domanda di iscrizione - SOFI

SCUOLA DI OSTEOPATIA FRANCO ITALIANA
DOMANDA DI ISCRIZIONE
CORSI LIBERI A CARATTERE PRIVATO
TIRRENIA (PI) - TEMPO PARZIALE
DATI ANAGRAFICI
Nome ___________________________________ Cognome ______________________________________ Data di nascita ________________________ Luogo di
nascita
____________________________________________
Residenza
in
____________________________________________________
Via
________________________________________ n° ________ Cellulare _______________________________ Fax ____________________________ E-mail
____________________________________________ Codice Fiscale / Patita I.V.A ________________________________ /___________________________ TITOLO
DI STUDIO ________________________________________________________________ CONSEGUITO PRESSO _________________________________________ IN
DATA __________________________________.
Io sottoscritto/a ________________________________________________________, dichiaro:
Di non essere iscritto in altra Scuola;
Di non essere iscritto in altra Scuola e richiedere il trasferimento in corso di anno;
Di essere iscritto in altra Scuola e richiedere nulla osta per il trasferimento, in corso di anno, dichiarando, SOTTO LA MIA
RESPONSABILITA’ di non avere, alla data odierna, alcuna pendenza economica avendo pagato tutte le cifre sin ad oggi a
me richieste.
ALLEGATI
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Fotocopia carta d’identità (fronte e retro);
Fotocopia Codice Fiscale (fronte e retro);
Copia Titolo di Studio o attestato sostitutivo originale;
Eventuale attestato originale di svolgimento parziale studi propedeutici (con dettaglio di anni svolti,
ore/crediti, esami sostenuti, istituto di provenienza);
Dichiarazione di manleva all’attività di didattica pratica;
Informativa Privacy;
N° 2 foto tessera
Copia Bonifico primo pagamento.
Firma leggibile dello studente __________________________________________________________________
Timbro e firma dell’Associazione S.O.F.I. _________________________________________________
Indicazioni:
I documenti prodotti vanno inoltrati per via postale ordinaria alla sede legale della Scuola (Via Massetana Romana 50/a –
53100 SIENA) e, eventualmente, anticipati via mail ([email protected]);
Eventuali integrazioni di dati saranno richieste dalla segreteria entro giorni lavorativi 7 dal ricevimento della domanda;
Costo del corso € 2.540,00, comprensivo di quota associativa annuale da pagarsi: in 4 rate da versare: 1° rata €
705,50 all’iscrizione, 2° rata € 705,50 al primo stage, 3° rata € 705,50 al secondo stage e 4° rata € 423,50 al terzo
stage del primo anno.
Bonifico da effettuarsi presso CHIANTI BANCA- Filiale di Siena, Iban: IT24V0867314201005001052645 – causale
Iscrizione SOFI Anno Accademico 2014/2015
Associazione S.O.F.I. – Scuola di Osteopatia Franco Italiana
Sede Legale: Via Massetana Romana 50/a – 53100 SIENA
Telefono +39 345 7447717 – DIR. DIDATTICO +39 339 3041305
c.f. 92062810525 – p.iva 01382320529
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SCUOLA DI OSTEOPATIA FRANCO ITALIANA
DICHIARAZIONE DI MANLEVA ALL’ATTIVITA’
DI DIDATTICA PRATICA
Io sottoscritto/a ____________________________________________________________
Dichiaro SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’ di non essere affetto da patologie controindicanti il trattamento
osteopatico (a titolo esemplificativo E NON ESAUSTIVO: patologie del rachide, patologie tumorali, protesi,
cardiopatie, incidenti recenti, patologie a carico del labirinto, fratture in fase di consolidazione).
Dichiaro SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’ di non essere in STATO DI GRAVIDANZA. Autorizzo, quindi, ai
fini di pratica e didattica il docente, gli assistenti e i colleghi a eseguire su di me manovre utili
all’apprendimento della disciplina osteopatica.
Dichiaro inoltre sotto la mia personale responsabilità di essere a conoscenza dell’obbligo di comunicare alla
segreteria, CON TEMPESTIVITA’ ogni ed eventuale variazione dello stato di salute che possa interferire con
la didattica pratica.
Data ________________________________________________
Firma _______________________________________________
INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI ART. 13 D. LGS 196/2003
Egregio Signore/a, in ottemperanza agli obblighi previsti dal D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei
dati personali) che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, con la presente
intendiamo informarVi, in qualità di interessato, che l’Associazione S.O.F.I. con sede legale in Siena Via Massetana Romana 50/a,
(nel seguito, anche “SOFI ”) sottoporrà a trattamento i dati personali che La riguardano e che ci sono stati o che ci verranno da Voi
forniti. Ai sensi della predetta normativa, il trattamento dei Vostri dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità
e trasparenza e di tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti. Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30
giugno 2003, Le forniamo, pertanto, le seguenti informazioni:
1. Finalità del trattamento dei dati
I Vs. dati personali ci sono stati forniti e saranno trattati esclusivamente per finalità strettamente connesse e strumentali
all’adempimento delle obbligazioni inerenti ai rapporti con la Ns. Società, in particolare: per formalizzare e regolarizzare la Sua
domanda di iscrizione ai nostri corsi per l’inserimento delle anagrafiche nei data base informatici aziendali; per adempimenti ed
obblighi previsti da leggi, regolamenti e normative comunitarie ovvero da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla
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legge e da organi di vigilanza e controllo; per adempimenti di obblighi contrattuali e legali derivanti dal rapporto posto in essere
con Voi, o per eseguire Vs. richieste pre e post contrattuali e comunque per la gestione dei nostri rapporti commerciali e/o
professionali; per la tenuta della contabilità e per la gestione degli incassi e pagamenti per attività promozionali e/ o commerciali
legati a prodotti e/o servizi direttamente o indirettamente connessi all’attività professionale futura di osteopata, per la quale
SOFI, ha o intende promuovere apposite convenzioni per finalità di natura statistica, anonima, aggregata (a titolo esemplificativo:
n° di studenti, suddivisi per sesso e relativi titoli di studio), per finalità di stabilizzazione finanziaria e competitività economica
(D.L. 78/2010).
2. Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati sarà effettuato dal titolare, dal/i responsabile/i e dagli incaricati e potrà avvenire mediante supporti
cartacei e/o con l’ausilio di strumenti informatici, collegati o meno in rete, e telematici, con logiche strettamente collegate alle
finalità dichiarate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
3. Natura della raccolta dei dati e conseguenze di un eventuale mancato conferimento
Il conferimento dei dati è: obbligatorio per il raggiungimento delle finalità connesse agli obblighi previsti da leggi o da altre
normative vincolanti (es. contabili amministrative); necessario per la corretta instaurazione e prosecuzione del rapporto con Voi
instaurato. Un eventuale rifiuto di fornire i dati di cui sopra, seppur certo legittimo, potrebbe compromettere il regolare
svolgimento del rapporto con la ns. Società ed, in particolare, potrebbe comportare l’impossibilità per noi di dare esecuzione ai
Suoi ordini, nonché di effettuare la prestazione dei servizi richiesti e la relativa fatturazione.
4. Comunicazione
I Vs. dati personali, ai fini dell’esecuzione del contratto e per le finalità sopra indicate, pervenuteci attraverso la domanda
d’iscrizione e la sottoscrizione del contratto di formazione potranno essere comunicati:
o a tutte le persone fisiche e giuridiche (studi di consulenza legale, amministrativa, fiscale, società di revisione, corrieri e
spedizionieri, centro elaborazione dati etc.) nei casi in cui la comunicazione risulti necessaria per le finalità sopra illustrate;
o ad istituti bancari per la gestione degli incassi e dei pagamenti;
o a Enti, Società e Istituti del sevizio bancario, creditizio, assicurativo e finanziario;
o a ns. collaboratori, stagisti, e/o consulenti, anche occasionali, e dipendenti, alunni, appositamente incaricati e nell’ambito
delle relative mansioni (commerciale, logistica e amministrazione),
o a tutte le persone fisiche e giuridiche con le quali SOFI ha stipulato convenzioni per finalità promozionali di beni e servizi
connessi all’attività;
o all’Agenzia delle Entrate, in attuazione dell'articolo 21 del Dl 78/2010 e successive modifiche e chiarimenti, per le
operazioni non soggette a fattura con riferimento a quelle di importo pari o superiore a 3.600 euro, e poi entro il 30 giugno
di ogni anno, (unitamente almeno al codice fiscale) (c.d. spesometro).
5. Diffusione
È esclusa la diffusione con qualunque mezzo (stampa, video e altri) se non con il Vs. esplicito consenso che sarà nostra cura
provvedere a raccogliere con esplicita richiesta.
6. Diritti dell’interessato
In ogni momento potrete esercitare i Vs. diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196 del 30
giugno 2003, che per Vostra comodità riproduciamo. I diritti di cui all'art. 7 sono esercitati con richiesta rivolta senza formalità al
titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato, al quale è fornito idoneo riscontro senza ritardo. La richiesta
rivolta al titolare o al responsabile può essere trasmessa anche mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica.
7. Titolare del trattamento
Il titolare del trattamento è Associazione S.O.F.I. – Scuola di Osteopatia Franco Italiana con sede legale in Siena, Via Massetana
Romana n° 50/a
Distinti Saluti
Luogo e data: __________________________________________
Nome e Cognome (in stampatello) __________________________________________________
Firma leggibile ___________________________________________________________
Associazione S.O.F.I. – Scuola di Osteopatia Franco Italiana
Sede Legale: Via Massetana Romana 50/a – 53100 SIENA
Telefono +39 345 7447717 – DIR. DIDATTICO +39 339 3041305
c.f. 92062810525 – p.iva 01382320529
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email pec [email protected]
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a, acquisite per iscritto le informazioni fornite dal Titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del
D. Lgs. n. 196/2003:
presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati
nell’informativa, (nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di
esenzione di cui agli art. 61 e 86 del D. Lgs. n. 196/2003) (comunicazione promozionale e/o commerciale)
☐
Do il consenso
☐
Nego il consenso
presta il suo consenso per le analisi statistiche, anonime aggregate
☐
Do il consenso
☐
Nego il consenso
Data ___________________________________________________
Nome e Cognome _____________________________________________
Firma _________________________________________________
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