malattie del sistema venoso

MALATTIE DEL SISTEMA VENOSO
Anatomia Vene Arto Superiore:
Circolo superficiale avanbraccio:
 vena basilica dell’avanbraccio medialmente
 vena cefalica dell’avanbraccio lateralmente
 vena salvatella che confluisce al 1\3 distale nella cefalica
Da qui partono alcune perforanti per il circolo profondo ma che sono di scarsa importanza
emodinamica.
Circolo profondo dell’avanbraccio:
 2 vene radiali
 2 vene ulnari
 2 vene interossee
Le vene radiali e ulnari facenti parte del circolo profondo sono unite alle vene superficiali al livello
del gomito dalla Vena Grande Anastomotica o Cubitale Profonda.
Circolo superficiale del braccio:
 vena cefalica del braccio ( antero laterale, costeggia il deltoide e sbocca nella ascellare)
 vena basilica del braccio (margine mediale del bicipite formata dall’omonima
dell’avanbraccio e dalla v. mediana, al terzo medio diventa sotto fasciale e termina
nell’omerale o nell’ascellare)
Circolo profondo del braccio:
 2 vene satelliti dell’arteria omerale, al livello del margine esterno del muscolo grande
pettorale si uniscono nella vena ascellare che al livello della prima costa si continua nella
vena succlavia.
ANATOMIA VENE ARTO INFERIORE
Il ritorno venoso è assicurato per i 9\10 dal circolo profondo.
Circolo profondo:
 Suola venosa di Leyars (piede)
 Vene tibiali anteriori, posteriori e peroniere ( Gamba) si uniscono a livello del Soleo nella:
 Vena Poplitea che termina all’anello del terzo adduttore nella:
 Vena Femorale Superficiale che attraversato il canale di Hunter incrocia il muscolo sartorio
e termina all’apice dello Scarpa nella:
 Vena Femorale Profonda a formare la Vena Femorale Comune.
La VFC giace nello Scarpa, poi al livello dell’anello crurale si continua nella Vena Iliaca Esterna.
Circolo Superficiale:
 Vena Grande Safena: nasce dalla Vena Marginale Mediale del Piede, decorre
anteriormente al malleolo mediale, poi lungo il margine mediale della tibia, poi dietro il
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condilo mediale del femore, poi nella coscia parallela al margine mediale del sartorio fino a
sboccare nella Vena Femorale nello Scarpa.
Riceve i seguenti affluenti:
- vene sottocutanee antero mediali del piede
- vena anteriore della gamba
- vene sottocutanee del polpaccio
- Vena di Leonardo
In prossimità dello sbocco riceve:
- Safena antero – laterale
- Safena Postero – Laterale di Giacomini (reg. post. Coscia)
- Pudenda Esterna ( il sangue dei genitali esterni)
- Circonflessa iliaca superficiale.
- Epigastrica superficiale.
 Vena Piccola Safena: nasce dalla marginale laterale del piede contorna il malleolo esterno
e poi dietro al muscolo gastrocnemio termina poi nella poplitea qualche cm sotto alla plica
del ginocchio. In alcuni casi sbocca al di sopra della losanga poplitea o nella grande safena
attraverso la vena Postero Mediale di Giacobini.
Vasi comunicanti ( sistema GS  PS):
- Vena Safena Postero Mediale di Giacomini.
Vasi Perfornati ( Circolo Superficiale  Circolo Profondo)
Gamba:
 Le 3 Vene Perforanti di Crockett ( vene tibiali posteriori  grande Safena attraverso la
vena di Leonardo)
 Vena Perforante di Boyd ( VGS  Vena Poplitea)
Coscia:
 Perforanti Hunteriane: uniscono VF GS perforanto le aponeurosi del M.Grande
Adduttore o le fibre dell’Adduttore Lungo.
Il sistema venoso è munito di valvole per l’unidirezionalità del flusso maggiormente presenti in
ordine di quantità di valvole:
 vene perforanti
 vene profonde
 vene superficiali
Le vene cave sono avalvulate e anche nell’arto superiore le valvole sono poco rappresentate.
Fisiologia del sistema venoso:
Il ritorno venoso è dovuto essenzialmente a:
•
•
Pressione arteriosa sistemica (“vis a tergo”)
Spremitura della suola venosa plantare
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•
•
•
•
Azione della “pompa articolare” (tibio-tarsica)
Azione della “pompa muscolare”
Atti del respiro (“vis a fronte”)
Tono venoso e continenza apparato valvolare
Varici degli arti inferiori ( 90% della patologia Venosa)
Varice “Lesione Venosa sostenuta da processi degnerativi delle tuniche del vaso con allungamento
del vaso stesso e alterazione degli apparati valvolari”.
Varici Primitive
Cause probabili:
- alterazione primitiva del tessuto mesenchimale (coesistenza di varici, piede piatto,
varicocele, emorroidi, ernie)
- alterazioni endocrine ( gravidanza, pubertà, menopausa)
Fattori favorenti:
- prolungata postura eretta
- obesità
Varici Secondarie o Sintomatiche
Si sviluppano in seguito a :
- Tromboflebiti delle vene del sistema profondo
- Fistole artero venose
- Sindrome di Klippel Trenaunav ( nevi, varici, osteoipertrofia)
- Sindrome di Park Weber ( nevi, varici, osteoipertrofia, fistole)
A seguito dello stabilizzarsi dello stato ipertensivo si altera la componenente muscolo elastica e
questa viene sostituita da tessuto sclerotico che facilita e aumenta la dilatazione venosa.
Circolo Superficiale
Le dilatazioni si manifestano come dilatazioni sacculari a sede sottovalvolare. In entrambe le
safene ci sono tratti ectasici e tratti normali ma il vaso resta rettilineo, sono i rami tributari a
subire il maggiore allungamento e ad avviluppare la safena e a farla sembrare molto più tortuosa.
Circolo Profondo
Qui le alterazioni della parete dipendono più che altro da un processo trombotico, il coagulo
aderisce alla parete, superata la fase acuta, danneggiando l’endotelio che inizia a scomparire. Si
solito il processo inizia proprio ai seni valvolari che poi si trovano ingolabati nel trombo. Le
fribrocellule delle cuspidi , durante l’organizzazione del trombo diventano prima fibroelastiche e
poi scompaiono del tutto.
Le vene profonde non vanno incontro a dilatazione varicosa poiché sottofasciali, ma l’ipertensione
che in esse si instaura va a ripercuotersi soprattutto sulle perforanti e poi sul circolo superficiale.
Se l’ipertensione venosa è superficiale e isolata le conseguenze saranno meno gravi e più
superficiali, se invece l’ipertensione è profonda saranno più gravi e si ripercuoteranno soprattutto
sul piede.
Il ristagno della colonna ematica nel tronco venoso si ripercuote ovviamente sul distretto capillare.
Fino a un certo punto la vis a tergo aumenta per vincere l’ipertensione capillare poi quando le
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pareti venose sono alterate e si passa dall’ipertensione alla stasi il compenso finisce. La pressione
nel capillare venoso supera la pressione di assorbimento e il liquido interstiziale non è più rimosso
inoltre la diminuizione di flusso\min crea accumulo di Co2 con vasodilatazione e ulteriore
permeabilizzazione. IL risultato è prima un edema trasudatizio poi col tempo diventa essudatizio
ricco di proteine. Ciò danneggia il sistema linfatico con occlusione degli stessi capillari da parte
delle proteine dell’essudato . L’edema cronicizza automantenendosi in un vero circolo vizioso.
Clinica.
Sintomatologia molto variabile:
•
spesso assente o lieve in presenza di teleangiectasie, varici reticolari o varici tronculari di
entità moderata  problemi estetici
•
senso di pesantezza, senso di calore, edema lieve che peggiora lungo la giornata
(miglioramento con l’esercizio fisico, il riposo con gambe rialzate, l’uso di calze elastiche).
•
prurito
•
crampi notturni, “gambe senza riposo” (non specifici)
Classificazione clinica
C0: nessun segno visibile o palpabile di varici
C1: teleangiectasie o varici reticolari
C2: varici (dei tronchi principali, dei tronchi collaterali)
C3: edema
C4: lesioni trofiche (pigmentazione, dermatite da stasi, lipodermatosclerosi)
C5: lesioni trofiche ed ulcera venosa cicatrizzata
C6: lesioni trofiche ed ulcera venosa aperta
Aggiungere codice A se asintomatico o S se sintomatico.
Complicanze.
• Emorragia
• Calcificazione della parete venosa
• Ulcera venosa: preceduta spesso da dermatite si localizza nella porzione mediale della
gamba o in sede sopramalleolare, raramente in corrispondenza del malleolo laterale. È in
genere un’ulcera superficiale a margini lisci e controno frastagliato a fondo poco
secernente e granuleggiante in modo torpido. Se lasciata a se non guarisce poiché le
condizioni emodinamiche che l’hanno determinata restano e si espande interessando tutta
la regione perimalleolare. Possibilità di tromboflebite del vaso al fondo dell’ulcera o
emorragia.
• Varicoflebite
• Trombosi venosa profonda
• Embolia polmonare
Esame Clinico:
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E’ necessario valutare:
varici: ispezione e palpazione lungo il decorso della VGS, dei rami intersafenici e dei punti
di emergenza delle perforanti.
edema (se necessario annotare circonferenza caviglie)
lesioni trofiche e/o alterazioni cutanee
(corona phlebectatica paraplantaris, discromie…)
Polsi arteriosi
Articolazioni (soprattutto caviglia), deformità del piede.
Test flebologici :
 Segno di Scwarz: fiotto apprezzabile sulla VGS imprimendo piccoli colpi su una
vena ectasica a monte
 Prova di Perthes per il circolo profondo: si fa camminare il paziente con un
laccio emostatico al 1\3 superiore della coscia. In caso di pervietà del circolo
profondo si nota lo svuotamento delle ectasie venose superficiali. Ripetere la
prova con il laccio a più livelli.
 Prova di Trendelburg:
• VGS: il pz. supino solleva l’arto facendolo così svuotare. Si applica un
laccio emostatico al 1\3 superiore della coscia e si fa mettere il paziente
in ortostatismo. Si toglie il laccio. Se la safena si riempe dall’alto verso il
basso vuol dire che l’ostio safeno femorale è incontinente. Si ripete poi
tutto come prima ma, non si toglie il laccio, e si misura invece il tempo di
riempimento del circolo superficiale che in condizioni normali dovrebbe
essere di circa 40 sec.
• VPS: uguale alla prima ma si applicano 2 lacci uno al terzo inferiore della
Coscia e uno al 1\3 superiore della gamba.
 Test di Valsalva: L’esecuzione di una manovra di Valsalva o di un colpo di
tosse provoca un impulso percettibile alla palpazione in corrispondenza
della giunzione safeno-femorale (test eseguibile anche sonda Doppler)
Diagnosi strumentale:
 Doppler ed EcocolorDoppler: Consente di localizzare e quantificare il reflusso venoso
 Fotopletismografia:
 E’ una tecnica che utilizza un trasduttore composto da un diodo emittente luce infrarossa e
da un fotosensore. La quantità di luce riflessa e le sue variazioni dipendono dal flusso
capillare, che a sua volta dipende dall’inflow arterioso, dall’outflow venoso e dall’eventuale
presenza di reflusso venoso. Il trasduttore viene solitamente fissato a livello del malleolo
mediale. Dopo una misurazione a riposo, si chiede al paziente di flettere ripetutamente il
piede. Il tempo necessario a tornare al valore basale è ridotto in presenza di reflusso
venoso.
 Flebodinamometria: Consente di quantificare le conseguenze emodinamiche
dell’insufficienza venosa.Si introduce un ago, collegato ad un barotrasduttore, in una vena
del dorso del piede e vengono misurate le pressioni a riposo e dopo deambulazione. Nei
soggetti con insufficienza venosa la pressione media dopo deambulazione è maggiore ed il
tempo necessario a ritornare al valore “a riposo” è minore.
 Flebografia ascendente: per visualizzare ostruzioni e circoli collaterali.
 Flebografia discendente: per localizzare il reflusso venoso e valutarne l’estensione.
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La tecnica consiste nel mettere il paziente in posizione semi-eretta (anti-Trendelemburg) e
nel posizionare un catetere in vena femorale comune. Si inietta poi un mdc più pesante del
sangue.
Il reflusso distale del mdc viene valutato durante la respirazione normale ed in seguito a
manovra di Valsalva. La tecnica consente di visualizzare in dettaglio le valvole (incontinenza
primitiva o secondaria), di valutare la presenza e l’estensione del reflusso venoso e di
chiarire l’anatomia venosa in casi complessi.
Trattamento:
• Modificazione stili di vita
(movimento, rialzo gambe se seduti,…)
• Terapia fisica
(massaggi, compressione meccanica intermittente)
• Terapia elasto-compressiva
• Terapia farmacologica (x attenuare i sintomi):
• Farmaci che aumentano il tono venoso
• Farmaci che diminuiscono la permeabilità dei capillari
• Anti-infiammatori se coesistono infiammazioni
• Antibiotici per le ulcere infette.
• Anticoagulanti a scopo profilattico ( mantenendo il PT al 30-15% del
normale) soecie nella sindrome post – flebitica.
• Scleroterapia: iniezione di sostanza irritante nella vena allo scopo di farla collabire, bisogna
però associare sempre un bendaggio elasto compressivo per facilitare la trombosi del vaso
interessato.
Terapia Chirurgica:
• Indicazioni “Importanza” della sintomatologia
• Prevenzione e trattamento delle complicanze
• Considerazioni estetiche
Controindicazioni:
• Età e condizioni generali
• Obesità
• Varicoflebite in fase acuta
• Ulcere infette
• Gravidanza
• Insufficienza arteriosa
Tecniche:
• Flebectomie secondo Müller
• Stripping della safena
• Legatura di perforanti (“open” o endoscopica)
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
DEFINIZIONE: “Presenza di un trombo in qualsiasi distretto venoso profondo”
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA:
- Arti superiori
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- Addome
- Distretto giugulare
- Pelvi
- Arti inferiori: Distali:distretto tibio-surale
Prossimali:distretto popliteo femoro iliaco
più la TVP è prossimale e maggiore è il rischio tromboembolico.
INCIDENZA
- Molti casi asintomatici rimangono sconosciuti
- Dall’ 8 al 40 % dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore.
- Nella chirurgia dell’anca fino al 50 -60 %
- Pazienti ultraottantenni sottoposti a chirurgia maggiore fino all’87 %
Fattori predisponenti
- malattie cardiovascolari
- età
- variazioni stagionali
- fattore costituzionale ( deficit ATIII, Proteinca C o proteina S)
- Obesità
- Dieta proteica e Fumo di Sigaretta
- Anemie, Tbc, tossiemie, diatesi
- Tumori maligni ( per liberazione di sostanze tromboplastino simili)
- Malattie infettive generalizzate e infezioni localizzate
- Varicosità
- Anticoncezionali orali
- Gravidanza e puerperio
- Traumatismi importanti (fratture del collo del femore)
- Interventi chirurgici ortopedici (anca e ginocchio)
- Immobilità prolungata
- Alterazioni parete venosa
- Rallentamento circolatorio
Eziopatogenesi
Riconducibile alla triade di Virchow:
1) lesione dell’intima vasale
2) stasi ematica
3) coagulopatie
raramente si verificano le 3 cause contemporaneamente.
Classificazione:
1) Trombosi venose primarie
2) Trombosi Idiopatiche ricorrenti (ipercoagulabilità congenita?)
3) Trombosi da tromboangiote obliterante
4) Trombosi venose secondarie:
a. T. puerperale
b. T. postoperatoria
c. T. complicanti le malattie infettive ( Febbre tifoide, Polmonite, setticemie)
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d.
e.
f.
g.
h.
T. chimica (sostanze sclerosanti nella terapia delle varici..)
T. da trauma locale.
T. suppurativa ( trombi infetti a distanza dal focolaio, evoluzione in setticemia)
T. nelle vene varicose
T. ischemica. ( il trombo nasce nella zona fra tessuti sani e necrotici in corso di
ostruzione arteriose degli arti.
SINTOMATOLOGIA
Quadri clinici iniziali:
- dolenzia
- senso di peso
- crampi
- tachicardia
- stato d’ansia
- segni aspecifici di flogosi
Quadri clinici conclamati:
- edema dell’arto:graduale, segno della fovea positivo, di solito ben evidente.
- dolore:continuo, peggiora con la stazione eretta e con l’attività; gamba, coscia, inguine o braccio
(no mano e piede )
- circoli venosi collaterali di compenso
Solitamente il quadro clinico insorge con sintomi generici e peggiora nel giro di pochi giorni.
La cute in genere risulta normale o lievemente cianotica (vene di superficie compresse) oppure,
nei casi di TROMBOFLEBITI ISCHEMIZZANTI risulta:
o intensamente pallida: phlegmasia alba dolens
o marezzata: phlegmasia coerulea dolens
Quadro evidente di embolia polmonare in assenza di altri segni o sintomi (40 % dei casi)
Trombosi Superficiale: Cause traumatiche, iatrogene, sintomatica di neoplasie, arteriti,
coagulopatie. ( forme che interessano la safena o le sue tributarie, varicosità dell’arto superiore.
Trombosi Venosa Profonda Distale : vene profonde del polpaccio, sinusoidi e soleo, si estende alla
poplitea e al tratto prossimale della femorale:
- edema alla caviglia e gamba
- dilatazione vene superficiali in sede pretibiale
- volume arto aumentato rispetto al controlaterale
- Segno di Homans
- Segno di Bauer
- Rialzo termico
Trombosi Venosa Profonda Prossimale
- dovuta alla propagazione di un trombo distale in senso centripeto
- può manifestarsi in modo subdolo con i segni dell’embolia polmonare
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-
pallore estremo dell’arto (Phlegmasia Alba Dolens)
oppure cianosi ed edema ( Phlegmasia Coeruea Dolens) dovuta all’arresto del microcircolo.
Senso di peso e dolore diffuso a tutto l’arto.
DIAGNOSI
Clinica
1) Manovra di Homans: comparsa di dolore in corrispondenza del polpaccio alla dorsiflessione passiva forzata del piede.
2) Segno di Bauer: risveglio del dolore alla palpazione profonda del polpaccio, del tallone e
della pianta del piede.
3) Segno di Ducuing: risveglio del dolore alla palpazione profonda dell’inguine.
4) Segno di Neuhof: diminuita ballottabilità del polpaccio a gamba flessa.
Tuttavia con la spremitura del circolo profondo si aumenta il rischio di embolia; risulta, peraltro,
facile confondere la TVP con patologie artro-muscolari.
Strumentale
Non invasiva: Eco-color-Doppler
Aggiunge all’ esame Doppler la possibilità di “VEDERE” la lesione mediante vari accorgimenti:
- manovra di compribilità della parete venosa
- evidenziazione diretta del trombo
- modificazioni della risposta alla manovra di Valsala
Mini invasiva: Angio TC ed Angio RM
Permettono di “VEDERE” i distretti che l’ECD non visualizza bene.
- distretti pelvici
- pazienti obesi
- addome alto e torace
Strumentale
Invasiva: Flebografia: Gold standard.
Permette di “VEDERE” i distretti che l’ECD non visualizza bene. Richiede, tuttavia, una grande
esperienza dell’operatore (poco utilizzata).
TERAPIA
Obiettivi:
- contrastare la crescita del trombo:
- prevenire l’embolia polmonare
- ripristinare la pervietà dell’asse venoso o arterioso
polmonare interessato.
Medica:
- fibrinolitici
- anticoagulanti anche in associazione con i primi.
Chirurgica:
1. TVP acuta  interrompere la via che può essere seguita dal trombo:
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Interruzione Cavale a mezzo di appositi filtri
Sindrome Post – Flebitica
Insieme di sintomi che rappresentano l’esito frequente di una TVP.
Classificazione di Cockett:
 Tipo I la tromboflebite ha interessato le vene profonde del polpaccio e la poplitea o la
femorale. Buona ricanalizzazione e distruzione della valvola. Prevale il danno da reflusso.
 Tipo II  Tratto femoro – Iliaco o altra grossa vena al di sopra del legamento inguinale.
Prevale la componente occlusiva poiché il trombo difficilmente ricanalizza. Il flusso è
assicurato in parte da circoli collaterali. (dall’edema alla claudicatio venosa).
 Tipo III  forma mista e più grave
La fisiopatologia è caratterizzata dalla ricanalizzazione totale o parziale del trombo che si
accompagna alla distruzione totale delle valvole coinvolte nel processo ostruttivo.
1.
2.
3.
4.
insufficienza valvolare = Aumento pressione
sfiancamento valvole a monte
accentuazione scompenso durante la marcia  aumento stato ipertensivo.
la safena interna garantisce il deflusso (I sistema di Bauer) che riceve il sangue dalle
perforanti forzate contro corrente poi dalla safena va in femorale o nei suoi affluenti.
5. Sfiancata la VGS il carico passa alla VPS (II sistema di Bauer) alla vena di Giacomini e ad
altre vene posteriori della coscia.
6. Aumenta la stasi e il gradiente artero – venoso si riduce con ridotta ossigenazione tissutale
e necrosi del tessuto adiposo:
a. Dermatiti
b. Ulcere
c. Linfedema
7. si aprono gli shunt artero venosi con conseguente ischemia del letto capillare e trombosi
venulari che finiscono di favorire le ulcere
Sintomi:
 edema (tipo 2) presente in tutte le forme, fino alla radice della coscia
 discromie  cute secca e brunastra al terzo inferiore della gamba
 dermatiti (eczemi)
 ipodermiti
 Ulcere
 Varici secondarie
 Claudicatio Venosa ( senso di peso , dolore vivo legata a ostruzioni al di sopra del
legamento inguinale).
Terapia Medica:
 Igiene Arti Inferiori:
- Calze elastiche
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-
Evitare stazione eretta prolungata
Sollevare i piedi del letto.
Evitare di ferirsi le gambe.
 Elasto - compressione:
- sempre, specie se c’è edema
- vd varici
Valvuloplastiche e By-Pass safeno – femorali o cross over femoro – femorali.
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