassa probabilità di
inadeguatezza.
Da non usare per stimare l’inadeguatezza
degli apporti.
UL
Un’introduzione abituale al di sopra dell’UL
aumenta il rischio di effetti avversi.
La proporzione del gruppo con introduzione
abituale al di sopra dell’UL può considerarsi
a rischio di effetti avversi da apporti
eccessivi.
Referenze I nuovi LARN: risvolti pratici
AR ‒ Fabbisogno medio
(Average Requirement)
Il livello di assunzione del nutriente
che e sufficiente a soddisfare i fabbisogni del 50% di soggetti sani in
uno specifico gruppo di popolazione.
PRI ‒ Assunzione raccomandata
per la popolazione
(Population Reference Intake)
Il livello di assunzione del nutriente
sufficiente a soddisfare il fabbisogno
di quasi tutti (97,5%) i soggetti sani in
uno specifico gruppo di popolazione.
UL ‒ Livello massimo tollerabile
di assunzione
(tolerable Upper intake Level)
Il valore più elevato di assunzione
del nutriente che si ritiene non associato a effetti avversi sulla salute
nella totalità degli individui di uno
specifico gruppo di popolazione. Superato l’UL, il rischio potenziale di
eventi avversi cresce all’aumentare
degli apporti.
Utilizzo dei valori LARN
in nutrizione umana
e in dietetica
L’uso dei LARN nella valutazione
dello stato di nutrizione e per la sorveglianza nutrizionale è schematicamente riportato nelle tabella 1 e 2.
Alcune novità:
dai vecchi ai nuovi LARN
Proteine
Un grande cambiamento rispetto alla
precedente versione riguarda l’assunzione raccomandata di proteine, che
risulta diminuita. I danni potenziali
causati da apporti elevati di proteine
sono un argomento ancora controverso. In termini generali si ritiene
sicura un’assunzione di proteine
doppia rispetto al fabbisogno, anche
in considerazione del fatto che tali
apporti si osservano con una certa
frequenza nella dieta delle nazioni
industrializzate (EFSA, 2012) senza
evidenti conseguenze negative per lo
stato di salute. Diverso è il discorso
per il primo anno di vita quando elevate assunzioni di proteine (>20%
energia totale della dieta) possono
interferire con la funzionalità renale compromettendo il metabolismo
dei fluidi (EFSA, 2012). Inoltre sono
state evidenziate associazioni tra livelli di proteine della dieta superiori
al 15% nel periodo tra 6 e 24 mesi
e sviluppo futuro di sovrappeso ed
obesità in alcuni soggetti.
Carboidrati
e fibre alimentari
Per quanto riguarda l’apporto calorico derivante dai carboidrati è raccomandata una percentuale tra 45 e
60%. L’attenzione ai carboidrati nei
nuovi LARN riguarda principalmente la qualità.
I nuovi LARN raccomandano di
prediligere fonti alimentari amidacee
a basso indice glicemico (IG). Limitare quindi il consumo di zuccheri
semplici a <15% dell’energia totale.
Un apporto calorico totale >25%
(95° percentile di introduzione nella
dieta italiana) è infatti da considerare
potenzialmente legato all’insorgenza di disturbi del metabolismo degli
zuccheri, come resistenza periferica
all’insulina, ridotta tolleranza glucidica, diabete di tipo 2. Preferire alimenti naturalmente ricchi in fibra
Tabella 2. Uso dei LARN in dietetica
A livello individuale
In gruppi di popolazione
AR
Non utilizzare l’AR come obiettivo di
introduzione.
Questo livello si associa ad una probabilità di
inadeguatezza di circa il 50%.
Ridurre al minimo la proporzione di
popolazione con apporti al di sotto dell’AR.
In questo caso l’apporto medio risulterà
probabilmente superiore al PRI.
PRI
Mirare a questo livello di introduzione per
minimizzare la probabilità di inadeguatezza.
Un ragionevole punto di partenza è
considerare i PRI come il livello d’assunzione
del nutriente che va garantito, anche se nel
caso di alcuni nutrienti si possono scegliere
livelli più alti del PRI.
UL
Mirare a un apporto abituale al di sotto
dell’UL per evitare rischi di effetti avversi.
Pianificare per minimizzare la proporzione
del gruppo con introduzione al di sopra
dell’UL per minimizzare il rischio di effetti
avversi.
59
Principali valori
di riferimento per la dieta
utilizzati nella revisione
2012 dei LARN
SDT ‒ Obiettivo nutrizionale
per la prevenzione
(Suggested Dietary Target)
Obiettivi (quantitativi o qualitativi)
di assunzione di nutrienti o di consumo di alimenti e/o bevande, il cui
raggiungimento indica la riduzione
del rischio di malattie cronico-degenerative nella popolazione generale.
lipidi, al fine di meglio rispondere
alla necessità di prendere in considerazione gli aspetti nutrizionali più
propriamente preventivi, sono stati
utilizzati gli RI (Reference Intake
range for macronutrients) e si sono
introdotti (ad esempio per acidi grassi saturi e zuccheri) anche gli SDT
(Suggested Dietary Target – quantitativi o qualitativi di assunzione di
nutrienti o di consumo di alimenti
e/o bevande, il cui raggiungimento
indica la riduzione del rischio di
malattie cronico-degenerative nella
popolazione generale).
Referenze I nuovi LARN: risvolti pratici
Tabella 3. Età 6–24 mesi –
Fabbisogno proteico LARN
Età
6 mesi
LARN 1996 Livello
di sicurezza
“corretto” (g/kg)
1,87
Tabella 4. LARN 2012 – Lipidi: apporti giornalieri di riferimento
per la popolazione italiana
LARN 2012
Assunzione
raccomandata
per la popolazione
PRI (g/kg)
SDT
Lattanti
Acidi grassi saturi
1,87
1,32
18 mesi
1,48
1,00
24 mesi
1,48
1,00
36 mesi
1,38
1,00
60
Lipidi
La qualità e la quantità dei lipidi
della dieta rappresenta un altro cardine per la prevenzione delle malattie cronico-degenerative. L’apporto
calorico adeguato raccomandato
derivante dai grassi diminuisce progressivamente dal primo anno di vita
(40% delle calorie totali) alle età successive (>4 anni 20–35%) ma rispetto
ai precedenti LARN nella fascia 1–3
anni si raccomanda comunque un’assunzione di lipidi dal 35 al 40% En e
non la riduzione a partire dai 2 anni
come precedentemente indicato.
La percentuale calorica derivante
dagli acidi grassi saturi non deve superare il 10% e l’assunzione di acidi
grassi trans deve essere limitata il più
possibile; quindi evitare l’assunzione
di grassi di origine animale, in particolare condimenti a base di burro,
margarina, olio di palma. Grande
importanza in questa nuova versione è stata data ai grassi polinsaturi
<10% En
LC-PUFA 2150 mg
PUFA n-6
Acidi grassi trans
Bambini
e adolescenti
5–10% En
4–9% En
PUFA n-3
DHA 100 mg
0,5–2,0% En
Il meno possibile
Lipidi totali
Acidi grassi saturi
alimentare quali cereali integrali,
legumi, frutta e verdura permette di
controllare l’indice glicemico della
dieta. In età evolutiva (≥1 anno) è
raccomandata assunzione di fibre
pari a 8,4 g/1000 kcal (2 g/MJ). È
consigliato inoltre limitare l’uso del
fruttosio come dolcificante e il consumo di alimenti e bevande formulati
con fruttosio e sciroppi di mais ad
alto contenuto di fruttosio.
RI
40% En
PUFA totali
1,32
12 mesi
AI
Lipidi totali
1–3 anni: 35–40% En
≥4 anni: 20–35% En
<10% En
PUFA totali
LC-PUFA 2150 mg
PUFA n-6
5–10% En
4–9% En
PUFA n-3
1–3 anni:
DHA 100 mg
Acidi grassi trans
Il meno possibile
0,5–2,0% En
Legenda: SDT=Obiettivo nutrizionale per la prevenzione; AI=Livello di assunzione adeguata; RI=intervallo
di riferimento per l’assunzione di macronutrienti.
a lunga catena (LC-PUFA), per cui
sono stati indicati livelli di assunzione adeguata per tutte le età. Fonti di
LC-PUFA sono rappresentate dal
pesce azzurro. In particolare per il
DHA si raccomanda dai 6 ai 36 mesi
un’assunzione di 100 mg al giorno.
Vitamina D
Un’altra novità della revisione è rappresentata dalla raccomandazione riguardante l’apporto di vitamina D,
pari a 10 µg/die nel secondo semestre
di vita e dal primo anno fino all’età
adolescenziale pari a 15 µg/die (10 µg/
die nella versione precedente). Sono
inoltre presenti i livelli massimi tollerabili, differenti per età (25 µg/die
per i lattanti, 50 µg/die da 1 a 10 anni,
100 µg/die da 11 a 17 anni).
Minerali: ferro e zinco
Risulta aumentato l’apporto raccomandato di ferro e zinco, in particolare per quanto riguarda l’età dell’adolescenza. Anche per lo zinco sono
presenti livelli massimi di tollerabilità.
Tabella 5. Fabbisogno di ferro e zinco
Età
Fe (mg)
Zn (mg)
Lattanti
11
3
Bambini e
adolescenti
8
3
11
5
13
8
10
9
13
11
18
9
18
9
Maschi
Femmine
I
n conclusione è responsabilità del pediatra disegnare il
programma di volo del bambino,
secondo un percorso che ne garantisca “un adulto sano”. I primi anni
di vita ed in particolare i primi 36
mesi sono fasi critiche della vita: gli
alimenti da proporre al bambino devono perciò essere scelti con speciale
cura ed attenzione perché possano
rispondere in maniera ottimale alle
esigenze nutrizionali e di sicurezza
specifiche di un organismo in crescita ed intrinsecamente vulnerabile. I
nuovi LARN rappresentano un’evoluzione del concetto di adeguatezza
nutrizionale
.
Caso clinico Titolo articolo anche lungo
[ Tutto
su
]
Raffaele Arigliani1
Annarita Goglia2
1
Pediatra, Direttore
Scientifico IMR,
Benevento
2
Pedagogista,
Docente IMR, Benevento
I
minori che hanno vissuto in ambienti violenti imparano ad
essere violenti. È questo il punto di partenza del nostro ragionamento
che ci condurrà ad affermare con forza come il riconoscere quali siano
i bisogni del bambino sia la prima strada affinché i loro diritti diventino
cultura e consapevolezza diffusa, orizzonte irrinunciabile dell’impegno civile
per la non violenza e per uno sviluppo del minore completo e sano. È ben
noto in letteratura come l’esposizione alla violenza durante l’infanzia favorisca
l’incremento di comportamenti violenti durante l’adolescenza (Thormberry,
2004), così come è più probabile che la violenza nelle relazioni con il partner
si manifesti se si è cresciuti in contesti violenti (Sudermann, Jaffe 1993). I bam-
Una Pediatria consapevole deve puntare al benessere globale del bambino,
riconoscendo e promuovendone i diritti irrinunciabili.
61
Dalla violenza sui minori
ai bisogni irrinunciabili del bambino
Tutto su Dalla violenza sui minori ai bisogni irrinunciabili del bambino
Di 674.000 donne e madri italiane che hanno subito
violenze ripetute dal partner ben il 61,4% ha dichiarato
che i figli hanno assistito ad uno o più di questi episodi.
bini esposti e testimoni di violenza domestica possono
addirittura presentare gli stessi sintomi ed effetti a lungo
termine dei bambini che sono vittime di violenza diretta
(US Department of Health, 2000). È altrettanto vero che
l’aver subito violenza domestica può anche indurre un
adolescente ad essere vittima di prevaricazioni e di violenza da parte dei coetanei (Mohr, 2007). In altri termini,
prendendo spunto dalle risultanze dei suddetti studi, non
si può non esser d’accordo nell’affermare che violenza genera violenza, senza dimenticare che la violenza provoca
danni allo sviluppo psicofisico del bambino, favorendone
altresì la sua vulnerabilità ed isolamento sociale.
62
M
a se può apparire in prima battuta scontato quanto sopra detto, non è altrettanto intuitivo
immaginare, nella società di oggi così fortemente evoluta
e civilizzata, come la violenza e le sue modalità di espressione ‒ in particolar modo sui bambini e sugli adolescenti
‒ sia uno dei fenomeni maggiormente diffusi di cui spesso
poco si parla o meglio di cui spesso poco si può parlare. Da
un’indagine dell’ISTAT del 2007 è emerso, infatti, come il
93% delle violenze domestiche non sia stato denunciato;
si assiste in sostanza ad abusi che si celano, per la paura
delle vittime, nel doloroso e drammatico silenzio delle
mura domestiche. La stessa indagine ha rilevato anche
che di 674.000 donne e madri italiane che hanno subito
violenze ripetute dal partner ben il 61,4% ha dichiarato
che i figli hanno assistito ad uno o più di questi episodi.
In un tale contesto, la strada verso una nuova consapevolezza dei diritti del minore attraverso la non violenza
e il riconoscimento dei suoi irrinunciabili bisogni appare
quanto mai necessaria ed obbligata.
Già nel 1996 la 49° Assemblea Mondiale della Sanità dichiarava che “la violenza è un problema di salute
pubblica di fondamentale importanza e in progressiva
espansione in tutto il mondo” e nel 2002 l’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) definiva la violenza come
“l’uso intenzionale di forza fisica o di potere […] che
ha come conseguenza o che abbia un elevato grado di
probabilità di determinare un danno fisico, psicologico,
l’alterazione dello sviluppo, la deprivazione”. La stessa
OMS riconosce come abuso o maltrattamento sull’infanzia tutte “le forme di maltrattamento fisico e/o affettivo,
abuso sessuale, incuria o trattamento negligente, nonché
sfruttamento sessuale o di altro genere che provocano un
danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza,
allo sviluppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di
una relazione di responsabilità, fiducia o potere”.
P
iù scientificamente, si possono distinguere,
a seconda della natura dell’abuso, varie tipologie di
violenza nell’infanzia: fisica, sessuale, psicologica, assistita,
patologia della cura. La violenza fisica comprende le azioni non accidentali di un adulto nei confronti di un minore,
tramite l’utilizzo inappropriato e incontrollato della propria forza fisica. Queste aggressioni variano dalla forma
più lieve (spintoni, schiaffi, etc.) fino a forme più gravi
(uso di cinture o bastoni). Di solito la violenza fisica non è
un evento unico o isolato, bensì fa parte di un insieme, di
un modello di atti intenzionali e ripetuti. L’abuso sessuale
infantile è un tipo di violenza nella quale un adulto o un
ragazzo coinvolge un minore in un’attività sessuale per la
quale non è ancora psicologicamente maturo. L’adulto abusante, nel 40% dei casi in genere una persona familiare/
conoscente/significativa per il minore, sfrutta la relazione
affettiva proponendo un’attività sessuale inappropriata
all’età del bambino, a volte mascherata da attività ludica,
comprendendo tra queste anche l’ascolto o la visione di situazioni a sfondo sessuale. L’immaturità del bambino non
gli consente di elaborare questa violenza e gli fa generare
dei ricordi che lo condizioneranno nella sua vita sia livello
relazionale sia a livello affettivo. La violenza psicologica,
la più frequente e maggiormente sottovalutata all’interno
dei nuclei familiari, è l’insieme di manifestazioni frequenti e persistenti che minacciano lo sviluppo e l’integrità
psicologica del minore. Comprende gli aspetti affettivi e
Decalogo dei diritti del bambino
Ogni bambino
ha diritto:
1ad essere amato incondizionatamente
Comportamenti a volte apparentemente naturali e normali
esprimono, se reiterati e frequenti, violenza psicologica.
cognitivi della violenza infantile che
ma vede, sente o è consapevole di atti
2a sviluppare pienamente il proprio
potenziale umano e sociale;
derivano dal ripetersi di comportaviolenti che possono essere di natura
menti aggressivi verbali e non verbali.
fisica, psicologica o sessuale compiuti
3all’integrità fisica (cure in gravidanza,
Questi “messaggi negativi” rimangoverso una persona per lui di riferialimentazione adeguata, ambiente
confortevole, assistenza medica);
no registrati nella psiche del minomento o significativa. Come detto
re, condizionando fortemente la sua
precedentemente, i bambini esposti
4ad accudimento amorevole
e continuativo da caregiver
vita. La frequenza e la regolarità dei
alla violenza domestica possono predi riferimento con adeguata
messaggi negativi hanno un’influensentare gli stessi sintomi ed effetti a
conoscenza dell’infanzia,
all’interno di un ambiente sociale
za molto maggiore che l’atto in sé,
lungo termine dei bambini che sono
aperto e accogliente, in contatto
con altri bambini, in cui vi sia
perché creano un modello comportavittime di violenza diretta.
supporto alla genitorialità fragile;
mentale predominante nel rapporto,
Ultima tipologia nell’ambito della
ad esempio madre-figlia, provocanclassificazione
delle violenze nell’in5di ricevere l’amore di entrambi
i genitori, di vedere l’amore circolare
do, con molta probabilità, notevoli
fanzia è rappresentata dalle cosiddetnel suo ambiente familiare
e in particolare tra i genitori;
danni nello sviluppo affettivo, emote patologie della cura. Queste si rifetivo e cognitivo del minore. Accariscono alle cure inadeguate da parte
6al contatto fisico amorevole dai suoi
de così che comportamenti a volte
dei genitori che possono provocare
genitori: coccole, carezze, baci, etc.;
apparentemente naturali e normali
violenza psicologica sul minore. Nel
7di conoscere le proprie origini,
esprimano, se reiterati e frequenti,
caso che le cure siano carenti, si parla
di essere accettato
incondizionatamente, rispettato,
violenza psicologica. Basti pensare
di incuria: un genitore, ad esempio,
stimato, valorizzato;
agli atteggiamenti con cui si sminuche non si occupa o si mal occupa,
isce o si svaluta un bambino (“Mamanche se in grado di farlo, dello svi 8di essere ascoltato, di potersi
esprimere, di essere compreso
ma dice che non so fare niente”, “Da
luppo del bambino relativamente alla
per il linguaggio tipico del suo stadio
di sviluppo;
te non mi posso aspettare niente di
salute, educazione, sviluppo affettibuono”), o le situazioni in cui un mivo, nutrizione, protezione e sicurezza
9
di ricevere doni, parole
nore viene ignorato (ad esempio un
delle condizioni di vita. A differenza
di incoraggiamento, sostegno,
fiducia, momenti speciali solo per lui;
bambino che rientra a casa da scuola,
dell’incuria, può anche accadere che
saluta i genitori e nessuno di questi
le cure, anche se effettuate, non ririsponde al saluto, oppure un adulto
sultino adeguate al momento evolu10 che siano valorizzate
le sue specifiche “differenze”,
che preferisce all’interno di un gruptivo, non rispettando così le esigenze
attitudini, abilità, propensioni.
po un bambino a scapito di altri), o
evolutive del minore; in tal caso si
ancora un comportamento con cui si
assiste alla patologia della discuria.
ricatta un bambino (“Se non mangi
Un esempio potrebbe essere un bamnon ti voglio più bene”, “Se non vai a Messa sono triste
bino di sei anni al quale la madre somministra solo dieta
e mi viene da piangere”).
lattea o cibi frullati o un minore su cui i genitori nutrono
Altra forma di violenza è la violenza assistita: questa
molteplici aspettative irrazionali caricandolo di attività
avviene quando il minore non è vittima diretta di violenza, da svolgere con ottimi risultati da perseguire, magari con
63
e senza misura;
Non si può prescindere dall’interazione adulto-neonato
in quanto unico vero processo che accompagna e modella
tutte le fasi di sviluppo del bambino.
l’obbligo di primeggiare nel gruppo. L’ipercura, al contrario, si manifesta quando i genitori offrono cure eccessive
al loro figlio, cure che possono andare dall’iperprotezionismo fino a forme patologiche gravi come la sindrome
di Münchhausen. Questa è una grave forma di ipercura
nella quale il bambino è sottoposto a continui e inutili
accertamenti clinici e cure inopportune su iniziativa della
madre, la quale è convinta che il proprio figlio sia malato. La madre, avendo cura del figlio malato, diventa una
“brava madre” e si sente considerata dai medici e dalla
propria famiglia.
64
D
alla descrizione appena fatta delle varie
tipologie di violenza nell’infanzia e riprendendo,
al contempo, la definizione dell’OMS sull’abuso o maltrattamento infantile, emerge con forza sempre, a fattore
comune, la responsabilità latente di una classe di adulti
scarsamente consapevoli di quali siano i reali e irrinunciabili bisogni del minore. D’altronde, in tale ambito, non si
può prescindere dall’interazione adulto-neonato in quanto unico vero processo che accompagna e modella tutte le
fasi di sviluppo del bambino la cui identità si svilupperà
nel confronto con “l’altro da sé”. E la base “naturale” di
questa interazione, così importante in quanto funzionale
ai vari bisogni del bambino che mutano durante le epoche
della sua vita, saranno le dinamiche di empatia, ovvero la
capacità di vedere, almeno un po’, il mondo dal punto di
vista dell’altro, mentre l’altro percepisce di essere guardato,
rispettato, accettato, visto e, almeno un po’, compreso.
L’
interazione adulto-neonato dovrebbe quindi
essere “naturalmente” empatica, ma poiché non
è così scontato che avvenga, si dovrà fare in modo che
diventi necessariamente empatica. Stern ha dimostrato,
infatti, che un neonato, cresciuto da una madre depressa
con scarsa capacità di dare feedback coerenti agli stimoli
che vengono dal neonato (pianto, sorriso, colichette, etc.),
presenta già a 3 mesi maggiore irritabilità e una ridotta
mimica facciale. Se una madre depressa si sente bloccata,
triste, affogata nelle proprie emozioni e bisogni, che la
chiudono in se stessa, in un circuito vizioso di insoddisfazione e senso di colpa, la madre empatica è invece
capace di “vedere” i bisogni e i messaggi che il neonato
lancia. Il focus istintivo è su di lui e lei reagisce d’impulso,
con un’infinità di modalità non verbali (mimica del viso,
atteggiamento del corpo, inclinazione del collo, etc.) e
azioni concrete (allattare, cambiare il pannolino, cantare
una nenia, dondolarlo, etc.). Dalla reazione della mamma
alle sue azioni, in uno schema di reazioni inizialmente
bianco/nero che via via si arricchisce di tutte le sfumature
di grigio, il neonato impara a modulare e controllare il
proprio comportamento. Potrà quindi imparare l’utilità
di reagire in maniera esplosiva e dirompente e incontrollabile (il bimbo capriccioso, urlante, che non dorme, etc.)
o l’auspicata capacità ad un’interazione maggiormente
modulata e armoniosa (sorride, gioca, partecipa, etc.) a
seconda delle modalità del feedback che riceverà. Certamente il “gioco relazionale” poggia su Biologia e Genetica differenti. Brazelton nei sui studi ha mostrato come
almeno quattro macrotipologie di carattere dei bimbi
sono definibili e già individuabili, nelle primissime tracce,
a poche settimane di vita (dominante; vivace-energicoiperattivo; sensibile-riflessivo; timido-introverso). Tale
aspetto può essere utile per avere riferimenti di macroaree
su cui muoversi, ma senz’altro va chiarito che ogni bimbo
è una storia diversa, unica irripetibile, non racchiudibile
in schemi, anche se alcune sensibilità potranno caratterizzarlo. Un rapporto educativo facilitante, quindi, sia esso
da parte di un genitore o di una persona significativa o di
un educatore professionale e così via non potrà, anzi non
dovrà, partire dall’idea standard di “chi sia il bambino”,
ma dovrà cercare di cogliere, valorizzare, lavorare sulle
“differenze individuali”. Solo così un sistema educativo
diventa efficace. A tal fine l’adulto ha necessità di conoscere le dinamiche psicologiche di base delle diverse
epoche della vita infantile. Se ciò non accade, si rischia di
parlare un linguaggio non comprensibile, con clamorosi
insuccessi educativi. Ad esempio la dimensione del tempo
o il ragionamento astratto non sono “comprensibili” dalle
strutture mentali di un bimbo di 3 anni.
hanno bisogno di molto di più che di una semplice condizione di non deprivazione ma di relazioni efficaci di cura
e promozione da parte di adulti consapevoli, che abbiano
semplici e chiari modelli educativi di riferimento, capaci
di declinare in azioni coerenti (adeguate alle diverse età,
caratteri, situazioni) un progetto di “accudimento amorevole”. Pertanto, se è naturale esser d’accordo sui diritti
primari essenziali del bimbo (cibo, igiene, cure mediche,
conoscenza dell’identità genitoriale, libertà di religione,
assenza di discriminazione razziale, ribaditi dall’ OMS
nella Carta di New York), dobbiamo con forza sottolineare i “diritti all’accudimento amorevole”, che pure l’ OMS
cita ma che vanno ulteriormente evidenziati ed esplicitati.
Nessun genitore o caregiver dovrebbe avere il diritto di
ignorare i bisogni irrinunciabili del bambino, poiché il
non rispetto di essi da parte degli adulti è di fatto assimilabile, nelle ferite che determina, alle forme di violenza più
tradizionali. Il non permettere al bimbo e poi al ragazzo
di svilupparsi in serenità, il non favorire la maturazione
delle sue doti naturali, il non fargli sperimentare il calore
di un amore incondizionato, il non donargli relazioni empatiche, stima, valorizzazione, riconoscimento etc., sono
di fatto vere violenze, fonte di dolore e infelicità, ostacolo
spesso irreversibile verso l’armonico sviluppo della personalità umana e sociale del bimbo di oggi, dell’adulto di
domani. Riconoscere i bisogni irrinunciabili dei bambini
è la prima strada per combattere la violenza nell’infanzia
in tutte le sue forme e far sì che i diritti dei bambini
diventino cultura e consapevolezza diffusa, orizzonte irrinunciabile dell’impegno civile
65
.
Bibliografia
1. Arigliani R. Genitori con la patente. Roma: Città Nuova, 2005.
2. Bettelheim B. Un genitore quasi perfetto. Milano: Feltrinelli,
1988.
3. Brazelton B. I bisogni irrinunciabili dei bambini. Milano: Raffaello
Cortina Editore, 2001.
4. Cavaleri P. Vivere con l’altro. Roma: Città Nuova, 2007.
5. Chapman G. I cinque linguaggi dell’amore. Torino: Elledici, 2003.
6. Goleman D. Intelligenza Emozionale. Milano: BUR Rizzoli, 2005.
7. Milan G. Educare all’incontro. Roma: Città Nuova, 1994.
8. Roche RO. L’intelligenza Prosociale. Trento: Erickson, 2002.
9. Stern D. The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic
Books, 1987.
N
on vi è spazio per affrontare un tema così
ampio, ma è importante sottolineare, in estrema
sintesi, che il bambino ha diritto a ricevere cure da adulti
consapevoli. Di conseguenza è responsabilità di tutti che
si diffonda la cultura di “cosa vive il bambino” e di come
stimolare lo sviluppo della sua intelligenza emotiva. Tali
competenze dovranno essere certamente degli educatori,
ma ad un livello basico andrebbero date a tutti i futuri
genitori, ancor prima che il bambino nasca. Un supporto
alla genitorialità, quindi, in particolar modo per quella più
debole (per malattie, condizioni sociali, etc.), rientra tra i
diritti del bambino: il suo sviluppo sarà strettamente dipendente dalle relazioni che egli vivrà! Conoscere le tappe
di sviluppo del neonato, del bambino, dell’adolescente è,
per l’educatore-genitore o l’educatore-professionista, essenziale al fine di correttamente interpretare i segnali che
arrivano dal bambino, per impostare strategie e programmi educativi idonei alle diverse età, per favorire lo sviluppo
di competenze sul piano cognitivo, emozionale, sociale. La
consapevolezza dello stadio evolutivo neuropsicosociale
potrà aiutare ad anticipare e trasformare le inevitabili
“crisi”, a riconoscere i soggetti più fragili, a sospettare
precocemente patologie che ne trarranno grande beneficio (dislessia, autismo, disturbi dell’apprendimento, etc.).
Soprattutto l’educatore consapevole punterà a costruire
processi facilitanti e lo sviluppo di quelle che Goleman
indica come “competenze dell’intelligenza emotiva”. Molteplici le motivazioni culturali che rendono indispensabile
l’evoluzione dell’attenzione di cura al bambino ad una
visone integrata, in cui il biologico si sposi con le esigenze
psico-socio-relazionali.
Partiamo dalla radice di esse, dalla più antica domanda:
“Chi è l’uomo”? Dal punto di vista biologico oggi possiamo senza dubbio rispondere: un essere relazionale che
per svilupparsi necessità di accudimento amorevole. Tante
le dimostrazioni in tal senso. Una per tutte, la Sindrome
da deprivazione affettiva tristemente nota anche in anni
recenti nei bambini istituzionalizzati dalla nascita negli
orfanatrofi della ex Bulgaria. Tale sindrome mostra che
un neonato a cui si somministrino adeguate calorie, ma
non è coccolato, non accarezzato, non in contatto continuo con adulti, non cresce in peso e altezza, sviluppa tare
nello sviluppo psichico e neurologico. Così come molta
parte dei disagi psichici (depressione, ansia, disturbi del
comportamento, etc.) o di devianza sociale hanno le radici in un mix di biologia e di situazioni ambientali con
dinamiche di abbandono e carenza di accudimento. I
bambini, per sviluppare adeguata autostima, empatia,
senso del sé e del sociale, capacità organizzativa, fiducia
[ Come
s i fa
]
Utilizzo off-label
di Montelukast
per l’asma
Occorre pianificare incontri formativi
con i pediatri per ribadire l’importanza
dell’utilizzo dei farmaci antiasmatici
nelle fasce di età in cui sono previsti.
66
L’
asma è una delle malattie respiratorie
croniche più diffuse nel mondo, presente in
tutti i Paesi anche se con frequenza molto variabile. Rappresenta quindi un consistente problema di
Sanità pubblica e le evidenze documentano che la sua
prevalenza è sensibilmente aumentata negli ultimi 20
anni, specialmente nei bambini. Peraltro, dopo l’aumento degli ultimi anni, non è al momento possibile stabilire
se il trend di crescita sarà mantenuto anche in futuro1.
L’aumento della prevalenza dell’asma in età pediatrica
ha determinato, di pari passo, un incremento nell’utilizzo dei farmaci suggeriti per il suo controllo. Benché
la terapia sia discretamente standardizzata2, non sempre
vi è appropriatezza prescrittiva e infatti, dall’analisi di
dati italiani, risulta che la prevalenza delle prescrizioni
di farmaci antiasmatici è più alta della prevalenza della
malattia3. La prescrizione di farmaci antiasmatici è sorprendentemente alta anche nei bambini che non hanno
ancora ricevuto una corretta diagnosi di asma4. Questo
è particolarmente evidente per gli steroidi inalatori e i
Beta 2 a rapida azione5. Si ritiene che negli Stati uniti,
nell’intervallo di tempo dal 2002 al 2010, si sia verificato
un incremento del 14% nelle prescrizioni dei farmaci
antiasmatici6.
Cristina Locati1
Alberto Giuseppe
Martelli2
Franca Borin3
Rachele Folchino1
Silvia Pazzi1
Sarah Cattaneo1
U.O.C. Servizi Farmaceutici, Asl Milano 1, Magenta
U.O. Pediatria e Neonatologia A.O. “G. Salvini”,
Garbagnate Milanese e Bollate
3
U.S.C. Farmacia A.O. “G. Salvini”, Garbagnate Milanese
1
2
Come si fa Utilizzo off-label di Montelukast per l’asma
M
Formulazioni
Fascia di età
Montelukast 4 mg buste
Da 6 mesi a 5 anni
Montelukast 4 mg cpr masticabili
Da 2 a 5 anni
Montelukast 5 mg cpr masticabili
Da 6 a 14 anni
Montelukast 10 mg cpr
Da 15 anni
l’asma da sforzo perché, nel bambino dell’età prescolare,
l’attività motoria è poco orientata alla ripetitività dello
sforzo in modo cadenzato e prestabilito come avviene
nel bambino più grande che compie attività sportiva o
nel ragazzo che fa attività agonistica. Per quanto riguarda
l’utilizzo off-label per età si è valutato ciascun dosaggio
presente in commercio e la fascia di età prevista per ciascuna formulazione. Ad oggi sono disponibili 4 dosaggi
e formulazioni (Tab. 1).
La valutazione dell’uso off-label per indicazione invece, è stata effettuata tramite l’analisi dell’effettiva presenza
di prescrizioni di corticosteroidi per via inalatoria della
classe ATC R03BA nell’anno precedente alla prescrizione
di Montelukast. Infatti, in scheda tecnica e con nota 82,
il farmaco è indicato per il trattamento dell’asma come
terapia aggiuntiva in quei bambini con asma persistente
di lieve/moderata entità che non sono adeguatamente
controllati con corticosteroidi per via inalatoria. È anche
indicato per la profilassi dell’asma laddove la componente
predominante è la broncocostrizione indotta dall’esercizio.
Per tale motivo abbiamo focalizzato la nostra analisi sui
bambini di età uguale o inferiore a 5 anni.
Tabella 2. Numero pazienti con prescrizioni off-label per indicazione terapeutica nel triennio 2010–2012
Anno 2010 <6 anni
Anno 2011 <6 anni
Anno 2012 <6 anni
Pz con ricette di
Montalukast 2010
592
Pz con ricette di
Montalukast 2011
606
Pz con ricette di
Montalukast 2012
596
Pz con ricette di
cortisonici 2009–2010
544
Pz con ricette di
565
Pz con ricette di
553
Pz senza ricette
di cortisonici
48
Pz senza ricette
di cortisonici
41
Pz senza ricette di
cortisonici
43
8,11%
(off-label)
6,77%
(off-label)
7,21%
(off-label)
67
Tabella 1. Formulazioni Montelukast in commercio
ontelukast risulta essere il nono farmaco più prescritto numericamente negli USA in
età pediatrica con un numero di bambini trattati nel 2010
pari a 2.629.4943. L’uso di farmaci off-label per il trattamento delle allergie dell’infanzia risulta essere ancora elevato specie nel bambino in età prescolare7 e non sempre i
farmaci prescritti per le allergopatie in età pediatrica sono
perfettamente allineati alle raccomandazioni d’impiego
vigenti. In particolare, l’uso off-label dei farmaci antiasmatici appare discreto specie se, oltre al parametro di
età, si considera anche l’indicazione terapeutica riportata
in scheda tecnica5.
Per tale motivo abbiamo voluto studiare quale sia la
prescrizione off-label di Montelukast da parte dei pediatri
ospedalieri e territoriali nell’area geografica della ASL
Milano 1. Abbiamo considerato la definizione internazionale di off-label della Task Force europea secondo
cui un farmaco è considerato tale sia se il bambino riceve
tale preparato al di fuori della fascia di età riportata nel
riassunto delle caratteristiche del prodotto sia se l’indicazione clinica non è stata rispettata8. Il territorio dell’ASL
Milano 1 è suddiviso in 7 distretti socio sanitari, per un
totale di 73 comuni. La popolazione residente è costituita
da circa 926.011 abitanti (ISTAT 2012), di cui 451.056
uomini e 474.955 donne. La popolazione pediatrica tra 1
e 17 anni, pari a 159.146, rappresenta il 17,19% del totale
degli abitanti.
Pur considerando che le prescrizioni non corrispondono necessariamente al reale utilizzo dei farmaci, sono state
esaminate le prescrizioni di Montelukast (R03DC03), attraverso l’estrazione delle ricette dal software Farmavision,
effettuate da specialisti e pediatri nel triennio 2010–2012.
È stata in seguito verificata la presenza di prescrizioni
off-label sia per età (per i pazienti di età compresa tra
0 e 17 anni) considerando le 4 formulazioni presenti in
commercio, sia per indicazione terapeutica, limitando
in questo caso l’analisi ai pazienti tra 0 e 5 anni (che
rappresentano il 33,8% della popolazione pediatrica nel
territorio dell’ASL Milano 1). In quest’ultima fascia di età
è poco rappresentata la prescrizione di Montelukast per
Tabella 3. Prescrizioni off-label per età, 2010–2012
2010
2011
2012
Pz off-label età
Pz in-label età
Pz totali
% off-label
4 mg buste
10
30
40
25,00%
4 mg cpr mast
21
15
36
58,33%
5 mg cpr mast
19
116
135
14,07%
10 mg cpr
27
74
101
26,73%
4 mg buste
8
31
39
20,51%
4 mg cpr mast
15
16
31
48,39%
5 mg cpr mast
9
115
124
7,26%
10 mg cpr
30
37
67
44,78%
4 mg buste
2
24
26
7,69%
4 mg cpr mast
11
18
29
37,93%
5 mg cpr mast
28
121
149
18,79%
10 mg cpr
27
58
85
31,76%
L’
68
analisi delle prescrizioni di farmaci contenenti Montelukast si è focalizzata sull’uso off-label
sia per indicazione terapeutica secondo scheda tecnica sia
per età. Dalla Tabella 2 e per i 3 anni considerati si può
osservare una percentuale più o meno costante di bambini
di età inferiore ai 6 anni che hanno ricevuto almeno una
prescrizione off-label per indicazione (ossia prescrizioni
di Montelukast in mancanza di precedenti prescrizioni
di cortisonici): in particolare l’8,11% nel 2010, il 6,77% nel
2011 e il 7,21% nel 2012.
Per quanto riguarda l’utilizzo off-label delle formulazioni in commercio, sulla base delle precedenti
suddivisioni e analizzando le prescrizioni del triennio
2010–2012, si sono ottenuti i seguenti risultati (Tab. 3).
Figura 1.
Prescrittori ricette
a pazienti inferiori
a 6 mesi di vita.
Figura 2.
Distribuzione pazienti
al di sotto dei 6 mesi
di vita in terapia
con Montelukast.
8
7
6
5
4
3
2
1
Pediatra
di famiglia
73,33%
Pediatra
ospedaliero
26,37%
0
12 345
Mesi
P
oiché Montelukast non è indicato al di sotto dei 6 mesi, abbiamo infine valutato il suo utilizzo al di sotto di questa fascia di età. Su 2.885 pazienti
minori di 18 anni, in terapia per il triennio 2010–2012,
risultano 15 prescrizioni per 15 lattanti di età inferiore ai
6 mesi, su un totale di 10.471 ricette. Delle 15 ricette al di
sotto del semestre di vita, 4 sono state redatte da medici
ospedalieri, ossia il 26.67% (Fig. 1).
La distribuzione dei pazienti per età mostra un incremento del numero dei pazienti all’aumentare dell’età
(Fig. 2).
Nella nostra analisi bisogna considerare che è difficile
stabilire se le prescrizioni off-label di Montelukast per
l’asma siano legate ad una non conoscenza dei limiti di
età e delle indicazioni terapeutiche, oppure all’inefficacia delle terapie pregresse che possono aver spinto il
pediatra ad ipotizzare l’utilizzo di soluzioni terapeutiche
alternative.
Il motivo di questo impiego precoce potrebbe anche
essere riconducibile all’utilizzo della molecola nella fascia di età fra 1 e 3 mesi9. Infatti alcuni autori hanno dimostrato una certa sicurezza dei granuli di Montelukast
nel lattante molto piccolo. In studi controllati contro
placebo, inoltre, la sicurezza e la tollerabilità hanno
suggerito la possibile estensione dell’indicazione10. Il
fatto che le prescrizioni off-label aumentino tanto più
ci si avvicina alla fascia di età prevista dalla scheda tecnica dei farmaci considerati potrebbe limitare il fattore
della non conoscenza del medico, a favore della scelta
consapevole dovuta all’inefficacia di terapie precedenti.
In merito alle prescrizioni di Montelukast senza la pre-
Il pediatra, attraverso apposite segnalazioni,
non dovrebbe mai dimenticare di riportare l’effetto collaterale
o l’osservazione di un impiego off-label.
L
a prescrizione off-label risulta sempre una
scelta pericolosa poiché mancano dati sulla sicurezza in queste fasce di età, sottoponendo il bambino alla
possibile insorgenza di reazioni avverse non conosciute.
Di pari passo, non avendo acquisito dati clinici in merito,
il farmaco potrebbe anche risultare meno efficace o del
tutto inefficace in quella fascia di età non controllata.
Questa inefficacia potrebbe anche scoraggiarne l’impiego
da parte della famiglia in una successiva fascia d’età in
cui l’efficacia risulta altresì incontrovertibile. L’identificazione dell’utilizzo di alcuni farmaci off-label per la
cura dell’asma in età pediatrica suggerisce di pianificare
incontri formativi con i pediatri per ribadire l’importanza
dell’utilizzo dei farmaci antiasmatici nelle fasce di età
in cui sono previsti. Tali incontri formativi dovrebbero
anche mirare a sollecitare l’intervento del pediatra che,
attraverso apposite segnalazioni, non dovrebbe mai dimenticare di riportare l’effetto collaterale o l’osservazione
di un impiego off-label
.
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ascending? Clin Chest Med 2012;33:419-29.
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pneumology and allergology? Allergy 2005;60(6):735-8.
69
Bibliografia
cedente presenza di prescrizioni di corticosteroidi per
via inalatoria, potrebbe giocare un ruolo determinate
la corticofobia, non solo dei genitori ma spesso anche
del pediatra11. Una corretta spiegazione dei meccanismi
patogenetici dell’asma potrebbe consentire una migliore
accettazione e aderenza al trattamento steroideo12. Inoltre la nota 82, che stabilisce le condizioni di utilizzo
del farmaco, è molto ondivaga. Non specifica inoltre per
quanto tempo deve essere somministrato lo steroide
che, ritenuto eventualmente inefficace, può essere associato al Montelukast. Infine non è possibile stabilire
se i pazienti non avessero davvero assunto lo steroide:
potrebbero averlo acquistato in vendita libera o avere
utilizzato farmaci disponibili in ambito domiciliare.
È altrettanto vero che i bambini per cui risulta una
prescrizione di steroidi precedente alla prescrizione di
Montelukast potrebbero non avere assunto il farmaco
oppure potrebbero averlo utilizzato per infezioni delle
vie respiratorie e non per fenomeni asmatici. Per quanto
riguarda invece i pediatri prescrittori, non è possibile
affermare con certezza che le prescrizioni siano perlopiù effettuate in ambito territoriale, in quanto talvolta
può succedere che il pediatra di famiglia prosegua una
terapia già prescritta in ambito ospedaliero. Inoltre bisogna considerare che sul territorio viene redatto un
numero molto maggiore di ricette rispetto a quanto
avviene in ospedale.
70
[ Come
s i fa
]
La gestione
del rischio clinico
in Pediatria
di famiglia
La cultura della sicurezza
può consentire la prevenzione
di errori e insufficienze nel sistema
anche nell’ambito
della Pediatria di famiglia.
Caterina Offidani1
Laura Reali2
Medico Legale Ospedale Pediatrico
“Bambino Gesù”, Roma
2
Pediatra di famiglia, Roma
1
L
a gestione del rischio clinico, cioè la promozione della cultura della sicurezza del paziente,
nasce negli USA negli anni ’80, mutuando regole
da altri sistemi complessi e ad alto rischio (Aeronautica
militare) per ridurre le conseguenze negative degli errori
in Medicina e dei crescenti contenziosi legali derivati. Nel
tempo la teoria dell’errore e l’aspetto difensivistico sono
stati in parte superati e le nozioni sui sistemi di qualità e
sulla clinical governance hanno fornito risposte sempre
più adeguate a richieste di salute di pazienti sempre più
consapevoli. In Italia il problema è stato affrontato soprattutto in ambito ospedaliero1, ma nel 2010 il Ministero
della Salute ha pubblicato un manuale di formazione su
questo argomento rivolto a medici di Medicina Generale
e pediatri di famiglia2.
Come si fa La gestione del rischio clinico in Pediatria di famiglia
La responsabilità professionale medica
in generale e in ambito pediatrico
L
a responsabilità professionale nel contesto
sanitario afferisce sia al diritto penale che civile.
La responsabilità penale ‒ consapevole violazione delle
norme penali ‒ è personale e punita con pene previste
dal Codice Penale. La responsabilità civile rappresenta l’obbligo di sopportare le conseguenze economiche
stabilite dalla legge per aver cagionato un “danno ingiusto”. La responsabilità civile è di due specie: contrattuale
Art. 14 Prevenzione e gestione di eventi avversi e
sicurezza delle cure
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di
sicurezza del paziente e degli operatori coinvolti, promuovendo
a tale scopo l’adeguamento dell’organizzazione delle attività e
dei comportamenti professionali e contribuendo alla
prevenzione e alla gestione del rischio clinico attraverso:
• l’adesione alle buone pratiche cliniche;
• l’attenzione al processo di informazione e di raccolta
del consenso, nonché alla comunicazione di un evento
indesiderato e delle sue cause;
• lo sviluppo continuo di attività formative e valutative sulle
procedure di sicurezza delle cure;
• la rilevazione, la segnalazione e la valutazione di eventi
sentinella, errori, “quasi-errori” ed eventi avversi valutando le
cause e garantendo la natura riservata e confidenziale delle
informazioni raccolte.
Box 2
Sentenza Sezioni Unite 577/2008: “In tema di responsabilità
contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità
professionale da contatto sociale del medico, ai fini del
riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato,
deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e
l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione
ed allegare l’inadempimento del debitore (medico). Competerà
al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato
ovvero che, pur esistendo, esso non è stato etiologicamente
rilevante”.
(insolvenza di una prestazione derivante da un preciso
obbligo ‒ art. 1218 c.c. ‒ in particolare da quelle relative al
contratto d’opera intellettuale di cui all’articolo 2229 c.c.)
ed extra-contrattuale (inosservanza della norma generale
del neminem laedere – art. 2043 c.c.). Nell’ordinamento
italiano la responsabilità professionale del medico si inquadra nell’ambito della responsabilità civile contrattuale
(Box 2), con previsione di una obbligazione (di mezzi e
non di risultati, vale a dire senza garanzia di guarigione), tra il professionista sanitario chiamato a fornire le
prestazioni richieste e il paziente. Per il paziente (attore)
le conseguenze di tale inquadramento, in particolare in
ordine all’onere della prova e ai tempi di prescrizione, sono
molto favorevoli. Infatti l’onere probatorio è a carico del
convenuto (il sanitario o la struttura), che deve dimostrare
di aver agito con diligenza, prudenza e in modo professionalmente adeguato, mentre la prescrizione del diritto
al risarcimento rientra nel termine di 10 anni. Va anche
precisato che la prescrizione decorre dal momento in cui
71
I
l pediatra di famiglia (PdF) promuove la sicurezza del paziente attraverso specifici metodi e strumenti basati su consolidati dati di letteratura (cartella
clinica informatizzata, incident reporting, audit), ma anche grazie ad una accurata informazione e comunicazione
con l’utenza (guide informative, counselling)2. La corretta
gestione del rischio clinico anche in Pediatria di famiglia
con un approccio sistematico alla cultura della sicurezza
può consentire la prevenzione degli errori e, soprattutto,
delle insufficienze nel sistema, attraverso idonee barriere
protettive. Gli approcci possibili, che non si escludono a
vicenda, sono sostanzialmente di due tipi: analisi proattiva
e reattiva. Gli strumenti più efficaci dell’analisi reattiva
sono l’incident reporting e la root causes analysis, supportate da revisioni sistematiche e periodiche di dati, indicatori, ed esiti di prestazioni. Più complessa, ma altrettanto
efficace, è l’analisi proattiva, volta ad individuare aree e
fattori di rischio, attraverso ad esempio l’audit clinico e
la revisione della documentazione sanitaria.
Il pediatra di famiglia fa questo anche in ottemperanza del Codice di Deontologia Professionale Medica1,
art.14 (Box 1). Gli eventi avversi riguardano circa il 3%
dei ricoveri ospedalieri3, ma errori e danni da inadeguati
livelli di sicurezza per i pazienti si possono verificare in
tutti i setting assistenziali, anche in quelli ambulatoriali. Gli studi disponibili però riguardano soprattutto il
setting ospedaliero e le varie fasi della prescrizione medica4. La gestione del rischio clinico “confina” poi con
la responsabilità professionale che a sua volta “sconfina”
nel contenzioso medico-legale. Anche se in campo assicurativo la Pediatria è reputata un ambito specialistico a
basso rischio5, è innegabile l’aumento del contenzioso, al
pari di altri contesti sanitari, ed è opportuno conoscere
il problema e i confini della responsabilità professionale.
Box 1
Errori ed eventi avversi in ambito sanitario
e in Pediatria di famiglia
Come si fa La gestione del rischio clinico in Pediatria di famiglia
I difetti di comunicazione del sanitario verso il paziente
vengono spesso indicati dai legali quale elemento di prova
a supporto di cause di responsabilità per errore professionale medico.
l’evento dannoso si verifica o viene percepito come tale
dal danneggiato. Quando nella responsabilità contrattuale
la prestazione d’opera intellettuale implica la risoluzione
di problemi tecnici di speciale difficoltà (art. 2236 c.c.), il
responsabile risponde solo in caso di dolo o colpa grave.
Quanto esposto sulla responsabilità professionale medica si applica in toto allo specialista pediatra che esercita
nel territorio. Inoltre anche se la responsabilità professionale in ambito penale desta le maggiori preoccupazioni,
non deve essere trascurato l’aspetto assicurativo a ristoro
delle richieste di risarcimento, perché l’aumento dei costi assicurativi per i professionisti, obbligati dalle recenti
norme giuridiche a stipulare polizze per la responsabilità
civile, è molto oneroso. Pur considerando che le principali
aree di rischio di errore in Pediatria si distribuiscono nei
vari momenti dell’attività assistenziale (anamnesi, diagnosi, prescrizione e somministrazione di farmaci o vaccini,
cura di categorie vulnerabili come i neonati, comunicazione e consenso informato), vale la pena di soffermarsi
72
Bibliografia
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quarta edizione. Torino: Centro Scientifico Editore,
2007.
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sul consenso informato, che ricorre spesso come motivo di
contenzioso medico-legale. I difetti di comunicazione del
sanitario verso il paziente e l’ipotesi di vizio di consenso
vengono spesso indicate dai legali quale elemento di prova
a supporto di cause di responsabilità per errore professionale medico. Il medico ha poche possibilità di controdeduzione in questi casi, per la sostanziale impossibilità di
dimostrare l’avvenuta informazione e la sua correttezza
nell’acquisizione del consenso, se non attraverso robuste
prove documentali, che però mancano in caso di consenso
non scritto, come avviene per la gran parte delle prestazioni assistenziali ambulatoriali. La particolare cura nei
rapporti con i propri assistiti e una attenta compilazione
della documentazione sanitaria (cartelle cliniche – documentazione ambulatoriale – certificazioni e prescrizioni
di varia natura e moduli di consenso informato, quando
richiesto) sono gli elementi di prova fondamentale in
sede di giudizio penale o civile. Le carenze documentali
rendono difficile una corretta analisi medico-legale delle
condotte professionali e sono spesso motivo di giudizi legali negativi sul comportamento del professionista,
quando si trova nell’imbarazzante posizione di non poter
adeguatamente dimostrare l’appropriatezza del proprio
operato (tempi di risposta, tempestività dell’intervento,
avvenuta comunicazione, qualità delle informazioni rese).
Conclusioni: le strategie
per la promozione della sicurezza
L
a cultura della sicurezza, attraverso idonee barriere protettive, può consentire la prevenzione
di errori e insufficienze nel sistema anche nell’ambito della Pediatria di famiglia. Gli approcci possibili ‒ di natura
proattiva o di analisi reattiva ‒ possono e devono essere
utilizzati anche contemporaneamente, per familiarizzare
con i metodi e con gli strumenti tipici di ciascuno, tramite
adeguata formazione medica in questo ambito.
Il Manuale per la formazione dei medici di Medicina
Generale e dei pediatri di famiglia2 rappresenta in tal
senso un valido strumento metodologico e formativo
.
Verso un welfare
a bassa burocrazia
Un libro di Mauro Moruzzi
272 pagine a colori. €35,00
w w w. p e n s i e r o . i t
[ Come
s i fa
]
Le infezioni nosocomiali
74
Per il controllo della diffusione delle infezioni late onset in TIN
è strategico il ruolo degli operatori sanitari.
Dante Ferrara1
Domenico Cipolla2
Giovanni Moceri1
Giovanni Corsello1
1
Dipartimento Materno-Infantile
Università degli Studi di Palermo
2
Unità Operativa Complessa
Pediatrica Ospedale S. Cimino,
Termini Imerese
Vedi
e
an.c. h
.
pag. 82
Report clinico N.F., nato a 35 settimane di gestazione da taglio cesareo, con diagnosi
prenatale di idrocefalo congenito. Adattamento neonatale nei limiti per l’età gestazionale,
indici di flogosi negativi. Dopo stabilizzazione, in terza giornata di vita viene sottoposto
ad intervento chirurgico di derivazione ventricolare. Durante il decorso post-operatorio
in TIN sono stati utilizzati ampicillina-sulbactam e gentamicina. Due settimane dopo l’intervento è stato isolato da tampone rettale Escherichia Coli ESBL+, cioè produttore di
Beta-Lattamasi ad ampio spettro, un microrganismo gram negativo che è stato tipizzato genotipicamente (appartenente al clone ST131),
resistente a numerosi antibiotici che, in caso di
viraggio da colonizzazione ad infezione, può
diventare fatale. Questo neonato è diventato
il caso-indice di un outbreak di colonizzazione
che ha coinvolto 12 neonati, di cui nessuno ha
mostrato segni di sepsi, nell’arco temporale di
20 giorni. Sono state implementate tutte le misure di prevenzione da contatto, si è operata
una sanificazione ambientale straordinaria, sono
stati temporaneamente bloccati il ricovero di
altri neonati e il contatto fisico dei neonati con
i genitori. Con la dimissione dell’ultimo neonato
colonizzato il genotipo E. Coli è scomparso e non
è stato più individuato dal sistema di sorveglianza attivo presso la TIN.
Come si fa Le infezioni nosocomiali
Epidemiologia
L’
incidenza delle infezioni nosocomiali nei
Paesi sviluppati è compresa tra l’1 e il 4 per 1000 nati
vivi, contro i 6,5–38 per 1000 dei Paesi in via di sviluppo;
in Europa vi è una incidenza variabile compresa tra il 7
e il 19%, contro il 14% degli USA2. In Italia, secondo le
stime dell’Istituto Superiore di Sanità3, le infezioni si
manifestano nel 5–8% dei pazienti ricoverati; in età pediatrica il rischio è più elevato, a causa dell’alto tasso di
infezioni acquisite in comunità tra i bambini ospedalizzati
soprattutto durante le epidemie stagionali, dello stretto
contatto fisico tra il personale sanitario ed i bambini, della
frequenza in ospedale di ludoteche o spazi comuni che
offrono numerose opportunità per la trasmissione degli
agenti infettivi. Nelle Terapie Intensive Neonatali (TIN)
la frequenza di infezioni nosocomiali è del 7–24,5%4, circa
il 40% in neonati di peso inferiore a 1.000 grammi e di
età gestazionale inferiore alle 28 settimane5, contro lo
0,3–3% dei neonati a termine sani, e sono rappresentate
per il 50% dei casi da sepsi, 25% da infezioni respiratorie,
15% da infezioni delle vie urinarie.
L
e prime circolari ministeriali emanate in tema di infezioni nosocomiali risalgono al 1985 (“Lotta
contro le infezioni ospedaliere”, con l’istituzione in ogni
presidio ospedaliero di una commissione tecnica responsabile della lotta alle infezioni) e al 1988 (“Lotta contro le
infezioni ospedaliere: la sorveglianza”). Nel 1998 furono
istituiti i Comitati di Controllo delle Infezioni Ospedaliere: sistemi di sorveglianza e di controllo, ma anche di
denuncia delle infezioni che insorgono in ospedale. Per
“sorveglianza” s’intende un’attività di raccolta, analisi ed
interpretazione dei dati continuativa ed orientata all’intervento, per l’attuazione della quale possono essere utilizzate varie metodologie con diversi gradi di efficienza. Da
un’indagine condotta nel 2004 risultava che nel 50% degli
ospedali tali Comitati non erano stati ancora istituiti.
Strategie e funzioni dei comitati ospedalieri:
verifiche ambientali e sorveglianza nei reparti ad
alto rischio;
strategie di sterilizzazione e disinfezione;
controllo sulle modalità d’uso e consumo degli
antibiotici;
sorveglianza delle resistenze;
valutazione dei presidi medici, delle procedure invasive e della qualità dell’assistenza erogata;
redazione di linee guida condivise per le procedure
assistenziali;
formazione culturale, tecnica ed epidemiologica
del personale sanitario.
·
·
·
·
·
·
·
75
L
e infezioni rappresentano un rilevante
problema di salute pubblica, nonostante i
progressi scientifici, assistenziali e tecnologici raggiunti negli ultimi anni. Il miglioramento del
management ostetrico-neonatologico ha permesso la
sopravvivenza di neonati estremi pretermine, con aumento dell’incidenza di problematiche correlate a causa
dell’immaturità del sistema immunitario, unitamente
alle strategie assistenziali intensive. Si definiscono “nosocomiali” le infezioni contratte in ambiente ospedaliero,
non evidenti né in incubazione al momento del ricovero,
che sono correlate alla degenza manifestandosi durante
o subito dopo. Nel periodo neonatale le infezioni nosocomiali sono definite “late onset”, ad insorgenza dopo
le prime 72 ore di vita1, distinte da quelle “early onset”
legate ad infezioni a trasmissione materno-fetale.
Comitati di lotta alle infezioni ospedaliere
Eziopatogenesi
I
neonati ricoverati in TIN costituiscono una
popolazione eterogenea estremamente vulnerabile,
in particolare i pretermine e quelli con basso peso alla
nascita: bassi livelli anticorpali trasmessi dalla madre,
ridotta capacità funzionale di molti componenti del sistema immunitario, deficit nutrizionali, immaturità della
barriera cutanea ed intestinale, colonizzazione di cute e
mucose da parte di microrganismi endemici, contaminazione di strumentazioni mediche come gli stetoscopi,
manipolazioni frequenti da parte degli operatori sanitari
Premesse
76
e sovraffollamento delle strutture6. Altri fattori di rischio
che entrano in gioco sono rappresentati dalla gravità
della patologia di base, dalla durata del ricovero, dai
trattamenti con antibiotici ad ampio spettro, con inibitori della secrezione acida gastrica, con steroidi sistemici, e anche dalle procedure diagnostico-terapeutiche
invasive come nel caso di intubazione endotracheale,
ventilazione meccanica, cateteri venosi centrali (CVC),
nutrizione parenterale totale (NPT) ed utilizzo di lipidi
endovena. In particolare gli inibitori della secrezione
gastrica, aumentando il pH gastrico, contribuiscono a
promuovere una crescita eccessiva di batteri e funghi
patogeni, con aumento del rischio di infezioni respiratorie e gastrointestinali, e di sepsi late onset; anche gli
steroidi possono contribuire alla diffusione di funghi a
livello intestinale dei neonati e per questo motivo il loro
uso deve essere limitato.
Le infezioni rappresentano la principale causa di
morbilità e mortalità nei neonati pretermine a causa di
trattamenti protratti, costosi e potenzialmente tossici,
crescita ponderale stentata, prolungamento della degenza, interruzione del bonding genitoriale, difficoltà nel
mantenimento dell’allattamento al seno materno. Negli
ultimi anni si è assistito a una graduale inversione nella
prevalenza dei microrganismi responsabili di infezioni
nosocomiali: mentre agli inizi degli anni ’90 erano soprattutto i cocchi gram positivi, oggi sono i gram negativi ad
essere isolati con maggiore frequenza. Questo fenomeno è
dovuto alla modificazione dell’ecologia microbica a causa
di un uso poco razionale degli antibiotici. Oltre il 60%
delle infezioni late onset in TIN sono causate da batteri
gram positivi (Staphylococcus Aureus, Enterococcus, Stafilococchi Coagulasi Negativi), con sviluppo di sepsi nel
50% dei casi: bradicardia, apnee con necessità di supporto
respiratorio, difficoltà all’alimentazione, distensione addominale, letargia, ipotonia, iperglicemia, acidosi metabolica.
La comparsa di shock e l’improvviso peggioramento delle
condizioni cliniche sono spesso associati a gram negativi
(Escherichia Coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella,
Serratia); le sepsi da funghi sono invece più frequenti in
neonati estremi pretermine e di basso peso7. L’eccessivo
utilizzo di antibiotici, in particolare di cefalosporine di
terza generazione, ha determinato un aumento dell’incidenza di infezioni e modifiche dell’ecologia microbica:
microrganismi resistenti ai β-lattamici e ai carbapenemi8,
e comparsa di germi “emergenti”, quali Staphylococcus Aureus Meticillino-Resistente, Enterococchi resistenti alla
Vancomicina, gram negativi multiresistenti. Il tratto gastrointestinale può rimanere colonizzato da questi batteri
per periodi prolungati senza evidenza clinica di malattia
e fungere da serbatoio per altri pazienti o per gli operatori sanitari che non eseguono una corretta igiene delle
mani, oppure diffondere attraverso materiali o oggetti
contaminati9.
Oltre alle mani del personale sanitario, che rappresentano generalmente sorgente e via di trasmissione più
frequenti, anche l’aria, l’acqua, gli alimenti, le soluzioni
per infusione, gli oggetti di uso comune, le incubatrici
e le superfici presenti nelle TIN giocano un ruolo determinante nella diffusione di microrganismi potenzialmente patogeni per i neonati. La sorveglianza integrata
epidemiologica e microbiologica si realizza attraverso
una attenta analisi dei dati al fine di consentire anche
una visione globale quantitativa e qualitativa dei casi
di infezione, e con l’isolamento laboratoristico dell’agente causale, cercando di stabilire se microrganismi
appartenenti alla stessa specie isolati in tempi differenti
abbiano una origine comune (identità clonale), al fine
di rilevare infezioni crociate nell’ambito di situazioni
endemo-epidemiche, e di identificare sorgenti e serbatoi
di infezione. L’interesse della ricerca clinica si è rivolto
allo studio di nuove strategie di prevenzione delle infezioni nosocomiali: l’igiene delle mani, la gestione dei
Tabella 1 – Fattori di rischio
Intrinseci
Estrinseci
Prematurità e basso peso alla nascita
Colonizzazione da microrganismi endemici
e contaminazione di strumentazioni
Deficit nutrizionali e immunitari
Immaturità barriera cutanea e intestinale
Patologia di base
Manipolazioni frequenti degli operatori sanitari e durata della degenza
Sovraffollamento dei reparti
Procedure diagnostico-terapeutiche invasive
Terapie antibiotiche, steroidee, con inibitori
della secrezione gastrica
L’interesse della ricerca clinica si è rivolto allo studio di nuove strategie
di prevenzione delle infezioni nosocomiali: l’igiene delle mani,
la gestione dei CVC e la diagnosi tempestiva di infezione.
G
li organismi responsabili di infezioni nosocomiali sono spesso trasmessi attraverso le mani
del personale sanitario. I Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) raccomandano il lavaggio delle
mani con acqua e sapone e l’utilizzo di detergenti a
base alcolica prima e dopo qualsiasi contatto con i neonati, in situazioni di emergenza o come coadiuvante
in caso di un precedentemente lavaggio delle mani ma
potenzialmente ricontaminate11. L’utilizzo di dispositivi
di protezione individuale come i guanti monouso non
riduce in modo significativo la trasmissione di agenti
patogeni; è inoltre necessario togliere anelli, orologi,
braccialetti, tenere le unghie corte e pulite. Una corretta igiene delle mani rappresenta la più importante
misura per prevenire le infezioni, la contaminazione
dell’ambiente ospedaliero con germi potenzialmente
patogeni, e la trasmissione crociata di microrganismi fra
i pazienti12. L’incremento dell’adesione alle pratiche di
igiene delle mani si associa alla riduzione della frequenza
del 20–30% di infezioni nosocomiali e della diffusione
di microrganismi antibiotico-resistenti13.
Raccomandazioni di base
sul lavaggio delle mani
Quando:
prima e dopo ogni contatto con il neonato;
prima di manipolare un dispositivo invasivo per
l’assistenza;
prima di preparare e somministrare farmaci o latte;
in caso di passaggio nel corso dell’assistenza da un
sito corporeo contaminato ad uno pulito;
dopo il contatto con fluidi e secrezioni corporee,
·
·
·
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Latte materno
L
e proprietà antinfettive del latte materno
fresco sono ormai consolidate, superiori sia al latte
formulato ed anche al latte da donatore di banca, soprattutto grazie all’alto contenuto di alcune sostanze
bioattive (lisozima, lattoferrina, oligosaccaridi, fibronectina, immunoglobuline, citochine, ecc.) insieme ad
una spiccata azione bifidogena14. L’avvio precoce dell’alimentazione enterale con latte materno è in grado di
prevenire la colonizzazione intestinale da parte di germi
saprofiti, l’instaurarsi di atrofia gastrointestinale attraverso uno stimolo diretto della maturazione intestinale
e delle barriere mucose e di favorire lo sviluppo dell’immunità innata ed acquisita, oltre a contribuire alla riduzione della durata della NPT e dell’utilizzo di CVC.
L’efficacia sembra essere dose-dipendente, e quindi gli
episodi infettivi si riducono quando il latte materno è
la principale fonte nutrizionale del neonato15.
77
Lavaggio delle mani
membrane mucose, cute non integra;
dopo la rimozione dei guanti;
dopo contatto con oggetti inanimati, inclusi i presidi sanitari;
dopo l’uso dei servizi igienici.
Come:
con acqua e sapone oppure soluzioni idroalcoliche
(se le mani non sono visibilmente sporche);
la temperatura dell’acqua consigliata è di 37 °C: a
temperature inferiori si ha vasocostrizione e restringimento dei pori che impediscono la penetrazione dell’antisettico, a temperature superiori
invece si può irritare la cute con passaggio in superficie di germi residenti in profondità;
la cute delle mani deve essere integra e non presentare ferite ed escoriazioni;
tenere le unghie corte, ben curate e senza smalto;
non indossare orologi e monili;
asciugare le mani tamponandole, senza strofinarle.
CVC, e la diagnosi tempestiva di infezione al fine di
intraprendere la terapia efficace e di riconoscere precocemente le sepsi neonatali, limitando l’uso di antibiotici
non necessari10.
Crescita
stentata
Difficoltà
nell’allattamento
al seno
materno
Interruzione
bonding
genitoriale
Prolungamento
della degenza
Infezioni
neonatali
Tossicità
da farmaci
enterica17. È in grado inoltre di promuovere la maturazione
e la differenziazione funzionale degli enterociti, accelerando la chiusura della gap junctions e promuovendo la formazione dell’orletto a spazzola negli enterociti immaturi18.
Probiotici
Compromissione
sviluppo neuro
comportamentale
Costi sanitari
Mortalità
Figura 1. Esiti.
Lattoferrina
78
L
a lattoferrina è una glicoproteina presente in notevoli quantità nel colostro umano, circa 7 mg/
ml, che decresce progressivamente nei giorni successivi
al parto fino a circa 1–2 mg/ml; inoltre è maggiormente
contenuta nel latte di madri che hanno avuto un parto pretermine16. La lattoferrina bovina, ad omologia strutturale di
circa il 77%, utilizzata in terapia riduce i tassi di NEC e di
infezioni batteriche e fungine ed è in grado di determinare
un ambiente intestinale a favore della crescita di microrganismi saprofiti, con ostacolo alla colonizzazione da parte
dei patogeni. L’azione antimicrobica verrebbe espletata sia
attraverso un meccanismo diretto ‒ con effetto anticorpale
contro componenti target delle membrane batteriche e
fungine (lipopolisaccaridi, acido lipotecoico, lipoproteine,
ecc.) ‒ sia indiretto tramite l’azione ferro-chelante, insieme
ad una attività immunomodulante e bifidogenica sulla flora
I
l neonato pretermine è a rischio di alterazioni
a carico dell’intestino per trattamenti protratti con
antibiotici ad ampio spettro, per difficoltà nell’instaurare e
mantenere l’alimentazione enterale, e per la colonizzazione batterica e fungina del tratto intestinale19. Bifidobatteri
e Lattobacilli (Casei, Ramnosus, Reuterii, GG), presenti
nel latte materno, a livello intestinale si oppongono alla
colonizzazione patogena, migliorano la tolleranza all’alimentazione enterale e lo svuotamento gastrico, potenziano l’attività immunomodulante. Tali proprietà fanno
sì che i probiotici trovino indicazione nella prevenzione
della NEC e delle sepsi late onset, soprattutto nei neonati
pretermine e di basso peso, in cui l’antibioticoterapia e la
NPT possono aumentare la suscettibilità alla colonizzazione intestinale da parte di patogeni. Ulteriori studi sono
in corso, allo scopo di ottimizzare le specie e i dosaggi.
Procedure diagnostiche e terapeutiche
invasive
L’
utilizzo di dispositivi invasivi, come i CVC,
utilizzati per l’assistenza dei neonati in TIN e ancor di più i giorni di permanenza, è direttamente correlato al rischio di sepsi nosocomiale. Inoltre sono da
rispettare specifiche precauzioni durante l’inserzione
Le infezioni nosocomiali continuano a costituire ancora oggi
un problema rilevante di salute pubblica,
per l’importante impatto economico e per le sequele cliniche.
Igiene
delle mani
Probiotici
Lattoferrina
·
·
·
Infezioni
nosocomiali
Corretto uso
degli antibiotici
Gestione
CVC
Terapie
sperimentali
(Ig, FC neutrofili,
antibioticoprofilassi)
Identificazione
precoce
con marcatori
specifici
Coortaggio
e isolamento
Sorveglianza
attiva
periodica
Figura 2. Prevenzione.
·
·
dei dispositivi solo nei casi e nei tempi
· impiego
strettamente necessari;
disinfezione della cute e profilassi delle
· adeguata
ferite.
Profilassi antibiotica
I
tentativi di individuare una strategia preventiva basata sulla somministrazione di immunoglobuline o di fattori stimolanti la crescita di neutrofili non
hanno portato risultati convincenti, così come la somministrazione di antibiotici a dosaggio ridotto o con posologie alternative23. Uno strumento efficace per ridurre
le infezioni nosocomiali è limitare il ricorso a terapie
antibiotiche empiriche ad ampio spettro, e quindi anche
l’emergere di organismi multiresistenti24. Circa il 50%
dei neonati in TIN è in terapia antibiotica, e almeno
il 35% riceve almeno un trattamento inappropriato, più
frequentemente legato al proseguimento del trattamento
piuttosto che al corretto inizio25. Per la scelta degli antibiotici è opportuno tener presente l’ecologia batterica
del reparto e lo spettro di sensibilità dei microrganismi
più comunemente isolati. La terapia antibiotica empirica
79
·
·
·
·
Profilassi
antifungina
con
fluconazolo
percutanea, per evitare contaminazione e colonizzazione
da parte di microrganismi; il set di infusione deve essere
sostituito ogni 24 ore o ogni 48–72 ore a seconda che
siano presenti o meno lipidi nella NPT. Il CVC deve
essere immediatamente rimosso in caso di positività
dell’emocoltura, con outcome e sopravvivenza significativamente migliori se la rimozione avviene entro 24 ore
per i batteri20 o entro 72 ore per i funghi21. L’aggiunta di
eparina nelle sacche di NPT, secondo alcuni studi, sembrerebbe ridurre il rischio infettivo intrinseco22. Molte
altre procedure praticate per l’assistenza dei neonati in
TIN sono a rischio infettivo, e per queste andrebbero
rispettate delle necessarie precauzioni: exanguinotrasfusione, drenaggi chirurgici, intubazione endotracheale,
aspirazioni delle vie aeree, prelievi, sondini nasogastrici,
ventilazione meccanica, ecc.
Raccomandazioni per l’uso delle procedure invasive:
protocolli di assistenza e procedure standardizzati;
materiali di assistenza dedicati per singolo neonato
(stetoscopi, lacci emostatici, termometri, sfigmomanometri, ecc.) o accuratamente disinfettati prima di essere usati per gli altri neonati;
utilizzo di set di ventilazione monouso;
manovre di intubazione ed aspirazione tracheale
in asepsi;
mobilizzazione precoce e fisioterapia respiratoria;
posizionamento CVC: adeguata scelta del sito
d’inserzione, antisepsi cutanea per un tempo di
contatto di almeno 1 minuto, utilizzo di dispositivi
sterili (preparazione del campo, vestizione dell’operatore), uso di dispositivi di protezione (guanti,
maschere, copricapo);
gestione CVC: antisepsi della cute, ispezionare
quotidianamente il sito d’inserimento per evidenziare la presenza di segni di infezione locale,
disinfettare i dispositivi ad ogni accesso al sistema
ed i tappi di gomma delle soluzioni da infondere,
rilevare qualsiasi sintomo, quale il dolore, il bruciore, il gonfiore o il sanguinamento;
riduzione cateterizzazioni vescicali a permanenza
e di cateteri a circuito chiuso;
esami colturali dei presidi invasivi dopo la rimozione;
Alimentazione
enterale
con latte
materno
prolungata è associata ad un rischio doppio di sviluppare
sepsi late onset, motivo per cui andrebbe sospesa 48 ore
dopo l’esito negativo degli esami colturali26.
Raccomandazioni sull’uso degli antibiotici:
eseguire sempre esami colturali prima di iniziare
una terapia antibiotica;
test di laboratorio come la PCR sono aspecifici per
la diagnosi di sepsi;
trattare le sepsi, non le colonizzazioni;
usare sempre antibiotici a spettro più ristretto;
non iniziare terapie empiriche con cefalosporine
di terza generazione o carbapenemi;
limitare la durata dell’antibioticoterapia empirica
a meno di tre giorni, in pazienti asintomatici e con
esami colturali negativi;
opportuno sospendere dopo 2–3 giorni la terapia
antibiotica se le colture sono negative;
sistemi di sorveglianza della prescrizione e consumo;
sensibilizzazione ed informazione del personale
sanitario;
campagne informative rivolte alla popolazione;
·
·
·
·
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·
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·
·
·
80
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beta-lactamase producing Escherichia
coli strains in male and female infants
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· sostegno
resistenze.
Fluconazolo
L’
incidenza delle infezioni fungine è aumentata notevolmente negli ultimi anni: attualmente
rappresentano la terza causa di sepsi late onset nei neonati very low birth weight (VLBW ), con una incidenza
compresa tra il 5,5 ed il 10%27. La prematurità, il basso
peso alla nascita, le procedure assistenziali invasive, l’uso prolungato di antibiotici in particolare cefalosporine
di terza generazione, l’impiego di lipidi nella NPT, la
colonizzazione di cute e mucose rappresentano fattori
di rischio per lo sviluppo di infezioni fungine. Sono
gravate da sequele neuroevolutive, disabilità motorie,
neurosensoriali, intellettive, con una mortalità stimata tra il 25 e il 60%28. Diversi studi riportano che la
somministrazione profilattica di fluconazolo nei neonati VLBW riduce in modo significativo il rischio di
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P
er il controllo della diffusione delle infezioni late onset in TIN è strategico il ruolo degli
operatori sanitari, con la promozione di una serie di provvedimenti “a basso costo” ma estremamente efficaci: la
corretta igiene delle mani, il reclutamento e l’isolamento
dei neonati, lo screening dei neonati e di tutti gli operatori
sanitari tramite l’attuazione di una sorveglianza attiva
periodica con esami colturali per l’identificazione di eventuali colonizzazioni31. Un approccio mirato con analisi
epidemiologiche, protocolli di sorveglianza settimanale,
entrambi associati all’ammissione selettiva per i neonati
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81
Conclusioni
precedentemente ricoverati sembra essere efficace nel fornire informazioni sui germi circolanti e sulle probabilità di
farmacoresistenza32. Negli ultimi anni si è puntato anche
sull’identificazione precoce dei neonati a rischio mediante
specifici marcatori, come il Mannose Binding Lectin e
la H-Ficolina, fattori di rischio per sepsi rispettivamente
da batteri gram negativi e gram positivi33. Nonostante le
strategie di prevenzione messe in atto nei diversi centri, le
infezioni nosocomiali continuano a costituire ancora oggi
un problema rilevante di salute pubblica, per l’importante
impatto economico e per le sequele cliniche34, rappresentando un vero e proprio “effetto collaterale” dell’assistenza
sanitaria, utile come indicatore di efficacia e di qualità
delle cure erogate
infezioni fungine invasive e la mortalità29 attraverso
una significativa e imponente riduzione dei tassi di
colonizzazione dal 29% al 9% circa e dei tassi di infezione dal 13% al 3%. Il suo impiego non è associato
a significativi effetti collaterali, e non sembra inoltre
causare alcuna selezione di resistenze30.
Come si fa
Come lavarsi le mani con acqua e sapone?
Centro nazionale per la prevenzione
e il Controllo delle Malattie
LAVA LE MANI CON ACQUA E SAPONE, SOLTANTO SE VISIBILMENTE
SPORCHE! ALTRIMENTI, SCEGLI LA SOLUZIONE ALCOLICA!
Durata dell'intera procedura: 40-60 secondi
i
Ved e
an.c.h
.
74
Bagna le mani con l'acqua
applica una quantità di sapone
sufficiente per coprire tutta la
superficie delle mani
friziona le mani palmo
contro palmo
il palmo destro sopra il
dorso sinistro intrecciando le
dita tra loro e viceversa
palmo contro palmo
intrecciando le dita tra loro
dorso delle dita contro il
palmo opposto tenendo le
dita strette tra loro
frizione rotazionale
del pollice sinistro stretto nel
palmo destro e viceversa
frizione rotazionale, in avanti
ed indietro con le dita della
mano destra strette tra loro
nel palmo sinistro e viceversa
Risciacqua le mani
con l'acqua
asciuga accuratamente con
una salvietta monouso
usa la salvietta per chiudere
il rubinetto
...una volta asciutte, le tue
mani sono sicure.
WHO acknowledges the Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), in particular the members
of the Infection Control Programme, for their active participation in developing this material.
October 2006, version 1.
All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this document. However, the published material is being distributed without warranty of any kind,
either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use.
Design: mondofragilis network
82
.
pag
n corso completo di genetica
medica diretto da Bruno Dallapiccola.
Il corso ha una specifica rilevanza per
le cure pediatriche che vengono trattate
durante il ricco programma del corso.
Piattaforma: FAD Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Titolo del corso: Genetica Medica Generale
Istituzione che coordina il corso:
Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”
Data di inizio: Febbraio 2014
Formato: Video e questionari a scelta multipla
http://opbgfad.accmed.org
uova edizione del corso
di genomica dell’Università
del Maryland. Si tratta di un corso dedicato
agli elementi di base della genomica
e alle prospettive offerte dall’introduzione
delle nuove biotecnologie. Si comincia
con la genetica, si continua con la genomica
e si conclude con una carrellata sul futuro
che le nuove tecnologie promettono
di disegnare nel campo della salute.
Piattaforma: Coursera
Titolo del corso: Genes and the Human Condition
(From Behavior to Biotechnology)
Istituzione che coordina il corso: Università
del Maryland
Data di inizio: Giugno 2014
Durata: 6 settimane
Impegno previsto: 5–8 ore/settimana
Formato: Da 5 a 7 lezioni video la settimana
di 10–15 minuti con quiz integrati; valutazione
dell’apprendimento intermedia; valutazione finale
con quiz a risposte multiple.
Gli studenti che superano la valutazione finale
ricevono una certificazione.
https://www.coursera.org/course/genes
na scienza che promette
di diventare centrale nella routine
di ciascun medico: la medicina
comportamentale. Il corso ha lo scopo
di percorrere le tappe dalla motivazione
al cambiamento dei comportamenti
e di esplorare gli strumenti che il medico
può utilizzare per incentivare
un cambiamento nella vita del paziente.
Piattaforma: edX
Titolo del corso: Behavioral Medicine:
A Key to Better Health
Istituzione che coordina il corso: Karolinska
Institutet
Data di inizio: 9 settembre 2014
Durata: 5 settimane
Impegno previsto: 5–8 ore/settimana
Formato: Video e questionari a scelta multipla,
esercitazioni. È possibile seguire il corso da uditori
oppure eseguire i test di valutazione per conseguire una certificazione
.
83
From Behavior to
Biotechnology
A Key to
N
Better Health
U
I corsi online del momento.
[ A p p u n ta m e n t i ]
Tempi moderni: l’aggiornamento door-to-door
Genetica Medica
Generale
U
[quiz]
Test
di autovalutazione
1. Dal 2012 al 2013
4. La percentuale di zuccheri
semplici nella dieta secondo
i nuovi LARN dovrebbe essere:
A.< 45%
B.< 35%
C.< 25%
D.< 15%
2. Il numero di minori
migranti verso l’Italia nel 2013
è stato:
A.circa 500
B.circa 1000
C.circa 5000
D.circa 10000
5. L’apporto di lipidi secondo
i nuovi LARN:
A.diminuisce progressivamente dal
primo anno di vita
B.nella fascia di età da 1 a 3 anni
dovrebbe essere dal 35 al 40%
C.la percentuale di acidi grassi saturi
non dovrebbe superare il 10%
D.tutte le precedenti
il numero di migranti verso
l’Italia è aumentato di:
A.2 volte
B.4 volte
C.10 volte
D.è diminuito
8. L’eziologia più frequente
delle infezioni nosocomiali
è rappresentata principalmente
da:
A.gram negativi
B.gram positivi
C.MRSA
D.ESBL
9. Il lavaggio delle mani
in ambiente ospedaliero
dovrebbe essere effettuato:
A.prima di somministrare farmaci o
latte
B.dopo l’uso dei servizi igienici
C.dopo la rimozione dei guanti
3. Il fabbisogno proteico,
84
rispetto alle raccomandazioni
LARN 1996, nelle nuove
raccomandazioni 2012:
A.è aumentato
B.è diminuito solo nel primo anno di
vita
C.è diminuito in tutti i gruppi di età
D.è rimasto uguale
6. L’apporto di vitamina D
dal primo anno di vita
fino all’età adolescenziale:
A.va garantita solo nel primo anno
di vita
B.dovrebbe essere di 10 microgrammi/
die
C.dovrebbe essere di 15 microgrammi/
die
D.dovrebbe essere di 20 microgrammi/
die
10. Gli strumenti
che vengono utilizzati
nella gestione del rischio clinico
comprendono:
A.incident reporting
B.root causes analysis
C.audit clinico
7. Il Montelukast viene
considerato una terapia off label:
A.al di sotto di 18 anni
B.al di sotto di 12 anni
C.al di sotto di 6 anni
D.al di sotto di 2 anni
Le risposte esatte
saranno pubblicate
sul prossimo numero
della rivista.
Quiz Test di autovalutazione
Le risposte
del numero precedente
La perdita di liquidi correlata alla
diarrea può causare una diminuzione
del volume ematico, con conseguente
riduzione del volume diastolico.
In effetti la riduzione del volume
diastolico può portare ad una
conseguente riduzione del volume
sistolico e della gittata cardiaca, ma
è la riduzione del volume diastolico
il parametro principalmente alterato
in corso di diarrea. Per questo motivo
è utile somministrare un bolo di
fisiologica ai bambini disidratati:
questo migliora il volume diastolico, e
conseguentemente la gittata cardiaca
e la perfusione dei tessuti periferici.
Questo è il link alle linee guida NICE
per la gestione della diarrea nei
bambini di età inferiore ai 5 anni:
http://publications.nice.org.uk/
diarrhoea-and-vomiting-in-childrencg84/guidance
Nel caso di shock cardiogeno:
È opportuno diminuire
il postcarico
Risposta corretta: A
L’aumento del postcarico (o afterload)
determina, a parità degli altri
determinanti, una diminuzione della
gittata cardiaca. In caso di shock
cardiogeno la somministrazione di
vasodilatatori (come il nitroprussiato
di sodio o gli ACE-inibitori) è utile a
La misura delle resistenze
vascolari sistemiche si può
stimare conoscendo: Gittata
cardiaca, pressione arteriosa
media, pressione venosa centrale
Le resistenze vascolari periferiche
possono essere calcolate con la
seguente formula:
RVS=[(Pressione Artesiosa Media–
Pressione Venosa Centrale)/Cardiac
Output]*80
È importante calcolare correttamente
le resistenze periferiche a partire dai
suddetti parametri, in particolare in
caso di shock settico.
Ecco un utile strumento online per il
calcolo automatico delle resistenze
vascolari sistemiche: http://www.
medfixation.com/systemic-vascularresistance-svr/
La diagnosi definitiva di
malattia granulomatosa cronica
si avvale di: Test genetico o
immunoblotting
Risposta corretta: D
La diagnosi iniziale di malattia
granulomatosa cronica si effettua
tramite il test al NitroBlu di Tetrazolio
(NBT test), in grado di evidenziare un
difetto di funzionalità delle cellule
fagocitiche. È tuttavia l’indagine
genetica mediante il sequenziamento
dei geni codificanti o mediante
immunoblotting lo strumento indicato
per una diagnosi di certezza. Il test
genetico può essere anche utilizzato su
prelievo di villi coriali per la diagnosi
prenatale. A questo link troverete una
revisione sulla malattia granulomatosa
cronica e sul ruolo del trapianto
di midollo nella terapia di questa
patologia: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC3133927/
Nel gruppo di età tra 5 e 14 anni
le prime due cause di ricovero
espresso in categorie DRG in
numero assoluto in Italia sono:
Esofagite, gastroenterite +
tonsillectomia, adenoidectomia
Risposta corretta: C
Le esofagiti, le gastroenteriti e altre
malattie dell’apparato digerente (DRG
184) sono anche la prima causa di
ricovero nel gruppo di età 1–4 anni.
Per quanto riguarda la tonsillectomia
e l’adenoidectomia, è bene far
riferimento alle linee guida nazionali
SNLG-ISS, disponibili al seguente link:
http://www.snlg-iss.it/pubblico_
tonsillectomia_adenoidectomia
Alla prima visita pediatrica, allo
scopo di orientare lo screening
oftalmologico, è opportuno
indagare: Infezioni del gruppo
TORCH contratte in gravidanza
Risposta corretta: B
Le infezioni del gruppo TORCH
includono il Toxoplasma gondii, la
rosolia, il CMV e l’HSV, e se contratte
85
Risposta corretta: A–B
ridurre il postcarico e migliorare di
conseguenza la performance cardiaca.
A questo link Medscape è possibile
trovare un elenco dei farmaci
utilizzati nello shock cardiogeno:
http://emedicine.medscape.com/
article/152191-medication
Nel bambino con diarrea acuta:
L’ipovolemia può produrre
una diminuzione del volume
diastolico + Può produrre una
diminuzione del volume sistolico
e della gittata cardiaca
Quiz Test di autovalutazione
Le risposte
del numero precedente
in gravidanza possono essere causa di
gravi conseguenze a livello del bulbo
oculare: corioretinite, atrofia ottica,
cataratta, glaucoma, microftalmo, etc.
Altro dato anamnestico d’interesse
per il pediatra è la prematurità e
il peso alla nascita: neonati di età
gestazionale <31 settimane e di peso
<1500 g sono a maggior rischio di
retinopatia del prematuro, condizione
che può causare durante lo sviluppo
lesioni retiniche, miopia e strabismo.
Una revisione sulle infezioni del
gruppo TORCH e sulla corretta
interpretazione dei test di screening
può essere trovata a questo indirizzo:
http://ep.bmj.com/content/98/3/93.
long
Il test del riflesso rosso permette
di sospettare le seguenti
condizioni: Tutte le precedenti
Gli standard per le curve di
crescita basati su un modello che
tiene conto dei fattori ambientali
sono quelli di: OMS
L’obiettivo della terapia del
bambino e dell’adolescente
con sovrappeso e obesità deve
essere: Il BMI <85° percentile
Gli standard OMS del 2006
(integrati l’anno successivo con una
rivisitazione dei dati NCHS del 1976)
sono stati creati tenendo conto dei
fattori ambientali che influenzano
positivamente la crescita (ad esempio
un allattamento al seno esclusivo
per almeno 4 mesi) e riducendo o
eliminando del tutto quelli negativi. Si
è configurato in tal modo un modello
unico di crescita indipendente dal
luogo di residenza.
A questo link è possibile scaricare un
software (WHO Anthro) per il calcolo
antropometrico automatico: http://
www.who.int/childgrowth/software/
en/
Una graduale lenta riduzione del BMI
a valori di normalità, compatibilmente
con una buona qualità della vita,
dovrebbe essere l’obiettivo primario
nei casi di sovrappeso ed obesità.
Successivamente anche solo il
mantenimento del BMI z-score
ottenuto con il miglioramento dello
stile di vita garantisce comunque la
riduzione dell’adipe.
Questo è il link alla pagina sull’obesità
infantile dei CDC, ricca di materiale
informativo per le scuole e le famiglie:
http://www.cdc.gov/healthyyouth/
obesity/facts.htm
86
Risposta corretta: D
Il red reflex, o Test di Bruckner,
andrebbe effettuato entro il sesto
mese di vita, e permette di identificare
precocemente alcune patologie
oculari che potrebbero essere
causa di gravi danni visivi qualora
scoperte tardivamente: il glaucoma
congenito, la cataratta congenita, il
retinoblastoma, anomalie retiniche e
gravi problemi di rifrazione.
A questo proposito segnaliamo
un interessante video su YouTube
ricco di esempi di riflesso rosso
alterato: https://www.youtube.com/
watch?v=KNDY-rFG-g0
La sensibilità verso valori
elevati di BMI degli standard
utilizzati per le curve di crescita è
maggiore per le curve pubblicate
da: CDC
Nelle curve CDC non è stato tenuto
conto dei fattori ambientali che
influiscono positivamente sul peso,
pertanto nella parte alta della curva
vengono classificati come normali
(<97° percentile) valori che sono invece
fuori dalla norma. Questo può causare
un ritardo nella identificazione di uno
stato di sovrappeso o obesità.
Ecco un utile documento del WHO
per l’interpretazione degli indicatori
di crescita: http://www.who.int/
childgrowth/training/module_c_
interpreting_indicators.pdf
[ l’ u lt i m a
par o l a
]
Abbiamo sbagliato tutto
raccoglierli e di studiarli. Ognuno di
noi è una fonte inesauribile di informazioni e cominciamo a capire che
dietro una apparente entropia esiste
una logica. Intendiamoci, tutte queste osservazioni non sono materiale
per una manipolazione di massa, sono comprensione delle dinamiche dei
comportamenti umani.
Visto che con un uso sapiente
dei dati si vincono perfino le elezioni (vedi Obama negli USA) sarà il caso che superiamo l’idea che
le locandine e i poster oppure una
bella pagina web piena di informazioni siano sufficienti a contribuire a
convincere le persone ad effettuare le
vaccinazioni. Influire sui comportamenti è cosa molto più complessa. Si
tratta di un terreno tutto da esplorare
e che ha bisogno di un forte impulso
da parte della ricerca scientifica. Per
essere studiato, questo argomento ha
bisogno di tante competenze diverse, dalla psicologia alla sociologia, al
marketing e alla fisica. Ma non lasciate fuori il pediatra. L’errore grave
sarebbe approfondire questo argomento senza l’aiuto di chi le famiglie
le vede tutti i giorni, dell’interlocutore più importante e più credibile.
Si tratta di una sfida affascinante.
La posta in gioco non riguarda solo
il successo delle strategie vaccinali,
ma la prevenzione delle malattie che
sono fortemente condizionate dagli
stili di vita. Roba da pediatri
.
87
U
na definitiva doccia
fredda all’entusiasmo di chi
crede alla decisione consapevole in tema di vaccinazioni è
arrivata con lo studio pubblicato su
“Pediatrics” poco tempo fa che dimostra come l’informazione volta a
correggere i pregiudizi sulle vaccinazioni, se va bene, non ha effetto.
Nel caso di genitori particolarmente
resistenti l’effetto è perfino peggiore:
aumenta l’opposizione alla vaccinazione (Pediatrics 2014;133;e835). È
piuttosto evidente che la decisione
di vaccinare è molto più irrazionale di quello che sembra (lo saranno
anche le altre scelte di salute?). Chi
ha passione per i determinanti dei
comportamenti che sembrano inspiegabili può dare un occhiata ai
libri pubblicati da Dan Ariely e al
corso gratuito (Irrational behavior)
ancora disponibile su Coursera.
Ma allora che facciamo? Rimaniamo inerti ad aspettare le prossime
pestilenze che saranno determinate
probabilmente dal morbillo, oppure
possiamo cercare nuove soluzioni?
È evidente che siamo in imbarazzo.
Proprio il pediatra che fa dell’onestà
intellettuale e della comunicazione
delle evidenze la sua bandiera è in
crisi quando si parla di comunicazione per promuovere le vaccinazioni.
Con i pediatri sono in crisi anche
molti altri professionisti che a lungo
hanno sostenuto che sarebbe bastato
spiegare bene perché le bufale sono
bufale e perché fare le vaccinazioni
conviene. Al terrore che si disegna
sul volto dei genitori quando si parla
di vaccino MPR e autismo bisogna
contrapporre altre strategie.
Se ficcate un po’ il naso nelle
strategie di marketing scoprirete un
mondo totalmente diverso da quello che siamo abituati a considerare
secondo la logica che finora è stata
adottata per affrontare i cambiamenti
dei comportamenti.
Nessuna persona è uguale all’altra e le aziende non fanno altro che
raccogliere informazioni su di noi
per scoprire i nostri pattern comportamentali. Pensate all’estratto
conto della carta di credito che ormai arriva a tutti i correntisti diviso
in categorie merceologiche. Oppure
pensate al successo di Amazon tutto
basato sulla facilità di acquisto (solo
un click) e sui suggerimenti (chi ha
acquistato questo prodotto ha acquistato anche…). È chiaro che una cosa è cambiata velocemente nel corso
degli anni: la disponibilità dei dati di
ciascun individuo e la possibilità di
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
di Alberto E. Tozzi
Ognuno di noi è una fonte inesauribile di informazioni:
dietro una apparente entropia esiste una logica.
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di Formazione
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di Pediatria
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