docTrauma 2011 p1 - Misericordia di Lucca
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Trauma 2011 p1 - Misericordia di Lucca
avvertenza importante • Ogniqualvolta un soccorritore si trovi ad affrontare situazioni che possono essere descritte qui dovrà sempre chiedersi : «so affrontarla senza rischio per me e per il paziente?... So esattamente cosa fare?... » • e in caso di anche minima esitazione dovrà contattare la C.O. Il Traumatizzato La valutazione Arbuti – la valutazione nel trauma 1 Arbuti – la valutazione nel trauma 2 Alcune considerazioni Il soccorritore e le manovre sanitarie Consenso informato Manovre eseguibili da un soccorritore: • valutazione parametri vitali e principali alterazioni • massaggio cardiaco esterno e ventilazione artificiale • immobilizzazione rachide e arti • emostasi, protezione e medicazione ferite • sottrazione di un ferito o di un malato da situazioni di immediato pericolo Arbuti – la valutazione nel trauma 3 Alcune considerazioni Nelle decisioni prese nei confronti di una persona cosciente e maggiorenne bisogna tenere conto anche del parere della vittima Es. chiamare un’ambulanza o un medico o un familiare Arbuti – la valutazione nel trauma 4 Alcune considerazioni Consenso implicito Responsabilità per i beni altrui Se la persona non è cosciente o non può esprimere il suo consenso per altre ragioni, si decide in modo autonomo per salvaguardare la salute della persona Se la vittima non è perfettamente cosciente, consegnare eventuali oggetti personali ai parenti o al personale sanitario a cui la si affida, alla presenza di un testimone Arbuti – la valutazione nel trauma 5 Arbuti – la valutazione nel trauma 6 1 “Ma chi me lo fa fare? Alcune cosiderazioni Diritto alla discrezione Ogni persona ha diritto alla discrezione e quindi è scorretto raccontare ad altri eventi o situazioni di cui si è stati testimoni o partecipanti attivi. Art 622 cp Arbuti – la valutazione nel trauma 7 “Non puoi trattare ciò che non trovi, non trovi quello che non cerchi ” URGENZA: condizione patologica ad insorgenza improvvisa, in cui il pericolo di perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato intervento sanitario, è calcolato in ore o giorni *** “Estote parati” (Siate pronti) 9 Obiettivi formativi generali dell’emergenza sanitaria 10 OBIETTIVI Diagnosi rapida e completa delle lesioni cliniche che necessitano dell’applicazione del supporto vitale di base ed avanzato SAPER ESSERE: Arbuti – la valutazione nel trauma Controllo delle insufficienze vitali SAPERE (sapere): identificare le principali condizioni SAPER FARE: 8 EMERGENZA: condizione patologica ad insorgenza improvvisa, ad evoluzione rapida, in cui il pericolo di perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato intervento sanitario, è calcolato in minuti LA VALUTAZIONE NEL TRAUMA Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma Trattamento tempestivo Prevenzione delle complicanze essere in grado di definire ed applicare l’esatto iter operativo necessario a mettere in atto le manovre di rianimazione PROBLEMATICHE Complessità ed urgenza degli interventi assistenziali adattare il proprio comportamento a quello degli altri componenti dell’équipe di soccorso al fine di eseguire, con la maggior efficacia possibile, gli atti necessari allo svolgimento dell’intervento di Elevato grado di incertezza e carico emotivo Necessità di numerose risorse Azione sinergica e coordinata Aspetti organizzativi e gestionali complessi emergenza Arbuti – la valutazione nel trauma 11 Arbuti – la valutazione nel trauma 12 2 METODOLOGIA “anello del soccorso” TRIAGE: CODICI DI PRIORITÀ OSSERVAZIONE EFFETTI DECISIONE Codice rosso Priorità assoluta: deve essere trattato il più in fretta possibile Codice giallo Urgente: può aspettare alcune ore per una cura definitiva Codice verde TRATTAMENTO Arbuti – la valutazione nel trauma 13 Non urgente: può aspettare molte ore per una cura definitiva Arbuti – la valutazione nel trauma 14 Gestione extraospedaliera del politraumatizzato secondo il modello PHTLS CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA 1) Controllo della scena 2) Valutazione primaria Allarme 118 Trattamento Ospedaliero Trattamento Preospedaliero 3) Valutazione secondaria 4) Trasporto all’ospedale più idoneo in base alle ferite della vittima Trasporto ad idoneo H.di destinazione Arbuti – la valutazione nel trauma 5) Consegna del paziente al reparto d’accoglienza 15 Arbuti – la valutazione nel trauma 16 Lesione del corpo derivante da una forza esterna meccanico – elettrico – chimico –( psichico) • maggiore causa di morte nei soggetti di età inferiore a 40 anni • situazione di emergenza territoriale di massima complessità sia organizzativa che strettamente sanitaria – vigili del fuoco (115) – forze dell’ordine (112 – 113) – emergenza sanitaria territoriale (118) POLITRAUMA: evento di natura traumatica che determina nella vittima lesioni plurime gravi tali da porre l’organismo in pericolo di vita per i potenziali danni cerebrali, emorragici, respiratori e cardiocircolatori. Coinvolge contemporaneamente almeno 2 dei seguenti distretti: capo, rachide, torace, addome, arti Arbuti – la valutazione nel trauma 17 Arbuti – la valutazione nel trauma 18 3 Andamento trimodale dei decessi per trauma Fattori che influenzano la gravità di un evento traumatico • • • • • numero di soggetti coinvolti luogo e tipo di incidente tempistica tra l’evento e l’allarme tempistica tra l’allarme ed il soccorso tipologia del soccorso prestato Arbuti – la valutazione nel trauma 19 Minore è il tempo tra l’evento e l’inizio di soccorso qualificato migliori saranno le possibilità di sopravvivenza e recupero funzionale del paziente Arbuti – la valutazione nel trauma 1) Decessi immediati: subito dopo il trauma 2) Decessi precoci: nell’arco delle prime ore dopo il trauma per gravi emorragie interne o esterne 3) Decessi tardivi: dopo alcune settimane dal trauma per gravi complicazioni post traumatiche (sepsi, disfunzione multipla di organi e apparati Arbuti – la valutazione nel trauma • scoop and run (carica e vai all’ospedale) • stay and play (stabilizza il paziente sul posto) • load, go and play 21 20 (carica e mentre vai in ospedale tratta) Arbuti – la valutazione nel trauma 22 Tempi di intervento nell’evento traumatico • Tempi fissi • Tempi variabili – Tempi riducibili – Tempi evitabili • Tempi imprevisti AUTOMEDICA trattamento allarme (SSA) ospedaliero 118 triage sullo scenario AMBULANZA con soccorritori Un sistema di emergenza sanitaria ideale deve tendere a: - minimizzare i tempi riducibili - annullare i tempi evitabili - ridurre al minimo i tempi imprevisti Arbuti – la valutazione nel trauma Gli anelli maggiormente critici della catena sono quelli territoriali 23 Arbuti – la valutazione nel trauma 24 4 Qualità del soccorso al trauma • • • • Organizzazione del sistema di emergenza Formazione del personale Disponibilità di attrezzature adeguate Integrazione tra le varie figure del soccorso 1 . Arrivo della richiesta di soccorso alla C.O. 2 . Arrivo dell’equipaggio sulla scena del trauma 3 . Arrivo sul traumatizzato Arbuti – la valutazione nel trauma 25 Arbuti – la valutazione nel trauma 26 118 autoprotezione 1 . Raccolta delle informazioni da parte della C.O. 118 2 . Attivazione del sistema di emergenza territoriale valutazione 3 . Partenza dell’equipe ed assegnazione dei compiti (team-leader) 4 . Controllo dello stato emotivo ed autoprotezione azione Arbuti – la valutazione nel trauma 27 Arbuti – la valutazione nel trauma 28 Operazioni congiunte con le varie figure del soccorso 1 . Valutazione dello scenario 2 . Valutazione della dinamica del trauma 3 . Valutazione delle condizioni di sicurezza – se assenti comunicare alla C.O. e richiedere, se già non è stato fatto, l’intervento di VV.FF. e/o F.O. Arbuti – la valutazione nel trauma arrivo sul posto coordinamento tra i Team Leaders fasi operative secondo i rispettivi protocolli valutazione rivalutazione 29 Arbuti – la valutazione nel trauma stabilizzazione della scena 30 5 Gestione della scena dell’evento traumatico Posizionamento del mezzo Approccio: – Posizionamento del mezzo – Valutazione dello scenario – L’equipe può agire da sola? si • Protezione delle operazioni di soccorso • Non ostacolo all’arrivo di altri mezzi di soccorso • Possibilità di rapido ed agevole abbandono del luogo dell’evento no - Accedo al luogo Attendo l’arrivo del - Stabilizzo la scena soccorso qualificato Bonifica Contatto con il paziente ed inizio dei protocolli sanitari Contatto Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma 31 Gestione degli astanti 32 Interventi in ambienti contaminati • Scopo: • Monossido di carbonio • Anidride carbonica • Lasciare libera la scena dell’evento • Ridurre il rischio di pericoli derivati da gesti inconsulti • Limitare l’esposizione al rischio • Impedire che vengano distrutti indizi e prove per l’Autorità Giudiziaria • Gas infiammabili (campo di infiammabilità) • … … • Comportamento: • Professionalità, fermezza e logica nell’impartire ordini, talora coinvolgimento degli astanti Arbuti – la valutazione nel trauma 33 OBIETTIVI Arbuti – la valutazione nel trauma 34 Metodo di approccio alla scena • Differenziare i pazienti Critici ( alto rischio di morte) da quelli Non Critici (nessun rischio) • GUARDO se sono presenti pericoli evidenti • ASCOLTO le dichiarazioni dei presenti • Ribadire l’importanza del trasporto precoce del paziente critico • SEGNALO alla C.O. la necessità di mezzi aggiuntivi • OSSERVO la scena per capire • Prospettare quando eseguire la valutazione secondaria • RIFLETTO su priorità e tipi di intervento migliori • AGISCO con correttezza, efficacia e tempismo Arbuti – la valutazione nel trauma 35 Arbuti – la valutazione nel trauma 36 6 OSSERVAZIONE DELLA SCENA • • • • • • SICUREZZA DELLA SCENA • Garantire la sicurezza dei soccorritori e dei pazienti Cosa è successo veramente? Quale è la cinematica? Quanti pazienti sono coinvolti? Età? Sono necessarie risorse aggiuntive? Come dovranno essere trasportati i pazienti? • Le situazioni pericolose possono comprendere : - Condizioni ambientali - Linee elettriche - Materiali pericolosi - Traffico - Armi - Fiamme e fumi liberi - Sangue e fluidi corporei Arbuti – la valutazione nel trauma 37 Arbuti – la valutazione nel trauma 38 PRECAUZIONI STANDARD • Guanti • • • • • • • • luogo disagevole o pericoloso dinamica del trauma numero di soggetti coinvolti gravità delle lesioni riportate caratteristiche della vittima (bambino, ecc.) mancanza di collaborazione della vittima impossibilità di lavorare in modo coordinato coinvolgimento emotivo dei soccorritori Arbuti – la valutazione nel trauma • Occhiali protettivi • ERRORE: inappropriata manipolazione e/o smaltimento di aghi contaminati ed altri taglienti 39 Arbuti – la valutazione nel trauma 40 capacità decisionale nell’individuare priorità di tipo sanitario • • • • • soggetto incastrato all’interno di un veicolo soggetto incarcerato soggetto caduto da un’altezza > 5 m soggetto sbalzato dal veicolo soggetto con ferita penetrante in regioni vitali (testa, collo, torace, addome) • soggetto trovato non cosciente, ecc. • soggetto con presenza di un morto sullo stesso veicolo, … Analizzare il maggior numero di persone possibili coinvolte nel trauma, nel minor tempo possibile, riconoscendo la gravità delle vittime ed attuando trattamenti iniziali mirati sulle persone con maggiori possibilità di sopravvivenza richiesta alla C.O. di intervento del SSA Arbuti – la valutazione nel trauma 41 Arbuti – la valutazione nel trauma 42 7 Metodo di approccio al traumatizzato • Viene effettuata dalla 1° equipe di soccorso che giunge sullo scenario del trauma (leader) • Ha la funzione di delineare in tempi brevi un quadro discretamente obiettivo delle condizioni ambientali e cliniche delle vittime del traumatismo • Serve ad individuare il paziente sul quale per primo occorre effettuare la valutazione primaria ed il soccorso sanitario • Serve anche a stabilire una scaletta di intervento sanitario da parte delle varie unità di soccorso sanitario che giungono sul luogo dell’evento – Valutazione rapida – Valutazione primaria individuare le persone che camminano ed escluderle momentaneamente Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma 43 44 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Valutazione rapida (cd “colpo d’occhio”) • VALUTAZIONE PRIMARIA (A-B-C-D-E) Durata pochi secondi • - “Trovo e tratto” (tutte le manovre che permettono una migliore sopravvivenza) • Rianimazione • • • • • • 1 Età apparente 2 Sesso 3 Respiro 4 Coscienza 5 Emorragie 6 Movimenti spontanei Arbuti – la valutazione nel trauma VALUTAZIONE PRIMARIA • Valutazione secondaria • Trattamento definitivo in ospedale STABILITÀ DEL RACHIDE CERVICALE e LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE • • Approccio frontale Immediata immobilizzazione manuale del collo con allineamento testa-collo-tronco e stabilizzazione della colonna cervicale (manuale + collare) mantenuta fino al termine dell’intera valutazione primaria • Liberazione delle vie aeree Valutazione del respiro (GASP) + dare O2 B 46 Valutazione primaria FASE A (gradini-fasi) •Immobilizzazione del rachide cervicale •Controllo pervietà vie aeree •Verifica della coscienza A Arbuti – la valutazione nel trauma 45 Valutazione del circolo Controllo delle emorragie C Valutazione della funzionalità neurologica D E Arbuti – la valutazione nel trauma – Apertura delle vie aeree e liberazione da corpi estranei – Manovre (chin-lift ; jaw-thrust) Esposizione / Protezione dall’ambiente 47 Arbuti – la valutazione nel trauma 48 8 Manovre manuali • Trauma • Trauma Cannula orofaringea (COF) jaw thrust diverse misure a seconda dell'età e corporatura non proteggono dal vomito e sangue misura idonea = angolo bocca -angolo orecchio chin lift Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma 49 50 Protezione rachide collari cervicali Permettono: – – – – • ATTENZIONE !!! • prima dell’applicazione del collare cervicale: I collari cervicali da soli non immobilizzano il rachide a sufficienza, ma sono di aiuto a ridurre i movimenti del collo – scegliere la misura adeguata (distanza tra margine superiore della spalla ed angolo mandibolare) – esaminare il collo della vittima (deviazione tracheale, giugulari dilatate, ferite, fratture mandibolari, ecc..) E’ importante individuare la misura corretta del collare cervicale: – il collare troppo grande può intrappolare la mandibola dietro la valva anteriore e spingerla posteriormente ad ostruire le vie aeree – rimuovere collane, orecchini, ecc. e non impigliare i capelli nel collare – spiegare al paziente, se cosciente, ciò che stiamo facendo • pericoli: compressione vie aeree e vasi del collo, – il collare applicato in modo serrato può ostacolare la circolazione e favorire un aumento della pressione endocranica in presenza di trauma cranico o compromettere le vie aeree in caso di ematoma in espansione del collo movimenti del rachide cervicale Arbuti – la valutazione nel trauma immobilizzazione rapida conveniente temporanea Parziale Arbuti – la valutazione nel trauma 51 52 Rachide I collari cervicali meccanismi di lesione ( NON BLOCCANO) i movimenti RESIDUI del rachide Arbuti – la valutazione nel trauma • • • • • • 53 iperestensione iperflessione compressione rotazione lateralizzazione distrazione Arbuti – la valutazione nel trauma 54 9 Controllo rachide posizione neutra ATTENZIONE! In un paziente che cammina non si deve mai presumere l’assenza di una lesione della colonna vertebrale !! Prima del posizionamento di un collare cervicale bisogna immobilizzare manualmente il rachide cervicale – Oltre il 20% dei pazienti con lesione chirurgica della colonna sono stati trovati gironzolare sul luogo dell’incidente o in ospedale Arbuti – la valutazione nel trauma in posizione neutra PIANO DI APPOGGIO Arbuti – la valutazione nel trauma 55 56 Rachide cervicale posizione neutra • Controindicazioni alla posizione neutra: se – I movimenti per ottenerla causano dolore vivo o spasmo dei muscoli del collo e/o del dorso – La pervietà delle vie aeree o l’attività respiratoria vengono compromesse da questa posizione 90ø 40ø allora Arbuti – la valutazione nel trauma 57 Rimozione del casco indicazioni Arbuti – la valutazione nel trauma 58 Rimozione casco controindicazioni Sempre, Sempre ma soprattutto: • nei pazienti non coscienti • quando esiste sospetto di lesione cervicale • è condizione essenziale per la valutazione primaria (non si valuta uno con il casco addosso !!!!!!) Arbuti – la valutazione nel trauma Il paziente va immobilizzato nella posizione in cui si trova assicurandosi che mantenga pervietà delle vie aeree ed attività respiratoria. MAI • presenza di oggetti penetranti il casco stesso • presenza di deformità che ne impediscono la rimozione 59 Arbuti – la valutazione nel trauma 60 10 Valutazione primaria FASE B Valutazione del respiro Valutazione primaria FASE B Valutazione del respiro Frequenza respiratoria Guardo + Ascolto + Sento + Palpo (Appoggiare la propria mano sul torace) Respiro spontaneo presente • 1. • • Valutare: Frequenza del respiro (12 -20/m’) L’espansione toracica ed eventuali asimmetrie e presenza di : – – – – – dispnea enfisema sottocutaneo fratture costali esposte volét costale ferite penetranti • Se assente • gravità minore gravità maggiore Rianimazione BLS !!! 2. Somministrare ossigeno Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma 61 Valutazione primaria INTUBAZIONE ORO-TRACHEALE FASE C INDICAZIONI NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO Valutazione attività circolatoria polso radiale e/o carotideo presente • Arresto respiratorio od apnee ricorrenti • Insufficienza respiratoria con ipoventilazione, ipossia ed acidosi respiratoria nonostante la terapia con O2 • Shock emodinamico • Trauma cranico con GCS < 8 • Incapacità di protezione o segni di ostruzione delle vie aeree superiori o lesioni facciali o cervicali associate • Lesioni toraciche (voleet costale multiplo, contusioni polmonari, trauma penetrante) • Previsione della necessità di un supporto ventilatorio meccanico Arbuti – la valutazione nel trauma Valutare: • Frequenza e ampiezza del polso nelle sedi radiale (se la pressione massima < 80 mmHg potrebbe non essere percepibile) e carotidea • Eventuali emorragie esterne • Emorragie occulte (BACINO E ARTI) • Colore e sudorazione e temperatura della cute • Refill capillare 63 • presuppongono un trattamento immediato quelle derivanti da lesioni di arterie e/o grosse vene • sono emorragie esterne anche ematemesi, emottisi, rettorragia, ecc.. • verificare l’entità della perdita • valutare i segni di uno shock emorragico imminente (agitazione, declino del livello di Se polso carotideo assente Eseguire M.C.E. Arbuti – la valutazione nel trauma 64 • metodi di bloccaggio dell’emorragia: – compressione diretta (possibilmente sterile) • veloce, semplice, può essere utilizzato in ogni parte del corpo – sollevamento dell’arto (sopra il livello del cuore) – compressione manuale dell’arteria a monte • brachiale, femorale, temporale, facciale, ecc. – applicazione del laccio (tourniquet) • (contatto con la cute non < 5 cm di larghezza) • va stretto fino a che non cessa l’emorragia • Annotare sul pz l’ora di applicazione coscienza, tachicardia, tachipnea, riduzione PA) Arbuti – la valutazione nel trauma 62 65 Arbuti – la valutazione nel trauma 66 11 PUNTI DI COMPRESSIONE Arbuti – la valutazione nel trauma Valutazione primaria FASE D DISABILITY (valutazione neurologica) (la scala Glasgow è difficile da memorizzare Si valutano le funzioni “integrative“ dell’encefalo. Man mano si scende nella scala la gravità aumenta ) 2.Pupille 3.Eventuali disturbi della motilità e/o sensibilità Arbuti – la valutazione nel trauma 68 1) A.V.P.U. FASE D La valutazione si attua con l’esame di: 1.A.V.P.U. Arbuti – la valutazione nel trauma 67 69 • A = ALERT • V = VOCAL • P = PAIN • U = UNRESPONSIVE (normale reattività all’ambiente) (risposta più o meno confusa al richiamo verbale) (risposta motoria più o meno coordinata allo stimolo doloroso) (“nessuna reazione”) Arbuti – la valutazione nel trauma 70 FASE D 2) Stato delle pupille GLASGOW COMA SCALE ANISOCORIA (pupille ANISOCORICHE) Differente diametro delle pupille MIOSI (pupille MIOTICHE) Restringimento delle pupille a capocchia di spillo MIDRIASI (pupille MIDRIATICHE) Dilatazione delle pupille Arbuti – la valutazione nel trauma 71 Arbuti – la valutazione nel trauma 72 12 Valutazione primaria FASE E FASE D ESPOSIZIONE / AMBIENTE 3) Valutare sensibilità a vari livelli • Individuare se ci sono livelli di anestesia/paralisi • Si valuta l’integrità delle vie sensoriali e motorie del midollo spinale • Serve per evidenziare lesioni traumatiche nascoste • Rapido Esame testa-piedi: • Controllo lesioni evidenti • Protezione termica • Scoprire il paziente (per quanto lo consentono le condizioni ambientali) per ricercare le eventuali altre condizioni pericolose per la sopravvivenza; quindi preservare/mantenere l’omeotermia • ERRORE: ERRORE: mancata identificazione di condizioni pericolose per la sopravvivenza a causa di una limitata esposizione del paziente • ERRORE: ERRORE: mancanza del mantenimento della temperatura corporea e nella valutazione delle condizioni ambientali Arbuti – la valutazione nel trauma • Il paziente traumatizzato sul territorio ha principalmente bisogno di: brividi, intorpidimento e sonnolenza, rallentamento di frequenza respiratoria e cardiaca, ACR • sintomi: Il controllo del dolore rappresenta una priorità sia in Ospedale che sul territorio • nel paziente in coma lo si deve sempre sospettare (Ospedale senza dolore – Territorio senza dolore) Arbuti – la valutazione nel trauma 75 Riduzione della temperatura corporea < 36°C 34 – 36 °C 30 – 34 °C < 30 °C Arbuti – la valutazione nel trauma 76 • Provvedimenti: Fattori aggravanti: - gravità del trauma - liquidi e sangue non riscaldati - sedazione ed anestesia Bisogna sempre ricordare che nel traumatizzato i fattori fisiologici di protezione dall’ipotermia sono compromessi Arbuti – la valutazione nel trauma 74 • frequente causa di aggravamento delle condizioni cliniche della vittima – Respirare bene – Riacquisire un adeguato equilibrio emodinamico – Controllare il dolore • Lieve • Moderata • Severa Arbuti – la valutazione nel trauma 73 77 – mantenere asciutto il paziente – telo termico (parte argentata a contatto con il corpo) – ambiente riscaldato – infusioni calde (fino a 42°C) Metodiche di riscaldamento corporeo: - passive - attive esterne - attive interne Arbuti – la valutazione nel trauma 78 13 … ecco perché proteggere dal raffreddamento ! al termine della valutazione primaria comunica alla C.O. le condizioni del paziente comunica con la C.O. per l’eventuale invio dell’automedica controlla e rivaluta i parametri vitali fino all’arrivo del paziente in ospedale Arbuti – la valutazione nel trauma 79 80 • sospettare sempre la presenza di lesioni del rachide vertebrale e … IMMOBILIZZARE !! (manuale+collare+tavola) • le lesioni dipendono dalla dinamica dell’incidente • non invertire mai l’ordine di valutazione ABCDE • rendersi conto del problema ad ogni fase e trattarlo prima di proseguire nella sequenza • se la situazione peggiora durante la valutazione, ripartire sempre dalla fase A • concludere l’ABCDE e ottenere la stabilizzazione delle funzioni vitali prima di passare ad altre manovre Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma – cadute dall’alto – cadute in moto – ferito proiettato all’esterno dell’auto • lesioni più frequenti in pazienti con: – trauma cranico (perdita di coscienza) – ferite sopra la clavicola 81 Arbuti – la valutazione nel trauma 82 • 3-4 soccorritori addestrati e coordinati: • 3-4 soccorritori addestrati e coordinati: – un soccorritore (leader di manovra) mantiene la testa in asse ed in posizione neutra e 3 si posizionano a livello di spalle, bacino e gambe – al comando del leader si ruota il paziente sul lato di almeno 90°, dopodichè il soccorritore al bacino fa scivolare la tavola sotto il corpo del ferito – al comando del leader si riposiziona supino il paziente sopra la tavola – un soccorritore (leader di manovra) mantiene la testa in asse ed in posizione neutra (dovrà prestare particolare attenzione a non restare con le braccia incrociate) – 3 si posizionano a livello di spalle, bacino e gambe – al comando del leader si inizia la rotazione – quando il pz è sul fianco si porrà l’asse lungo il pz stesso. • è preferibile ruotare il paziente dalla parte opposta a dove è girata la testa Arbuti – la valutazione nel trauma 83 Arbuti – la valutazione nel trauma 84 14 • sono i dispositivi più efficaci • applicazione: – non manipolare l’arto traumatizzato – se non c’è dolore o resistenza tentare di riportare l’arto in posizione anatomica, altrimenti bloccarlo in posizione antalgica – occorrono 2 soccorritori (uno solleva e sostiene l’arto in leggera trazione, mentre l’altro modella la steccobenda e la svuota dell’aria) – verificare sempre la presenza dei polsi a monte ed a valle della steccobenda, la sensibilità a valle ed il colorito della cute (microsfere di polistirolo espanso) • blocco delle articolazioni distale e prossimale alla sospetta frattura (varie misure) • modellabili sulla posizione antalgica Arbuti – la valutazione nel trauma 85 • Occorrono calma ed esperienza. • Il rischio maggiore è quello di ricorrere sempre all’estricazione rapida, anche quando non ne esiste una reale necessità. • L’estricazione va attuata come manovra di “stay and play” nel paziente realmente incarcerato che respira, anche se con difficoltà (questo tipo di vittima è praticamente impossibile RAPIDA 86 ATTENTA Possibile “scoop and run” Obbligatorio “stay and play” che raggiunga un Trauma Center in tempi brevi e quindi è preferibile cercare di stabilizzarlo al meglio sul posto. È necessario avvertire la C.O. per l’invio di soccorso avanzato). Arbuti – la valutazione nel trauma Arbuti – la valutazione nel trauma 87 • Situazioni in cui è necessaria l’estricazione rapida (se possibile): Arbuti – la valutazione nel trauma 88 • Situazioni in cui fattori di crisi impongono precauzioni particolari nelle manovre di estricazione: – Arresto Cardio Respiratorio – Grave rischio ambientale per paziente ed operatori – Traumi penetranti con compromissione emodinamica – Frattura di bacino e/o femore – Trauma toracico grave – Ipotensione grave – shock (specie se associati a trauma cranico) – Stato di gravidanza avanzata – Situazioni estranee al traumatismo che rendono difficile l’applicazione del presidio (es.: grave cifosi, • È fondamentale per quest’ultimo tipo di pazienti l’arrivo in Ospedale il più precocemente possibile – Posizione del soggetto incarcerato che impedisce il posizionamento di presidi di estricazione posizione della vittima) Arbuti – la valutazione nel trauma 89 Arbuti – la valutazione nel trauma 90 15 Indicazioni all’utilizzo di estricatore spinale Criteri arbitrari utilizzati dai soccorritori • Fondamentale il consensus dell’intera equipe sul presidio da utilizzare per l’estricazione (conoscenza reciproca e coordinamento) • Il ferito incosciente ma che respira per molte equipe è candidato per l’ estricazione rapida dopo il posizionamento del solo collare cervicale ( ED è SBAGLIATO!) • L’assenza di sintomi dolorosi o neurologici a carico del rachide spesso gioca un ruolo determinante nella scelta dell’atteggiamento da avere nei confronti del soggetto Arbuti – la valutazione nel trauma 91 Indicazioni consigliate Indicazioni assolute • Paziente con alterato stato di coscienza • Paziente con segni clinici di lesione vertebromidollare • Grave danno al veicolo • Criterio dinamico di presunzione di gravità • Presenza di traumi potenzialmente associabili a lesioni del rachide: • Trauma cranico senza p.d.c.* • Trauma facciale • Trauma sopra-clavicolare * p.d.c. = perdita di coscienza Arbuti – la valutazione nel trauma 92 Estricatore • Garantiscono allineamento ed immobilizzazione testa-collo-tronco del traumatizzato durante brevi spostamenti e per rimuovere la vittima da luoghi confinati (abitacolo dell’auto) • sono radiotrasparenti, muniti di stecche posteriori e lavabili • occorre ottima manualità per una loro corretta applicazione Arbuti – la valutazione nel trauma 93 Arbuti – la valutazione nel trauma 94 Barella a cucchiaio • scopo: prelevare da terra feriti senza spostarne il corpo • non consigliata come mezzo di trasporto per lunghi tragitti • “valve” metalliche radio-opache che vengono agganciate alle estremità (ma ci sono anche radiotrasparenti) • piano di caricamento concavo Arbuti – la valutazione nel trauma 95 Arbuti – la valutazione nel trauma 96 16 • applicazione: (3 soccorritori) – posizionamento del collare cervicale e mantenimento della testa – adeguamento della barella alla lunghezza del ferito (la testa va nella parte più larga) – lieve rotazione del ferito (supino) per consentire il posizionamento laterale delle lame – applicare le cinghie di dotazione all’altezza di spalle e bacino del ferito • pericolo: disallineamento della vittima nessun sostegno rigido sul rachide vertebrale flessione del cingolo scapolare difficile pulizia ed igiene Arbuti – la valutazione nel trauma 97 • immobilizzazione e trasporto di pazienti con sospetta lesione vertebrale • leggera, poco ingombrante, radiotrasparente e ben maneggevole • richiede esperienza, calma ed addestramento per un corretto posizionamento Arbuti – la valutazione nel trauma 98 • applicazione: (3-4 soccorritori) – posizionamento del collare cervicale – sistemazione del ferito sulla tavola tramite barella cucchiaio, estricatore oppure con rotazione in asse del ferito (mantenere allineamento testa-collo-tronco) – fissaggio della vittima con le apposite cinghie (spalle, torace, bacino, gambe) e con il sostegno per la testa • Posizionamento a paziente in piedi (2-3 soccorritori) • Posizionamento a paziente supino: – Tecnica “roll-over” (la più utilizzata) Arbuti – la valutazione nel trauma Barella cucchiaio Arbuti – la valutazione nel trauma (imbottiture per collo, ginocchia e caviglie) • pericolo: danni neurologici da spostamento della colonna scivolamento del ferito non ancorato bene 99 Tavola spinale lunga Arbuti – la valutazione nel trauma 100 • immobilizzazione totale del traumatizzato anche per lunghi tragitti di trasporto • microsfere di polistirolo che vengono svuotate dell’aria circostante • ottima protezione termica e smorzamento delle vibrazioni durante il trasporto • difficoltà e pericolo del disallineamento per rimuoverlo dal materasso 101 Arbuti – la valutazione nel trauma 102 17 VALUTAZIONE SECONDARIA • Una volta terminata la valutazione primaria e messe in atto le manovre di mobilizzazione e di immobilizzazione del soggetto, prima della fase di trasporto, occorre: – verificare la reale stabilizzazione (ABBIAMO DATO TUTTE LE RISPOSTE POSSIBILI ALL’ A-B-C-D-E ) delle condizioni cliniche del paziente – denudarlo completamente – valutare la presenza di lesioni in precedenza misconosciute – Proteggere dall’ambiente con telo termico (la parte lucida a contatto del corpo) Arbuti – la valutazione nel trauma ANAMNESI - DINAMICA A M P L E 103 Allergie (a farmaci e/o sostanze) Medicamenti (terapie che fa) Patologie in passato e gravidanza (Pregnancy) uLtimo pasto) Eventi che hanno favorito/causato il fatto Arbuti – la valutazione nel trauma 104 Valutazione secondaria E.O. testa-piedi DISTRETTO Cranio Base Testa Encefalo SEGNI DI ALLARME Avvallamenti Otorragia,segno del procione,ematoma mastoideo Anisocoria,midriasi Peggioramento (GCS),confusione,agitazione,coma Ispezione fratture/emorragia massiva,lesioni bulbi oculari Enfisema sottocutaneo, ematomi pulsanti, deviazione tracheale Parestesie, motilità e sensibilità 4 arti, asimmetrie Rachide motorie Attività respiratoria Dispnea Lesioni polmonari Frequenza > 29 adulto, enfisema sottocutaneo Coscienza Faccia Tessuti molli Collo Torace Addome Bacino Arti Parete Distensione addominale Segni di trauma maggiore Organi pelvici Emorragia arteriosa da ferite a braccio e/o coscia Vasi Ossa, articolazioni Fratture ossa lunghe, amputazioni Arbuti – la valutazione nel trauma 105 attivazione) - luogo dell’intervento specificato con precisione - condizioni meteo-ambientali - condizioni territoriali di atterraggio - modalità di comportamento dell’equipe di soccorso a terra Valutazione primaria, immobilizzazione e stabilizzazione corretti sono i presupposti essenziali di un trasporto sicuro Arbuti – la valutazione nel trauma 106 • Consentire alla vittima l’accesso al luogo di cura più idoneo per trattare le lesioni evolutive maggiori • momento di pericolo con ogni mezzo di trasporto: (non perdita di tempo per trasporto di II° livello) – accelerazioni e decelerazioni, vibrazioni, mal d’auto, aggressioni sonore, variazioni termiche • controllo costante delle condizioni cliniche • attenzione a tutto ciò che è collegato al paziente • adeguato fissaggio del ferito alla barella • adeguate modalità di guida: • Schemi operativi: – Scoop and run – Stay and play – velocità costante e moderata, no brusche frenate, scelta del percorso più adatto Arbuti – la valutazione nel trauma a. Trasporto su ruote b. Elisoccorso (indicazioni cliniche ed ambientali di 107 lesioni rapidamente evolutive lesioni non rapidamente evolutive Arbuti – la valutazione nel trauma 108 18 Dubbi? • Infusioni: – colloidi, cristalloidi • Analgesici • Sedativi • Inotropi e simpaticomimetici • Metabolici (cortisonici, eq. acido-base) • Parasimpaticolitici Arbuti – la valutazione nel trauma Domande? 109 Arbuti – la valutazione nel trauma 110 19
