Relazione Labate: Le esperienze europee `Una visione d`insieme`

Il governo dei costi in sanità:
modelli di co-payment
ed esperienze europee
Le esperienze europee
“Una visione d’insieme”
Torino, 24 maggio 2012
Dott.ssa Grazia Labate,
ricercatore in economia sanitaria
York, U.K.
Una prima riflessione di
contesto
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I sistemi sanitari europei, e con essi l’Italia,hanno tutti
attraversato, a partire dagli anni ‘90 e fino a tutta la prima
metà degli anni 2000, un lungo periodo di politiche di
contenimento e di efficientizzazione della spesa sanitaria,
finalizzate a mantenere costante il rapporto spesa
sanitaria/PIL.
Si può sostanzialmente affermare che sono stati sotto
controllo dal punto di vista economico finanziario.
Non sono mancate e non mancano tensioni, dovute sempre
più all’invecchiamento della popolazione nonché agli effetti
della crisi economico finanziaria a far data dal 2007.
Riflettendo sul contesto
(1)
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Ancorchè, vi sia un dibattito vivace nella comunità scientifica,
sulla rilevanza dell’impatto demografico dell’invecchiamento
sulla spesa sanitaria in rapporto al PIL, è comunemente
acclarato che gli effetti delle malattie croniche degenerative e
soprattutto l’aumento di spesa per tutte le aree, che sono
border line, tra sanitario e socio-assistenziale, possono
mettere sotto scacco la stabilita dei sistemi di protezione
della salute e di protezione sociale.
Per di più negli ultimi 5 anni, in presenza di bassa crescita, e
recentemente in aperta fase di stagnazione, è evidente che
si riverseranno sui sistemi di sicurezza sociale e sanitari,
problematiche che non sono interne alla dinamica delle
politiche sociali e della sanità, ma riguardano il sistema
economico generale nel suo complesso.
Riflettendo sul contesto
(2)
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Infine, malgrado la crisi, che i macrodati testimoniano, nei paesi
europei, almeno in quelli, più attenti alle innovazioni ed ai
mutamenti sociali in ambito sanitario e sociale, si è aperta una
riflessione sugli spazi di responsabilità individuale e collettiva
per la tutela della salute, non solo favorendo forme individuali e
collettive per la copertura dei costi di partecipazione ai diversi
sistemi, soprattutto nel campo delle cure di lunga durata, ma
anche attraverso l’adozione di tassazioni di scopo al fine di
scoraggiare comportamenti dannosi alla salute, volti a
migliorare gli stili di vita.
Ne sono esempio la maggiore tassazione sulle sigarette in tutta
l’Europa a 17, che in Svezia arriva fino ad 8 euro al pacchetto;
la tassazione dei cibi ad alto contenuto di grassi, che è stata
adottata dalla Danimarca e dall’Ungheria nella lotta all’obesità e
alle patologie ad essa correlate; la tassazione sulle bevande
analcoliche con aggiunta di zuccheri adottata dalla Francia
nella lotta all’obesità adolescenziale e al diabete di tipo 2.
Ne esce un quadro europeo di sistemi
misti, in aggiustamento continuo
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Il bilancio di oltre un decennio di riforme, su i due modelli del
secolo scorso e che perdurano con aggiustamenti
progressivi in questo terzo millennio, dicono che la
protezione della salute, come diritto universale e grande
bene della collettività, nonchè motore di sviluppo della
crescita economico sociale e culturale delle società,
smentisce
radicalmente
l’ipotesi
mercantile
ed
individualistica della protezione della salute, tipica della
storia d’oltreoceano, per approdare dentro un laboratorio di
esperienze europee certo perfettibili, ma che avendo una
cornice di pluralismo istituzionale, di sussidiarietà verticale
ed orizzontale, può produrre soluzioni più fertili, in un
contesto che affonda le sue radici nel solidarismo, che
rappresenta il denominatore comune del nostro continente.
Il futuro della sanità in Europa
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Il rapporto sul futuro dei sistemi di protezione sociale e della
salute della sanità in Europa, redatto dall’Economist Unit
europea, alla Commissione Barroso, a settembre 2011,
sostiene che in tutta Europa, le politiche di protezione
sociale e sanitaria, sono in sofferenza. Riescono a
malapena a coprire i costi.
Non sono solo le fonti di finanziamento ad essere
inadeguate, ma preoccupano le tendenze di medio e lungo
periodo, in rapporto a:
• invecchiamento della popolazione, con conseguente
aumento delle malattie croniche-degenerative;
• Costi dell’innovazione tecnologica;
• il
costo
delle
nuove
terapie
farmacologiche
biotecnologiche e DNA ricombinanti.
La crisi ha vanificato i progressi
dell’UE degli ultimi 20 anni
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La recente crisi economica e finanziaria (2007), con il suo
protarsi ed acuirsi nel tempo, è un fenomeno senza
precedenti.
Il PIL europeo è sceso del 4% nel 2011;
La produzione industriale è tornata al livello degli anni ’90;
23 milioni di persone pari al 10,05% della popolazione
attiva, sono attualmente disoccupate.
Le finanze pubbliche hanno subito un forte deterioramento
con deficit medi pari al 7% del PIL e livelli di debito superiori
all’85% del Pil.
La popolazione attiva dell’UE, inizierà a diminuire dal
2013/2014;
il numero di ultrasessantacinquenni aumenta ad una
velocità doppia rispetto a prima del 2007( circa 2 milioni in
più, ogni anno rispetto al milione in precedenza).
Spesa sanitaria nei 34 paesi OCSE
“Health at Glance 2011” in % sul
PIL
L’ analisi evidenzia (1)
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i rischi di sostenibilità economico-finanziaria per le finanze
pubbliche, rispetto agli aumenti dei costi sanitari, nel quadro
di un rallentamento della crescita dell’economia. La spesa
sanitaria totale tende a crescere a tassi superiori a quelli
dell’economia nel suo complesso.
Secondo l’OCSE la quota parte di PIL, che nel 2009 è stata
investita per la spesa sanitaria nei paesi europei che
compongono il panel costruito, in base ai dati OECD, è pari
in media al 9,6 %.
Gli stati che spendono di più nel settore sanitario: gli USA
con il 17,4%.
L’ analisi evidenzia (2)
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In Europa: l’Olanda con il 12%, la Francia con l’11,8%, la
Germania con l’11,6%, la Danimarca con l’11,5%, la
Svizzera con l’11,4% l’Austria con l’11% e i paesi che più
hanno risentito della crisi, come l’Irlanda, il Regno unito , la
Grecia, il Portogallo. L’Italia al 9,5% è poco sotto la media
rispetto ai 34 paesi considerati, con un trend in crescita.
Infatti la spesa pubblica italiana a consuntivo nel 2010 è
stata di 113miliardi e 457 milioni di euro, la spesa sanitaria
privata è stata pari a 29miliardi e 564 milioni di euro. Nel
2011 si attesterà su 114 miliardi e 818 milioni, con una spesa
privata intorno ai 30 miliardi di euro. Dunque una spesa
totale di 143 miliardi e 021 milioni di euro pari al 9, 5% di
incidenza sul PIL.*
*Fonte: Relazione generale della Corte dei Conti, pubblicata sulla G.U. del 4
agosto2011, su dati elaborati dall’andamento dei bilanci delle Regioni
Italiane.
La spesa sanitaria privata:
serie storica dal 1980 al 2009
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Il paese che ha fatto registrare il maggior incremento dell’indice fra
l’80 e il 2009 è la Svezia dal 7,5% al 18,3%, seguita dalla Spagna, dal
20,1% al 28,2%; in Polonia si registra un balzo a cavallo del 1990 e il
2000 di oltre 20 punti %. In Portogallo, Austria, Grecia e Svizzera in
controtendenza si osserva una flessione costante.*
L’Italia con un incremento, nel periodo considerato, che va
dall’1,5% del 1985 al 23,5% del 2009, al 29% del 2010, si colloca fra i
paesi che hanno registrato una significativa crescita. Con un’alta
percentuale dell’out of pocket, circa il 23%.*
La maggiore partecipazione delle famiglie alla spesa sanitaria
privata totale si registra in Friuli,(27,2%), seguita dall’Emilia
Romagna,(26,2) e dal Piemonte, (26,0). Ai livelli più bassi si
collocano tutte le regioni del Mezzogiorno, tra le quali spiccano
Basilicata, Sicilia e Sardegna. Calcolata per famiglia, la spesa
sanitaria privata è pari a 955 euro per il mezzogiorno e 1265 euro
per il centro nord, confermando l’aspetto legato ai differenziali di
reddito tra le diverse ripartizioni geografiche. **
* Fonte Eurostat 2010
** Fonte ISTAT, NOI italia 2011
I sistemi sanitari europei: un
laboratorio in progress
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Negli ultimi 10 anni si è assistito ad un progressivo e
complesso processo di trasformazione che ha teso a ridurre
le distanze tra i 2 modelli tradizionali di protezione della
salute ( BEVERIDGE e BISMARCK ). Emergono soluzioni
che rappresentano una commistione tra vecchi modelli e
nuove soluzioni non ancora compiutamente realizzate.
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Tentare analisi comparative esaustive, fa correre
quantomeno il rischio di presunzione, poiché è in atto un
percorso, ancora da perfezionare sul terreno dell’efficienza ,
dell’efficacia, dell’equità e dell’empowerment dei cittadini. A
maggior ragione, oggi, in cui l’Europa sta tutta dentro il
dilemma: bassa crescita, costi crescenti, risanamento dei
conti pubblici.
Il laboratorio in progress
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In Europa l’obiettivo di estensione universale della copertura
contro il rischio malattia, risulta sufficientemente realizzato
all’interno di entrambi i modelli tradizionali e di tutte le varianti
sperimentate a livello dei singoli stati membri, negli ultimi 10 anni.
La disputa intellettuale e politica per stabilire quale dei 2 modelli
istituzionali sia più adatto a garantire i valori tipici della socialità
europea, alla luce delle attuali conoscenze teoriche sul piano
macro e micro economico, dei determinanti di salute, delle
perfomance di sistema, del grado di soddisfazione degli utenti, del
costo delle prestazioni e dei servizi, dell’efficienza ed efficacia
allocativa delle risorse, rischia di non comprendere che in Europa,
pur in presenza di una crisi così difficile, vi è un MUTUO
RICONOSCIMENTO della idoneità di entrambi i modelli e
delle loro varianti a garanzia dei valori universali e
solidaristici dei sistemi di protezione sociale che
caratterizzano la società Europea.
DOV’E’ IL PROBLEMA?
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Entrambi gli approcci sono risultati insufficienti dovendo
conseguire con risorse finite e, quindi, contenimento della
spesa, il conseguimento di bisogni e domande degli utenti,
sempre più esigenti in efficienza e qualità delle cure, dentro
una transizione epidemiologica, che porta con se, certo
innovazione sul piano scientifico e tecnologico, ma cambia
anche i paradigmi programmatori delle priorità di intervento,
con l’affermarsi di una longevità e di cure di lunga durata
senza precedenti.
Le risposte al problema
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Migliorare l’efficienza ed il rapporto costo efficacia dei servizi
sanitari,compiere sforzi risoluti, per una migliore gestione e
valutazione più sistematica dell’impatto degli interventi, delle
terapie e delle tecnologie sanitarie.
Sfruttare al meglio le sinergie fra politiche sanitarie e le altre
politiche che influiscono sui determinanti socio-economici e
ambientali della salute, al fine di assicurare condizioni di vita sana
a tutti gli europei in tutte le fasi di vita.
Investire in piattaforme digitalizzate intelligenti e telemedicina,
sviluppando tutte le possibili implicazioni da ICT, per colloqui e
interscambi in tempo reale tra gli operatori, sburocratizzare i
rapporti delle autorità amministrative, facilitare il percorso di
colloquio e fruizione del cittadino con il sistema.
Ristrutturazione e sostituzione dei complessi ospedalieri a favore
delle eccellenze e di una moderna e multidisciplinare medicina
del territorio come filtro efficace ed efficiente del percorso di cura
dei cittadini.
I sistemi sanitari europei
secondo il sistema di finanziamento
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Sostenuti dalla fiscalità generale:Danimarca, Finlandia,
Islanda, Irlanda, Italia, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia,
Regno Unito.
Sostenuti da Assicurazioni sociali, tramite Assicurazioni
Obbligatorie, Fondi di Coassicurazione e Casse mutue:
Austria, Belgio, Francia, Germania, Ungheria, Lussemburgo,
Polonia.
Sostenuti da assicurazione privata obbligatoria (Community
Rating Insurance) Olanda e Svizzera.
Sostenuti da modelli che combinano i tre modelli precedenti,
cosiddetti Sistemi Misti: Grecia, Turchia, Slovacchia,
Repubblica Ceca, Repubbliche Baltiche.
Gli schemi di cost sharing
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Nei diversi sistemi sanitari europei, sono previsti generalmente
diverse misure o una loro combinazione, avuto riguardo alla
individuazione di fasce vulnerabili della popolazione da
esentare(bambini e adolescenti fino ai 18 anni, anziani al di sopra
dei 65 anni, donne in stato di gravidanza) e di particolari
patologie(malattie
cronico
degenerative,
diabete,asma,
BPCO,patologie oncologiche, malattie rare ecc.).
Le possibili misure si distinguono in:
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Copayment in somma fissa,(ticket, user fee, fee for service).
Copayment in percentuale.
Franchigie (Deductible).
Tier copayment(USA), (una specie di copayment proporzionale,
soprattutto per i farmaci, che prevede 2 copayment differenziati,
uno per il farmaco branded ed uno per il generico).
Reference Price
Coassicurazione (coinsurance)
Pagamento residuale (Balance Billing).
Esclusione da copertura (coverage exclusion).
Dati comuni nelle politiche di cost
sharing (1)
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Quasi tutti i sistemi prevedono politiche esentive in base all’età a
situazioni di disagio economico variamente intese, a patologie
rilevanti.
Quasi tutti i sistemi prevedono politiche di compartecipazione alla
spesa farmaceutica con diverse percentuali di partecipazione al
costo dei farmaci che variano mediamente dal 20 al 40% del costo
del farmaco o adottano liste positive, da cui si è esenti e con tickets
con % che variano dal 30 al 50% sui costi delle specialità fuori
lista, altri prediligono forme di reference price e tickets sulle
specialita, calcolati sulla differenza tra prezzo di riferimento e
prezzo più alto.Copayment d’ingresso per l’accesso ai servizi di
modesta entità da 1 euro fino a 10 per tre mesi, tranne U.K. e
Svezia, Ticket per degenza ospedaliera superiore alle 24 ore e per
durata massima tra i 28 e i 30 giorni, che varia dai 10 euro al
giorno fino ad un massimo di 18 euro. Copayment sulle visite
specialistiche di libera scelta che varia moltissimo nei diversi
sistemi da un minimo di 25 euro ad un massimo di 50 euro, in
generale coperto dalle coassicurazioni e dallla mutualità.
Dati comuni nelle politiche di cost
sharing( 2)
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Per tutte le cure dentali eccetto i giovani fino ai 18 anni e
quelle legate ad incidenti malattie oncologiche o da traumi o
ad edentulia in età avanzata da affezioni acute del
paradonto, tutte le altre sono gravate da conpartecipazioni
graduate, per un certo numero di classi di prestazioni, con
un tetto per ognuna, per il resto sono pagate interamente
dai cittadini privatamente o coperte da coassicurazioni
polizze sanitarie o mutualità.
Dati comuni nelle politiche di
cost sharing
 Quasi
tutti i paesi adottano un mix di
copayment ed esenzioni, esenzioni
fee for service e franchgie. Nessun
paese opta per una sola modalità di
quelle descritte o per la sola
franchigia.
Le politiche di controllo dei
costi dal lato dell’offerta
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Vi è stato, a partire dagli anni 80/90, proseguendo per tutto il
decennio 2000 ed intensificandosi, a far data 2007( inizio della
crisi economico finanziaria) il ricorso a schemi di cost sharing,
concepiti come strumenti moderatori di un eccesso di domanda,
per incentivare l’utilizzo appropriato di servizi e prestazioni coperte
dai vari sistemi, razionalizzare la spesa.
Gli obiettivi di tale strumento avrebbero dovuto, in teoria,
conseguire un più elevato livello di efficienza aggregata,
generando un risparmio di risorse economiche finanziarie, da
poter riallocare per migliorare complessivamente, prestazioni e
servizi sanitari, in termini di efficacia ed appropriatezza.
In realtà, gli effetti di queste misure regolatorie, comunque e
dovunque applicate, se si eccettua la politica farmaceutica, non si
può affermare siano state efficaci, sia per quanto riguarda il loro
effetto moltiplicatore su servizi e prestazioni non coperte da cost
sharing, sia in termini di effetti sullo stato di salute, nè in termini di
equità redistributiva, talvolta avendo effetti indesiderati proprio
sugli strati più fragili della popolazione.
Le conseguenze delle misure
di cost sharing
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Il ricorso a frequenti o a eccessive misure di
compartecipazione, può generare conseguenze rilevanti
sotto il profilo dell’equità, dell’efficienza dei costi transattivi e
dunque del contenimento della spesa sanitaria, dello
spostamento verso prestazioni inappropriate, in termini di
salute soprattutto della popolazione più fragile, ampiamente
prese in considerazione da numerosi studi nazionali ed
internazionali.
Riassumiamole cosi
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Quando si ricorre alle forme di finanziamneto basate sulla
capacità contributiva da parte del cittadino, le compartecipazioni
rappresentano lo strumento più iniquo, poichè costituiscono una
barriera per l’accesso ai servizi sanitari delle classi meno abbienti.
Le compartecipazioni non si dimostrano efficaci nel guidare il
paziente verso un uso più selettivo e razionale dei servizi e delle
prestazioni sanitarie.
Un più elevato livello di compartecipazione pur essendo poco
influente sugli esiti di salute ha un’influenza significativamente
negativa sui soggetti per i quali i trattamenti sono necessari, sulle
categorie più vulnerabili, sugli individui a basso reddito.
L’introduzione delle compartecipazioni dovrebbe limitare l’onere
complessivo della spesa pubblica sanitaria, le evidenze empiriche
dimostrano che è riscontrabile solo nel breve periodo senza
intaccarne l’andamento nel medio lungo periodo.
Spesso si assiste ad un concomitante aumento della spesa
privata.
Del resto gli ultimi dati Ocde
parlano chiaro
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Ovunque vi è stato un aumento della spesa complessiva e dentro questa,
della spesa privata, soprattutto laddove nel periodo della crisi o si sono
inaspriti i copayments o si sono aumentati i contributi per le
assicurazioni sociali a carico dei lavoratori e delle imprese, o quelli per la
Long term care, come in Germania. Determinandosi con ciò un aumento
dell’out of pocket a carico dei cittadini, parzialmente compensato in
quelle realtà come Francia, Belgio, Germania, Inghilterra, dove o le
coassicurazioni o dove la mutualità territoriale delle mutuelles non profit,
è riuscita a contenere l’aggravio diretto dei costi sulle famiglie. Lo
dimostra il rapporto THE ROLE OF MUTUAL SOCIETES IN THE 21st
CENTURY della commissione europea affari economici e sociali inviato
al Parlamento europeo, che il prossimo 16 giugno lo discuterà in
Assemblea per approdare allo statuto della Mutualità Europea.
Le mutual Benefit offrono coperture sociali e sanitarie per 230 milioni di
cittadini europei, rappresentano 180 miliardi di quote associative con cui
direttamente o indirettamente forniscono copertura dei copyments per
servizi e prestazioni ai loro soci e alle loro famiglie, reggono meglio sul
piano finanziario e gestionale nonostante la crisi, data la loro finalità in
assenza di lucro.
Il futuro appare sempre più
complicato, ma dipende da noi
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Occorre valutare con molta prudenza le
proposte che avanzano nel nostro paese,
attenti a salvaguardare la qualità dei nostri
servizi e del nostro sistema universale,
affinchè il nostro primato di longevità
significhi si vivere più a lungo, ma in miglior
qualità di vita.