di Savona - ASL 2 Savonese

PERIODICO TRIMESTRALE D’INFORMAZIONE DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE 2 SAVONESE
Anno X - N. 1 - Agosto 2009 - Aut. tribunale di Savona n. 919 del 28.03.2000 - Sped. in abb. postale 70%, L. 662/96 - Direz. Comm.le di Savona
Dopo la concessione della deroga per l'assunzione di nuovo
personale da parte della Regione Liguria
All’interno
Un innovativo progetto sanitario . . . . . . . . . . . . . . 2
Medici, infermieri e altri operatori
impiegati in nuovi servizi a favore dei
cittadini della provincia di Savona
Le nomine per i quattro distretti sanitari . . . . . . . . 4
Stanziate anche risorse finanziarie per attrezzature,
strumentazioni, beni sanitari e infrastrutture per
l'attivazione di questi progetti
Innovazioni nella chirurgia degli arti. . . . . . . . . . 11
I bisogni della donna al centro
dell'assistenza sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
I “bollini rosa” del “S. Paolo” . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Quali terapie dopo la morte cardiaca
improvvisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Il soccorso dei pazienti coronarici acuti . . . . . . . 12
Cure in tempo reale
per le malattie reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
I benefici dell’elettrochemioterapia . . . . . . . . . . . 16
Registro delle mielolesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Le problematiche correlate alla spasticità . . . . . . 20
La chirurgia protesica per l’artrosi
dell’anca e del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
La partecipazione al Nutrition Day europeo . . . . 25
Il recupero di disabilità significative . . . . . . . . . . 27
Nuove strategie di cura per i diabetici . . . . . . . . . 29
La chirurgia generale all'avanguardia
per molteplici patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Il rapporto qualità della vita e morte . . . . . . . . . . 31
La sicurezza del lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Il ruolo del Centro di dietologia infantile . . . . . . 35
Privacy.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Convegno sulla Sclerosi Laterale Amiotrofica . . 38
Il nuovo Centro di cure palliative
del “S. Corona” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Il ruolo scientifico e organizzativo dell’A.S.L. . . 40
Finanziato un corso per nuovi volontari AVO . . . 44
Il polo oculistico di via Collodi a Savona . . . . . . 45
Nella foto, da sinistra, Flavio Neirotti, Direttore generale dell'A.S.L. 2 Savonese e Claudio
Burlando, Presidente della Regione Liguria. (Articolo di Flavio Neirotti a pagina 2-3).
Il nuovo Pronto Soccorso del "S. Paolo" . . . . . . . 46
Intitolato a "Romano Magnaldi" il reparto
di Dialisi e Nefrologia del "S. Paolo" . . . . . . . . . 48
Visita i siti della salute:
www.ministerosalute.it
www.liguriainformasalute.it
www.asl2.liguria.it
Il percorso
giusto per la
tua salute
I problemi dell’obesità infantile . . . . . . . . . . . . . 50
(Articolo a pagina 64)
I risultati di un questionario
dell’Unità spinale del “S. Corona” . . . . . . . . . . . 55
L'utenza straniera nelle ostetricie . . . . . . . . . . . . 51
I giovani e le barriere comunicazionali . . . . . . . . 53
L'I.T.C. "Paolo Boselli" di Savona insieme
alla nostra A.S.L. vince un concorso a Roma . . . 54
Quando non si sta bene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Editoriale
Migliorata l'offerta per i pazienti dell'A.S.L. in tutta la provincia
Un innovativo progetto
sanitario per trauma center,
centro oncologico del
ponente, tecniche di ablazione
in radiologia, M.I.O.S.,
rianimazione, parto in
analgesia, attività chirurgica
Flavio Neirotti
Direttore generale dell'A.S.L. 2 Savonese
La Regione Liguria, con la concessione
di oltre cinquanta deroghe per l’assunzione
di nuovo personale all’ASL2 savonese (più
quelle per coprire i posti resi vacanti dal turnover), ha creato le condizioni per l’attivazione e la prosecuzione, nel secondo semestre 2009, di alcuni servizi a favore dei cittadini.
Trauma Center all’Ospedale Santa Corona di
Pietra Ligure, Parto in analgesia sulle 24ore
all’Ospedale San Paolo di Savona, Chirurgia
oculistica e Chirurgia della Mano all’Ospedale San Giuseppe di Cairo, Rete per le Cure
Palliative territoriali, Centro oncologico del
Ponente, Procedure interventistiche in ambito muscolo-scheletrico al Santa Corona,
Centro Specialistico MIOS, incremento offerta di post intensiva nella Rianimazione del
San Paolo. Tutte queste nuove iniziative sono state approvate e finanziate dalla Regione
Liguria e saranno attivate nella seconda parte di quest’anno.
Sono 53 le unità (medici, infermieri e altri
operatori), che la Regione ha concesso di
assumere che unite a circa 300 mila euro di
finanziamento per attrezzature, infrastrutture, strumentazioni e beni sanitari, concorreranno all’attivazione di questi progetti.
Prendono corpo alcuni servizi già previsti o
parzialmente attivati e vengono lanciate nuove iniziative per la salute dei cittadini.
Ospedali
2
• Il Trauma Center prende corpo con investimenti strutturali, tecnologici, l’integrazione del personale e le nuove assunzioni concesse dalla Regione. La somma degli abitanti del territorio dell’ASL 1 (217mila) e dell’ASL 2 (282mila) costituisce il potenziale
bacino di utenza del nuovo Trauma Center
dell’Ospedale Santa Corona ed è di 499mila residenti, un numero che aumenta considerevolmente nei periodi di maggior afflusso
turistico. L’Ospedale Santa Corona possiede un’esperienza consolidata nel trattamento
del paziente affetto da trauma. In particolare
la presenza delle S.C. di Neurochirurgia e di
Chirurgia Vertebrale, associato alla presenza della S.C. Unità Spinale Unipolare, rendono l’Ospedale Santa Corona l’unico punto
di riferimento del Ponente ligure per la maggioranza dei problemi presentati dal paziente
affetto da politrauma sia in acuto sia in fase
riabilitativa. Un Centro Traumi di alta Specializzazione che abbia quindi come obiettivo il controllo dell’evoluzione, il trattamento e la riabilitazione del paziente che abbia
subito un trauma. Nella pratica è ipotizzabile un centro Hub di 2° livello (nucleo principale interaziendale di alta specialità), ove
centralizzare tutti i traumi con criteri di trauma maggiore, identificabile come CTS-adulti con sede presso l’Ospedale Santa Corona (DEA di 2° livello), ed almeno due centri Spoke (nodi periferici ospedalieri della rete) presso l’Ospedale San Paolo di Savona e
presso l’Ospedale di Imperia.
• Attivazione del Centro Oncologico del Ponente. La chirurgia oncologica costituisce,
in termini di guarigione locoregionale, il più
efficace trattamento contro il cancro nella terapia dei tumori solidi e richiede un impegno pluridisciplinare che consenta di offrire
al paziente oncologico, caratterizzato molto spesso da un insieme complesso di sintomi, multiple opzioni terapeutiche che necessitano della perizia di più specialisti. Si
è così deciso di investire in capitale umano
ed economico per la creazione di un Centro specializzato di chirurgia oncologica
che si inserisca nelle attuali tendenze scientifiche, basate su approcci multidisciplinari che consentano a tutte le specialità di dare il vantaggio maggiore al paziente in termini di cura e tempistica: la chirurgia oncologica non può prescindere da una struttura che
non abbia in sé la costituzione di un’équipe
"S. Giuseppe" di Cairo.
comprendente la chirurgia, l’oncologia medica, la radioterapia, l’anatomia patologica,
diagnostiche preoperatorie sofisticate (TC,
RMN, PET, ecc.). Nel ponente ligure non era
ancora identificato un polo chirurgico oncologico specializzato e strutturato, costringendo così gran parte della popolazione a lunghe trasferte fino a Genova o, ancor peggio,
a doversi riferire a strutture extraregionali o
straniere. Il percorso svilupperà e privilegerà attività chirurgiche di eccellenza oncologica che affrontino, come primo step, la possibilità di avviare un “recupero delle fughe”
dei cittadini residenti nell’area ottimale del
ponente e di affrontare e sviluppare forme
di terapia avanzata, in oggi non ancora considerate, con un forte impatto di immagine
sulla qualità e l’eccellenza offerta dal S.S.R.
In quest’ottica la nascita di un Dipartimento Interaziendale che metta a fattor comune
tutte le professionalità presenti negli ospedali che servono il ponente ligure, risponde pienamente a quell’approccio multidisciplinare
necessario. Il Centro Oncologico multidisciplinare avrà base chirurgica presso l’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure.
• Riorganizzazione delle procedure interventistiche in ambito muscolo-scheletrico
già eseguite quotidianamente dalla Radiologia dell’Ospedale Santa Corona ma che, per
numero, bacino d’utenza ed indicazioni, appaiono in formidabile incremento. In particolare ci si riferisce alle tecniche di ablazione delle calcificazioni tendinee dei tendini
della spalla, che colpiscono prevalentemente soggetti giovani e normalmente viene trattata con terapia di alto costo e implica una
prolungata immobilità. La terapia che invece viene eseguita comunemente da ormai 13
anni presso al Santa Corona fornisce risultati eccellenti in circa l’80% dei casi evitando
il ricorso a successive procedure chirurgiche
e restituendo immediatamente alla normale attività le persone che ne sono affette. La
viscosupplementazione dell’articolazione
coxo-femorale invece restituisce mobilità a
persone generalmente in età avanzata, con
articolarità ridotta da mesi o anni e, conseguentemente, con notevole perdita dell’autonomia e della qualità di vita. L’affluenza di
utenti di altre regioni è altissima: al momento attuale superiore al 50% della richiesta. È
pertanto un’attività di eccellenza, destinata
a crescere in maniera notevolissima. Valutato l’incremento della domanda, con partico-
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Editoriale
"S. Corona" di Pietra Ligure.
"S. Paolo" di Savona.
"S. Maria di Misericordia" di Albenga.
lare riferimento all’attrazione dalle altre regioni italiane, si può pensare che questo progetto possa essere il primo passo per la costituzione di un centro di eccellenza per le
terapie endoarticolari e muscoloscheletriche
mini invasive.
Il progetto si propone di implementare le seguenti procedure terapeutiche di patologie
osteoarticolari e muscolo scheletriche altamente invalidanti sotto guida dell’imaging:
- trattamento della tendinopatia calcifica
della cuffia dei rotatori
- viscosupplementazione dell’anca
- trattamento delle entesopatie muscolotendinee di varie articolazioni
- biopsie ossee e muscoloscheletriche
- ozonoterapia intrarticolare (per la quale è
previsto l’acquisto di una specifica apparecchiatura)
- procedure correlate con le infezioni
osteoarticolari (in collaborazione con il
MIOA)
La struttura prevista fornirà un trattamento
completo ed integrato con le strutture di Ortopedia, per i pazienti suscettibili di terapie
articolari ecoguidate, così da arrivare ad una
completa razionalizzazione delle procedure.
Il bacino d’utenza comprende le due province del Ponente Ligure oltre ad essere punto
di riferimento per tutta l’area del Nord Italia e per le regioni del Sud in cui l’offerta è
scarsa o assente.
che favorisse un più rapido turn-over, attraverso il miglioramento dell’accessibilità alle
sale operatorie, un maggior utilizzo di differenti regimi alternativi al ricovero ordinario
(DH, ambulatorio, Centro terapia parenterale) e un più rapido passaggio alle strutture riabilitative.
La direttrice principale per una riorganizzazione del MIOS che consenta un incremento dell’attività deve passare attraverso una
ancor maggiore integrazione tra i due reparti di degenza che lo compongono, Malattie Infettive e Malattie Infiammatorie
Osteoarticolari (MIOA). In tale riorganizzazione sarà previsto, oltre ad un aumento
dell’attività operatoria, un’apertura quotidiana dell’ambulatorio MIOA e la creazione di
un ambulatorio misto per i casi più complicati e le prime visite.
Per raggiungere questi obiettivi sono previsti investimenti tecnologici e strutturali quali l’arricchimento delle strumentazioni a disposizione, interventi di ristrutturazione della foresteria e la realizzazione di una palestra riabilitativa.
mediamente di 135 giorni, l’Amministrazione dell’ASL2 Savonese ha ritenuto di attivare sedute operatorie per interventi chirurgici di cataratta attivando una sala operatoria una volta la settimana presso l’Ospedale
San Giuseppe di Cairo Montenotte. In questo
modo, oltre che un aumento dei servizi al cittadino, si otterrà anche una sensibile riduzione dei tempi d’attesa e un’ulteriore flessione
della popolazione residente che si rivolge a
strutture extraregionali per interventi sul cristallino. Una seduta settimanale sarà attivata
anche per la Chirurgia della Mano che così
ritornerà in Valbormida e si otterrà anche una
riduzione dei tempi d’attesa.
• Centro Specialistico MIOS. Partirà il Progetto di ampliamento della ricettività del
Centro Specialistico Malattie Infettive e
Ortopedia Settica, M.I.O.S., operativo al
Santa Corona dal 2003. Il Centro, dedicato alla diagnosi e cura delle infezioni ossee
ed articolari, è unico su tutto il territorio italiano in quanto costituito da un’equipe multidisciplinare che non trova riscontro nei pochi altri centri nazionali che si occupano della stessa patologia e possiede un elevato grado di attrazione verso cittadini residenti in
altre regioni. Nonostante l’importante attività svolta, il centro spesso fatica a dare risposta ai molti pazienti, liguri e non, che vi si rivolgono, con richieste che pervengono anche
da altre strutture, con casi particolarmente
complicati. Aumentare la ricettività per questi pazienti rappresenta un problema di non
semplice soluzione, certamente non risolvibile con un semplice aumento dei posti letto. La strada percorsa è stata quindi quella di un migliore utilizzo dei letti esistenti
• Incremento dell’attività post intensiva della Rianimazione. I tre posti letto a suo tempo
dismessi per mancanza di personale nel settore post intensivo della Rianimazione dell’Ospedale San Paolo di Savona, grazie alla possibilità delle nuove assunzioni possono essere riattivati.
• Ampliamento alle 24 ore del Parto in analgesia. Tutte le future mamme avranno la possibilità di partorire in analgesia nelle 24 ore
quotidiane presso il San Paolo di Savona.
Questo progetto completa l’esperienza avviata gradualmente presso il nosocomio savonese a partire dal 2007. Le procedure anestesiologiche comportano la presenza dell’Anestesista-Rianimatore nel Centro nascita, il quale collabora e si integra gli Ostetrici
Ginecologi e le Ostetriche della struttura e
con Neonatologi e/o Pediatri.
• Riorganizzazione dell’attività chirurgica
con l’obiettivo di abbattere le liste di attesa e arricchire l’offerta chirurgica dell’Ospedale San Giuseppe di Cairo con una seduta operatoria settimanale nella branca oculistica ed un’altra nella specialità di Chirurgia
della Mano. Considerato che nel primo semestre 2008 i tempi d’attesa rilevati per l’intervento chirurgico sul cristallino sono stati
Territorio
Prenderà il via su tutto il territorio della
ASL2 la Rete di cure palliative coordinata
dal Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative e dal Dipartimento di Cure Primarie
ed Attività Distrettuali. Il malato potrà fruire, con le nuove assunzioni di medici ed infermieri e la riorganizzazione delle risorse
dell’ASL in questo settore, della più efficace assistenza ambulatoriale, domiciliare ed
ospedaliera con grande attenzione ai problemi dei pazienti e dei loro familiari secondo le
più importanti linee guida nazionali.
Il territorio dell’ASL 2, viene suddiviso in
tre macroambiti (Ambito del Distretto delle Bormide, del Distretto del Savonese e dei
Distretti del Finalese e dell’Albenganese),
ciascuno dei quali ha una sua Unità di Cure
Palliative Domiciliare di riferimento, denominata UCPD. La UCPD, che collabora con
il Medico di Medicina Generale che assiste il
malato e che si integra con un’equipe multidisciplinare, è composta da un medico, preferibilmente anestesista o oncologo, esperto in cure palliative e un infermiere esperto
in cure palliative. La UCPD formula un programma terapeutico individualizzato e multidimensionale per la cura globale del malato,
improntato a criteri di qualità, tempestività e
flessibilità, individuando il sistema assistenziale più adeguato alle sue esigenze.
Sempre in tema di riorganizzazione e valorizzazione della risposta sanitaria territoriale sono stati nominati a luglio i Direttori dei
4 Distretti sanitari dell'ASL 2 e ridefinite le
competenze delle relative strutture nell'ambito del Dipartimento Cure Primarie e attività distrettuali.
3
n. 1 • Agosto 2009
Atti amministrativi
Sanità Notizie
Tre riconferme
e una nuova nomina
per i distretti
dell'A.S.L. n. 2 Savonese
Morena Scurani
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
Il 1° luglio 2009 si sono insediati i quattro nuovi Direttori dei Distretti dell’Asl2 Savonese. Col mandato di organizzare ed integrare i servizi sanitari e
collegarli in rete con i servizi sociali dei
Comuni presenti sul territorio, la Direzione Generale ha nominato, con contratto triennale, i seguenti Medici:
• Dott. Antonio Bortolaso, Direttore del
Distretto Albenganese.
• Dott. Giorgio Genta, Direttore del Distretto Finalese.
• Dott. Felice Rota, Direttore del Distretto delle Bormide.
• Dott.ssa Emilia Calderino, Direttore
del Distretto Savonese
Le prime tre nomine sono riconferme
per i Direttori che svolgono da anni con
impegno questo importante compito,
mentre nuova designazione è quella della Dott.ssa Emilia Calderino che lavora
da tempo nell’ambito della Medicina di
Base e Specialistica e sostituisce la Dott.
ssa Valeria Cavallo, in pensione dal 1° di
giugno. I quattro Distretti sono Strutture
Complesse del Dipartimento di Cure
Primarie e Attività Distrettuali, diretto
dal Dott. Maurizio Modenesi.
Gioco
d'azzardo
È attivo un Centro d'ascolto del
Dipertimento Salute Mentale e
Dipendenze dell'ASL2 Savonese
completamente gratuito e con la
garanzia del totale anonimato per
chi lo desidera dove operano psicologi e medici. Gli interessati possono fissare un appuntamento telefonando al numero
019.811251
dalle 9 alle 13
cui risponde la Dott.ssa Nicoletta
Conio, psicologa del Dipartimento
per le Dipendenze.
4
Sanità Notizie
Eccellenza ospedaliera
Presso il reparto di Ostetricia e Ginecologia
del "S. Paolo" di Savona
I bisogni della donna
al centro
dell'assistenza
sanitaria
Dei 1094 nati l'anno scorso, ben 203, il 18,5% hanno uno
o entrambi i genitori stranieri
Elisa Di Padova
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
Il prof. Salvatore Garzarelli, Maurizio Traversa, Alice Peroglio, Lia Minetti.
La vasca per il parto in acqua dell'ospedale "San Paolo" di Savona.
n. 1 • Agosto 2009
All’interno dell’Asl2 Savonese la Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia, diretta dal Prof. Salvatore Garzarelli funziona da cartina tornasole per qualsiasi complesso ospedaliero. Prima di tutto perché si occupa delle donne, cioè del
52% della popolazione e poi perché è interdipendente con tutte le altre specialità:
se un anello della catena non funziona ne
risente tutto il sistema. C’è un’ottima collaborazione multidisciplinare con l’Anatomia Patologica, l’Anestesia, la Radio
Diagnostica, l’Oncologia, la Radio-Terapia, la Rianimazione, il Centro Trasfusionale per migliorare le capacità diagnostiche e terapeutiche, specialmente per le
patologie più complesse.
I principi ispiratori dell’attuale management perseguono l’obiettivo di porre i bisogni della donna al centro dell’assistenza sanitaria, investire in corsi di preparazione professionale, nell’innovazione tecnologica e strutturale, aprirsi al territorio
creando e mantenendo rapporti di collaborazione con i consultori familiari.
“Eseguiamo oltre 1.000 parti all’anno
(1094 nel 2008 n.d.r), di questi solo il
27% sono cesarei, la più bassa percentuale in Liguria (la media nazionale si aggira intorno al 35%), quasi una donna su tre
partorisce senza bisogno di punti di sutura e i parti operativi vaginali sono poco più del 2% - spiega Garzarelli -. Naturalmente la nostra attenzione è rivolta anche alle donne immigrate, abbiamo
attivato una convenzione con il Ministero delle Pari opportunità e a seconda delle necessità ci avvaliamo del servizio di
alcune mediatrici culturali che aiutano
le pazienti in un momento della loro vita in cui la comunicazione è assolutamente fondamentale”.
Interessanti da questo punto di vista i dati relativi al 2008 suddivisi per cittadinanza dei genitori. Dei 1094 nati nel 2008
ben 203, il 18,5%, hanno uno o entrambi i genitori stranieri. Il 35,5% è rappresentato dalla comunità albanese, l’8,3%
da quella marocchina e a seguire con percentuale meno significative Egitto, Romania, Ecuador.
Scaturisce sempre dall’impegno comune
con Amministrazioni locali, tra cui il Comune di Savona, l’esperienza che partirà
a breve dell’Assistente Sociale di reparto.
Questo progetto ha l’obiettivo di fornire
alle pazienti una consulenza in risposta a
necessità e bisogni sociali.
“Entro l’estate partirà il triage anche per
il Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico - continua il Direttore -. Oltre ai già
standardizzati codici: bianco, verde, giallo e rosso si aggiunge il viola che segue
un protocollo a parte e riguarda il benessere fetale”.
A dicembre è stata inaugurata la nuova
apparecchiatura per l’Eco 3D grazie alla quale è oggi possibile diagnosticare al(segue a pagina 6, colonna 1)
5
n. 1 • Agosto 2009
6
cune malformazioni fetali che potrebbero
sfuggire all’ecografia tradizionale.
Moltissime donne e future mamme sono
incuriosite da questa nuova apparecchiatura che permette loro di “vedere” in anteprima il loro bambino con immagini a tre
dimensioni. Ma l’ecografia tridimensionale non può essere assolutamente eseguita come esame di routine ed è opportuno che lo specialista acquisisca prima
con la tecnologia classica tutti gli elementi biometrici e morfologici del feto. Solo
in casi specifici avvierà l’esame tridimensionale come ausilio o complemento di
quello bidimensionale, cioè solo quando
si rendesse necessario per dirimere dubbi
o confermare sospetti diagnostici Quando
invece l’esame viene richiesto dalle coppie solo per “vedere” il proprio bambino è assolutamente necessario che l’ecografista precisi e sottolinei prima in modo chiaro i limiti della metodica, cioè che
esiste la possibilità di non ottenere immagini accattivanti a causa degli artefatti tecnici. L’ecogenicità del soggetto, come per tutte le altre ecografie, influenza
notevolmente l’esito piacevole dell’esame che si svolge con le stesse modalità di
quello standard.
“Il 60% delle donne che partoriscono a
Savona hanno seguito un corso di preparazione al parto tenuto in Ospedale dalle nostre Ostetriche – continua Garzarelli -. Delle restanti, una buona percentuale
sono seguite dalle ostetriche consultoriali con cui esiste un’ottima sinergia nell’affrontare problematiche pre e post ricovero”.
La possibilità del parto in analgesia è stata recentemente estesa dalle 12 alle 24
ore.
Numerosi, e sempre più specialistici, gli
ambulatori attivi presso la Struttura: ecografia, isteroscopia, colposcopia, uro ginecologia, gravidanza fisiologica, interruzione volontaria di gravidanza. È possibile trascorrere la fase del travaglio in
acqua e per chi lo desidera anche il parto
può essere effettuato in acqua. Dal 2001 è
inoltre possibile la donazione del sangue
dal cordone ombelicale, col prelevamento
delle cellule staminali.
La Ginecologia si è evoluta investendo
sulle tecniche chirurgiche, videolaparoscopiche e isteroscopiche senza trascurare la chirurgia tradizionale. Sono attivi
tutti i servizi moderni della ginecologia,
diagnostica ambulatoriale che comprende
ecografia, itteroscopia, colposcopia, prove urodinamiche per incontinenza urinaria, prevenzione dei tumori del collo dell’utero. La parte chirurgica si potenzierà
ancora quest’anno con un notevole incremento del day-surgery, interventi in video laparoscopia e chirurgia mininvasiva con tecniche che prevedono un recupero velocissimo del paziente, la Ginecologia di Savona inoltre è l’unico centro
del nord-ovest ad avere l’apparecchiatura
per l’ablazione endometriale.
Sanità Notizie
Eccellenza ospedaliera
Al "S. Paolo" di Savona
tre "bollini rosa"
dall'osservatorio nazionale
sulla salute della donna
Tra i requisiti riconosciuti al nostro ospedale, quello di aver
introdotto anche il concetto di "medicina di genere"
Antonella Piazza
Direttore Medico - Presidio Ospedaliero San Paolo
Sanità “a misura di donna” sempre più
diffusa in Italia: 93 le strutture che quest’anno si sono aggiudicate i prestigiosi
bollini rosa (su 103 candidate) e che si
aggiungono alle 96 premiate nel bando
2008 e alle 44 del 2007 per un totale di
oltre 230 ospedali “in rosa” sull’intero
territorio nazionale. All'ospedale San
Paolo sono stati assegnati 3 bollini rosa, il massimo riconoscimento.
La classifica è stata stilata da una apposita Commissione scientifica presieduta da Laura Pellegrini (Direttore
Generale dell’Istituto Malattie Infettive Spallanzani di Roma), che ha ridefinito i requisiti per l’assegnazione dei
bollini per una migliore selezione delle strutture.
Molti ospedali inseriti nella classifica
stilata da O.N.Da offrono punti nascita
in cui sono attivi programmi per favorire l’allattamento al seno o la vicinanza continua fra madre e neonato fin dai
primi giorni di vita.
Numerosi gli altri requisiti richiesti
per ottenere i bollini rosa, fra cui l’attenzione riservata a malattie femminili
con la presenza di reparti di ostetricia e
di ginecologia avanzati o di reparti dedicati a malattie a forte orientamento
femminile. L’introduzione del concetto di medicina di genere nell’ambito
ospedaliero e delle cure mediche contribuisce a migliorare la salute sia delle
donne che degli uomini. È un’iniziativa
nuova e meritoria perché incentiva tutte
le strutture sanitarie ad avere una particolare attenzione alle donne: un’utenza che ha esigenze specifiche e differenziate e che spesso, come ad esempio nel caso della maternità, coinvolgono l’intero nucleo familiare.
“Siamo alla terza edizione del progetto Ospedaledonna - spiega la dott.
ssa Francesca Merzagora, Presidente di O.N.D.a – un’iniziativa che mette al centro le esigenze delle donne con
l’obiettivo di identificare nel panorama
sanitario italiano gli ospedali a loro più
vicini. Le donne, infatti, rappresentano
la principale utenza dei servizi sanitari. Ma quando si ammalano devono fare i conti con ospedali ben poco a misura di donna, in cui le peculiari esigenze femminili non sono considerate
o forse non sono conosciute. Negli Stati Uniti, esistono gli women’s hospitals,
centri organizzati per le diversità di genere. Anche in Italia non si può ignorare la situazione. E a distanza di tre anni
dalla prima edizione del progetto - continua Francesca Merzagora – è possibile affermare che qualcosa si è mosso. I risultati parlano da sé, con oltre
230 ospedali in rosa presenti sul territorio nazionale. In questa terza edizione, inoltre, si sono svelate eccellenze
anche nei centri più piccoli e in provincia fino alle strutture italiane all’estero.
L’ospedale per le donne anche in Italia
è un traguardo raggiungibile”.
Le strutture premiate verranno monitorate per verificare che i requisiti siano
mantenuti e, per chi ha ottenuto meno
di 3 bollini, migliorati per ottenerne 3.
I risultati del bando sono disponibili sul sito www.ondaosservatorio.it.
L’elenco completo è anche raccolto in
una Guida pubblicata con Il Sole 24
Ore. E nel 2010 ci sarà un nuovo bando di concorso.
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Ricerca scientifica
Il danno ipossico-ischemico del SNC nei pazienti rianimati costituisce la principale causa
di morbilità (stato vegetativo permanente) e mortalità (decesso nell'arco di un anno)
Una terapia efficace per ridurre
il danno cerebrale dopo la morte
cardiaca improvvisa in pazienti
sottoposti
a
manovre
rianimatorie
Proposto un protocollo di ipotermia lieve/moderata per il trattamento dei pazienti con
coma da ACC (Arresto Cardiaco Reversibilizzato) ai "118 liguri" e ai principali centri
della nostra regione che ricoverano pazienti in coma postanossico
Giuseppe Ratto
Responsabile S.S.D. Emergenza Intraospedaliera - Dipartimento Emergenza Levante.
Claudio Vaira
Responsabile S.S. Terapia intensiva e rianimazione - S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica
Antonio Cutillo
Dirigente Medico, S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica
La morte cardiaca improvvisa è un
evento molto frequente e si calcola che ogni anno nella popolazione
europea vengono effettuate manovre
rianimatorie cardiocircolatorie in 5066 persone ogni 100000 abitanti (1)
con un ritorno ad una attivita’ cardiaca spontanea variabile fra il 17% ed il
49% (2).
Il danno ipossico-ischemico del SNC
nei pazienti rianimati costituisce la
principale causa di morbilita’ e mortalita’: almeno l’80% dei pazienti inizialmente sopravvissuti all’arresto
cardiaco restano in stato di coma per
diverso tempo, il 40% entra in uno
stato vegetativo permenente e l’80%
decede nell’arco di un anno(3).
Il risveglio dal coma senza deficit
neurologici e’ a tutt’oggi un evento
raro anche in pz che hanno ricevuto
soccorso (ALS) entro 15 minuti dall’evento.
Infatti i danni secondari che si instaurano a seguito dei complessi fenomeni
della riperfusione cerebrale comportano morte neuronale con progressivo
deterioramento cerebrale (4).
La letteratura piu’ recente ha focalizzato l’attenzione proprio sui fenomeni
fisiopatologici che conducono all’encefalopatia post anossica ischemica e
sui relativi aspetti terapeutici.
Tuttavia, se in letteratura e nella pratica clinica sono ben codificate le terapie e le manovre della rianimazione cardiopolmonare capaci di ripristinare il circolo (Basic Life Support,
Advanced Life Support), non è altrettanto chiaro se vi siano terapie efficaci nel ridurre il danno cerebrale stes-
so. Quest’ultimo risulta sì connesso
all’arresto e al suo meccanismo elettrofisiologico oltre che alla sua durata,
ma anche alla successiva riperfusione
dell’encefalo. Pare infatti che proprio
la riperfusione del SNC scateni una
cascata di eventi, innescata dall’ischemia e sostenuta dal ripristino del flusso ematico, tali da amplificare il danno cerebrale postanossico. Vari meccanismi sembrano contribuire, con
ruolo non completamente chiarito, al
danno da riperfusione: i neuroni e la
glia vanno incontro ad apoptosi, danno mitocondriale e calpaino-mediato.
I neuroni attraversano una fase di neuroeccitazione che a sua volta comporta una alterazione della funzione dei
canali del calcio e liberazione di neuroaminoacidi eccitatori, tra cui il glutammato gioca un ruolo importante.
Il Sistema nervoso centrale inoltre risponde a questo insulto attivando una
risposta infiammatoria, con rilascio di
citochine, produzione di radicali liberi: tutti questi eventi sono peraltro favoriti da una aumentata permeabilità
vascolare (danno della barriera ematoencefalica).
L’utilizzo dell’ipotermia, dopo arresto cardiaco reversibilizzato, e’ stato
suggerito fin dagli anni 50 (8) quando pero,’ forse a causa di un eccessivo raffreddamento del pz gli effetti
collaterali e la scarsa evidenza clinica di beneficio indussero la comunita’
scientifica ad abbandonarne l’applicazione. Successivamente non vi furono
piu’ studi su questo tipo di trattamento
fino agli anni 90 quando esperimenti su cavia da laboratorio riproposero
il potenziale beneficio dell’ipotermia
nel coma post anossico.
Oggi molti studi pubblicati su riviste
indicizzate e in particolare due studi
recenti pubblicati sul N Engl J Med
nel 2002 (12,19) dimostrano chiaramente l’effetto benefico dell’ipotermia lieve (Temperatura core tra 32 e
35 °C) sull’outcome dei pz con coma
postanossico.
L’esatto meccanismo di questo effetto
non e’ stato del tutto chiarito. Concorrono processi multifattoriali: l’ipotermia riduce il CMRO2 (cerebral metabolic rate for oxigen) di circa il 6%
per ogni grado di riduzione della temperatura cerebrale per valori superiori ai 28C° ma probabilmente a temperature intorno ai 32C° - 34C°, abitualmente utilizzate in clinica, i fenomeni
piu’ significativi sono i seguenti: inibizione della biosintesi, riduzione del
danno di barriera, mantenimento delle
riserve di ATP, riduzione degli effetti nocivi dei radicali liberi, decremento della perossidazione lipidica, riduzione dell’edema cerebrale e dell’acidosi intracellulare con miglioramento
della microcircolazione postischemica.(9). Inoltre in molti studi e’ stato
dimostrato che l’ipotermia riduce la
pressione intracranica che frequentemente si innalza dopo la rianimazione (17,19,20)
Alla luce di quanto ormai ampiamente descritto e dimostrato nei piu’ recenti e qualificati studi fisiopatologici e clinici abbiamo ritenuto necessario proporre un protocollo di ipotermia lieve/moderata per il trattamento
7
n. 1 • Agosto 2009
dei pz con coma postanossico da ACC
che rientrino nei criteri di inclusione
descritti in letteratura e sotto esposti
(vedi oltre).
Si e’ pensato altresì di estendere la
proposizione di tale protocollo a tutte le strutture regionali chiamate a
trattare questa patologia (118 Centrale Operative, PS e Rianimazioni) per
analizzare la possibilità di adottare un
comportamento condiviso comune.
A questo scopo si sono fatti due incontri con i rappresentati dei 118 liguri e dei principali Centri liguri che
ricoverano pazienti in coma postanossico da ACC reversibilizzato al fine di
stendere un “protocollo” comune di
trattamento.
Selezione dei pazienti
La selezione dei pazienti secondo i
criteri sotto indicati (Tab 1) richiede
una puntuale collaborazione del personale di primo soccorso (118) che
dovrà indicare il ritmo di arresto, i
tempi di soccorso, i tempi di RCP
(Rianimazione cardiopolmonare) e di
ROSC (return of spontaneous circulation) e comunicare al Pronto Soccorso ricevente se il pz rispetta i criteri di
arruolamento.
Si e’ proposto a tal fine la compilazione del modulo 1 da parte del medico del 118 che per primo soccorre
il paziente .
Temperatura target e tecniche di
raffreddamento
8
Una volta individuati i pazienti da arruolare, eseguito quindi un esame neurologico di base, l’obiettivo è quello
di ridurre la temperatura corporea fino a valori inferiori ai 35°C (range tra
32-34°C), entro 4 - 6 ore dal ripristino
del circolo; la riduzione della temperatura dovrebbe avvenire gradualmente (circa 0.5-0.9 °C hr).
Non esiste ancora un metodo di raffreddamento che si sia dimostrato superiore a tutti gli altri.
In letteratura i metodi di raffreddamento esterno ( materassini refrigeranti, gambali refrigeranti. borse di
ghiaccio su ascelle, collo…) sono i
piu’ semplici e piu’ usati ma possono
risultare lenti, specie nei pz obesi, nel
raggiungere la temperatura desiderata. L’associazione dei metodi descritti con l’infusione di liquidi cristalloidi
(30ml/Kg peso) ad una temperatura di
4C° in 30 minuti in un catetere venoso centrale ha dimostrato una riduzione significativa della T senza causare
edema polmonare (13).
Il raffreddamento tramite lavaggio
pleurico e peritoneale e’ possibile ma
non usato (4), i metodi di raffreddamento extra corporeo sono efficaci
Sanità Notizie
Ricerca scientifica
ma troppo invasivi.
Il posizionamento di un elmetto cerebrale refrigerante non consente un
sufficiente raffreddamento nell’adulto mentre sembra essere efficace nel
neonato.(15)
L’ipotermia deve essere mantenuta per 24 ore seguita da un passivo riscaldamento fino a 36 C° da ottenersi in un periodo di circa otto
ore (10).(considerare temperatura ambientale)
Successivamente la T viene mantenuta < 37,5C° eventualmente anche con
uso di antipiretici.
Monitoraggio
E’ necessario il ricovero in ICU con
monitoraggio standard dei pazienti
ammessi in Terapia Intensiva per instabilità cardiocircolatoria con particolare attenzione ad alterazioni elettrocardiografiche da raffreddamento e
ad eventuale sanguinamento nei punti
di accesso dei devices (13).
•
•
•
•
•
•
•
Pressione arteriosa cruenta
FC con tracciato
ECG
SpO2
PVC
ETCO2
Misurazione della Temperatura core
I dati raccolti in ICU mediante il monitoraggio devono essere stampati su
tabelle riassuntive ad intervalli di tempo predefiniti. Dei parametri sopradescritti è utile stampare su tabelle i dati orari fino al momento del ripristino della normotermia, finché non sa-
rà possibile avere sistemi di raccolta
dati digitali.
Il monitoraggio in continuo della temperatura e’ raccomandabile ottenerlo
attraverso un catetere in arteria polmonare o catetere vescicale o sonda
esofagea. La misurazione della T a livello cerebrale non e’ raccomandata
per il rischio di infezione e per il potenziale danno anatomico (15).La misurazione timpanica e’ meno attendibile (11). Altre metodiche (ascellare,
inguinale, rettale...) non sono considerate attendibili.
Importante e’ ricordare che normalmente la T corporea e’ di 0,3 C° 1,1C° inferiore alla T cerebrale. Questa differenza potrebbe essere maggiore in pz con ipo o ipertermia.(16,
17)
L’ipotermia deve essere mantenuta
per 24 ore seguita da un passivo riscaldamento fino a 36C° da ottenersi in un periodo di circa otto ore (10)
(considerare temperatura ambientale).
Successivamente la T viene mantenuta < 37,5C° eventualmente anche con
uso di antipiretici.
Esami di controllo
• Esame Neurologico: alla stabilizzazione del paziente e 24 ore dopo
• Esami ematochimici: all’arrivo in
TI e dopo 12 e dopo 24 ore dall’induzione dell’ipotermia: emocromo,
parametri metabolici, coagulazione
completa
• Emogasanalisi con Co-ossimetria
• Elettrocardiogramma: all’arrivo in
TI e dopo 12 e dopo 24 ore dall’in-
Modulo 1
SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO
DATA …………… COGNOME NOME …………………………………
DATA DI NASCITA ………………………………
LUOGO ……………………………………………………………………
TEMPO INTERCORSO TRA MALORE E ARRIVO ALS ………………
RITMO DI ARRESTO ALLA PRIMA VALUTAZIONE …………………
MANOVRE RIANIMATORIE ……………………………………………
TEMPO DI ARRESTO DI CIRCOLO PRIMA ROSC ……………………
STATO DI COMA Sì ® NO ®
GCS ………… PUPILLE ……………
ARRUOLATO PROTOCOLLO Sì ® NO ®
TEMPO DI PERCORSO …………………………………………………
Avvisato PS dell’arruolamento nel protocollo Sì ® NO ®
Firma medico
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Ricerca scientifica
duzione dell’ ipotermia di routine,
ogni volta che ci siano alterazioni al
monitor “sospette”
Conclusioni
Nel corso del biennio 2007-2008 sono state eseguite nel nostro Reparto
di Rianimazione e Terapia intensiva
25 ipotermie controllate (10 nel 2007
e 15 nel 2008)
I dati relativi al monitoraggio durante ipotermia e all’outcome dei pazienti sono stati inviati assieme a quelli
degli altri ospedali partecipanti in Liguria al coordinamento regionale per
l’analisi statistica.
Tale analisi consentirà di ottenere dei
dati Liguri relativamente all’efficacia
dell’ipotermia nel ridurre l’incidenza
del danno secondario neurologico anche nei pazienti il cui arresto cardiaco
è stato provocato da ritmi non defibrillabili. Non appena i dati saranno disponibili ne daremo ulteriore notizia.
Rianimazione Ospedale S. Paolo di Savona
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9
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Ricerca scientifica
All. 3 - PAZIENTE IN ARRESTO CARDIOCIRCOLATORI (FV /PEA/ ASISTOLIA)
Intervento 118
Servizio emergenza introspedaliera
Pz traumatizzato
SI
NO
NON Riscaldare
Arresto da causa cardiaca?
No RAP
SI
Stato di coma?
SI
Criteri di inclusione:
• FV/TV senza polso/asiatolia
• Eta’>16
• Pz cosciente prima dell’arresto
• Stato di coma post ACC
NO
comunicare al PS ricevente e alla
rianimazione che arriva pz non
includibile nel protocollo RAP.
Compilare all’arrivo in
PS scheda protocollo
RAP.
Rientra nei criteri di
inclusione protocollo RAP?
SI
comunicare al PS ricevente e
alla rianimazione che arriva pz
includibile nel protocollo RAP
Compilare all’arrivo in PS scheda
protocollo RAP
Esami
diagnostici
Raffreddare il pz
per 24 ore
Riscaldamento passivo
con controllo della T<
37,5 C°
Esami e monitoraggio come da
protocollo. Compilazione scheda di
monitoraggio
10
Valutazione dopo 6 mesi
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Evoluzione della tecnica operatoria
La S.C. di Anestesia e Rianimazione di Savona centro
di riferimento regionale per l'anestesia loco-regionale,
introduce l'uso dell'ecografia nella pratica anestesiologica
Anestesia loco-regionale
mediante guida ecografica
L'esecuzione dei blocchi periferici non più "alla cieca"
ma sotto guida ecografica ha migliorato l'efficacia e la
sicurezza della tecnica
Anna Maria Guerrieri
Direttore S. C. di Anestesia e Rianimazione
Presidio ospedaliero Savona - Cairo
L’utilizzo dei blocchi nervosi periferici
per la chirurgia agli arti superiori e inferiori è una pratica consolidata oramai da
diversi anni.
La Scuola Savonese di Chirurgia della Mano ha rappresentato una “palestra”
ottimale sull’arto superiore per tutti gli
Anestesisti che si sono avvicendati nelle
sale operatorie del San Paolo.
Le tecniche di anestesia loco-regionale
hanno subito nel tempo una rapida evoluzione, dovuta sicuramente al miglioramento delle conoscenze mediche, ma soprattutto, nella seconda metà degli anni ’90, all’introduzione dell’elettroneurostimolazione per la ricerca dei tronchi
nervosi.
Inizialmente l’anestesia periferica, in
contrapposizione all’anestesia generale,
era considerata una scelta subordinata alle condizioni cliniche del paziente ed alle capacità dell’anestesista, quindi appannaggio esclusivo di anestesisti “esperti”.
Parallelamente all’ evoluzione delle tecniche chirurgiche, finalizzate ad una minore invasività per il paziente, le tecniche di
anestesia periferica si sono via, via perfezionate nella ricerca continua di una maggiore efficacia e sicurezza.
L’estrema selettività del blocco periferico
e il minimo dosaggio necessario di farmaco somministrato, hanno reso l’anestesia loco-regionale la tecnica più sicura, anche in funzione di una dimissione
precoce e di una rapida ripresa funzionale post-chirurgica.
La possibilità di iniettare selettivamente
l’anestetico locale in prossimità dei nervi è data dall’utilizzo di un elettroneurostimolatore, che inducendo piccole contrazioni muscolari (twiches) attraverso un
ago conduttore, permette di individuare
con precisione la branca nervosa che interessa l’area chirurgica.
In questo modo, il riscontro obiettivo e
“non doloroso” del corretto posizionamento dell’ago ha reso i blocchi nervosi
periferici altamente riproducibili, anche
“in mani non particolarmente esperte”.
Tuttavia la grande variabilità anatomica
individuale, l’esecuzione comunque “alla cieca” del blocco nervoso e il diverso
grado di esperienza del medico esecutore,
comportano una certa percentuale di insuccessi e un’incidenza, seppur modesta,
di complicanze generalmente transitorie.
Tra queste ultime ricordiamo le principali, dovute alla puntura accidentale di un
vaso arterioso, con o senza iniezione endovascolare di anestetico e a lesioni nervose parcellari.
L’introduzione dell’ecografia ha portato un ulteriore contributo al perfezionamento e alla sicurezza dell’anestesia periferica.
Mediante la guida ecografica oggi l’Anestesista può individuare e localizzare velocemente le strutture vascolari e nervose
di pertinenza dell’area chirurgica ed effettuare la somministrazione dell’anestetico sotto visione diretta, in tempo reale,
della sua distribuzione nei tessuti.
L’utilizzo contemporaneo dell’elettroneurostimolazione accerterà la localizzazione visiva del nervo, azzerando la possibilità di errore e quindi l’insuccesso del
blocco.
Un ulteriore vantaggio è la possibilità di
“vedere” ecograficamente il posizionamento di un eventuale cateterino, in sede
di blocco anestetico, per il mantenimento
di un’analgesia post-operatoria.
Questa manovra era difficilmente valutabile solo con l’elettroneurostimolazione,
in quanto seguiva la somministrazione di
anestetico locale che rendeva impossibile
l’ulteriore stimolazione elettrica attraverso il catetere.
Oggi è possibile, subito dopo l’esecuzione del blocco anestetico, inserire con metodica ecoguidata un piccolo catetere in
plastica in prossimità del plesso. Attraverso il catetere si somministrano anestetici
locali a bassa concentrazione, con lo scopo di mantenere l’analgesia per parecchie
ore o giorni dopo l’intervento senza perdere la motilità dell’arto. Questo non solo
garantisce un discreto comfort al paziente, che non deve assumere altri farmaci
antidolorifici, ma permette anche una rapida ripresa funzionale e una riabilitazione motoria precoce.
Bibliografia
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- Chan V. Ultrasounds guidance improves success rate of axillary brachial
plexus block. Can J Anesth. 2007; 3:
176-182
VANTAGGI DELL’ECOGRAFIA
RISPETTO ALLA TECNICA
TRADIZIONALE IN ANESTESIA
LOCO-REGIONALE
• Visualizzazione diretta delle strutture
nervose
• Riduzione del numero di punture per
la ricerca dei nervi
• Evitare le punture vascolari
(importante nei pazienti scoagulati)
• Fotografare e filmare il blocco
(motivazioni medico-legali)
• Impossibile l’iniezione intraneurale
• Riduzione del volume di anestetico
locale necessario
• Maggiore percentuale di successo
• Maggiore facilità di esecuzione
11
n. 1 • Agosto 2009
Gestione extraospedaliera degli infartuati
Sanità Notizie
Le SCA sono la causa di morte cardiaca improvvisa nella maggior
parte degli adulti, più frequenti negli uomini che nelle donne
Testo pubblicato anche su Urgence Pratique - n. 92, Gennaio 2009, rivista del
Servizio di Sanità dei Vigili del fuoco
francesi.
12
Nei paesi industrializzati le patologie
cardiache, ed in particolare le Sindromi
Coronariche Acute (SCA), sono la prima
causa di morbilità e di mortalità. Per questa patologia un sistema di soccorso sanitario extraospedaliero è efficiente solo
se riesce ad assistere il paziente sin dalle
fasi più precoci dell’insorgenza dei sintomi, a garantire le procedure per ricanalizzare precocemente il vaso coronarico
occluso ed a ridurre i tempi di trasporto presso il centro ospedaliero idoneo al
trattamento specifico.
Nelle SCA la trombolisi e l’angioplastica coronarica transluminale percutanea
primaria (PTCA), sono state fra le più
importanti novità terapeutiche introdotte
negli ultimi venti anni.
Esse hanno contribuito in grande misura
a diminuire la mortalità nell’infarto miocardico acuto (IMA) con tratto ST sopraslivellato (STE) ed a limitare l’estensione della lesione grazie al precoce ripristino della perfusione.
Le Sindromi Coronariche Acute sono la causa di morte cardiaca improvvisa nella maggior parte dei pazienti adulti; sono più frequenti negli uomini piuttosto che nelle donne secondo un rapporto di 4:1 sotto i 50 anni, e
di 2:1 nella fascia di età che va dai 60
ai 70 anni.
La grande importanza della precocità
dell’intervento è confermata da numerosi studi clinici che hanno evidenziato
che, in corso di infarto miocardico acuto, il 30% dei decessi avviene nella prima ora dall’inizio dei sintomi e che circa
nel 60% dei casi la morte si verifica prima di raggiungere l’ospedale.
Allo scopo di intervenire in modo precoce e tempestivo anche fuori dalla struttura ospedaliera, i Servizi di Emergenza
Territoriale hanno cercato di razionalizzare l’uso delle proprie risorse umane e
materiali sulla base delle strutture ospedaliere di riferimento. In questo lavoro gli autori descrivono l’organizzazione
messa a punto nel territorio di competenza del sistema di soccorso extraospedaliero “Servizio 118 Savona Soccorso”.
In Italia il numero telefonico per le urgenze sanitarie è il “118” mentre il numero europeo “112” corrisponde tutt’ora
alle centrali operative dei Carabinieri. La
Il ruolo del soccorso
sanitario extra ospedaliero
per i pazienti colpiti da
sindromi coronariche acute
Le ambulanze sul territorio della nostra A.S.L. sono distribuite
in 45 postazioni mentre le automediche sono posizionate presso
gli ospedali di Savona, Pietra Ligure, Albenga, Cairo Montenotte.
L'angioplastica coronarica transluminare percutanea primaria è
effettuata presso il "S. Paolo" e il "S. Corona"
Salvatore Esposito
Direttore S.C. Servizio 118 Savona Soccorso
Luca Sobrero
Dirigente Medico Servizio 118 Savona Soccorso
Luca Baccino
Dirigente Medico S.C. Cardiologia Ospedale San Paolo di Savona
Francesca Rossi
Dirigente Medico S.C. Cardiologia Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure
normativa per adeguare la situazione italiana a quella comunitaria è attualmente in corso di elaborazione da parte del
Governo.
Il Servizio 118 “Savona Soccorso” ha
competenza su un territorio che coincide con quello della provincia. L’estensione è di 1.544 Kmq con una popolazione
residente di 282.548 abitanti (dati ASL).
L’afflusso turistico è stimato in circa
1.000.000 di presenze all’anno, concentrati soprattutto nei mesi estivi.
Sul territorio sono presenti quattro ospedali, di questi quelli di Savona e di Pietra Ligure sono sede di Dipartimento di
Emergenza e Accettazione (DEA), quelli di Albenga e di Cairo Montenotte sono
sede di Pronto Soccorso. Gli ospedali se-
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Gestione extraospedaliera degli infartati
patologie note quali: diabete, ipertensione, patologie cardiovascolari
L’attribuzione del “codice rosso” prevede
l’invio dell’Automedica.
L’intervento territoriale
Controindicazioni
a TNK e Abcximab
de di DEA hanno i reparti di Unità di Terapia Intensiva Coronarica-UTIC con sala di emodinamica.
I mezzi di soccorso sono costituiti dalle
ambulanze e dalle automediche.
Le ambulanze (mezzi di soccorso di base-MSB) sono distribuite in 45 diverse
postazioni, appartengono alle associazioni delle Pubbliche Assistenze (PA) e
della Croce Rossa (CRI). Gli equipaggi
di questi mezzi sono costituiti da personale volontario in grado di fornire il supporto fondamentale delle funzioni vitali
(BLSD, controllo delle emorragie esterne, immobilizzazione del paziente traumatizzato).
Le automediche (mezzi di soccorso avanzato-MSA) sono 4 e sono state posizionate presso gli Ospedali di Savona, Albenga e di Cairo e Pietra Ligure. Questi mezzi hanno un equipaggio costituito
da medico, un infermiere ed un autista in
grado di fornire il supporto avanzato delle funzioni vitali.
Dal marzo del 2002, grazie alla collaborazione fra il Servizio118 e le Cardiologie degli ospedali di Savona e di Pietra Ligure, è iniziato un programma per
la trombolisi territoriale nei confronti
dei pazienti con IMA-STE, mediante la
somministrazione di bolo singolo di Tenecteplase (TNK). Con la progressiva attivazione delle sale di Emodinamica negli Ospedali di Savona e Pietra Ligure,
avvenuto dapprima per le sole dodici ore
diurne dal giugno 2004 e successivamente esteso alle 24 ore dal luglio 2006, l’algoritmo di trattamento si è arricchito con
l’opzione terapeutica della angioplastica
primaria (PTCA).
ti criteri:
1. considerare come dolore toracico qualsiasi sensazione dolorosa localizzata
tra il cavo orale e la linea ombelicale
2. considerare ogni dolore toracico di origine cardiaca fino a dimostrazione del
contrario
3. attribuire come codice di gravità presunta un “codice rosso” nei casi di dolore toracico prolungato insorto da oltre 5 minuti nei seguenti pazienti:
a. età maggiore di 35 anni,
b. età minore di 35 anni, ma dolore insorto dopo uno SFORZO FISICO,
dopo esposizione al FREDDO INTENSO, o dopo STRESS particolarmente intensi;
c. età minore di 35 anni, ma dolore
presente con sintomi associati quali: NAUSEA, VOMITO, DIFFICOLTÀ DI RESPIRO, SUDORAZIONE
ABBONDANTE,
d. età minore di 35 anni, in presenza di
Una volta preso in carico il paziente si
procede alla valutazione clinica ed alla
registrazione di un ECG a 12 derivazioni. In caso di dubbio diagnostico il medico dell’automedica può sempre decidere di inviare il tracciato all’UTIC
competente e quindi effettuare le ulteriori valutazioni assieme al cardiologo
di guardia. Nel caso in cui venga fatta
diagnosi di IMA-STE, al paziente viene
applicato l’algoritmo illustrato più avanti. In relazione alle decisioni assunte, si
procede alla somministrazione del trombolitico oppure al trasporto in sala di
emodinamica per l’angioplastica primaria (PTCA). I criteri adottati per la diagnosi elettrocardiografica sono: presenza di sopraslivellamento del tratto ST
superiore ad 1 mm in almeno 2 derivazioni contigue oppure BBS di nuova insorgenza.
Se indicata, la trombolisi si effettua mediante la somministrazione di bolo singolo di Tenecteplase (TNK) in dose di
100 U/Kg con il peso arrotondato alla
decina superiore. Se è indicata la PTCA,
viene somministrato un bolo di Abcximab in dose di 0,25 mg/Kg.
Considerate le controindicazioni e gli effetti collaterali, questi due farmaci sono
somministrati previa indagine anamnestica che permetta di escludere le controindicazioni assolute e relative (vedi la
lista che il medico deve compilare e consegnare in copia al medico accettante).
Inoltre, in accordo con le condizioni del
paziente, vengono somministrati anche:
• Ossigeno
Algoritmo utilizzato
La gestione della chiamata
In accordo con quanto indicato dalla Società Italiana Sistemi 118, la gestione da
parte dell’operatore della centrale operativa della chiamata di soccorso per dolore toracico, avviene secondo i seguen-
13
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Gestione extraospedaliera degli infartati
•
•
•
•
Morfina
Nitroderivati ev (20 c/min)
Aspirina (300 mg per os)
b-bloccanti (atenololo 5 mg in boli frazionati)
• Eparina in bolo ev (4000 U o 3000 U
se peso<60 Kg)
La Centrale Operativa del 118 provvede ad avvisare l’Ospedale di destinazione accertando la disponibilità del posto
letto. Il trasporto viene effettuato mantenendo uno stretto monitoraggio continuo
dell’ECG e dei parametri vitali. Il paziente viene accompagnato direttamente presso l’Unità Coronarica competente
oppure, nel caso sia indicata la PTCA, in
sala di emodinamica.
dificata per la disponibilità, solo per le
12 ore diurne, della PTCA. Dal luglio
2006 è possibile effettuare una PTCA
nell'arco delle 24 ore presso il S. Paolo
e per le 12 ore diurne presso il S. Corona. Dal 2002 al 2006 sono stati trattati 135 pazienti, 100 maschi e 35 femmine, di età compresa tra i 29 e i 96 anni.
Di questi, 85 hanno ricevuto la trombolisi territoriale e 48 sono stati sottoposti
ad angioplastica primaria. Dei restanti
2, uno presentava controindicazione alla
trombolisi per IRC in trattamento dialitico e l’altro è deceduto durante il trasporto (dopo aver comunque ricevuto l’Abcximab). In 60 casi, l’ECG territoriale è
stato effettuato entro 1 ora dall’esordio
sintomatologico.
Schema d’intervento
Follow-up a 6 mesi
I criteri per decidere il trattamento sono
stati messi a punto in una procedura concordata dal Servizio 118, e dalle Cardiologie dei due ospedali sedi di DEA (Savona e Pietra Ligure), in base ai dati forniti dagli studi attuali.
Risultati
Nel periodo aprile 2002 – giugno 2004
il metodo di riperfusione extraospedaliero disponibile era unicamente la trombolisi. Dal giugno 2004 al luglio 2006
la procedura è stata parzialmente mo-
Il follow-up è stato effettuato nel periodo maggio-giugno 2007 mediante intervista telefonica.
Non è stato possibile rintracciare 16 dei
134 pazienti.
I risultati relativi riguardano i restanti
118 pazienti, e sono esposti nella tabella seguente.
Conclusioni
I risultati ottenuti permettono di rilevare che, quando i pazienti si rivolgono
direttamente al sistema di soccorso extraospedaliero, i tempi di presa in carico e diagnosi (mediana di 20 minuti tra
la chiamata e l’ECG), trattamento (mediana di 36 minuti tra la chiamata ed il
farmaco) e arrivo presso l’ospedale idoneo (mediana di 35 minuti tra ECG ed
Ospedale) sono estremamente ridotti.
Nessuno dei pazienti trattati ha evidenziato effetti collaterali di tipo emorragico. I 16 decessi avvenuti nel corso del
ricovero sono stati causati da insufficienza cardiaca e shock cardiogeno.
Il pieno coinvolgimento delle strutture di Cardiologia, ha permesso al 118
di condividere i problemi relativi alla
interpretazione dell’ECG, all’uso del
trombolitico e dell’antiaggregante piastrinico ed anche di aggiornare costantemente le procedure operative a seguito della progressiva disponibilità della angioplastica primaria nelle due sedi ospedaliere di Savona e di Pietra
Ligure.
La conferma del fatto che i ritardi
maggiori sono da attribuire soprattutto al tempo decisionale del paziente (mediana di 44 minuti tra l’insorgenza dei sintomi e la chiamata), ribadisce l’importanza di investire congrue
risorse nell’informazione/formazione
dei cittadini circa l’importanza di
attivare precocemente il sistema di
emergenza medica.
Pazienti gestiti 135
Età media
Anni 67
(29-96)
Maschi (74,07%)
Femmine (25,93%)
Trattamento
Trombolisi 62,96%
PTCA 35,56%
Nulla 1,48%
Pazienti trattati 134
Tempi
Pazienti con ECG entro 1 ora dall’insorgenza dei sintomi 44,44%
14
Intervallo medio
sintomi/chiamata
Intervallo medio
chiamata/ECG
Intervallo medio
chiamata/farmaco
Intervallo medio
ECG/Ospedale
minuti
Minuti
minuti
minuti
80
22
38
43
Mediana (max/min)
Mediana (max/min)
Mediana (max/min)
Mediana (max/min)
minuti
Minuti
minuti
minuti
44
(726/1)
20
(77/8)
36
(117/13)
35
(80/14)
Asintomatici
Re-IMA
Scompenso
Deceduti*
93 (78,82%)
6 (5,08%)
1 (0,84%)
18 (15,26%)
*di cui 16 nel corso del ricovero e 2 dopo la dimissione (1 entro 30 giorni ed 1 entro 6 mesi)
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Prevenzione sanitaria
In Liguria circa 20 mila persone sono affette da queste patologie
Le malattie reumatiche
vanno curate subito
per non rischiare una
invalidità permanente
Francesco Versace
Le Malattie Reumatiche hanno prevalentemente un andamento cronico evolutivo
e possono esitare in uno stato di importante disabilità. Se non curate adeguatamente
e nei tempi corretti, dopo 10 anni circa il
50% delle forme più severe va incontro ad
un’invalidità permanente. Entro dieci anni dalla diagnosi la metà dei pazienti risulta inabile a svolgere mansioni quotidiane e
lavorative e quasi un malato su cinque è costretto a sottoporsi ad interventi chirurgici
per protesi articolari.
Recenti dati dimostrano che le malattie
reumatiche incidono pesantemente sui costi dell’assistenza socio-sanitaria e rappresentano una seria minaccia per l’economia
complessiva del Paese: in totale la spesa
per le malattie reumatiche croniche in Italia supera i 4 miliardi di Euro l’anno, di cui
quasi la metà – 1 miliardo 739 milioni – sono rappresentati dalla perdita di produttività per circa 287mila lavoratori malati.
Lo rivela una ricerca compiuta dall’Osservatorio Sanità e Salute – presentata in occasione del Convegno “Malattie Reumatiche: disabilità, impatto sul lavoro e costi
sociali”, con il Patrocinio del Senato della
Repubblica – che ha esplorato, in maniera
scientifica, i database dell’Istat, del Ministero della Salute, dell’Aifa e dell’Inps per
analizzare l’impatto sociale ed economico
delle principali patologie reumatiche.
Oltre 5 milioni di persone in Italia soffrono
di malattie reumatiche. Di queste, 734.000
sono colpite da forme infiammatorie croniche quali artrite reumatoide e spondiloartropatie.
In Liguria circa 20.000 persone sono affette da tali patologie invalidanti.
Le persone che ne sono affette spesso sono
costrette ad abbandonare il lavoro e a dover affrontare disagi nella vita di relazione, con una sensibile riduzione della qualità della vita.
È stato dimostrato che un intervento specialistico terapeutico precoce è in grado di
arrestare, o quantomeno rallentare, questa
evoluzione distruttiva articolare invalidante e di ripristinare qualità e quantità attesa
di vita. Questa opportunità, che viene persa quando la malattia è più evoluta, si basa
sulla diagnosi precoce.
La Struttura Complessa di Reumatologia
dell’Ospedale San Paolo di Savona è spe-
Il "S. Paolo" è specializzato nel trattamento
delle patologie infiammatorie croniche articolari ed è abilitato
alla prescrizione e alla gestione dei farmaci biologici
Francesco Versace
Direttore S.C. Reumatologia
Ospedale San Paolo - Savona
L'apparecchio per la mineralometria ossea computerizzata - MOC - del "S. Paolo".
cializzata nel trattamento delle patologie
infiammatorie croniche articolari. Il centro è nato con lo specifico intento di soddisfare le moderne concezioni del Sistema Sanitario che prevedono un’assistenza
specialistica integrata territorio-Ospedale,
nell’ambito di una struttura a valenza interaziendale.
Nell’arco del 2008 sono state eseguite
5000 visite ambulatoriali, 9370 densitometrie ossee computerizzate (MOC),
7200 ecografie articolari e muscolo-scheletriche, 170 videocapillaroscopie, 1237
nuovi DH, 360 visite presso l’Ospedale di
Imperia, nell’ambito della fattiva collaborazione interaziendale ASL1-ASL2.
L’obiettivo principale della terapia precoce
è l’induzione della remissione veloce (entro 3 – 4 mesi) e completa dei sintomi (dolore, rigidità articolare, stanchezza), dei segni (tumefazione delle articolazioni) e dei
parametri laboratoristici di infiammazione (VES e PCR). La Struttura Complessa
di Reumatologia dell’Ospedale San Paolo
è abilitata alla prescrizione e alla gestione
dei farmaci biologici, farmaci che si sono
dimostrati in grado, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare.
Oggi si utilizzano farmaci biologici come
Infliximab, Etanercept, Abatacept, rituximab, adalimumab.
Di grande importanza sono gli studi attualmente in corso a Savona su nuovi farmaci biologici non ancora commercializzati.
Di particolare interesse sono lo studio con
etanercept che valuta il dosaggio più basso
per il mantenimento dei pazienti che raggiungono lo stato di remissione di malattia. L’attenzione è rivolta anche verso studi sperimentali che consentono di valutare
non solo l’efficacia del farmaco nel limitare la progressione del danno articolare ma
anche nel controllo dei sintomi sistemici e
l’ottimizzazione del loro utilizzo. A breve inizieremo uno studio in aperto a singolo braccio con Tocilizumab, un anticorpo
umanizzato anti recettore IL-6, per la valutazione del rapido miglioramento dell’anemia e dell’affaticamento in corso di terapia in combinazione con farmaci di fondo in pazienti adulti con artrite reumatoide
attiva da moderata a severa, un terzo studio osservazionale valuta la sicurezza dell’impiego di rituximab ( immunomodulatore dei linfociti B ) in pazienti con AR che
non rispondono alla terapia con farmaci
anti TNF- alfa.
15
n. 1 • Agosto 2009
Metodica efficace
Le prime esperienze all'Istitute Gustave-Roussy nel 1987 a Parigi
L'elettrochemioterapia è
una tecnica che potenzia
l'effetto antitumorale
di alcuni farmaci
chemioterapici all'interno
della
cellula
malata
È un trattamento che può essere ripetuto, si può effettuare in
regime di day surgery, ha effetti collaterali minimi e il tessuto
sano attorno alla lesione viene preservato
Mariano Bormioli
Direttore S.C. Chirurgia Plastica – Ospedale Santa Corona Pietra Ligure
Sanità Notizie
L’elettrochemioterapia (ECT) è un
nuovo trattamento locale delle metastasi cutanee di qualsiasi origine istologica. Le prime esperienze di elettroporazione risalgono al 1987, quando
all’lstitute Gustave-Roussy di Parigi
furono effettuati i primi esperimenti
su cellule in vitro e successivamente
la sperimentazione pre-clinica.
La procedura passò rapidamente alla sperimentazione clinica, e i risultati confermarono la buona efficacia
antitumorale dell’elettrochemioterapia. Lo studio europeo multicentrico
ESOPE, pubblicato nel 2006, ha definito le procedure standard di esecuzione della terapia e definitivamente
confermato su larga scala l’efficacia
antitumorale nella sua applicazione
clinica. Negli ultimi anni l’elettrochemioterapia si è diffusa presso numerosi centri oncologici europei ed
è entrata nella routine clinica come
valida opzione terapeutica nel trattamento delle metastasi cutanee e sub
cutanee.
L’elettrochemioterapia, attraverso il
fenomeno dell’elettroporazione, è
una tecnica in grado di potenziare
l’effetto antitumorale di alcuni farmaci chemioterapici agevolando la penetrazione degli stessi all’interno della
cellula tumorale.
L’elettrochemioterapia consente il
trattamento di qualunque lesione tumorale cutanea e sottocutanea indipendentemente dall’istologia. In particolare per casi in cui il trattamento locale è possibile ma la chirurgia
non è applicabile. Può inoltre essere
utilizzata per la riduzione di volume
di metastasi cutanee e sub-cutanee
per rendere possibili successivi trattamenti chirurgici o radianti.
L’elettrochemioterapia è un trattamento locale di provata efficacia e offre numerosi vantaggi, tra i quali:
- è un trattamento che si effettua in
singola seduta e può essere ripetuto
- si può effettuare in regime di day
surgery
- possiede effetti collaterali minimi
- il tessuto sano attorno alla lesione
viene preservato
16
Dal 2006 I’elettrochemioterapia viene regolarmente usata presso il reparto di Chirurgia Plastica diretto dal
Prof. Bormioli e si è rivelata di sicura efficacia per trattare diverse lesioni
primarie e secondarie non aggredibili
con le normali tecniche chirurgiche.
La Struttura Complessa di Chirurgia
Plastica di Pietra Ligure è a disposizione per offrire tutte le informazioni
ai pazienti e ai Medici di base per far
conoscere sempre di più questa metodica.
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Ricerca epidemiologica
È una delle maggiori cause di disabilità in Italia per 60-70 mila persone ed è una patologia ad alto costo sanitario e sociale
Necessario un registro regionale delle mielolesioni
per rilevare i dati con modalità continuativa
poiché essi sono scarsi o non aggiornati,
che contenga riferimenti anagrafici, clinici e
riabilitativi (performances, autonomie, ausilii)
L'attività di coordinamento dello studio è affidata all'USU di Pietra Ligure
Antonino Massone
Direttore S.C. Unità Spinale Ospedale Santa Corona – Pietra Ligure
La lesione midollare è una delle maggiori cause di disabilità nel nostro Paese; è
una condizione drammatica che comporta la morte o la disabilità grave e permanente delle persone affette, ed è associata a un notevole costo socio-economico
per la società.
La ricerca di dati sulla lesione midollare
in Italia mette in evidenza quanto essi siano scarsi o non aggiornati. Le fonti possibili sono il Ministero della Salute, l’istituto Nazionale di Statistica ed alcune ricerche epidemiologiche portate a termine alla fine degli anni ‘90.
Secondo queste fonti: la popolazione totale dei mielolesi in Italia nel 2000 è stimata:in 60/70 mila persone; l’incidenza: è di
20-25 nuovi casi all’anno per milione di
abitanti; secondo il GISEM (Gruppo Italiano Studio Epidemiologico Mielolesioni) il 67% delle lesioni è di origine traumatica, il 33% di origine non traumatica.
L’idea di un registro delle mielolesioni
è piaciuta al sottosegretario alla Salute
Francesca Martini che ha chiesto la consulenza dell’Unità Spinale per un disegno
di legge nazionale che istituisca il Registro nazionale delle mielolesioni.
Conoscere l’incidenza della mielolesione permette di organizzare programmi
di prevenzione e sensibilizzazione mentre conoscere la reale prevalenza è fondamentale per la pianificazione di servizi
socio-sanitari adeguati alle reali esigenze
di questi pazienti.
La mielolesione è una patologia ad alto costo sanitario e sociale ed il costo aumenta in modo inversamente proporzionale alla qualità e competenza delle cure
sanitarie che l’infortunato riceve. Un traumatizzato vertebro-midollare è affidato a
strutture non specialistiche è destinato,
se sopravvive, ad una serie di complicanze aggravanti il suo quadro clinico. Sono
complicanze che l’obbligheranno ad una
perenne ospedalizzazione, ad una serie di
costosi provvedimenti riparativi, complicanze che l’obbligheranno ad essere non
solo un grave invalido, ma anche un malato grave. In ordine cronologico rispetto
all’acuzie, il progetto per la persona mielolesa (che è da subito clinico-riabilitativo) deve porsi i seguenti obiettivi:
• Sopravvivenza
• Stabilizzazione chirurgica (se necessaria)
• Stabilizzazione clinica
• Presa di coscienza del nuovo stato (chiarimento della prognosi)
• Attività motoria in condizioni di instabilità clinica
• Prevenzione delle complicanza
• Utilizzo delle risorse residue per scopi
funzionali
• Identificazione di ausili per il raggiungimento della massima autonomia
• Coinvolgimento dei familiari e care-giver
• Abbattimento delle barriere architettoniche al domicilio
• Facilitazione nel rientro nell’attività lavorativa e di studio
• Ripresa dell’attività ludico-sportiva
Questi obiettivi sono comuni a tutti i progetti di recupero della persona con lesione
midollare anche se i risultati raggiungibili
saranno diversi in relazione al livello e al
grado di completezza della lesione.
Come tutti gli obiettivi anche questi possono essere raggiunti seguendo vari percorsi, attivando procedure differenziate,
attenendosi a protocolli diversificati, il
nostro compito è trovare l’assetto generale più appropriato sia in termini di outcome clinico che di risparmio.
Il percorso
La persona con lesione midollare (specie
se traumatica) vive, in ordine cronologico rispetto al momento d’insorgenza della
lesione mielica problemi legati all’emergenza, alla riabilitazione globale e, dopo
la dimissione dall’Unità Spinale, trovandosi in una condizione di para o tetra-plegia, problemi legati all’inserimento psicosociale e ad un mantenimento di uno stato di salute che risulta più difficoltoso che
per una persona non mielolesa.
Il modello ideale per ottimizzare le risorse di questa presa in carico così complessa e spalmata su tempi lunghissimi è pertanto un modello in rete che coinvolga varie organizzazioni sanitarie con epicentro
l’Unità Spinale. A questo proposito la si-
Eziologia delle lesioni midollari traumatiche in percentuali per genere più media:
auto
moto
ciclista/pedone
sport
violenza
caduta
tentato suicidio
altro
% frequenza
37,2
13,8
3,4
8
2
21,8
4,2
8,4
% maschi
77,1
87,8
70,8
98,6
100
35,8
28,7
78,8
% femmine
22,8
12,1
28,2
3,6
0
14,1
73,3
22,4
età media
34
28
51
33
31
49
33
47
17
n. 1 • Agosto 2009
tuazione ligure, con un unico epicentro,
sembra particolarmente fortunata per la
gestione di tale compito.
L’Unità Spinale Unipolare di Pietra Ligure è di alta specialità, espressamente destinato all’assistenza delle persone con
lesione midollare di origine traumatica e
non, che ha il compito di effettuare la presa in carico della persona mielolesa a partire dal momento immediatamente successivo all’evento lesivo.
La sua «missione» è quella di far raggiungere, alle persone con lesione midollare, il miglior stato di salute, il più alto livello di capacità funzionali e la maggiore
partecipazione sociale possibile, compatibilmente con la gravità del danno neurologico.
Come prescritto dalle linee guida nazionali l’USU è collocata all’interno di
un ospedale sede di DEA (Dipartimento
Emergenza Accettazione) di secondo livello. Questo per facilitare la presa in carico precoce del paziente da parte dell’Unità Spinale.
In caso il paziente acuto mieloleso (specie
se traumatico) venga ricoverato, in emergenza, in DEA non sede di Unità Spinale, l’Unità Spinale di riferimento (quelle
di Pietra Ligure per il territorio regionale)
dovrebbe essere avvisata tempestivamente in modo da organizzarsi per poter accogliere quanto prima il paziente segnalato.
La segnalazione è d’obbligo sia in caso di
lesione mielica accertata che presunta.
Nel caso di ricoveri presso il DEA di Pietra Ligure (sede dell’USU) la presa in carico (valutazione e trattamento) della persona mielolesa da parte del team USU avviene già all’interno dei reparti del DEA.
Tipologie di ricovero e provenienza dei
pazienti
1. nel momento dell’acuzie direttamente
dal DEA (eccezionalmente da altri reparti per acuti)
2. dal domicilio per follow-up
3. dal domicilio o da reparti per acuti per
complicanze (lesioni da pressione, grave spasticità, complicanze urologiche,
complicanze respiratorie ecc.)
il percorso ideale della persona mielolesa
è pertanto il seguente:
118 – DEA 2° livello sede di USU – Unità
Spinale Regionale – territorio – rientri in
Unità Spinale Regionale per complicanze
e trattamenti specifici.
Perché un registro regionale
delle mielolesioni
18
Da quanto sino ad ora descritto appare logico pensare, vista la complessità del quadro, ad uno strumento che permetta di rilevare dati regionali con modalità continuativa
1) di tipo epidemiologico
2) descrittivi del percorso della persona
con lesione midollare.
Rispetto al solo studio spot avrebbe l’indubbio vantaggio di cogliere in tempo
Sanità Notizie
Ricerca epidemiologica
reale le mutazioni eziologiche e quindi di
monitorare con precisione sia la validità
delle campagne di prevenzione sia quella delle tipologie di intervento terapeutico riabilitativo.
La registrazione sarà inizialmente rivolto
ai soli casi post traumatici in quanto
1) più numerosi (rappresentano circa i
due terzi del totale)
2) più specifici come coinvolgimento
dell’Unità Spinale
3) più lineari come percorso diagnosticoriabilitativo
4) coinvolgenti un minor numero di strutture sanitarie nel momento della afferenza dei pazienti in fase acuta in Unità Spinale (di norma 118)
Per poter procedere alla stesura ed all’attuazione di un programma sanitario inerente alle necessità della persona con lesione midollare bisogna tener presente un
complesso percorso coerente con le necessità di cura e riabilitazione della persona con lesione midollare dal momento dell’acuzie sino al ritorno al domicilio
e nel mondo lavorativo della comunità e
compatibile con le risorse disponibili, bisogna disporre di alcuni input informativi fondamentali.
• Conoscere i “bisogni”, il loro tipo, la loro incidenza;
• Conoscere i protocolli operativi diagnostici e terapeutici capaci di rispondere a
questi bisogni in modo efficace;
• Conoscere le strutture in grado di svolgere i protocolli operativi efficaci;
• Conoscere il costo di questi protocolli
operativi;
• Conoscere le risorse economiche disponibili.
Solo successivamente è possibile attuare una serie di procedure esecutive coerenti in grado di rispondere alle domande di cura:
• Definire le priorità dei “bisogni”
• Definire i protocolli operativi da attuare
per rispondere ai bisogni prioritari;
• Definire le sedi operative per svolgere i
protocolli codificati con la massima efficacia ed il minor costo;
• Ripartire le risorse economiche dispo-
nibili in base alle priorità ed in base ai
protocolli operativi individuati ed accettati;
• Controllare affinché le risorse distribuite vengano di fatto utilizzate per quel
bisogno e per l’attuazione del protocollo operativo codificato.
Scopo del Registro è quello di raccogliere informazioni relative all’incidenza (e,
negli anni, alla prevalenza) delle persone
con lesione al midollo spinale all’interno
della regione.
Essendo l’USU di Pietra Ligure l’unico
centro regionale dedicato a questa tipologia di intervento, i dati qui raccolti rappresenteranno la fotografia della situazione regionale e forniranno elementi utili alla programmazione e alla allocazione delle risorse per quel che
riguarda la gestione delle problematiche
sanitarie, riabilitative e sociali delle persone mielolese.
Sinossi dello studio
L’obbiettivo di questo progetto è ottenere
la creazione di un registro regionale delle mielolesioni.
Il registro sarà contemporaneamente
1) fonte di dati per studi epidemiologici indispensabili per
a) redigere studi scientifici ( studio delle cause e loro andamento nel tempo,
prevenzione primaria ecc…)
b) valutare l’efficacia di campagne di
prevenzione
c) valutare l’efficacia dell’approccio riabilitativo-terapeutico generale
2) mezzo operativo per
a) ridurre i tempi d’attesa per l’ingresso in Unità Spinale (attraverso una segnalazione precoce di ogni sospetto
caso di mielolesione acuta all’Unità
Spinale Regionale, si garantisce una
più rapida presa in carico e ricovero
del paziente in Unità Spinale e pertanto, come già dimostrato, una minore
incidenza di complicanze secondarie,
quali le lesioni da pressione, con diminuzione dei tempi di degenza, dei costi associati, della disabilità residua e
Sanità Notizie
con una maggiore e più precoce reintegrazione all’interno della società.
b) descrivere, osservare ed ottimizzare il
percorso nella fase emergenza – acuzie riguardo a protocolli medici e chirurgici presa in carico precoce del
team riabilitativo.
c) descrivere, osservare ed ottimizzare il
percorso nella fase post-riabilitativa
(gestione sul territorio, rientri in USU
per complicanze e trattamenti specifici). In particolare la distribuzione
dei compiti sia per quel che riguarda i
problemi di salute che di ausili non sono ancora condivisi tra le varie strutture interessate al processo. Dati precisi riguardante questi fenomeni rappresenteranno sicuramente un importante
fattore di confronto e contribuiranno
all’ottimizzazione della qualità e della
appropriatezza degli interventi stessi.
d) Riconoscere le strutture capaci di dare risposte efficaci alla persona con
lesione midollare conoscendone con
esattezza le competenza, il momento
in cui possono intervenire e il contributo che possono dare (totale o parziale hub e spoke:
Il modello Hub & Spoke (letteralmente mozzo e raggi) parte dal presupposto che per determinate situazioni e complessità di malattia siano
necessarie competenze rare e costose che non possono essere assicurate in modo diffuso ma devono invece
essere concentrate in Centri regionali di alta specializzazione a cui vengono inviati gli ammalati dagli ospedali del territorio. E’ un modello di organizzazione indicato per quei servizi
caratterizzati da bassi volumi di attività o da elevata tecnologia. E’ sulle
strutture Hub, che si configurano come punti di eccellenza per determinate prestazioni, che convergono quindi
le strutture Spoke). E’ possibile infatti che esistano strutture sociosanitarie in grado di contribuire all’interno
del percorso ma solo in determinate
situazioni temporali e per determinati
compiti. Ecco come il registro potrebbe essere un elemento importante per
una valutazione critica di apporti. La
lesione midollare infatti presenta problematiche differenti se in fase acuta e
in fase di stabilizzata in caso di lesione cervicale e di lesione dorsale. Molti organi vengono colpiti In caso di lesione cervicale si può arrivare alla necessità di ventilare il paziente. Ecco
che mentre l’Unità Spinale ha il compito e la possibilità di seguire tutti gli
aspetti, al di fuori di questa è possibile trovare strutture che si possono fare
un carico solo parziale.
Es. pneumologie che potrebbero gestire la parte ventilatoria. Centri in grado
di gestire la vescica neurologica. Centri in grado di gestire le problematiche
della fertilità strutture capaci di forni-
n. 1 • Agosto 2009
Ricerca epidemiologica
Registro Regionale Mielolesioni
EMERGENZA
DATI ANAGRAFICI
Nome .............................................. cognome ...............................................
Luogo e data di nascita ..................................................................................
Residenza .......................................................................................................
Stato civile ..................................... cittadinanza ..........................................
Codice fiscale .................................................................................................
MOMENTO DEL TRAUMA
................................................................. DEL TRAUMA
CAUSA DEL TRAUMA
(TIPO DI INCIDENTE racconto)
TIPOLOGIA DI INTERVENTO
(NASCIS?)
LUOGO DI TRASPORTO
(DEA 1° o 2° Livello)
re validi supporti per gli ausili o la domotica. La costruzione di una rete con
competenze ben identificate e non genericamente capaci-incapaci di gestire
la persona con lesione midollare potrebbero meglio essere rilevate grazie
all’utilizzo critico del registro.
e) allocazione delle risorse
Il registro
Il registro conterrà dati anagrafici, clinici e riabilitativi (performances, autonomie, ausili)
Che verranno raccolti via via che si dipana nel tempo la storia del paziente.
In ordine cronologico verranno raccolti
1. Dati anagrafici
2. dati relativi alla gestione in acuzie (tipo
di traumatismo, luogo, dinamico, mezzi
coinvolti. Protocolli adottati (es. Nascis
3°) tipo di stabilizzazione chirugica
3. Dati relativi alla tipologia di lesione e
all’outcome riabilitativo in Unità Spinale
4. Dati relativi alla gestione territoriale
(gestione auslili, barriere architettoniche, problemi clinici minori che non necessitano di ricovero ma che hanno disturbato il paziente)
5. dati relativi ai rientri in Unità Spinale (ragione del rientro. provvedimenti
adottati)
Substrato tecnologico
Case Report Form elettronica (e-CRF),
per l’inserimento dei dati relativi ai soggetti reclutati.
CRF (Case Report Form):
La Sperimentazione prevede l’utilizzo di
una Case Report Form elettronica (eCRF), per l’inserimento dei dati relativi
ai soggetti reclutati e per la gestione delle e-Query: il sistema è denominato GCPBASE.
Tutti gli utenti delegati dallo Sperimentatore saranno addestrati da un amministratore del sistema presso l’Unità Spinale
che spiegherà loro le modalità di accesso
e di compilazione della scheda elettronica. Ogni Sperimentatore sarà abilitato all’utilizzo del sistema GCPBASE tramite
l’assegnazione di una username e di una
password personali. Al termine della sperimentazione ogni pagina della CRF elettronica dovrà essere stampata, firmata e
inviata al centro coordinatore.
Coordinamento dello studio, analisi
statistica:
L’attività di coordinamento dello studio è
affidata all’USU di Pietra Ligure. Il monitoraggio è affidato
1) ad uno Specialista in Medicina Fisica e
Riabilitazione, esperto formato per le valutazioni neurologiche e l’applicazione di
scale di valutazione funzionale, coinvolto
nello studio con un contratto a progetto
2) a una infermiera epidemiologa.
Le attività di registrazione, raccolta dati, analisi descrittiva, analisi statistica saranno svolte da personale qualificato ed
esperto.
Le attività di segreteria dello studio saranno affidate ad una figura dedicata ed
operante presso l’Unità Spinale Unipolare dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure.
19
n. 1 • Agosto 2009
Da circa nove anni, presso il nostro reparto, è attivo l’ambulatorio per il trattamento
della grave spasticità, disordine del movimento connesso alla lesione del primo motoneurone.
Il paziente vive la spasticità come una importante problematica che influenza negativamente le attività della vita quotidiana e
la sua vita sociale sia in ambito familiare,
nelle relazioni interpersonali sia in ambito
scolastico o lavorativo.
La spasticità, infatti, si manifesta clinicamente con rigidità agli arti (aumento del
tono muscolare velocità dipendente), contrazioni muscolari involontarie non controllabili (spasmi) e irradiazione patologica del dolore.
La spasticità è fonte di problematiche altamente disabilitanti quali dolore, retrazioni muscolo-scheletriche, limitazioni articolari ed impossibilità ad un nursing adeguato (igiene, abbigliamento, passaggi posturali).
Varie sono le patologie, dovute ad una lesione del I motoneurone, che causano spasticità: (mielolesione, sclerosi multipla, paralisi cerebrale infantile, esiti di trauma cranico e grave cerebrolesione acquisita).
Una grave spasticità può provocare importanti limitazioni funzionali indipendentemente dalla presenza di dolore.
Il paziente, molto spesso, non è in grado
di seguire un programma riabilitativo che
comprenda attività della vita quotidiana,
trasferimenti e gestione della carrozzina.
Nei pazienti più compromessi si può riscontrare addirittura l’impossibilità a muovere passivamente gli arti, questo comporta, da parte del personale infermieristico e
dei familiari l’impossibilità a prendersi cura della persona.
Valutazione
La spasticità può essere valutata oggettivamente utilizzando scale che valutano la rigidità (Ashworth Scale) gli spasmi (Spasm scale) e l’intensità dei riflessi (Reflexes
scale).
Gli aspetti soggettivi del paziente hanno
notevole importanza per la gestione del
trattamento farmacologico (inizio terapia,
incremento della stessa, scelta di metodiche più invasive come l’impianto di dispostivi per la dispensazione intratecale di farmaci), pur non esistendo ancora metodi oggettivi di verifica degli stessi.
20
Ashworth Scale
1- assenza di modificazioni del tono durante la mobilizzazione
2- lieve incremento del tono all’inizio della mobilizzazione
3- possibilità di mobilizzazione dell’arto
con resistenza costante
4- significativo incremento del tono con
difficoltà alla mobilizzazione
5- arto rigido bloccato in flessione o estensione *
*Il paziente con Ashworth di 5 ha gli ar-
Sanità Notizie
Nuovi sbocchi terapeutici
L'attività dell'ambulatorio presso l'Unità spinale del S. Corona
per il trattamento del disordine del movimento connesso alla
lesione del primo motoneurone
Spasticità:
fonte di problematiche
altamente disabilitanti quali
dolore, retrazioni muscoloscheletriche, impossibilità
ad un nursing adeguato
Scoperta una nuova metodica dei farmaci con un impianto
sottocute programmato e controllato
Antonino Massone
Direttore S.C.Unità Spinale – Ospedale Santa Corona - Pietra Ligure
Manlio Ottonello
Responsabile S.S. Chirurgia plastica ricostruttiva e funzionale
S.C.Unità Spinale - Ospedale Santa Corona – Pietra Ligure
Claudia Oggerino, Simona Gamba, Fulvio Bertolotto,
Sara Moretto, Roberto Sergi, Luca Losio
Dirigenti medici S.C. Unità Spinale
ti spastici molto rigidi che non si riescono
a mobilizzare
Spasm scale
0 - assenza di spasmi
1 - spasmi indotti dalla stimolazione
2 - frequenza degli spasmi: meno di uno all’ora
3 - frequenza degli spasmi: più di uno ogni
ora
4 - più di 10 spasmi ogni ora*
*Avere un valore di 4 alla Spasm Scale vuol
dire avere contrazioni muscolari talmente forti e frequenti da interferire con le più
semplici attività della vita quotidiana come
stare seduto su una sedia.
Reflexes Scale
0 - riflesso assente
1 - iporeflessico
2 - normoreflessico
3 - modestamente ipereflessico
4 - 3/4 scosse di clono
5 - clono
maci, così come vi sono pazienti in cui
gli effetti collaterali (sedazione, sonnolenza, astenia) non giustificano i risultati terapeutici.
Spesso, infatti, per contrastare una severa sindrome ipertonico-spastica, occorrerebbero dosaggi farmacologici per os così elevati da ridurre la soglia di sicurezza
del farmaco.
La necessità di trovare nuovi sbocchi terapeutici ha portato la ricerca a scoprire una
nuova metodica di somministrazione del
farmaco, più efficace e che minimizza gli
effetti collaterali: la somministrazione endo-liquorale tramite sistemi impiantati sottocute.
Grazie all’utilizzo di questi sistemi, che
possono essere programmati e controllati telemetricamente da un computer (cioè
senza intervenire direttamente sul paziente), è possibile utilizzare alcuni farmaci (il
baclofene si è dimostrato il più adatto) con
la massima efficacia e con dosaggi molto minori.
Baclofene intratecale
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico per os si avvale classicamente dell’utilizzo di farmaci come il baclofene, la tizanidina, il dantrolene
e il diazepam in mono o in politerapia.
Vi è comunque un cospicuo numero di pazienti (33%) non responsivo a questi far-
Nel dettaglio la somministrazione diretta di
baclofene a livello liquorale spinale è possibile grazie ad un sistema costituito da una
pompa programmabile impiantabile in una
tasca sottocutanea in addome collegata ad
un sistema di cateteri che penetrando a livello spinale tra L1 ed L4, vengono fatti ri-
Sanità Notizie
salire nello spazio intratecale ad altezze variabili a seconda della esigenza terapeutica
di controllo della spasticità alle varie parti del corpo.
Come già chiarito la programmazione della pompa impiantata viene fatta dall’esterno (telemetria) e quindi in modo assolutamente non invasivo.
Grazie a questo sistema è possibile interrogare la pompa sullo stato di funzionamento
e programmare la dismissione del farmaco
secondo varie modalità:
• continua semplice (stessa quantità ogni
ora)
• bolo singolo (rilascio del farmaco una
sola volta nella giornata)
• boli periodici (rilascio intermittente di
una quantità di farmaco ad intervalli specifici)
• continua complessa(rilascio del farmaco variabile in durata e quantità nelle 24
ore).
La nostra esperienza, convalidata da studi nazionali ed internazionali, conferma
che il trattamento con baclofene intratecale è estremamente efficace per la riduzione della spasticità ( 97% dei pazienti trattati) soprattutto degli arti inferiori e del tronco, meno efficace per l’ipertonia degli arti superiori.
L’impianto della pompa deve essere preceduto da una prova test tramite iniezione diretta con puntura lombare di Baclofene (25-
n. 1 • Agosto 2009
Nuovi sbocchi terapeutici
50 microgrammi), effettuato presso il nostro reparto in regime di Day Hospital.
Il test è fondamentale per chiarire sia al
medico che al paziente o al suo care-giver
l’utilità del farmaco permettendogli di testarne l’efficacia.
Il sistema di infusione intratecale di baclofene, una volta impiantato, non necessita di
particolari attenzioni se non quelle rivolte
alle periodiche ricariche del serbatoio contenente il farmaco ed alla sostituzione della sola pompa per esaurimento della batteria in essa alloggiata.
va riabilitazione, ricariche della pompa); a
volte però il paziente successivamente all’impianto ritorna al proprio reparto per
completare l’iter riabilitativo, sfruttando al
meglio gli effetti positivi ottenuti.
E’ stata sperimentata con successo, infatti,
una rete di collaborazione con altri centri
regionali ed extra-regionali con la possibilità da parte di medici riabilitatori e terapisti di valutare insieme a noi l’efficacia della prova test del paziente seguito.
Partecipazione
a studi multicentrici
Casistica
In nove anni sono stati da noi impiantati 60
pazienti e attualmente 45 (pazienti affetti da mielolesione, gravi cerolesioni acquisite, sclerosi multipla, paralisi cerebrali infantili) vengono regolarmente seguiti presso il nostro ambulatorio.
Il paziente può giungere alla nostra osservazione perché ricoverato in Unità Spinale
o perché segnalato da un centro esterno al
nostro ospedale.
Il nostro ambulatorio, infatti, segue pazienti con insorgenza di grave spasticità in regime di acuzie, ma anche pazienti ormai stabilizzati, in cui la terapia orale non sia più
quella ottimale.
Solitamente, seguiamo i pazienti nell’intero percorso (prova test, impianto, successi-
Il nostro centro, costantemente aggiornato,
ha partecipato nel 2005 allo studio Multicentrico italiano, dal quale si sono emersi
importanti dati, mediante questionari sottoposti al paziente ed al care giver. Lo studio
conferma che la totalità dei pazienti si sottoporrebbe nuovamente all’impianto, dato che conferma la buona tolleranza all’impianto e l’efficacia della terapia con baclofene intramidollare, riuscendo finalmente
ad avere una vita “meno difficile”.
Per quel che riguarda la mielolesione, il nostro centro è tra i primi in Italia come numero di impianti; attualmente, infatti, stiamo partecipando ad uno studio, esclusivamente dedicato a persone con lesioni al midollo spinale (Medtronic ITB-Spinal Cord
Injury).
21
n. 1 • Agosto 2009
22
Nuovi sbocchi terapeutici
Sanità Notizie
Preparazione all’impianto in sala operatoria.
Il dispositvo sta per essere inserito nella tasca Sottocutanea.
Il campo operatorio.
Il programmatore.
Sanità Notizie
L’artrosi dell’anca e del ginocchio,
ovvero la coxartrosi e la gonartrosi,
sono patologie che colpiscono per lo
più la popolazione anziana (>65anni)
anche se nella nostra casistica è stato
riscontrato una prevalenza, sempre in
aumento, di artrosi giovanile.
Nelle forme che interessano una fascia
di età giovanile, nella maggioranza dei
casi si tratta di forme secondarie a displasie, ad esiti traumatici, a patologie
vascolari (osteonecrosi) o a forme infiammatorie ad esempio Artrite reumatoide, lupica, psoriasica.
L’eziopatogenesi è dovuta ad uno squilibrio biomeccanico fra i capi articolari che produce un patologico e progressivo consumo della cartilagine articolare.
La sostituzione protesica è al giorno
d’oggi un intervento di routine sia per
l’anca che per il ginocchio; è stato stimato che in Italia vengano impiantate
90.000 protesi d’anca e 60.000 protesi di ginocchio.
Da recenti statistiche si evince che più
del 95% degli impianti sopravvivono a 15 – 20 anni, questo grazie ad un
miglioramento nei materiali ma anche
nella standardizzazione dell’intervento chirurgico con vie d’accesso sempre più rispettose delle strutture tendinee e muscolari.
Nella nostra esperienza di centro di
chirurgia protesica d’eccellenza, oltre
alla protesi convenzionale e le revisioni protesiche, particolare interesse
è stato rivolto a personalizzare il tipo
di impianto al paziente che si rivolge
presso di noi, sia in termini diagnostici che per quanto riguarda la gestione
post operatoria, in collaborazione an-
n. 1 • Agosto 2009
Esperienza d'eccellenza
Nel centro di Pietra Ligure, dal 2000, eseguiti 10.446 protesi totali
Per l'artrosi dell'anca
e del ginocchio interventi
innovativi nella chirurgia
protesica specie
per i pazienti giovani
L'obiettivo è quello di mantenere inalterato il patrimonio osseo,
soprattutto femorale, con protesi a stelo corto e conservazione
parziale del collo, e protesi di rivestimento della testa del femore
Andrea Camera
Direttore S.C. Chirurgia Protesica - Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure
Michele Gramazio, Stefano Tornago, Giuseppe Santoro,
Lucio Romano, Gabriele Cattaneo
Dirigenti Medici ortopedici S.C. Chirurgia Protesica
Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure
che con l’equipe di anestesia e al personale di sala e di reparto ad alta specializzazione.
Dal 2000 ad oggi abbiamo eseguito
nel nostro centro 7404 protesi totali
d’anca e 3042 protesi totali di ginocchio delle quali 679 al di sotto dei 65
anni per le protesi di ginocchio e 2709
per le protesi d’anca.
Nell’ ultimo anno abbiamo studiato,
con l’ aiuto dell’ industria, i pazienti giovani, per i quali, date le elevate richieste funzionali, sono necessarie nuove protesi specifiche
con particolari caratteristiche
biomeccaniche.
E’ in questo contesto che si inseriscono i tipi di intervento da
noi eseguiti per mantenere inalterato il patrimonio osseo soprattutto femorale con protesi a stelo corto a conservazione
parziale del collo e protesi di
rivestimento della testa del femore con conservazione totale del collo femorale, struttura
fondamentale dal punto di vista biomeccanico.
Queste nuove protesi, in caso di revisione futura, hanno il
grande vantaggio di poter essere sostituite con protesi convenzionali di primo impianto.
I cotili da noi utilizzati sono cotili a press-fit non cementati di
ultima generazione (rivestiti di
tantalio) ad alta osteointegrazione che permettono di sfruttare tribologie di grande diametro, grazie anche alla nuova tecnologia metallo - metallo
(met-on-met) o ceramica- ceramica.
Questo nuova tribologia ha ridotto notevolmente la produzione di debris,
(detriti prodotti dall’attrito dei materiali), causa principale di mobilizzazione e fallimento della protesi.
Per quanto riguarda la sostituzione
protesica di ginocchio la ricerca si sta
evolvendo verso la personalizzazione
dell’impianto sia nell’evoluzione dei
materiali che nel design.
Particolare interesse l'abbiamo rivolta
alle protesi “gender” e “high flex”.
La protesi gender è una linea specifica per le donne, fino a pochi anni considerate “piccoli uomini” a cui venivano impiantate normali protesi di piccola taglia.
Le protesi “high flex” hanno nel loro
intrinseco design un grande raggio di
curvatura dei condili femorali che gli
permette di raggiungere elevati gradi
di flessione paragonabili ad un ginocchio normale.
I nuovi materiali utilizzati sono soprattutto il tantalio, per il piatto tibiale, che garantisce una osteointegrazione senza l’ utilizzo di cemento ed
una buona conservazione di patrimonio osseo.
Per i pazienti più giovani che presentano un parziale coinvolgimento patologico del ginocchio utilizziamo presso il nostro centro protesi monocompartimentali che permettono una sostituzione parziale dell’articolazione
lasciando inalterato il patrimonio capsulo-legamentoso.
Possiamo definire questo tipo di intervento come la protesi di rivestimento
del ginocchio.
23
n. 1 • Agosto 2009
Esperienza d'eccellenza
Sanità Notizie
Anno 2008
1.215 Impianti Protesici
Nel 2008 abbiamo effettuato 1215 impianti protesici e di questi 367 pazienti avevano meno di 65 anni.
Piatto tibiale in tantalio. Questo tipo di materiale permette una osteointegrazione senza utilizzo di cemento.
Artroprotesi totale anca destra a risparmio parziale di
patrimonio osseo, a sinistra protesi di superficie a totale risparmio del collo del femore. In entrambi in casi sono state utilizzate tribologie di grande diametro con superficie Met-on-Met
24
Sanità Notizie
Dal 2006 la Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo
(ESPEN) ha lanciato una iniziativa di
audit ospedaliero riguardante lo stato nutrizionale e il trattamento della
malnutrizione nei soggetti ricoverati.
Il Nutrition Day è un progetto internazionale coordinato dal Centro di
Vienna, con l’obiettivo di promuovere la conoscenza della malnutrizione
negli Ospedali e nelle residenze sanitarie, utilizzando semplici test di
screening per il rischio nutrizionale;
l’iniziativa si svolge in un unico giorno in tutti gli ospedali europei partecipanti.
Il 31 gennaio 2008, in contemporanea
con altri 25 ospedali italiani, la nostra
Struttura Complessa (MICI) ha partecipato all’iniziativa, raccogliendo
i dati sui 42 soggetti degenti in quel
giorno nelle due sezioni, con pazienti acuti e con pazienti in fase riabilitativa, situate rispettivamente al 4° e al
5° piano del monoblocco.
Dopo aver ottenuto il consenso del
Comitato Etico e dei singoli partecipanti, il giorno stabilito sono state consegnate a ciascun soggetto 2
schede anonime da compilare con dati riguardanti il peso corporeo e i suoi
cambiamenti, le variazioni dell’appetito, l’effettiva assunzione di alimenti
nella settimana precedente e nel Nutrition Day e informazioni sulle condizioni di salute e sulle terapie ricevute (Fig. 1).
La raccolta dei dati è stata effettuata da un medico e una dietista (dott.
ssa Valentina Sguerso e dott.ssa Laura Starnini) del Team Nutrizionale
dell’Ospedale S. Paolo, con l’aiuto
di alcuni allievi del corso di laurea in
Scienze Infermieristiche e con la collaborazione dei medici e degli infermieri della struttura complessa.
I dati, inviati ed elaborati dal Centro
di raccolta di Vienna, sono stati resi disponibili dopo diversi mesi sotto
forma di statistiche e grafici dai quali
emerge con evidenza la suddivisione
dei ricoverati nelle due sezioni: i soggetti più meritevoli di attenzione erano ricoverati al quinto piano, in seguito ad una precisa scelta mirata ad un
intervento nutrizionale il più attento
possibile (Fig.2-3).
Dai dati riportati sinteticamente si
evidenziano un’età più elevata, un indice di massa corporea più basso, un
apporto di alimenti minore nei soggetti della sezione riabilitativa; nella
n. 1 • Agosto 2009
Audit internazionale
Nel 2008 raccolti al "S. Paolo" i dati su 42 soggetti degenti
acuti e in fase riabilitativa
La struttura complessa
di medicina interna e
cure intermedie (MICI)
partecipa al Nutrition
Day europeo
L'obiettivo è quello di conoscere la malnutrizione
negli ospedali e nelle residenze sanitarie
per prevenire rischi per i pazienti
Lionello Parodi
Direttore S.C. MICI, Ospedale San Paolo Savona
Valentina Sguerso
S.S.Nutrizione Clinica in Medicina Interna
Sandra Buscaglia, G. Carta, Paola Gnerre, A.Cattana
Dirigenti medici S.C. MICI, Ospedale San Paolo Savona
Laura Starnini
Dietista S.C. Direzione Medica – P.O. Savona-Cairo
Gianna Negro
S.S. Gestione Galenica - S.C. Farmacia Ospedaliera - P.O. Savona-Cairo
stessa sezione è inoltre evidente il tipo di intervento nutrizionale offerto
ai ricoverati (Fig. 3-4).
Nella nostra struttura complessa seguiamo una procedura di trattamento
nutrizionale a “step” successivi: nei
soggetti a rischio nutrizionale si interviene dapprima adeguando il menù
ospedaliero, utilizzando una apposita
dieta ipercalorica-iperproteica disponibile anche come dieta per soggetti
disfagici; lo step successivo prevede
l’aggiunta di integratori alimentari; se
nonostante questo l’apporto è insufficiente, si passa alla nutrizione artificiale, utilizzando come prima scelta la via enterale; solo in casi selezionati il supporto nutritivo viene fornito per via parenterale.
Questa procedura ha consentito una
miglior appropriatezza del trattamento nutrizionale e contemporaneamente una riduzione del rischio di complicanze infettive e una significativa
riduzione dei costi (Fig. 6-7).
Anche quest’anno, il 29 gennaio, per
la nostra Struttura Complessa si è rinnovato l’appuntamento con il Nutri-
tion Day, con l’entusiasmo di partecipare ad un’ iniziativa molto efficace
a sensibilizzare gli operatori sanitari
nei confronti del rischio di malnutrizione, che viene frequentemente sottovalutato nelle nostre unità di degenza.
Siamo convinti che una maggior attenzione e un appropriato trattamento
possano facilitare la guarigione della
malattia di base, rendendo più breve,
e anche più gradevole, la permanenza
in ospedale.
Ringraziamenti
Desideriamo ringraziare gli allievi
del corso di Laurea in scienze infermieristiche che hanno partecipato alla raccolta dei dati: Abbo Arianna,
Canepa Jessica, Dalpont Elena, Genta
Marella, Ghilardi Giacomo, Dalpont
Luca, Patera Fabrizio; un sentito ringraziamento anche ai coordinatori infermieristici Renata Mandraccio e
Roberta Rapetti e a tutti gli infermieri della struttura complessa che hanno
collaborato attivamente.
25
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Audit internazionale
Fig. 2-3.
Nutrition Day 2008: risultati in un colpo d’occhio
Codice della unità: 6943 Codice del centro: 499 (IT)
Nutrition Day 2008: risultati in un colpo d’occhio
Codice della unità: 8608 Codice del centro: 499 (IT)
Numero di letti: Attuale: 23
Numero di letti: Attuale: 19
Massimo: 23
Massimo: 19
• Pazienti nel Nutrition Day (n(%)
Totale: 23
Donne: 15 (65.2%)
Pazienti compil. foglio 3a: 23 (100.0%)
Età [mediana (min-max)]: 82 [55-96]
Pazienti compil. foglio 3b: 17 (73.9%)
• Pazienti nel Nutrition Day (n(%)
Totale: 19
Donne: 8 (42.1%)
Pazienti compil. foglio 3a: 19 (100.0%)
Età [mediana (min-max)]: 80 [70-93]
Pazienti compil. foglio 3b: 13 (68.4%)
• BMI (kg/m2)
BMI (media ± devst): 21.6 ± 4.4
BMI < 18.5: 5 (21.7%)
BMI > 30.0: 1 (4.3%)
Medici per paziente: 0.09
Infermieri per paziente: 0.22
Pazienti bisognosi di aiuto per compilare il questionario: 17 (73.9%)
• BMI (kg/m2)
BMI (media ± devst): 26.1 ± 4.8
BMI < 18.5: BMI > 30.0: 4 (21.1%)
Medici per paziente: 0.11
Infermieri per paziente: 0.21
Pazienti bisognosi di aiuto per compilare il questionario: 13 (68.4%)
• “Può camminare senza aiuto?” (n(%))
Sì: 1 (4.3%)
No, solo se aiutato: 3 (13.0%)
No, rimango a letto: 13 (56.5%)
Risposta mancante: 6 (26.1%)
• “Può camminare senza aiuto?” (n(%)
Sì: (36.8%)
No, solo se aiutato: 4 (21.1%)
No, rimango a letto: 2 (10.5%)
Risposta mancante: 6 (31.6%)
Fig. 3-4.
Fig. 6-7.
Nutrition therapy :
your
result
ref ND
2008
4 (17.4%)
13.5%
2 (8.7%)
4.12%
-
1.4%
• Special diet
4 (17%)
10.8%
• Protein supplement
5 (21%)
5.32%
• Hospital food
4 (17%)
67.4%
• Enteral nutrition
• Parenteral nutrition
• Enteral + parenteral nutrition
26
Sanità Notizie
Competenze professionali all'avanguardia
La Struttura Complessa (SC) di Recupero e Rieducazione Funzionale opera nei confronti di disabilità significative attraverso un setting di opzioni organizzato in attività di Degenza
Intensiva, Attività di degenza in Day Hospital, Attività Ambulatoriale, svolgendo i compiti di Riabilitazione di 2° livello secondo le linee guida ministeriali.
Questa Struttura ottimizzando le risorse
umane e le risorse economiche, accompagna il paziente attraverso un percorso atto
al recupero delle disabilità, conseguendo
il miglioramento delle autonomie residue
e ha come obiettivo il reinserimento nella
vita sociale e/o lavorativa.
La S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale eroga prestazioni riabilitative
sia in regime di ricovero ordinario che
mediante l’attività di Day Hospital e
ambulatoriale. È dotata di attrezzature e competenze professionali all’avanguardia.
Aree di eccellenza
• Laboratorio di analisi del movimento
• Terapia integrata della spasticità da neurolesione centrale (in sinergia con Unità
Spinale Unipolare)
• Riabilitazione in campo protesico articolare (in sinergia con SC Chirurgia
Protesica e del Reumatismo Articolare)
• Riabilitazione neurologica precoce del
neuroleso centrale (GCA, Stroke ecc)
(in sinergia con SC Rianimazione, Centro di Neuroscienze, SC del Dipartimento di Medicina)
• Riabilitazione in campo senologico (all’interno del Centro di Senologia aziendale)
• Riabilitazione respiratoria in chirurgia
toracica (in sinergia con SC Pneumologia e Chirurgia Toracica)
• Riabilitazione nelle infezioni osteoarticolari e in ortopedia settica (in sinergia
con SC Malattie Infettive e SC MIOA,
inquadrate all’interno del MIOS)
• Ambulatorio di Valutazione e Rieducazione Isocinetica
• Attività di Neuropsicologia e Logopedia
• Day Hospital Riabilitativo
Le disabilità sono in progressivo aumento, in particolare quelle temporanee che
richiedono una maggiore capacità di intervento per garantire il recupero funzionale e l’integrazione sociale delle persone
interessate. La riabilitazione sta progressivamente superando il metodo basato sulla gestione della menomazione e della minorazione funzionale a favore di interventi in grado di promuovere le abilità e le
potenzialità; non soltanto prestazioni parziali, ma una presa in carico globale del
soggetto con problemi di disabilità e della
sua famiglia, nelle diverse fasi dell’intervento riabilitativo e di integrazione sociale. In particolare, per un efficace recupero
n. 1 • Agosto 2009
Il Dipartimento di Riabilitazione della nostra A.S.L. è trasversale e
riunisce tutta l'offerta riabilitativa della provincia di Savona
Per il recupero
di disabilità significative è
sempre più necessario un
approccio unitario al paziente
con metodi interdisciplinari
e interprofessionali
Nei presidi di Savona-Cairo e Pietra Ligure-Albenga
previsti la degenza ordinaria, il Day hospital e l'attività
ambulatoriale
Intervista a cura di Elisa Di Padova a
Giovanni Antonio Checchia
Direttore Struttura Complessa Recupero e Rieducazione Funzionale
Ospedale S. Corona
funzionale, è sempre più necessario un
approccio unitario al soggetto con metodi
interdisciplinari e interprofessionali.
Qual è l’attuale organizzazione della
riabilitazione nel panorama della sanità della provincia di Savona?
Il Dipartimento di Riabilitazione dell’ASL 2 Savonese è trasversale e riunisce
tutta l’offerta riabilitativa della provincia
di Savona. È stato avviato un processo di
integrazione delle varie strutture riabilitative con la condivisione dei percorsi e dei
protocolli di intervento.
Qual è l’offerta riabilitativa del Savonese?
Presso il Presidio Ospedaliero SavonaCairo sono attualmente presenti:
16 posti letto di 2° livello presso l’Ospedale di Cairo, 70 posti letto di 1° livello
convenzionati, solo per pazienti residenti nella ASL 2 presso la Clinica Presentazione di Loano, 10 letti funzionali riabilitativi ortopedici di 2° livello presso
l’Ospedale di Savona e 3 letti funzionali
riabilitativi ortopedici di 2° livello presso
l’Ospedale di Albenga.
Presso il Presidio Ospedaliero Pietra
Ligure - Albenga sono attualmente presenti:
36 posti letto di Riabilitazione di 2° livello presso la S.C. R.R.F. dell’Ospedale S.
Corona, un numero variabile a seconda
delle esigenze di posti letto di Riabilitazione di 2° livello presso il Centro di Neuroscienze e il raggruppamento funzionale
denominato MIOS dell’Ospedale S. Corona. Sono inoltre disponibili 20-25 posti
letto convenzionati di riabilitazione di 2°
27
n. 1 • Agosto 2009
Competenze professionali all'avanguardia
livello presso la Casa di Cura San Michele
2 di Albenga, destinati alla presa in carico
riabilitativa dei soggetti sottoposti a protesi di ginocchio e di anca, all’interno di
uno specifico progetto regionale e 23 posti letto di Riabilitazione di 3° livello per
le mielolesioni presso l’Unità Spinale del
Santa Corona.
La gestione di percorsi complessi ad alta
valenza riabilitativa (paziente cerebroleso
e neuroleso centrale e periferico; paziente
affetto da patologia settica osteoarticolare) vede la stretta integrazione della S. C.
Recupero Rieducazione Funzionale e della S.S.D. Gestione riabilitativa del paziente dalla fase acuta al reinserimento socioambientale, unitamente al Servizio di Assistenza Sociale della Direzione Medica
dell’Ospedale Santa Corona.
Quale tipologia di pazienti viene presa in carico dalle strutture riabilitative del savonese e quali sono le patologie trattate?
28
Le varie Strutture Complesse di Recupero e Rieducazione Funzionale opera
nei confronti di disabilità significative attraverso un setting di opzioni organizzato in attività di Degenza Intensiva, attività di Day Hospital, attività Ambulatoriale,
svolgendo le varie attività di riabilitazione secondo le linee guida ministeriali.
La degenza ordinaria è prevista per la
diagnosi ed il trattamento a fini riabilitativi di soggetti con disabilità di origine
neurologica, ortopedica e reumatologica di elezione, ad alta complessità clinica
ed assistenziale che necessitano di sorveglianza medica e di nursing infermieristico nell’arco delle 24 ore e di una presa in
carico riabilitativa omnicomprensiva precoce di tipo intensivo. Normalmente si
tratta di soggetti provenienti dai reparti
degenziali per acuti, oppure da altri ospedali sia regionali che extraregionali, preventivamente valutati da un punto di vista
fisiatrico. Esempi di pazienti e patologie
sono gli ictus e le altre malattie neurologiche acute, le protesi di anca e di ginocchio, i politraumi complessi ortopedici,
gli amputati.
Il Day Hospital è invece previsto per la
diagnosi ed il trattamento a fini riabilitativi di soggetti con disabilità di origine
neurologica, ortopedica e reumatologica
di elezione che non necessitano di sorveglianza medica e di nursing infermieristico nell’arco delle 24 ore, ma che per la
complessità del quadro clinico-funzionale ed assistenziale necessitano di una presa in carico globale interprofessionale e
multispecialistica. Normalmente si tratta
di soggetti dimessi dalla degenza ordinaria che presentano la necessità di un completamento del progetto riabilitativo individuale o di soggetti con peggioramento
lieve-moderato dell’autonomia funzionale nel corso di patologie ad andamento cronico, di soggetti inseriti in percorsi
riabilitativi particolari (spasticità etc.).
L’Attività ambulatoriale è prevista per
la diagnosi ed il trattamento a fini riabilitativi di soggetti con disabilità di varia
origine, che presentano una bassa complessità clinico-funzionale ed assistenziale che però hanno necessità di una
presa in carico riabilitativa specialistica globale.
Da un paio d’anni a questa parte abbiamo cercato di operare una profonda rimodulazione dell’attività ambulatoriale.
Gli intendimenti di fondo di questa rimodulazione della nostra attività ambulatoriale risiedono prevalentemente nella necessità di indirizzarla verso l’erogazione
di visite ed attività riabilitative ambulatoriali di 2° livello, anche in relazione alla
specifica mission della nostra struttura.
Per tale motivo si è cercato di aumentare l’offerta in termini di visite urgenti e
di visite di follow up e di controllo: esiti di recente rimozione di apparecchi gessati; esiti di recente intervento chirurgico-ortopedico; esiti di patologie di recente insorgenza che comportino riduzione
della motilità con rischio di danno biologico (p.e. paresi periferiche, periartiti,
versamenti articolari acuti, recenti traumatismi ecc); dismorfismi e paramorfismi dell’età evolutiva, ancorché in modo contingentato. Esistono a tal proposito precisi accordi per una pronta presa in
carico dei pazienti ortopedici operati sia
per trauma sia in artroscopia attraverso
percorsi e protocolli condivisi con i colleghi ortopedici. È inoltre nostra intenzione, in relazione ad una ancor più globale rimodulazione dell’offerta ambulatoriale, implementare alcuni ambulatori
dedicati (patologia rachidea e posturale, anche occupazionale; continuità assistenziale e follow up dei pazienti dimessi
ecc.), per meglio rispondere alle esigenze dell’utenza ambulatoriale aziendale.
Anche in campo di Recupero e rieducazione funzionale si parla di integrazione ospedale/territorio: un percorso
sul quale si sta lavorando da tempo.
Nell’approccio moderno al soggetto con
bisogni riabilitativi il criterio della continuità terapeutica oltre la fase ospedaliera, è diventato estremamente importante. L’integrazione rappresenta un valore ampiamente condiviso e la continuità delle cure, all’interno di un sistema
a rete, costituisce l’elemento oggi irrinunciabile di risposte adeguate a bisogni complessi nel campo della riabilitazione.
Gli obiettivi di questa assistenza sono la
stabilizzazione delle patologie in atto e
la qualità della vita dei pazienti. È pertanto necessario sviluppare un nuovo tipo di assistenza basata su un approccio
multidisciplinare, volto a promuovere i
meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie. Perché la con-
Sanità Notizie
tinuità delle cure sia garantita, è necessario che i servizi e le istituzioni divengano nodi di una rete capace di integrare servizi sociali e sanitari e di offrire
le prestazioni necessarie, con continuità
nei passaggi da un nodo all’altro.
La specifica mission della nostra Struttura è anche quella di costituire il primo momento nell’identificazione e nella
costruzione di un articolato percorso di
cura che, snodandosi attraverso il nostro
ospedale e la nostra S.C., veda successivamente il ritorno dell’utente presso il
proprio domicilio o presso altre strutture ove continuare e completare il progetto riabilitativo individuale.
Per questa finalità la nostra Struttura lavora in stretta interrelazione con la
Struttura Semplice Dipartimentale Gestione Riabilitativa del Paziente dalla
Fase Acuta al Reinserimento Socio-Ambientale, la cui Responsabile è la Dott.
ssa Anna Maria Amato e con il Servizio di Assistenza Sociale e persegue tutte quelle azioni atte ad individuare precise relazioni per garantire ai pazienti ed
ai parenti il massimo grado di continuità
terapeutica ed assistenziale sia intra che
extraopedaliera.
Occorre inoltre introdurre progressivamente nel sistema sanitario le logiche
del “governo dei processi assistenziali”
(Disease Management), come strumento mirato alla gestione integrata e coordinata delle patologie da parte di tutti gli
attori del sistema e nei diversi regimi assistenziali (domiciliare, ambulatoriale,
residenziale, ospedaliero) prendendo in
carico i bisogni del paziente nelle diverse fasi di evoluzione della malattia. Gli
strumenti del Disease Management sono strumenti di innovazione, non solo
rispetto all’efficacia clinica e all’economicità, ma anche in relazione allo spostamento del centro di attenzione verso i bisogni complessi del paziente (interventi educativi individuali e familiari,
pianificazione del reinserimento lavorativo e sociale post-dimissione, ecc.).
Qual è la direzione da prendere per
migliorare la R.R.F.?
Senza dubbio bisogna individuare modelli preferenziali di integrazione nell’ambito della residenzialità territoriale (RSA, RP) e per la presa in carico
clinico-riabilitativo e socio-assistenziale domiciliare e modelli preferenziali
di integrazione nell’ambito del riconoscimento dell’invalidità civile e per la
assistenza protesica, per garantire una
appropriatezza del percorso. Si potrebbe così garantire a questi pazienti quella
pronta fornitura di tutti gli ausili ritenuti
necessari che costituisce, assieme all’attivazione delle risorse socio-assistenziali occorrenti, una condizione insostituibile per un rapido ritorno al domicilio in
condizioni protette.
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Sperimentazione diagnostica e terapeutica
Un accordo nel segno della semplificazione dell’assistenza al malato diabetico è stato realizzato nell’ASL 2 Savonese tra le medicine di gruppo dei Medici di Medicina Generale e lo specialista
Diabetologo.
Partendo dai dati della letteratura internazionale che confermano un tasso di prevalenza dl diabete ormai vicino all’8%, si è pensato di modificare la
presa in cura del malato poiché l’accesso alle visite specialistiche non può essere quello storico – paziente affetto da
diabete tipo 2 consulta lo specialista 2/3
volte all’anno – ma è necessario trovare un’altra strategia per abbattere i tempi d’attesa delle visite e garantire un’assistenza efficace.
La sperimentazione proposta vede la
partecipazione di 3 gruppi di Medici di
famiglia organizzati come unità di medicina di gruppo, dotati di personale di
supporto amministrativo e infermieristico che raccolgono complessivamente circa 40mila pazienti. L’accordo prevede che le medicine di gruppo ospitino
gratuitamente lo specialista impegnandosi a non inviare pazienti presso i centri ambulatoriali ospedalieri. L’ASL2 si
impegna a fornire un Diabetologo specialista che presta la sua consulenza con
accesso mensile alle medicine di gruppo con l’obiettivo di orientare meglio i
piani terapeutici dei pazienti e chi di loro si fa carico.
Lo specialista svolge prevalentemente attività di consulenza ai medici di Medici di Medicina Generale per casi di varia complessità, attraverso la discussione
dei casi in particolare i pazienti diabetici
di tipo 2 vengono seguiti secondo il seguente protocollo:
• in buon compenso(HbA1c < 7) seguono le indicazioni della gestione integrata
• in mediocre compenso (HbA1c>7 e
<8,5) sono inviati a tre mesi al Medico di famiglia che valuterà gli esami e
li condividerà con lo specialista.
• in cattivo compenso (HbA1c > 8,5)
sono seguiti sino a miglioramento del
compenso dallo specialista.
Per limitare gli accessi impropri dei pazienti diabetici tipo 2 in buon compenso seguiti dal Medico di famiglia si effettuano direttamente presso il suo ambulatorio:
• Esenzione ticket per patologia all’esordio
• Rinnovo annuale dei Presidi terapeutici
• Rinnovo annuale dei Piani terapeutici
• Discussione diretta di Casi clinici
usando la cartella informatizzata dei
Medici di Medicina Generale
• Focus groups per categorie omogenee
di pazienti.
I pazienti diabetici di tipo 1 sono seguiti, preferibilmente, direttamente dal dia-
Il tasso di prevalenza di diabete tende ormai all'8% fra la popolazione
Per il paziente diabetico avviata
una nuova strategia di cura per
abbattere i tempi di attesa
delle visite e garantire una
assistenza efficace e puntuale
Tre gruppi di medici di famiglia, dotati di supporto amministrativo e
infermieristico e coadiuvati da uno specialista diabetologo, raccolgono
complessivamente 40 mila pazienti
Claudia Agosti
Direttore Sanitario ASL 2 Savonese
Luca Lione
Medico Specialista Diabetologo convenzionato
Visite
Rinnovo annuale dei Presidi
terapeutici (PP)
Rinnovo annuale dei Piani terapeutici
(PT)
Esenzione ticket per patologia
all’esordio (ET)
Discussione diretta casi clinici
usando cartella informatizzata dei
MMG (CCC)
Focus groups per categorie omogenee
di pazienti
betologo con modalità variabili legate al
compenso glicometabolico, presso la sede della medicina di gruppo.
GRUPPO
1
44
GRUPPO
2
44
14
3
GRUPPO
3
41
2
3
3
In itinere
In itinere
7
6
In itinere
• Calo dei tempi di attesa per la visita
specialistica
Ed inoltre
La sperimentazione è stata avviata nel
dicembre 2008 e ha durata annuale.
Nei primi tre mesi è stato realizzato:
L’avvio della fase operativa ha comportato:
• Miglioramento dei rapporti e delle capacità di gestione dei casi clinici tra
Medico di Medicina Generale e Diabetologo
• Attuazione di strategie efficaci per
l’individuazione precoce dei nuovi casi di diabete
• Realizzazione di corsi di educazione
terapeutica direttamente nel contesto
sociale dei pazienti
• Aumento del numero di pazienti valutati e trattati efficacemente
• rapidità di accesso alle cure specialistiche da parte del paziente
• compliance del paziente alle terapie
mediche e educative
• aggiornamento professionale dei Medici di Medicina Generale in campo
diabetologico
Lo studio è stato inoltre presentato al
Congresso Nazionale di diabetologia che
si è svolto a Rimini dal 27 al 30 maggio 2009.
L’impegno dell’ASL2 e dei medici di famiglia sarà di monitorare costantemente i progressi della sperimentazione per
aggiornare e migliorare i percorsi dell’utente e prefigurare modelli virtuosi
per l’accesso alle cure specialistiche.
29
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Aggiornamento professionale
Al nuovo ospedale "Santa Maria di Misericordia" di Albenga.
Filippo Falchero.
Il 3-4 febbraio si è svolto ad Albenga il 6°corso di Chirurgia Laparoscopica Avanzata, organizzato dalla
Struttura Complessa di Chirurgia generale dell’Ospedale Santa Maria di
Misericordia, diretta dal Prof. Filippo Falchero con la partecipazione di
un illustre gruppo di chirurghi liguri
e piemontesi.
Oggigiorno è sempre più evidente
quanto la tecnica laparoscopica risulti utile nell’approccio alle urgenze addominali, in particolar modo
nel caso di perforazioni gastro-duodenali, di appendicite acuta, di patologia ovarica e tubarica, di diverticoliti acute compilicate, ecc. I vantaggi
per il paziente sono evidenti: la riduzione del dolore postoperatorio, della degenza ospedaliera, del rischio
di aderenze post-chirurgiche, del rischio di sviluppare ernie della parete
addominale, delle complicanze polmonari oltre un più rapido recupero
post-intervento ed un miglior risultato estetico.
Da ben tre anni l’esperienza nella chirurgia mininvasiva, iniziata nel 1993,
viene trasmessa con cadenza biennale nell’ambito di corsi residenziali teorico-pratici, rivolti a quei chirurghi, provenienti da ogni regione d’Italia, che intendono avvicinarsi a questa tecnica chirurgica o desiderano
30
La struttura complessa
di chirurgia generale
è all'avanguardia
nel trattamento
laparoscopico
di molteplici patologie
addominali neoplastiche
e funzionali, in urgenza
e in elezione
La sala operatoria è stata progettata con la più recente e
sofisticata tecnologia per le sue diverse funzioni.
Morena Scurani
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
implementare il loro bagaglio di conoscenze.
L’attività della Struttura Complessa di Chirurgia Generale del nosocomio albenganese è all’avanguardia
nel trattamento laparoscopico di molteplici patologie addominali sia neoplastiche che funzionali, in urgenza e
in elezione. Con particolare interesse
viene affrontata la patologia benigna
e maligna del colon e del retto, l’obesità, la patologia del giunto esofagogastrico (malattia da reflusso gastroesofageo, ernia iatale, acalasia), la calcolosi associata colecisto-coledocica
e la patologia del pavimento pelvico.
L’ottimo livello di insegnamento raggiunto dal Prof. Falchero e dalla sua
equìpe è testimoniato non solo dal
rinnovo dell’incarico di docente presso la Scuola di specialità in Chirurgia Generale dell’Università di Geno-
va, ma anche dall’invito che lo scorso anno il Prof Falchero ed il suo collaboratore, Raffaele Galleano, hanno
ricevuto per intervenire in qualità di
docenti ad un corso didattico sulla
chirurgia colica laparoscopica presso “l’European Surgical Institute” di
Amburgo.
L’impegno profuso nell’attività chirurgica laparoscopica nel suo complesso è stato suggellato, nell’ottobre scorso, dall’inaugurazione della
sala operatoria del nuovo ospedale
di Albenga, progettata appositamente
per poter supportare al meglio tutta la
chirurgia laparoscopica e tradizionale
e che ora si avvale della più recente
e sofisticata tecnologia.
Tale sala costituisce, in Liguria, un
esempio di sala operatoria avanzata
che risulta una delle migliori anche in
ambito nazionale.
Sanità Notizie
Negli anni 60-70 la medicina intensiva trattava per lo più l’insufficienza di
funzioni vitali in pazienti acuti:
• infarto del miocardio
• insufficienza respiratoria acuta
• post-operatori da chirurgia maggiore
• politraumatismi
Nel corso degli anni 80-90 ai tradizionali pazienti1 si è aggiunta una quota
in aumento di pazienti affetti da patologie acute che insorgono nel contesto
di patologie croniche.
Si pensi alla storia naturale dei pazienti affetti da ischemia miocardica o insufficienza respiratoria cronica: sono pazienti in cui il trattamento
comporta condizioni di vita accettabili tra un evento e l’altro, pur tuttavia sono pazienti destinati a ripresentarsi altre volte alle porte del pronto
soccorso con riserve fisiopatologiche
più limitate.
Quali i motivi di questa variazione
della popolazione:
1 - l’aumento dell’età media
2 - il prolungamento del decorso delle patologie cronico - degenerative per maggior efficacia dei trattamenti
3 - la tendenza ad inviare in ospedale
anche pazienti in fase di malattia
terminale
4 - la diffusione del sistema 118 di
emergenza territoriale, che comporta condizioni operative di decisioni prese in carenza di informazioni, in tempi stretti,senza supporti strumentali, in contesti ambientali difficili
Negli anni ’60 nasceva in modo strutturato la CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation) intesa come ALS (Advanced Live Support), ovvero come metodo e strumento di lavoro. I risultati erano a seconda dei punti di vista
incoraggianti, entusiasmanti, oppure drammatici. I lavori che venivano pubblicati rispecchiavano tali risultati.
La frequenza di stati vegetativi persistenti dopo CPR è del 2-2,7%2.
La media percentuale dei dimessi vivi dopo CPR intra-ospedaliera è circa 14%3.
Nell’introduzione del text-book che
veniva consegnato nel 1992 agli allievi dei corsi ACLS organizzati da
AHA si trovava una riflessione di
R.O.Cummings secondo cui ci sono
“cuori troppo buoni per morire”, ed
altri che “sono giunti alla conclusione
dei propri sforzi”. La prima riflessione era la logica conseguenza di un ragionamento secondo il quale:
n. 1 • Agosto 2009
Etica in medicina
Riflessioni intorno ad una delega, di fatto, di un diritto
Problemi etici rilevanti
in medicina d'urgenza e
pronto soccorso
Per riequilibrare il rapporto medico-paziente, su questo versante,
è necessario un dialogo aperto e privo di pregiudizi
Walter Cataldi
Direttore S.C. Pronto Soccorso
Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure
Carla Marziano
Coordinatore Infermieristico S.C. Pronto Soccorso
Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure
• la morte è un evento che segue ad
una certa distanza di tempo dall’insorgere di altri eventi
• a volte gli eventi che poi hanno come conseguenza la morte sono reversibili se si interviene con efficacia prima dell’instaurarsi di danni
cellulari.
Un intervento ALS ha gli stessi obiettivi di tutti gli altri interventi della
medicina:
• conservare la vita
• ripristinare la salute
• togliere la sofferenza
• limitare i postumi disabilitanti.
Oltre a questi ne ha uno tutto suo:
• rendere reversibile una situazione di
morte clinica
In passato la morte era considerata
come il peggiore dei mali da combattere sempre fino al “termine naturale”. Tuttavia oggi ci si imbatte in situazioni in cui la “qualità della vita”
è tanto bassa e non passibile di miglioramento da far credere che non
sempre la morte sia il peggiore dei
mali4.
La conduzione di un tentativo di ALS
può essere in conflitto con gli interessi del paziente o con i suoi desideri espressi, anche se parte associato a
scelte di carattere etico e di tipo tecnico-scientifico.
I principi etici più largamente condivisi5 sono quelli di:
beneficialità - non maleficità / autonomia / giustizia
Beneficialità - non maleficità vuol dire che l’obiettivo del gesto sanitario è produrre un vantaggio al soggetto, quindi con previsione di provvedimenti e rischi adeguati e proporzionati.
Autonomia è il principio che sottoli-
nea come una persona abbia il diritto di decidere per sé e quindi di essere adeguatamente informata.
Giustizia è il principio che evidenzia la necessità di stabilire a fronte
di risorse non illimitate dei criteri per
un’equa distribuzione, ricordando che
ciò che viene impropriamente erogato
per un soggetto viene sottratto ad un
altro soggetto.
Quindi possiamo anche dire che beneficialità e appropriatezza vanno insieme, così come autonomia e informazione.
Le implicazioni operative conseguenti con l’applicazione dei principi etici nella pratica della CPR riguardano
le decisioni:
witholding: inizio o no
withdrawing: interrompo un tentativo
forgoing: “limito” il tentativo
Sembra tutto abbastanza lineare. Tuttavia un questionario etico distribuito
nel 1990 ai membri della Società Europea di Terapia Intensiva evidenziava che in Italia le disposizioni di non
sottoporre i pazienti a CPR (DNR orders) vengono date con frequenza inferiore solo alla Germania e vengono
raramente messe per iscritto.
Un recente studio di Holmes e Jorgensen6 evidenzia alcuni interessanti elementi di riflessione:
- I medici hanno dimostrato di non
essere in grado di essere precisi nel
predire se una pratica rianimatoria
avrà successo oppure no.
- I criteri di giudizio dei medici includono in larga parte criteri non medici.
- La volontà del paziente e l’opinione
dei parenti spesso non sono dati disponibili.
Per quel riguarda il criterio etico giustizia – uso appropriato delle risor-
31
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Etica in medicina
re un servizio costituisce una vera e
propria delega di un diritto. Anticipazione, comunicazione e revisione dei
comportamenti costituiscono un metodo di lavoro in cui le figure tradizionalmente coinvolte devono trovare
il modo di affinarsi e confrontarsi direttamente con i malati per equilibrare un rapporto.
NOTE
Bioetica e Terapia intensiva - D. Mazzon,
L. Orsi - GIVITI – Approfondimenti in
Terapia Intensiva - Marzo 2000
2 Johnson AI et al.: Results of cardiac resuscitation in 552 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 831-835. Messert B et al.
Cardiopulmonary resuscitation: perspectives and problems. Lancet 1976; 410-412.
CPR is a disperate technique that works
relatively infrequently, and in many types
of patients, virutually never. Blackhall LJ:
Must we always use CPR? N Engl J Med
1987;317: 1281-1284
3 Sharon G. et al. DNR or CPR – The choise is ours. Critical Care Medicine 1992
Vol.20 No 9, 1263-1272
4 M. Mori - Emergency Care Journal, Bioetica e Medicina d’Urgenza: problemi e
prospettive - ottobre 2005
5 Bioetica e Terapia intensiva- D. Mazzon,
L. Orsi - GIVITI –Approfondimenti in Terapia Intensiva Marzo 2000
6 Holm S., Jorgensen E.O., Ethical issues
in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation (2001) 135-139
7 Guidelines for the utilization of intensive
care units, Intensive Care Med. 1994,20
163-164
8 J.L. Vincent: Forgonig life support in western European intensive care units: the
results of an ethical questionnaire. Crit.
Care Med 1999; 27: 1626-1633.
9 Analysis of terminal events in 109 successive deaths in a Belgian intensive
care unit. J.L.Vincent. Intensive Care
Med (2004) 30:1224–1227. The number of patients undergoing a withholding/
withdrawal decision has increased considerably (9% in 1989 vs. 46% in 2001).
Journal of Medical Ethics 2001;27:186–
191. Doctors’ authoritarianism in end-oflife treatment decisions. A comparison
between Russia, Sweden and Germany.
Jörg Richter, Martin Eisemann and Elena Zgonnikova, University of Rostock,
Germany,University of Umeå, Sweden
and Medical Academy of Arkhangelsk,
Russia.
10 Majeed F.A., Chaturvedi N., Reading R.
et Al., Monitoring and promoting equity in primary and secondary care. BMJ
1994, 308 1426-1429. Clarke K.W.,Gray
D.,Keating N.A., et al., Do women with
acute myocardial infarction receive the
same treatment as men?, BMJ 1994, 309:
563-565. Peterson E.D., Shaw L.K., Delong E.R. et al., Ratial variation in the use
of coronary-revascularization procedures.
N.Engl.J.Med. 1997, 336: 480-486
11 Marshall M.F., Schwener K.J., Orsina M.
et al., Influence of political power,medical
provincialism, and economic incentives
on the rationing of surgical intensive care
unit beds, Crit.Care Med. 1992, 20:387394
1
se secondo un lavoro dell’European
Society of Intensive Care Medicine7
i pazienti che muoiono costano più di
quelli che vivono.
Esiste un problema di comportamenti in emergenza8. Parliamo di un questionario inviato a 1459 medici della European Society of Intensive Care Medicine.
1272 erano i membri di 16 paesi dell’Europa occidentale, alcuni raggruppati (Belgio+Lussemburgo, Finlandia
+Danimarca+Norvegia, UK+Irlanda);
i gruppi sono 12, rispondono in 504,
36 dall’Italia.
- 45% cattolici
- 41% considerano la loro religione
importante nella fase decisionale
Disponibilità di posti letto: la carenza
di letti è più comune in Grecia, Italia,
Portogallo, UK. Il 73% ammettono
malati considerati senza speranza nonostante solo il 33% sente che questo
è giusto. In caso di arresto cardiaco i
DNR scritti sono applicati dal 58% di
coloro che hanno risposto, con variazioni di percentuale nei vari paesi, da
8% in Italia, al 91% in Olanda.
Il 77% discute i DNR con i parenti;
ma solo il 26% con il paziente, le femmine il 17%, i maschi il 28%, i Cattolici meno dei Protestanti 18% contro 34%.
Witholding praticato dal 93%,
withdrawing dal 77%. Il 40% disse di
aver somministrato dosaggi di alcuni
farmaci ai limiti superiori fino all’arrivo della morte.
Medici con oltre 50 anni dicono che
la terapia dovrebbe essere interrotta
withdrawing
Medici più giovani dicono che non
dovrebbe essere iniziata witholding
Il 70% risponde che la decisione riguarda lo staff medico
32
Esempio inviato: uomo di 40 anni con
coma post anossico dopo arresto cardiaco secondario a IMA. Dopo 6 gg
è ancora in coma, respiro spontaneo
con un tubo a T. Se il paziente non ha
famiglia 49% vorrebbe non fare ulteriore terapia ed il 29% interrompere il
trattamento. Il 17% darebbe ulteriori
sedativi per accelerare la morte. Le risposte cambiano quando si aggiunge
che il desiderio della famiglia era che
tutto il possibile fosse fatto9.
Conclusioni: gli svedesi si fermano
prima di russi e tedeschi nel rianimare, il grado di demenza del paziente proposto è il fattore di maggior peso nel determinare le decisioni se rianimare o no.
Le attitudini a porsi il problema DNR
variano con il grado di approfondimento culturale: maggiore in medici
ed infermieri sottoposti a training.
E’ rilevante in letteratura la presenza
di dati che forniscono un quadro della realtà che genera dubbi inquietanti, per esempio esistono differenze di
trattamento in base a età, sesso,origine
etnica,livello socio-economico. Esempio: i pazienti maschi,più giovani, inglesi di razza bianca, benestanti a parità di quadro clinico sono sottoposti
ad un maggior numero di coronarografie e trattamenti trombolitici rispetto a soggetti anziani, di sesso femminile, o Indiani nel Regno Unito10.
Viene favorita in qualche caso la divisione dell’ospedale che offre maggiori guadagni all’ospedale stesso11.
Conclusioni
La terapia erogata in emergenza è
un servizio che contiene aspetti etici
di grande impatto pratico. Si realizza una situazione nella quale eroga-
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Attività sul territorio
Il D.lvo 81/2008 concentra e in parte migliora
procedure e adempimenti
La situazione della
prevenzione, della sicurezza
e dell'igiene del lavoro nella
relazione dello P.S.A.L. della
provincia di Savona
Angelo Sergi direttore dello P.S.A.L.
La sicurezza e l’igiene del lavoro sono argomenti da sempre di grande interesse, ma anche di estrema attualità. Ne è la prova il recepimento di direttive europee che a partire dagli anni
’90 hanno prodotto dei decreti legislativi ora confluiti nell’attuale cosiddetto Testo Unico sulla Sicurezza, il D.lvo
81/2008. Tale decreto ha abrogato anche norme degli anni ’50 (D.P.R. 547 –
D.P.R. 164 – D.P.R. 303).
Tra i decreti abrogati risulta la più conosciuta “626”, che resterà nelle nostre menti come la prima norma di questo settore con un importante passaggio mediatico.
Il D.lvo 81/2008, che coinvolge tutto il
mondo del lavoro, concentra e in parte migliora procedure ed adempimenti previsti nel settore della sicurezza e
dell’igiene del lavoro e traccia alcuni
aspetti positivi immediati come:
• L’annullamento della comunicazione
del R.S.P.P. (Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione) alle A.S.L. ed alle Direzioni Provinciali del Lavoro;
• Aver ampliato la valutazione di rischio ai fattori di stress Lavoro-Correlato;
• Aver normato la funzione dei preposti;
• Aver rafforzato la formazione dei lavoratori con l’addestramento;
• Aver previsto i R.L.S (Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza)
Territoriali e di Sito;
• Aver previsto l’annullamento dei
contratti di appalto, subappalto e
somministrazione se non indicano
espressamente i costi della sicurezza.
In questo panorama la Struttura Complessa P.S.A.L., organo di vigilanza
nella materia della sicurezza ed igiene del lavoro, articolata su quattro sedi (Savona, Albenga, Loano, Carcare), attualmente costituita da un direttore, tre dirigenti, un coordinatore dei
Questo organo di vigilanza ha quattro sedi a Savona,
Loano, Albenga e Carcare e nel 2008 ha rilevato 13
infortuni gravi di cui quattro mortali
Angelo Sergi
Direttore P.S.A.L. Asl2 Savonese
tecnici della prevenzione , dieci tecnici della prevenzione, un operatore tecnico e due amministrativi, ha compiti istituzionali su circa 23.000 aziende del territorio, su tutti i cantieri edili
(solo i notificati – maggiore complessità - nel 2008 sono stati 2531) e sui siti
industriali dismessi, ma con operazioni
di bonifica in corso ove operano anche
aziende provenienti da altre province.
Nell’anno 2008 le principali attività
svolte possono essere così riassumere:
14 inchieste malattie professionali
49 inchieste infortuni di eventi con
lesioni gravi o mortali
1357 sopralluoghi di cui N° 1053 in
edilizia e/o bonifiche
94 verbali di prescrizione cui N° 77
in edilizia
379 ore di docenze
64 visite mediche di idoneità per
gli allievi dei corsi di formazione professionale.
1754 registri infortuni vidimati
322 piani di lavoro e notifiche per attività a rischio amianto
30 pareri per lavori urgenti e certificazioni di restituibilità ambienti
bonificati.
Inoltre sono stati realizzati i seguenti progetti:
• vigilanza nel comparto commercio
e, specificatamente, presso 12 grandi magazzini di vendita all’ingrosso
e al dettaglio;
• controllo sulla sorveglianza sanitaria relativa a 385 addetti a servizi di
raccolta e smaltimento rifiuti solidi
e acque di scarico;
• Monitoraggio del Settore Agricolo
Finalese-Albenganese attraverso il
progetto “Coltiviamo la Salute”.
Tabella A
a n° Unità Locali
Totali
b n° Addetti Totali
c n° Unità Locali
Edilizia
d n° Unità Locali
Industria
n° Unità Locali
Agricoltura
f n° Unità Locali
Terziario
g n° Unità Locali
Ricovero e cura
24.418
82.991
5.520
3.380
186
13.249
49
Tabella B
n° cantieri notificati
all’ASL
(D.Lgs.494/96)
1.236
Tabella C
(Fonte INAIL)
n° infortuni
denunciati/
I semestre
2.628
Infine vengono svolte funzioni di tipo istituzionale attraverso la partecipazione a Commissioni previste dalle norme vigenti (ricorsi avverso giudizio del Medico Competente, Conferenze dei Servizi, Commissioni per
l’autorizzazione delle Strutture Sanitarie ecc.) e partecipazione a gruppi di
lavoro regionali.
È sempre attivo lo sportello informativo per l’utenza per lavoratori, datori
di lavoro, liberi professionisti, cittadini ecc. al quale si può accedere direttamente o telefonicamente.
33
n. 1 • Agosto 2009
Tabella D
n° mal. prof. denunciate a
PSAL/1° semestre
n° verbali
contravvenzione
(art. 20 D.lvo 758/94)
1
2
/
3
n° indagini malattie professionali
8
Tabella G - Vigilanza in Edilizia
Settore Lavorativo
n° di notifiche pervenute ai sensi dell’art. 11 del D.L.
494/96
n° di cantieri complessivamente visitati
n° di imprese e lavoratori autonomi controllati
n° di sopralluoghi complessivamente effettuati
n° di cantieri non oggetto di alcuna segnalazione di
reato all’A.G.:
totale verbali con prescrizione
n° di sequestri
n° inchieste per infortunio
n° di inchieste per malattie professionali
34
n° casi
5
/
/
/
2
1
1
7
ipoacusie
Allergopatie
mal. app. respiratorio
mal. app. locomotore
tumori di cui
mesoteliomi
altre neoplasie
Totale
Tabella E - Vigilanza non in edilizia
Settore
n° Unità
n° Addetti
Lavorativo
Locali
controllate
Industria
15
1.891
Agricoltura
6
163
e Pesca
Terziario
56
850
TOTALE
77
2.904
Tabella F
n° indagini infortunio
11
Sanità Notizie
Attività sul territorio
Edilizia
1.236
202
219
491
162
40
4
8
0
Tabella H
TOTALE
INFORTUNI
13
Di cui
MORTALI
4 (*)
(*) Di cui in 2 casi non si sono rilevati elementi per procedere
Tabella I
EDILIZIA
8
Di cui mortali:
EDILIZIA
1
NON
EDILIZIA
5
NON
EDILIZIA
1
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Prevenzione sul territorio
Il numero di bambini sovrappeso è aumentato nell'ultimo decennio
per ragioni genetiche o per una scorretta alimentazione
Il ruolo del centro di dietologia infantile
opera con un protocollo che prevede
l'accesso di bambini e ragazzi di età
compresa fra 3 e 18 anni
L'esperienza di questi anni conferma questo modello di servizio con scopi preventivi
mirati a intervenire in tempo sui fattori di rischio per la malattia obesità
Carla Fontana
Dirigente medico Centro Dietologia Infantile - S.C. Assistenza Consultoriale Asl2 Savonese
Emi Giannetti
Vigilatrice d’infanzia - S.C. Assistenza Consultoriale Asl2 Savonese
Carla Venturino
Assistente sanitaria - S.C. Assistenza Consultoriale Asl2 Savonese
Nell’ultimo decennio il numero di bambini sovrappeso o francamente obesi è andato aumentando esponenzialmente, configurando un quadro di vera e propria patologia, portando l’Italia tra i primi posti della classifica mondiale per la percentuale di
soggetti obesi.
La sua diffusione costituisce un problema
sanitario di notevole importanza sul piano
sociale, poiché è ormai provata l’associazione fra obesità infantile e obesità in età
adulta e con le patologie degenerative ad
essa associate.
Fra i vari fattori legati all’instaurarsi di un
quadro di obesità, la genetica riveste un
ruolo non trascurabile. Peraltro, anche fattori ambientali modificabili, fra cui importantissima è una dieta squilibrata, possono
concorrere allo sviluppo di un’obesità.
Negli ultimi anni ha acquisito una notevole importanza la valutazione degli effetti dell’alimentazione ancora in epoca fetale e nelle prime epoche della vita sullo sviluppo di patologie in età adulta, fra
cui l’obesità.
L’alimentazione, quindi, è un fattore
estremamente importante sia come fattore causale, sia come intervento preventivo di un quadro di obesità.
Alimentazione in senso preventivo significa raggiungere un buon equilibrio nutrizionale con elementi naturali e porre le basi, già nelle prime fasi della vita, per acquisire un più elevato livello di salute e contrastare molti fattori di rischio, a breve e a
lungo termine.
La consapevolezza dell’emergere di questo importante problema di sanità pubblica
è alla base della decisione del nostro Dipartimento di istituire un Centro di Dietologia Infantile che è operativo dal 2002 e
che ha attualmente la sede di Via Zara del
Consultorio dell’A.S.L.2.
Il protocollo operativo di base del centro
di Dietologia Infantile prevede l’accesso
di bambini e ragazzi di età compresa fra
i 3 e i 18 anni, sulla base di una segnalazione del pediatra di famiglia o in seguito
a screening effettuato in ambito scolastico
o per accesso spontaneo.
Per i soggetti normopeso si programmano
controlli annuali fino al raggiungimento
del 18° anno. Nei soggetti sovrappeso o
obesi i controlli clinici sono invece ad intervalli di 6-8 settimane, fino al raggiungimento dell’obiettivo di peso e, in seguito, ogni 6 mesi per i successivi 3 anni.
La valutazione clinica comprende: la raccolta dell’anamnesi familiare e personale con particolare attenzione agli aspetti
legati all’alimentazione e all’attività fisica/sedentarietà; l’esame obiettivo con rilevazione di peso, statura, calcolo del BMI,
circonferenza del braccio destro, pressione
arteriosa, maturazione puberale, l’esecu-
zione di uno screening di laboratorio con
valutazione di glicemia, insulinemia, profilo lipidico, funzionalità epatica, esame
urine. La diagnosi viene posta in presenza di BMI superiore a 25 (soprappeso) o
30 (obesità). Viene inoltre registrato il valore minimo di circonferenza a livello della vita, in quanto indicatore predittivo dell’accumulo di adipe e il WHR (waist-hip
ratio), rapporto fra circonferenza alla vita
e ai fianchi, in quanto predittivo del rischio
cardiovascolare e diabete in età adulta.
Una volta posta la diagnosi di sovrappeso o obesità, si imposta un trattamento
teso a modificare le abitudini alimentari e comportamentali, allo scopo di ottenere un calo ponderale progressivo, mantenendo poi il peso raggiunto, piuttosto che
rapide riduzioni di peso in seguito a diete
squilibrate, potenzialmente pericolose e di
breve durata perché difficili da seguire per
lunghi periodi.
35
n. 1 • Agosto 2009
36
Da un punto di vista pratico, l’approccio
dietetico può mirare al semplice mantenimento del peso corporeo (con una dieta bilanciata, normocalorica) o a una riduzione del peso (con una dieta ipocalorica bilanciata).
Nei bambini al di sotto degli 8 anni, si preferisce ricorrere al primo approccio, con
una dieta normocalorica bilanciata.
Per i bambini di età superiore, si ricorre ad
una dieta normocalorica bilanciata, in caso
di soprappeso (BMI di 25 – 30) e una dieta ipocalorica bilanciata, in caso di obesità
(BMI > di 30).
Inoltre, viene proposto un programma di
incremento dell’attività motoria.
Nel secondo triennio di attività presso il
nostro Centro, sono stati visitati 260 soggetti (di cui 106 maschi e 154 femmine),
con età compresa fra i 3 e i 18 anni. Di
questi: 196 erano sovrappeso o obesi e 64
normopeso.
All’interno di questa popolazione, abbiamo selezionato un campione di 86 soggetti (35 maschi e 51 femmine), composto da 6 soggetti normopeso, 45 sovrappeso e 35 obesi che è stato seguito con controlli clinici ad intervalli regolari di 6 – 8
settimane.
I pazienti sovrappeso o obesi sono stati ulteriormente suddivisi in due sottogruppi,
di cui un gruppo trattato con la sola dieta
normocalorica (29 sovrappeso e 13 obesi),
e un gruppo che ha seguito una dieta ipocalorica (16 sovrappeso e 22 obesi). Il drop–
out a 12 mesi è stato del 12%.
Al termine del periodo di osservazione (1 anno), abbiamo rilevato i seguenti risultati:
Obesi trattati con dieta ipocalorica
§ Il 64 % degli obesi ha mantenuto un
BMI nel range dell’obesità. Il 14 % di
questi soggetti ha preferito abbandonare la dieta ipocalorica, passando a una
dieta normocalorica;
§ Il 14 % degli obesi ha mostrato una riduzione del BMI, passando nella categoria del sovrappeso (9 % con dieta
ipocalorica; 5 % con dieta normocalorica);
Sanità Notizie
Prevenzione sul territorio
§ Un solo soggetto ha raggiunto un BMI
nel range “normopeso”.
Obesi trattati con dieta normocalorica
§ Il 38 % ha mantenuto un BMI nel range dell’obesità;
§ Il 46 % ha mostrato una riduzione del
BMI fino alla categoria del sovrappeso.
Analisi statistica – Bambini obesi
La differenza osservata (passaggio dalla
categoria degli obesi alla categoria dei sovrappeso o normopeso; oppure persi al follow – up ), non raggiunge una significatività statistica né secondo un’analisi Intention
To Treat (x2= 3.23, g.d.l. 2, p = 0.12), né
secondo un’analisi As per Protocol (x² =
2.71, g.d.l. 2, p = 0.26); in quest’ultimo caso la differenza non è significativa nemmeno analizzando i soli dati dei pazienti non
persi al follow – up (test esatto di Fisher a
due code, p = 0.25).
Soggetti sovrappeso in dieta ipocalorica
§ Il 13 % ha mostrato una riduzione del
BMI fino alla categoria “normopeso”.
Soggetti sovrappeso in dieta normocalorica
§ Il 28 % dei soggetti ha mostrato una riduzione del BMI fino alla categoria del
“normopeso”.
Analisi statistica
Bambini sovrappeso
La differenza osservata (passaggio dalla
categoria dei sovrappeso alla categoria dei
normopeso), non raggiunge una significatività statistica (test esatto di Fisher a due
code, p = 0.29).
L’approccio terapeutico all’obesità deve
comprendere più interventi: è importante
la collaborazione della famiglia, l’adozione di uno stile di vita corretto, con un incremento dell’attività fisica e un’adeguata
modificazione delle abitudini alimentari.
Nei nostri pazienti abbiamo ottenuto risultati migliori, pur senza raggiungere la significatività statistica, con un approccio
più morbido rappresentato dalla dieta normocalorica, rispetto alla dieta ipocalorica.
Probabilmente questo dipende dal fatto che
le modificazioni quali – quantitative delle
abitudini alimentari e comportamentali che
proponiamo, sono graduali, non eccessivamente restrittive e consentono una riduzione graduale del peso, grazie a una corretta
alimentazione di tutta la famiglia.
Una difficoltà insita in questo approccio è
però la scarsa visibilità degli effetti sul peso nel breve periodo, che potrebbe portare
a una riduzione della motivazione e della
compliance della famiglia.
D’altro canto, una dieta ipocalorica permette di ottenere risultati più evidenti sul
piano del calo ponderale, che possono rafforzare la motivazione e la compliance di
tutto il nucleo familiare, a prezzo, però, di
restrizioni alimentari e cambiamenti degli
stili di vita più incisivi e limitanti.
Questa criticità emerge dal numero di pazienti che ha preferito passare dalla dieta ipocalorica a quella notmocalorica, per
le difficoltà a seguire correttamente le prescrizioni.
Conclusioni
I nostri dati, anche se riferiti a una popolazione numericamente non grande,
sembrano indicare che il nostro modello
di servizio organizzato, a livello di territorio con scopi preventivi, può essere utile per intervenire sui fattori di rischio
modificabili per la malattia obesità.
Inoltre emerge l’importanza dell’approccio multidisciplinare che non preveda soltanto un intervento dietetico, ma anche di
sostegno alla famiglia in toto e di un approccio dietologico più compatibile con le
comuni abitudini di vita.
Se si considera come “l’epidemia di obesità” in età pediatrica si stia rapidamente diffondendo anche nel nostro Paese, si comprende l’importanza di interventi precoci, a livello di comunità, per poter intervenire sui fattori di rischio modificabili, allo
scopo da garantire non solo il benessere
del paziente nel breve – medio termine, ma
anche di prevenire quella vasta serie di patologie legate al mantenimento di una condizione di obesità anche in età adulta.
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Privacy
Tutelati i dati personali, sensibili, diagnostici e terapeutici
di pazienti e dipendenti
Il Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” meglio conosciuto come “Codice Privacy”, prevede che ogni struttura
pubblica o privata che, per compiti istituzionali o per attività d’elezione, tratti dati personali, sensibili e/o giudiziari
riguardanti terzi per mezzo di supporti
informatici o cartacei, provveda annualmente alla stesura di un Documento
Programmatico sulla Sicurezza.
La nostra Azienda quindi, da sempre
sensibile al rispetto e alla tutela della
dignità della persona, già da alcuni anni si è attivata per garantire il più elevato livello di riservatezza dei pazienti e
dei dipendenti attraverso direttive di carattere generale e percorsi di formazione specifica.
La normativa prevede infatti espressamente la necessità di tutelare i dati relativi alle condizioni di salute di tutti gli
interessati e, dedicando attenzione particolare al trattamento dati in ambito sanitario, indica le relative “misure minime di sicurezza” che le Aziende Sanitarie devono adottare.
In osservanza della legge si è quindi
provveduto alla rilevazione annuale dei
trattamenti dati effettuati (cioè le attività di raccolta, conservazione ed archiviazione delle informazioni di anamnesi, diagnosi e cura dei pazienti), alla verifica dei sistemi di supporto e alla rilevazione delle banche dati e dei metodi
di sicurezza adottati a protezione delle stesse.
Tutte queste rilevazioni devono essere
raccolte in un unico documento: il DPS
(Documento Programmatico sulla Sicurezza).
L’integrazione dell’Azienda Ospedaliera Santa Corona con l’ASL n. 2 Savonese, ha fatto nascere la necessità di rivedere ed uniformare i criteri per la compilazione del D.P.S. per l’anno 2009;
pertanto, sulla base delle precedenti edizioni dei D.P.S. provenienti dalle precedenti organizzazioni aziendali, la Struttura Gestione Privacy, recentemente costituita, ha predisposto il nuovo D.P.S.
uniforme per tutta l’Azienda che è stato approvato con deliberazione 370 del
19 marzo.
Con l’occasione sono state semplifica-
Dopo l'integrazione
dell'ospedale "S. Corona"
con l'A.S.L. 2 Savonese,
approvato il nuovo
documento programmatico
sulla sicurezza
La deliberazione 370 del 19 marzo 2009 detta norme
uniformi per la Struttura Gestione Privacy recentemente
costituita
Antonella Calò
Responsabile S.S.D. Gestione Privacy
te e riformulate le schede di rilevazione, così da consentire un’attenta valutazione della situazione aziendale e dei
trattamenti effettuati in ogni Struttura
Complessa.
Le note esplicative e la costante collaborazione (sia attraverso consulenza diretta che telefonica) offerta dalla Gestione Privacy hanno reso più agevole
la loro compilazione da parte di tutte le
Strutture Complesse.
La doppia modalità di rilevazione (informatica e cartacea) favorisce l’acquisizione dei dati, fornisce la fotografia
della situazione esistente e raccoglie le
eventuali ipotesi di miglioramento proposte dalle singole Strutture.
La stesura definitiva del D.P.S. ha con-
sentito pertanto la complessiva valutazione, omogeneizzazione e assemblaggio dei dati di tutta l’Azienda.
L’occasione per le Strutture di proporsi parte attiva in questo percorso, incidendo sulle priorità aziendali nella programmazione della sicurezza, non va
pertanto sottovalutata perché dalla collaborazione sinergica tra Strutture e Direzione Aziendale può derivare un miglioramento qualitativo dell’offerta sanitaria.
L’appuntamento è dunque sul sito aziendale www.asl2.liguria.it (cliccare sull’area Azienda e successivamente su
Documentazione e quindi Regolamenti)
dove il D.P.S. è pubblicato nella sua unica e più recente edizione.
37
n. 1 • Agosto 2009
Aggiornamento scientifico
A convegno per riflettere sulla
Sclerosi Laterale Amiotrofica,
malattia che non può essere,
per ora, guarita
L'AISLA di
Savona e Imperia
ha aperto la sua
sede operativa
a Bergeggi
In via di formazione una "rete" per la presa in carico dei
malati e delle loro famiglie
Venerdì 19 Giugno alle ore 17 la Sezione Provinciale di Savona e Imperia dell’AISLA, Associazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica, ha
inaugurato la sua sede operativa.
La struttura è ospitata presso i locali del
Comune di Bergeggi, nel complesso del
Municipio, in Via De Mari, 28. L’Amministrazione Comunale è sempre stata
molto sensibile nei confronti dell’Associazione, fin dal suo nascere un anno fa. All’occasione sono stati invitati
i malati, le famiglie, cittadini, le autorità, gli addetti ai lavori e tutti coloro che
hanno sostenuto e incoraggiato le attività e salutato con favore la nascita della sede locale.
I locali della sede sono utilizzati dai volontari per ricevere i malati e le famiglie durante i colloqui, per gli incontri
di Auto Mutuo Aiuto riservati a malati
e famigliari, per gli incontri con i diversi medici specialisti, per le riunioni periodiche dei volontari, organizzative e
di formazione.
La sede è aperta con i seguenti orari:
- Mercoledì dalle 15 alle 18: è sempre
presente un volontario
- Lunedì e Sabato dalle 15 alle 18:
aperta su appuntamento.
Telefono: 019/25790228.
È sempre attivo il recapito telefonico
(3477462575) cui risponde la referente
della Sezione, dott. ssa Daniela Ferraro,
dalle 14 alle 20, dal lunedì al venerdì.
Infine, dal mese di Luglio, un volontario è presente, il primo martedì del mese, dalle 14 alle 16, allo Sportello Sociale di Corso Marconi 208 a Cairo
Montenotte, per i malati e famigliari residenti in Val Bormida.
Marta Pescetto
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
38
Sanità Notizie
Il 7 febbraio scorso presso l’Aula magna del padiglione Vigiola all’Ospedale San Paolo di Savona, si
è tenuto un Convegno dal titolo “La
presa in carico globale del malato con Sclerosi Laterale Amiotrofica”, un momento di aggiornamento scientifico e di riflessione sulla
SLA nel quale sono stati coinvolti,
come relatori e moderatori, specialisti che si occupano della malattia
da tempo, con grande competenza e
professionalità.
La Sclerosi laterale amiotrofica è
una gravissima malattia neurodegenerativa che colpisce i motoneuroni, cioè le cellule nervose cerebrali e del midollo spinale che trasmettono i comandi per il movimento
dal cervello alla muscolatura scheletrica. Ciò determina atrofia con
perdita progressiva della forza muscolare fino ad arrivare alla paralisi completa della muscolatura e alla morte per insufficienza respiratoria. Nelle fasi terminali della malattia (che possono durare anche anni),
la persona è completamente immobile, non può più nutrirsi, parlare, respirare
autonomamente; tuttavia le funzioni cognitive e sensoriali rimangono integre. Ciò significa che il malato di SLA diventa una “farfalla in uno scafandro”: prigioniero del proprio corpo, ma perfettamente lucido.
Attualmente la SLA non può essere guarita; le cause sono ancora sconosciute, per
quanto s’ipotizzino una genesi multifattoriale e un’interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali.
La SLA colpisce persone di entrambi i sessi, solitamente di età compresa tra i 40 e i 70
anni. In Italia si contano circa 5000 malati:
ogni giorno si manifestano in media 3 nuovi
casi ogni 100.000 abitanti.
Nella scelta dei relatori del corso sono stati privilegiati specialisti che operano sul territorio ligure al fine di favorire la formazione di una “rete” locale di competenze ed
esperienze al quale il malato può rivolgersi
senza la necessità di recarsi lontano da casa
con notevoli disagi e difficoltà che diventano insormontabili nel momento in cui l’au-
tonomia nel movimento si riduce.
Gli obiettivi del corso sono stati:
• Diffondere ed aggiornare la conoscenza
sulla malattia per quanto riguarda l’eziopatogenesi, la diagnosi, la terapia anche
alla luce delle recenti acquisizioni della
ricerca scientifica.
• Evidenziare l’importanza della corretta e
globale presa in carico del malato in tutte
le fasi della malattia.
• Evidenziare il ruolo di tutti gli operatori sanitari (Medici di famiglia, specialisti, infermieri, tecnici della riabilitazione
nelle diverse specializzazioni, 118, Pubbliche Assistenze e Croce Rossa) che sono coinvolti nel trattamento dei molti problemi connessi a questa patologia.
• Favorire l’instaurarsi di una collaborazione sempre più stretta ed efficace tra le diverse strutture ed istituzioni che erogano
i servizi e le cure domiciliari, le quali assumono un’importanza vitale soprattutto
nelle fasi terminali della malattia.
• Implementare il coordinamento con tutte
le associazioni di volontariato ed in particolare con quelle che si occupano di disabilità.
La concreta presa in carico dei malati e delle loro famiglie è una condizione imprescindibile al fine di garantire la migliore qualità
di vita possibile in tutte le fasi di questa terribile malattia. La SLA infatti non può ancora essere guarita ma con la SLA si può vivere. L’evento formativo è stato organizzato
dall’ASL 2 Savonese, con la fattiva collaborazione della sezione locale AISLA (Associazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica) con il patrocinio del Comune di Savona
e del Comune di Bergeggi.
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Innovazione terapeutica
Inaugurato recentemente al Padiglione 18 del "S. Corona"
Nella foto, il nuovo pacemaker, neurostimolatore ricaricabile dal paziente, per alleviare il dolore
Il tema del dolore necessita di un’attenzione particolare
ed è da trattare come una malattia, seguendo i percorsi
dettati dalle più recenti evidenze scientifiche. La lotta
al dolore non è solo un fatto di medicine, strutture, specialisti, ma è soprattutto un problema umano e culturale, con importanti risvolti sociali e psicologici che devono essere ricompresi in iniziative che affrontino veramente la centralità di questo problema.
Bisogna trovare soluzioni in modo che il paziente possa
fruire di terapie moderne ed efficaci. Fra queste:
1. sviluppo di questa disciplina anche tramite un confronto culturale e condivisione del sapere esistente
2. potenziamento della formazione degli esperti che
operano nel settore, sia personale medico sia paramedico e degli “esperti di domani”
3. riconoscimento istituzionale della “Medicina del
dolore e cure palliative” tramite l’istituzione di apposite Strutture Complesse al servizio del paziente.
Il nuovo Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure,
inaugurato nel febbraio scorso, è il centro più avanzato e moderno della Liguria e tra i primi in Italia.
Il Centro, ubicato al 4° piano del Padiglione 18 dell’Ospedale Santa Corona, si sviluppa su 800 mq ed è
dotato di moderna e confortevole accoglienza per i pazienti e gli accompagnatori.
Sono presenti:
4 ambulatori medici
1 sala medicazione
1 sala raggi
1 sala operatoria
12 posti letto per attività ambulatoriale e Day Hospital
3 posti letto per agopuntura
Nel Centro vengono effettuate tutte le moderne tecniche, invasive e non invasive, di diagnosi e cura del
dolore:
- Terapie mediche e terapie invasive volte a sedare
il dolore
- Istituzione del progetto “Ospedale senza dolore”
- Assistenza algologia al malato terminale
- Agopuntura e tecniche complementari
- Ambulatorio psichiatrico correlato alle problematiche algologiche
Per ogni paziente viene compilata una cartella informatizzata, in rete con il server ospedaliero, per cui
ogni esame effettuato nel nostro ospedale viene e registrato automaticamente sulla cartella che fornisce così
un quadro completo del paziente.
È fondamentale l’approccio culturale nuovo. In accordo con le moderne linee guida, il dolore cronico non è
solo un sintomo, ma è considerato una vera e propria
malattia. Il paziente viene quindi inquadrato in modo
più completo, tenendo conto di tutte le sue particolarità
ed esigenze, personalizzando la terapia, medica o chi-
Il nuovo centro di terapia
del dolore e cure palliative è il più
avanzato e moderno della Liguria
e fra i primi in Italia
Tra le aree di eccellenza, l'Advanced Pain Terapy, che controlla il dolore con tecniche
di neuromodulazione chimica ed elettrica e le tecniche di agopuntura cinesi
Morena Scurani
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
rurgica, per contrastare la malattia-dolore.
È presente un medico psichiatra che esegue l’analisi
personologica dei pazienti che richiedono un inquadramento psichiatrico e una psicologa che esegue l’analisi
testistica per l’inquadramento psicologico nell’ottica di
un approccio multidisciplinare al dolore cronico.
Tra le aree di eccellenza spicca l’Advanced Pain Terapy: l’utilizzo di terapie tecnologicamente avanzate
per il controllo del dolore attraverso tecniche di neuro
modulazione chimica ed elettrica.
Vengono praticate, tra le altre, le tecniche di agopuntura tradizionali cinesi.
Sempre nel febbraio scorso proprio al Santa Corona è
stato eseguito il primo impianto in Liguria di un particolare ed avanzatissimo neurostimolatore per il controllo del dolore.
“La paziente, una donna di 49 anni affetta da dolore
neuropatico all’arto inferiore destro dovuto a ripetuti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, era costretta a una stimolazione continua a causa del forte dolore. Sottoposta un anno fa all’impianto di un neurostimolatore di vecchia generazione, il dispositivo era già
in esaurimento. Con il nuovo pacemaker non dovrà sottoporsi ad altri interventi per diversi anni – ha spiegato
il Dott. Marco Bertolotto, Direttore del Dipartimento di Riabilitazione dell’ASL 2 Savonese -. La novità sta nella tecnologia offerta da questa speciale apparecchiatura. Si tratta infatti di un avanzatissimo neurostimolatore multicanale totalmente ricaricabile dal
paziente stesso. Questo tipo di pacemaker, generando leggeri impulsi elettrici trasmessi alla colonna vertebrale o al sistema nervoso periferico, allevia il dolore neuropatico quando i medicinali non riescono a dare
sollievo o causano intollerabili effetti collaterali”.
Il sistema è gestibile anche dal paziente grazie a un
telecomando con il quale può accendere o spegnere la batteria e scegliere tra più programmi di stimolazione a seconda dell’intensità e della localizzazione del dolore.
Il sistema viene inserito sotto la cute dell’addome – attraverso una breve operazione chirurgica mini-invasiva
– ed è connesso a un elettrocatetere, in modo tale da indirizzare gli impulsi elettrici per la terapia direttamente alla zona da trattare.
Il neurostimolatore ricaricabile contiene la batteria più potente e più a lunga durata disponibile al
mondo: nove anni. Quando il livello di carica è basso,
un allarme acustico indica che deve essere ricaricato e
un’icona appare sul telecomando del paziente. La ricarica può avvenire senza interrompere la stimolazione.
Il Dott. Marco Bertolotto, direttore del Dipartimento di Riabilitazione dell'ASL 2 Savonese
“Un enorme passo avanti –continua Bertolotto -, se si
considera che la possibilità di ricarica evita al paziente di sottoporsi a ulteriori interventi per ben
nove anni, contro i tre-cinque di uno stimolatore
normale”.
Sono ancora pochissimi gli interventi di questo
tipo eseguiti in Italia, ma i vantaggi di questa terapia
sono già evidenti. La stimolazione spinale prevede
l’invio di lievi impulsi elettrici al midollo spinale
in modo da interferire con i segnali dolorifici prima
che giungano al cervello. Si provoca così un effetto
di neuromodulazione che trasforma il segnale di
dolore in un lieve formicolio. Il tutto senza assumere
farmaci dai pesanti effetti collaterali.
Alcuni dati sul dolore cronico
Il dolore cronico è per definizione un dolore che
perdura oltre i 3-6 mesi e diventa una malattia nella
malattia. Il 19% delle popolazione europea soffre di
dolore cronico e, di questa, il 6% lamenta un dolore
severo: è quanto emerge da uno dei principali studi
europei sul tema, realizzato nel 2005 (“Pain in Europe
2005, www.paineurope.com), mediante sondaggi
telefonici su un campione di 46mila cittadini di 16
paesi europei. Nell’ambito di questa indagine l’Italia,
con una percentuale del 26%, si è collocata al terzo
posto in Europa per numero di pazienti affetti da
dolore cronico, preceduta solo da Norvegia (30%) e
Polonia (27%).
In Italia le spese sanitarie per ciascun paziente superano
i 7mila euro l’anno. Il dolore cronico è, infatti, la prima
causa di assenteismo sul lavoro, ma anche la prima
causa di inabilità, con costi sociali altissimi che, nella
gran parte, ricadono direttamente sulle famiglie.
39
n. 1 • Agosto 2009
40
L’Azienda Sanitaria Locale n. 2 Savonese, oltre ad offrire servizi sanitari al cittadino, si configura anche come un centro di sviluppo di conoscenze, competenze e valori propri
del servizio sanitario. L’aggiornamento continuo del personale è fondamentale per mantenere alto il livello dei servizi offerti. L’Azienda attraverso i propri Centri Formazione e
Aggiornamento, siti presso il Campus
Universitario di Savona e l’Ospedale di Pietra Ligure, organizza periodicamente eventi formativi residenziali
e progetti formativi aziendali. Le iniziative di formazione continua possono essere interne e riservate solo
ai propri dipendenti ed ai Medici di
Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, o esterne e quindi aperte ai professionisti non dipendenti
dell’Azienda. Pertanto, al modello di
sviluppo di un’Azienda che punta all’eccellenza dei servizi offerti al cittadino, si coniuga quello di un’azienda in formazione che offre al professionista opportunità di sviluppo delle sue competenze e di promozione
del suo ruolo all’interno dell’organizzazione.
Con Deliberazione del Direttore Generale n. 243 del 26/02/2009 ad oggetto ”Piano Aziendale di Formazione Continua 2009-2010” è stato predisposto il documento che individua
gli obiettivi relativi alla formazione
aziendale e trasversale suddivisi nelle
seguenti tre macroaree:
a) Area Manageriale - Gestionale,
b) Area Tecnico - Scientifica,
c) Area relazionale.
Il sistema di aggiornamento e formazione continua in medicina è articolato secondo i seguenti livelli d’intervento:
- obiettivi strategici: formazione
aziendale,
- obiettivi specifici: formazione Area
Dipartimentale,
- fruizione patrimonio bibliografico.
Il finanziamento per il 2009 è stimato
complessivamente in € 631.000,00=
ed è così suddiviso:
- € 223.180,00= per formazione strategica aziendale e trasversale,
- € 276.820,00= per formazione determinata da specifiche esigenze di
Struttura Complessa/Dipartimento,
- € 131.000,00= per fruizione patrimonio bibliografico.
La formazione continua costituisce
elemento imprescindibile per lo sviluppo dell’A.S.L. 2 Savonese che,
a seguito della fusione dell’A.O.
S.Corona di Pietra Ligure, è coinvolta in un processo di trasformazione culturale e strategico finalizzato a
supportare il processo d’integrazione e la condivisione della “missione
aziendale”.
Sanità Notizie
Aggiornamento professionale
La deliberazione n. 243 del 26.2.2009 del Direttore
generale stanzia € 631.000 per l'anno in corso per la
formazione
L'A.S.L. 2 Savonese,
centro di conoscenze,
competenze e valori
propri del servizio
sanitario
Il piano aziendale di formazione continua per il biennio
2009-2010, è strutturato su tre macroaree (managerialegestionale, tecnico-scientifica, relazionale) ed ha una
valenza interna per i propri dipendenti o esterna
Marta Pescetto
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
Inoltre l’Azienda è sede, presso i Poli di Savona e Pietra Ligure, dei Corsi di Laurea triennale in Infermieristica e in Fisioterapia dell’Università degli Studi di Genova, e per
l’Anno Accademico 2008/09 gli studenti frequentanti sono complessivamente 286.
Il 5 e 6 marzo 2009 presso il Campus
di Savona è stato organizzato l’Open
Day Savona, iniziativa di cadenza
annuale organizzata congiuntamente
da Regione Liguria, Provincia di Savona, Università degli Studi di Genova, SPES S.c.p.A., A.S.L. 2 Savonese, al fine di presentare le opportunità formative che il Campus offre agli
studenti del IV e V anno delle Scuole medie superiori del territorio e del
Basso Piemonte dopo gli studi superiori dell’Ateneo, tra cui il Corso di
Laurea in Infermieristica. Alla manifestazione hanno partecipato circa
1000 studenti provenienti da una ventina di Istituti della Liguria, nonché
numerose famiglie.
PIANO AZIENDALE
DI FORMAZIONE CONTINUA
2009-2010
1. OBIETTIVI STRATEGICI:
FORMAZIONE AZIENDALE
A) AREA MANAGERIALEGESTIONALE
Comprende tutte le iniziative formative che hanno lo scopo di:
• Fornire conoscenze e strumenti relativi a:
- Pianificazione e organizzazione
del lavoro
- Gestione del gruppo di lavoro
- Ottimizzazione delle risorse umane disponibili
• Definire finalità, responsabilità e
compiti dei diversi profili professionali:
- Sviluppare capacità e competenze relative ad ogni ruolo professionale
Obiettivi
• Potenziare il ruolo manageriale dei
Dirigenti e dei Coordinatori attraverso l’approfondimento dei sistemi di programmazione, controllo e
gestione del personale
• Garantire l’apprendimento di metodi e strumenti di lavoro che migliorino le competenze e funzioni amministrative dei Dipartimenti
• Approfondire la formazione in materia di comunicazione scritta e relative tecniche, redazione di testi
aziendali, regole pratiche, metodi di
sintesi e valutazione dei risultati
• Adeguare le competenze degli operatori in tema di formazione, specificamente sull’analisi dei bisogni
formativi e la valutazione dell’impatto della formazione sull’organizzazione, anche per favorire l’introduzione del Referente Aziendale
della Formazione (RAF)
• Approfondire la formazione degli
operatori in tema di gestione del
processo di acquisizione del consenso informato
• Assicurare specifici approfondimenti sulla gestione del rischio clinico nell’Azienda Sanitaria anche
Sanità Notizie
•
•
•
•
n. 1 • Agosto 2009
Aggiornamento professionale
in relazione alle indicazioni regionali
Sviluppare le tematiche inerenti il
risk management al fine di ridurre
il rischio sanitario attraverso azioni
di prevenzione e protezione
Garantire specifici approfondimenti
in tema di accreditamento-certificazione
Proseguire la formazione degli operatori sanitari in tema di funzione
tutoriale nei confronti degli studenti dei C.L. in Infermieristica e Fisioterapia e nei confronti del personale neo-assunto
Assicurare specifici approfondimenti sulla normativa legislativa e
contrattuale e delle tecniche manageriali per la corretta gestione delle relazioni sindacali del Comparto
Sanità
• Approfondire la conoscenza degli aspetti innovativi del Contratti
Collettivi Nazionali di Lavoro per
il personale del Servizio Sanitario
Nazionale, sotto il profilo giuridico, tecnico ed organizzativo.
B) AREA TECNICOSCIENTIFICA
Comprende tutte le iniziative formative che hanno lo scopo di fornire conoscenze relative a:
• Utilizzo di strumenti che agevolano
e migliorano l’attività professionale
• Normative e leggi che è necessario
rispettare in ambito sanitario
• Procedure che uniformano l’attività
sanitaria e ne migliorano la qualità
• Nuovi strumenti di diagnosi e di intervento terapeutico, frutto della ricerca scientifica, nel rispetto di protocolli “Evidence Based Practice”.
Obiettivi
• Assicurare il costante aggiornamento delle competenze medicoscientifiche orientate alla miglior
pratica, anche in relazione alle più
recenti innovazioni tecnologiche e
strumentali
• Proseguire la formazione degli operatori in materia di emergenza-urgenza nel supporto di base delle
funzioni vitali e defibrillazione precoce (BLSD-PBLD- esecutore e retraining)
• Garantire la formazione obbligato-
PIANO OPERATIVO DELLA FORMAZIONE ANNO 2009
FORMAZIONE STRATEGICA AZIENDALE E TRASVERSALE
N.P
INIZIATIVA FORMATIVA
Partecipanti
1.
Aspetti giuridico legali nella gestione del consenso informato
180
2.
Il mobbing: conoscenza e prevenzione
500
3.
Concetti generali di rischio nelle Aziende Sanitarie
600
4.
Privacy in sanità
100
5.
Emergenza antincendio
400
6.
Piano di emergenza Ospedale di Albenga
300
7.
Formazione di base sul D.Lgs. 81/08 per Direttori/Coordinatori di S.C./
Dipartimento
100
8.
Corso METal
60
9.
Radioprotezione dei pazienti (D.Lgs. 187/00)
200
10.
Radioprotezione degli operatori (D.Lgs. 230/95)
200
11.
Basic Life Support-Defibrillation (BLS-D) Retraining
200
12.
Basic Life Support-Defibrillation (BLS-D) Esecutore
180
13.
Pediatric Basic Life Support-Defibrillation (PBLS-D) Esecutore
100
14.
Pediatric Basic Life Support-Defibrillation (PBLS-D) Retraining
100
15.
La rete dei referenti aziendali della formazione (RAF)
120
16.
Il ruolo del Coordinatore nell’impatto della formazione continua nella realtà
operativa
150
17.
Gli operatori di supporto (OSS/OTA) in situazioni di urgenza: simulazione di
casi clinici
18.
Ruolo del tutor clinico nel processo d’inserimento del personale neoassunto e
dello studente
120
19.
Formazione avanzata per tutor clinici
80
20.
La ricerca scientifica e la pratica clinica
100
21.
Elementi di inglese per la comunicazione col paziente straniero
250
22.
Competenze amministrative di S.C./Dipartimento: protocollo informatico
aziendale e conservazione dei documenti
100
23.
Implementazione della procedura SIO d’accettazione del paziente
100
24.
Sicurezza nella manipolazione dei farmaci antiblastici
40
500
(aperto ad esterni)
41
n. 1 • Agosto 2009
ria in materia di Radioprotezione
conformemente a quanto previsto
dalla legislazione vigente, a tutela
del paziente e degli operatori
• Garantire la formazione in materia.
di sicurezza e prevenzione, conformemente a quanto previsto dalla legislazione vigente e le attività di addestramento continuo antincendio.
• Garantire la formazione in materia di riservatezza dei dati in sanità, conformemente a quanto previsto dalla legislazione vigente
Sanità Notizie
Aggiornamento professionale
• Aggiornare le conoscenze teoriche
e le competenze pratiche relative alla manipolazione dei farmaci antiblastici
• Aggiornare la formazione e l’aggiornamento degli operatori, appartenenti alle diverse aree dipartimentali, su tematiche specifiche (nutrizione artificiale, controllo del dolore,
gestione pazienti ad alta complessità assistenziale, lesioni da pressione,
controllo delle infezioni, …)
• Garantire il corretto inserimento
degli operatori di supporto nel contesto organizzativo attraverso l’aggiornamento delle competenze specifiche.
C) AREA RELAZIONALE
Comprende tutte le iniziative formative che hanno lo scopo di fornire conoscenze e strumenti per:
• rendere più efficace la “relazione di
cura”, al fine di rispondere adeguatamente ai bisogni espressi da pa-
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA
DIPARTIMENTO GESTIONE E FORMAZIONE STUDENTI ED ATTIVITA’ INTERNAZIONALI
Settore II - D.R. n. 706 - A. A. 2009/2010
Bando di ammissione ai CORSI DI LAUREA DELLE PROFESSIONI SANITARIE
della Facoltà di MEDICINA E CHIRURGIA
Termine iscrizione Concorso 28/08/2009
corsi di laurea
42
ASSISTENZA SANITARIA (abilitante alla professione sanitaria di Assistente
sanitario)
DIETISTICA (abilitante alla professione sanitaria di Dietista)
EDUCAZIONE PROFESSIONALE (interfacoltà con Scienze della
Formazione)
(abilitante alla professione sanitaria di Educatore professionale)
FISIOTERAPIA1 (abilitante alla professione sanitaria di Fisioterapista)
IGIENE DENTALE (abilitante alla professione sanitaria di Igienista dentale)
INFERMIERISTICA2 (abilitante alla professione sanitaria di Infermiere)
INFERMIERISTICA PEDIATRICA (abilitante alla professione sanitaria di
Infermiere pediatrico)
LOGOPEDIA (abilitante alla professione sanitaria di Logopedista)
ORTOTTICA ED ASSISTENZA OFTALMOLOGICA (abilitante alla
professione sanitaria di Ortottista ed assistente di oftalmologia)
OSTETRICIA (abilitante alla professione sanitaria di Ostetrico/a)
PODOLOGIA (abilitante alla professione sanitaria di Podologo)
TECNICHE DELLA PREVENZIONE NELL’AMBIENTE E NEI
LUOGHI DI LAVORO (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico della
prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro) (interfacoltà con Scienze
M.F.N.)
TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA (abilitante alla
professione sanitaria di Tecnico della riabilitazione psichiatrica)
TECNICHE DI FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E
PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE (abilitante alla professione sanitaria di
Tecnico di fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare)
TECNICHE DI LABORATORIO BIOMEDICO (abilitante alla
professione sanitaria di Tecnico di laboratorio biomedico)
TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E
RADIOTERAPIA3 (abilitante alla professione sanitaria di Tecnico di
radiologia medica)
TECNICHE AUDIOPROTESICHE (abilitante alla professione sanitaria di
Tecnico audioprotesista)
Classe
(SNT)
4
n. posti per
studenti
comunitari e
studenti non
comunitari
legalmente
soggiornanti in
Italia
10
n. posti per
studenti non
comunitari
residenti
all’estero
(in parentesi:
di cui cittadini
cinesi)
1 (1c)
3
2
20
30
2 (1c)
1 (1c)
2
3
1
1
120
30
430
30
5 (1c)
2 (1c)
20 (1c)
2 (1c)
2
2
15
10
1 (1c)
1 (1c)
1
2
4
30
15
20
1 (1c)
1 (1c)
1 (1c)
2
15
1 (1c)
3
10
1 (1c)
3
25
3 (1c)
3
50
2 (1c)
3
10
1 (1c)
Sanità Notizie
zienti e familiari
• formare gruppi di lavoro che operino in modo coerente ed efficace rispetto agli obiettivi
• costruire gruppi integrati di professionisti.
Obiettivi
• Approfondire la formazione degli
0peratori in materia di comunicazione e gestione efficace dello
stress, sia individuale che di gruppo, allo scopo di mantenere nel corso del tempo il livello motivazionale dell’operatore.
• Favorire una cultura organizzativa e
la capacità di lavorare in èquipe
• Sviluppare le conoscenze delle lingue straniere per migliorare i rap-
Aggiornamento professionale
porti con l’utenza
• Sviluppare la formazione sulle diversità interculturali, realizzando
momenti educativi volti a far comprendere le diversità e le specificità
culturali delle popolazioni, in riferimento all’assistenza sanitaria ed alla abituale pratica assistenziale
• Sviluppare le tematiche riferite al
benessere organizzativo ed agli obblighi di tutela delle condizioni di
lavoro, con riguardo alle responsabilità dei preposti
• Prevenire il fenomeno del mobbing
attraverso la diffusione di una cultura aziendale di risoluzione dei
conflitti interpersonali e di individuazione dei fattori gestionali ed
organizzativi che possono determinarne l’insorgenza
n. 1 • Agosto 2009
2. OBIETTIVI SPECIFICI:
FORMAZIONE AREA
DIPARTIMENTALE
Comprende tutte le iniziative formative di programmazione multidisciplinare, congruenti alle esigenze di sviluppo del Dipartimento e del singolo
professionista, in linea con gli obiettivi aziendali, compatibili con il budget per la formazione dipartimentale assegnato e articolate sui seguenti livelli:
• Analisi dei bisogni formativi
• Coinvolgimento degli operatori
• Socializzazione dei contenuti formativi
• Valutazione dell’impatto della formazione sull’organizzazione e sulle professioni.
Dati attività
CENTRO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
SEDE SAVONA
Anno 2008
PFA-EFR
edizioni effettuate
n. 91
n. 310
partecipanti interni
n. 5.256
partecipanti esterni
n. 2.573
report ECM dei PFA/EFR
n. 78
Dati attività
CENTRO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
SEDE PIETRA LIGURE
Anno 2008
Tot. ore formazione
1.129
Tot. n. edizioni
103
Tot. n. giornate formative
242
Totale operatori sanitari
coinvolti
2.038
43
n. 1 • Agosto 2009
Quest’anno il Lions Club Savona Host ha
deciso di dedicare una notevole parte della sua attività all’Associazione AVO di Savona con l’obiettivo di promuovere, incrementare e formare nuovi volontari per i reparti e i servizi dell’Ospedale San Paolo di
Savona. È nato così un progetto di raccolta fondi che ha permesso di finanziare, tra
le altre cose, un corso di formazione per
nuovi volontari realizzato in collaborazione con l’Asl2 Savonese.
Scopo dell’AVO è assicurare una presenza
amica e costante nelle strutture sanitarie,
offrendo agli ammalati quel calore umano,
quell’ascolto e quel dialogo che sono indispensabili per lottare contro la sofferenza,
l’isolamento e la noia.
L’AVO cerca continuamente persone disposte a dedicare 3 ore alla settimana del
proprio tempo libero, in un giorno stabilito insieme, per assicurare una presenza
amica accanto al malato.
Le lezioni del corso, che si sono tenute tutte presso la Sala Rossa del Comune di Savona in un ciclo di quattro mercoledì nei
mesi di aprile e maggio, sono state incentrate sulla formazione del volontario soprattutto riguardo il modo migliore di accostarsi al malato e ai suoi familiari. Nello
specifico, ai futuri volontari, è stata presentata l’Associazione Volontari Ospedalieri e
si è parlato dell’Organizzazione dell’Asl,
in cui si va a inserire il prezioso lavoro dei
volontari. Si è poi parlato del Ruolo del
volontario nell’assistenza sanitaria dedicando particolare attenzione agli aspetti
dell’accoglienza, della riservatezza, della
relazione e del coinvolgimento emotivo.
L’organizzazione del Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona è stato il
tema protagonista dell’ultima delle 4 giornate di formazione.
Uno degli obiettivi primari del progetto
era proprio l’estensione del servizio dei
volontari presso il Pronto Soccorso alle 12 ore. Durante la recente inaugurazione dei nuovi locali del Pronto Soccorso, in
cui un ampio spazio è stato riservato proprio all’accoglienza dei pazienti e dei familiari, il Dott. Roberto Lerza, Direttore della Struttura aveva specificato l’importan-
44
Sanità Notizie
Solidarietà socio-sanitaria
Per iniziativa del Lions Club "Savona Host"
Finanziato un corso di
formazione per nuovi
volontari in collaborazione
con l'ASL 2 Savonese
Obiettivo primario, l'estensione di questo servizio di
assistenza ai pazienti presso il Pronto Soccorso di Savona
Elisa Di Padova
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
Il manifesto per promuovere il corso di formazione, affisso a Savona.
za del lavoro dei volontari: una presenza
che integra il lavoro del personale medico
e infermieristico senza però mai sconfinare
in quelle mansioni tecniche e professionali che devono essere svolte esclusivamente
dal personale ospedaliero. Gli aspiranti volontari hanno quindi potuto capire l’organizzazione del Pronto Soccorso generale,
il funzionamento del Triage, dell’Area Pediatrica, dell’Area Ostetrico-Ginecologica
e dell’Area Ortopedica.
È stata inoltre realizzata anche una campagna di comunicazione, progettata dalla
Maria Donvito, Presidente AVO Savona, e Riccardo Rampazzo, Presidente Lions Club "Savona Host".
S.C. Comunicazione e Marketing dell'ASL
2, per avvicinare i cittadini all’AVO e sono
state acquistate risorse per facilitare e supportare il lavoro dei volontari.
“Buono il riscontro delle presenze e numerosi gli iscritti al ciclo di lezioni – dichiara con soddisfazione la Prof. Maria Donvito, Presidente dell’Avo di Savona –, grazie
al progetto LIONS per AVO e alla generosità del Lions Club Savona Host abbiamo trovato molti nuovi volontari motivati ad assicurare una presenza amica vicino
a chi soffre”.
I saluti del Direttore Generale dell'ASL 2, Flavio Neirotti durante la
1a giornata di formazione in Sala Rossa.
Sanità Notizie
Il 20 Maggio 2009 è stato inaugurato il nuovo polo ambulatoriale oculistico territoriale della ASL2 di
Savona. È questo il risultato di un percorso di riorganizzazione dell’attività oculistica specialistica fortemente voluto dalla direzione della ASL2, nella prospettiva di un migliore servizio al cittadino e del bisogno crescente di cura e prevenzione di quel bene
primario che è la vista.
Negli ultimi tre anni, grazie alla sinergia fra la Medicina di Base, nelle figure del Dott. Dino Dessì e
della Dott.ssa Emilia Calderino, e dei medici oculisti ambulatoriali, si è potuto realizzare un polo ambulatoriale in Via Collodi 13 forse tra i più belli della regione Liguria.
Il progressivo invecchiamento della popolazione della provincia di Savona (1 cittadino su 4 supera i 65
anni ) è stato seguito da un incremento esponenziale in questi ultimi anni di patologie oculistiche molto invalidanti quali il glaucoma, la degenerazione
maculare senile e la retinopatia diabetica, pertanto per rispondere ai bisogni di salute e in particolare di mantenere più a lungo possibile la capacità visiva dei nostri cittadini, l’ASL2 di Savona ha sentito
l’esigenza di potenziare l’attività oculistica ambulatoriale in particolare in Via Collodi.
Da alcuni mesi gli ambulatori oculistici rinnovati sono passati da 2 a 3 che lavorano in contemporanea 5
giorni alla settimana, mattina e pomeriggio. I medici
oculisti che si alternano in questi ambulatori sono 9
(Marco Appendino, Massimo Barbetta, Marco Bellu, Donata Bertozzi, Marcella Bovero, Pier Paolo De
Palma, Antonio Dolci, Nadia Grillo, Roberto Pessina), completa l’equipe l’ortottista Rossella Como
che per 2 mattine alla settimana esegue l’attività perimetrica attraverso gli esami del Campo Visivo.
Nel 2008 si sono visitati 9812 pazienti e sono quasi
500 gli esami perimetrici eseguiti.
Il potenziamento non è stato solo dell’attività ambulatoriale ma anche delle attrezzature che in parte sono state rinnovate o amplificate.
Nello spazio prima utilizzato dalla struttura dialisi
estiva si sono realizzati tre ambulatori oculistici attrezzati con le apparecchiature più moderne. In due
ampi spazi intercomunicanti tra loro trovano ora posto due postazioni complete di riuniti oftalmologici
(le unità che comprendono tutti gli strumenti necessari alla visita oculistica: lampada a fessura, oftalmometro, proiettore per ottotipo e simili). In prossimità
delle due sale, inoltre, si trova ora un ambulatorio più
piccolo fornito di tutti gli strumenti per l’attività perimetrica (l’esecuzione dei campi visivi per la diagnostica di primo livello e il follow-up del glaucoma).
Vengono utilizzati dall’ortottista dr.ssa Rossella Como (in servizio da maggio 2009) per due mattine alla settimana due tipi di perimetri: Octopus 301 per la
perimetria convenzionale, e il perimetro FDT che, testando un particolare sottogruppo di cellule nervose,
permette di evidenziare i danni più precoci del glaucoma. Questo ambulatorio è inoltre adibito alle visite
oculistiche grazie all’utilizzo di un tavolo gemellare
completo di strumenti specifici, quali lampada a fessura, oftalmometro, oftalmoscopio e ottotipo a proiezione. Lo spazio attrezzato permette visite oculistiche anche ai soggetti disabili con sedia a rotelle.
Fanno parte delle strumentazioni del polo ambulatoriale un autorefrattometro che permette in pochi secondi una valutazione precisa della refrazione oculare, un pachimetro portatile che misura rapidamente lo spessore corneale, parametro importante nella chirurgia refrattiva e nella diagnosi del glaucoma.
n. 1 • Agosto 2009
Strategia diagnostica
Aumentano le patologie invalidanti quali il glaucoma, la degenarzione
maculare senile, la retinopatia diabetica per l'invecchiamento della popolazione
Inaugurato il nuovo polo
oculistico di via Collodi
potenziato con tre ambulatori
Sono in rete tra loro, con quelli di Albenga, Finale Ligure e Vado
e con il "S. Paolo" di Savona garantendo una integrazione tra territorio
e ospedale e riducendo i tempi di attesa
Nadia Grillo
Medico specialista OFT convenzionato ASL2 Savonese
Esistono poi piccole attrezzature fondamentali per lo
studio dello strabismo, per misurare l’esoftalmo, per
l’esame del fondo oculare (diagnostica importante
per le malattie retiniche e per il follow-up di malattie
sistemiche quali diabete e ipertensione arteriosa).
I tre ambulatori lavorano in contemporanea tutti i
giorni, dal lunedì al venerdì, sia la mattina sia il pomeriggio. Sotto la direzione del Dott. Dino Dessì
Direttore della Medicina di Base e Specialistica dell’ASL2 Savonese si sono adottate procedure atte alla
riduzione dei tempi d’attesa delle visite oculistiche
quali il drop-out, la non personalizzazione con il nome del medico per le prime visite richieste ma attribuite alla generica equipe oculistica, i tempi di attesa attuali sono tra i 30 e i 40 giorni.
È migliorato il rapporto con i medici di medicina di
base e con gli oculisti ospedalieri grazie all’utilizzo
della cartella oculistica informatizzata.
Gli oculisti che si alternano negli ambulatori sono
le Dottoresse e i Dottori Marco Appendino, Massimo Barbetta, Marco Bellu, Donata Bertozzi, Marcella Bovero, Pier Paolo De Palma, Antonio Dolci, Nadia Grillo e Roberto Pessina. L’attività ambulatoriale
comprende sia prime visite sia visite oculistiche successive, tonometrie (e\o test di provocazione per il
glaucoma), esami del fundus oculare, e simili; inoltre, a cadenza quindicinale o mensile, vengono riser-
vate alcune ore alla prevenzione e alla cura del glaucoma o alle visite pediatriche, utilizzando specifiche
competenze degli oculisti territoriali.
Gli ambulatori oculistici di Via Collodi sono in rete tra loro, con altri 3 ambulatori territoriali (Albenga, Finale Ligure, Vado Ligure) e con la Struttura
Complessa di Oculistica diretta da Mario Polvicino
dell’Ospedale San Paolo di Savona. In questo modo
lo stesso paziente può essere seguito in sedi diverse
con medici diversi senza la perdita dei suoi dati clinici, poiché viene accompagnato dalla sua cartella clinica elettronica. Si tratta di un primo esempio in Liguria e forse anche in Italia di integrazione tra territorio e Ospedale.
La condivisione con i colleghi ospedalieri di un paziente oculistico avviene nei casi d’intervento chirurgico con una serie di moduli predisposti elettronicamente (descrizione dell’intervento e preparazione pre-operatoria, relazione clinica, richiesta di visita successiva post-operatoria) con riferimento alla
figura della caposala la Sig.ra Susanna Barrale, così come nella diagnostica di secondo livello con riferimento anche diretto telefonico, nei casi più gravi
o più urgenti, alla Sig.ra Caterina Parodi, infermiera
del reparto ospedaliero del Dott. Polvicino. La collaborazione con gli oculisti ospedalieri avviene anche per la gestione strumentale dei pazienti affetti da
glaucoma, malattie retiniche o degenerazioni maculari, e nel caso di soggetti ipovedenti esiste la possibilità di un percorso riabilitativo grazie all’ambulatorio specifico dell’ipovisione coordinato dall’ortottista Sig.ra Franca Mignacco.
L’inaugurazione del Polo ambulatoriale oculistico è
stata possibile grazie al paziente lavoro dei tecnici
del Servizio Informatico della ASL2 coordinati dalla sig.ra Rosellina De Rosa dalla particolare competenza e dedizione della Dott.ssa Grazia Vassalli della ditta ELCO, dal supporto materiale e psicologico
di tutta l’equipe dell’Ufficio Comunicazione della
ASL2 che fa capo al Dott. Giampiero Storti.
Un grazie particolare per i quadri e le fotografie generosamente donate dagli artisti Luciana Bertorelli,
Luigi Canepa, Eugenio Lanfranco e Vittorio Patrone,
del circolo culturale “Spaziogaia laboratorio d’arte in
Savona” che hanno permesso di rallegrare e ingentilire la sala d’aspetto.
Va anche ringraziata l’associazione dell’Unione Ciechi sia la sezione di Savona che quella regionale per
la preziosa collaborazione con gli oculisti territoriali
nei confronti dei pazienti disabili visivi.
45
n. 1 • Agosto 2009
Giovedì 23 aprile 2009 si è tenuta
l’inaugurazione dei nuovi locali della S.C. Pronto Soccorso e della S.C.
Dialisi e Nefrologia dell’Ospedale
San Paolo di Savona. La cerimonia
ha avuto inizio alle ore 11,30 presso l’entrata esterna della Dialisi ed è
proseguita nei nuovi locali del Pronto Soccorso.
Ampliamento Pronto Soccorso Ospedale San Paolo di Savona
Nuove strutture ospedaliere
Inaugurato
il nuovo Pronto Soccorso
del "S. Paolo" di Savona
L'ampliamento di mq 950 riguarda l'attuale "camera
calda", il "triage bay" e la razionalizzazione delle aree
funzionali di pediatria, radiologia, traumatologia
IMPORTO LAVORI:
€ 1.564.148,89
TEMPI DI ESECUZIONE:
720 giorni
PROGETTO:
DIPARTIMENTO TECNOLOGICO
Direttore Arch. Cesare Branchetti
DIREZIONE LAVORI:
DIPARTIMENTO TECNOLOGICO
Opere in C.A.:
Ing. TARAMASSO Paolo , Savona
Sanità Notizie
Elisa Di Padova
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
I NUMERI DEL PRONTO SOCCORSO (aggiornato al 30/06/09)
Personale in servizio
1 DIRETTORE
16 MEDICI
1 COORDINATORE INFERMIERISTICO
29 INFERMIERI + 1 INCARICATO
19 OPERATORI SOCIO SANITARI (OSS)
2 OPERATORI TECNICI (VIDEOTERMINALISTI)
ACCESSI ANNO 2008
DESCRIZIONE LAVORI:
L’ampliamento del Pronto Soccorso
si estende sul lato nord-ovest.
Rispetto al filo esterno lato nordovest dell’attuale Pronto Soccorso la
nuova struttura risulta, per il primo
tratto (atrio e “triage”) in aderenza e,
per il secondo tratto (corridoio di collegamento) è stato realizzato un distacco di circa 3 m. al fine di garantire “maggior respiro” agli attuali locali posti su tale fronte.
L’ampliamento (mq. 950 ~) ha permesso di ottenere un nuovo Pronto
Soccorso che risulterà caratterizzato
dai seguenti elementi
• Ampliamento della camera calda
con possibilità di poter suddividere gli accessi in utenti barellati e
deambulanti
• Realizzazione nuovo “triage” con
46
P.S. GENERALE
Codici Rossi
Codici Gialli
Codici Verdi
Codici Bianchi
Area PEDIATRICA (24h)
Codici Rossi
Codici Gialli
Codici Verdi
Codici Bianchi
Area OSTETRICO-GINECOLOGICA (24h)
36.277
2%
16%
48%
34%
9.876
0.3%
2.7%
68%
29%
2.252
Area ORTOPEDICA (12h)
TOTALE ACCESSI
Osservazione Breve Intensiva 24h (OBI)
Degenza breve 72h
7.182
55.587
4.113
600
Un momento dell'inaugurazione del nuovo pronto Soccorso, con il
Direttore Roberto Lerza e le autorità.
Sanità Notizie
Nuove strutture ospedaliere
un ampio bancone “front-office” e
adeguati spazi retrostanti per il cosiddetto “triage bay”
• Nuovi locali suddivisi per aree funzionali e distribuiti tramite un corridoio perimetrale ad un giardino interno.
deposito attrezzature
gruppo di 3 servizi igienici (in comune con area radiologica)
- corpo di collegamento (mq. 90 ~):
n.2 locali visita
studio medico
attesa e servizi igienici
I suddetti nuovi locali risultano così suddivisi:
Particolare attenzione, oltre ovviamente agli aspetti sanitari e tecnologici, è stata posta sulla scelta dei materiali di finitura e dei colori.
Le pavimentazioni sono in grès ceramico e in P.V.C.; tutti i soffitti sono
controsoffittati con pannelli modulari
in metallo; le pareti, a seconda di locali, sono state rivestite con piastrelle
ceramiche, teli in P.V.C. o tinteggiate
a smalto o pitture ad acqua.
Si specifica che il progetto è stato redatto in conformità alla normativa vigente in materia di abbattimento delle
barriere architettoniche e quindi tutti
i locali risultano accessibili.
A perimetrazione del lato è stata realizzata un’aiuola con piante sempreverdi ed è stata mantenuta una parte
- area pediatrica (mq.100 ~):
locale attesa separato rispetto all’atrio comune
n.2 locali visita
locale deposito e servizio igienico
- area radiologica (mq.170 ~):
n.1 diagnostica con apparecchiatura
tipo “digitale diretto”
n.1 diagnostica T.A.C.
n.1 locale per le ecografie
locali di supporto quali refertazioni,
spogliatoi, depositi ecc.
- area traumatologica (mq. 100 ~):
sala gessi
n.1 sala visite
locale di supporto
n. 1 • Agosto 2009
del parcheggio con sosta riservata per
gli utenti del Pronto Soccorso.
Gli impianti per la climatizzazione e
di ventilazione hanno caratteristiche
tecniche tali da garantire il mantenimento delle condizioni termoigrometriche prescritte nei singoli ambienti
sanitari, come da disposti legislativi
(DPR 14.07.97), sia in termini di ricambi di aria ed asetticità dei locali .
I seguenti sistemi elettrici dispongono di alimentazione di sicurezza:
• illuminazione
• rivelazione incendi e allarmi
• impianto di diffusione sonora
oltre ovviamente ai sistemi elettrici
propri dell’attività sanitaria, di cui alle norme CEI vigenti.
La segnaletica di sicurezza, coordinata con l’impianto di illuminazione di
emergenza, risulta conforme al Decreto Legislativo n.493/96 così come
i mezzi e gli impianti di estinzione incendi sono corrispondenti ai disposti
della Regola tecnica di Prevenzione
Incendi (D.M. 18.09.2002).
47
n. 1 • Agosto 2009
48
Il nuovo reparto di Nefrologia e Dialisi inaugurato presso l’Ospedale San
Paolo di Savona nasce grazie alla generosità del Rag. Roberto Magnaldi
dove i pazienti possono oggi ricevere
cure appropriate in un ambiente confortevole dotato di tutte le attrezzature tecnicamente all’avanguardia.
Nel suo testamento, reso pubblico nel
1991, Roberto Magnaldi ha nominato
erede il Comune di Savona con l’onere di destinare l’eredità alla costruzione o alla sistemazione di un nuovo
Reparto nel Complesso Ospedaliero
di Valloria riservato alla cura di ammalati di malattie renali diretto dalla
Dott.ssa Silvia Carozzi.
Il nuovo Reparto, per volere di Roberto Magnaldi, viene dedicato e intitolato al fratello Romano Magnaldi, studente liceale caduto per la Liberazione nel 1945 all’età di 17 anni,
come ricordato dalla targa apposta all’ingresso del Reparto stesso.
Tra il 1991 e il 2002 Comune e Asl
hanno posto in essere numerosi atti al
fine di regolarizzare la definitiva accettazione dell’eredità Magnaldi.
La somma complessiva dell’eredità, detratte le spese notarili e relative
al curatore testamentario ammontava
a € 3.867.009,99 (3milioni e 867mila euro); il valore totale risultava dalla somma di valori immobili, preziosi, conti correnti e certificati di deposito.
Nel corso degli anni l’Asl2 ha adempiuto la volontà del Rag. Roberto Magnaldi, provvedendo all’acquisizione di attrezzature e apparecchiature
tecnico-scientifiche nonché arredi e
all’esecuzione di quei lavori risultati necessari per il buon funzionamento delle Strutture dell’Ospedale San
Paolo di Savona interessate dal testamento.
Data la finalità testamentaria chiaramente espressa nella ristrutturazione delle strutture dedicate alla cura
degli “ammalati di malattie renali”,
l’Azienda si è da subito impegnata su
due fronti: da una parte mettendo in
atto interventi strutturali, dall’altra
impegnandosi in acquisizioni di attrezzature ed apparecchiature tecnico-scientifiche ed arredi vari.
Per quanto riguarda gli interventi
strutturali è stato predisposto un progetto per il rifacimento integrale del
Reparto di Dialisi al 1° piano dell’Ospedale San Paolo di Savona. È
stato quindi realizzato un nuovo Reparto di circa 600 mq con 16 posti
letto, più un posto letto isolato con
impianti tecnologici, arredi e attrezzature all’avanguardia. Tale intervento è stato realizzato con il cofinanziamento della Regione Liguria
(fondi previsti L.67/1988).
Nel frattempo, in attesa dell’iter di fi-
Sanità Notizie
Donazioni
Nasce il reparto
"Romano Magnaldi"
della S.C. di Dialisi e
Nefrologia
del "S. Paolo" di Savona
Il rag. Roberto Magnaldi aveva nominato erede dei suoi
beni il Comune di Savona con l'onere di destinarli ad una
struttura per i pazienti di malattie renali e di intitolarla
al fratello Romano, studente liceale caduto a 17 anni nel
1945 durante la guerra di Liberazione
Silvia Carozzi
Direttore S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto
nanziamento e di approvazione regionale del Progetto, erano già stati effettuati dei lavori di manutenzione comprendenti una risistemazione provvisoria del Reparto di Nefrologia
(piano terra dell’Ospedale San Paolo) e interventi manutentivi ordinari
e straordinari fino al biennio 2006/07
propedeutici alla definitiva sistemazione su parti edili ed impianti dei
Reparti inerenti il testamento.
Contemporaneamente l’Asl2 savo-
nese si è impegnata in acquisizioni
di attrezzature ed apparecchiature
tecnico-scientifiche, necessarie per
l’ottimale svolgimento delle attività
nei Reparti di Nefrologia e Dialisi.
Nel corso degli anni sono state realizzate opere e lavori edili di sistemazione locali, acquistate apparecchiature
sanitarie e mobili e arredi.
All’interno di queste attrezzature particolare importanza rivestono 17 letti bilancia, 7 poltrone bilancia, 2 eco-
INVESTIMENTI EREDITà MAGNALDI
(€ 3.867.009,99)
INTERVENTI STRUTTURALI
Lavori Dialisi . . . . . . . . . . . €
468.971,60
Risistemazione Nefrologia. . . . . €
96.114,27
Interventi manutentivi . . . . . . . €
600.000,00
Allarmi apparecch. frigorifere . . . €
18.243,60 . . . € 1.183.329,47
ATTREZZATURE E APPARECCHIATURE TECNICO-SCIENTIFICHE
Lavori edili,
apparecchiature sanitarie,
mobili e arredi,
attrezzature e computer . . . . . . € 1.297.825,29
Impianto osmosi inversa . . . . . . €
91.890,47
Trasferimento Nefrologia . . . . . €
100.000,00
Service 26 Reni artificiali . . . . . € 1.027.596,76
Attrezzature e arredi
in corso di acquisizione . . . . . . €
166.368,00 . . . € 2.683.680,52
TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € 3.867.009,99
Sanità Notizie
Donazioni
Un momento dell'inaugurazione dei nuovi locali della Dialisi.
grafi e 1 litotritore.
Si sono poi resi necessari ulteriori lavori in Dialisi per un nuovo impianto di Osmosi inversa installato quest’anno.
Nell’ambito del progetto di comples-
n. 1 • Agosto 2009
Il nuovo reparto Dialisi.
siva ristrutturazione e aggiornamento tecnologico dei Reparti di Dialisi
e Nefrologia dell’Ospedale San Paolo sono poi stati acquistati 26 reni artificiali (con la formula del contratto
di service per garantire il costante ag-
giornamento tecnologico) per il completamento del rinnovo del parco attrezzature.
Sono infine in corso di acquisizione
attrezzature tecnico-scientifiche e arredi per il Reparto di Nefrologia.
49
n. 1 • Agosto 2009
50
OKKIO alla Salute – promozione della salute e della crescita sana dei bambini della scuola primaria è un sistema
di indagine sui rischi comportamentali
relativi alle abitudini alimentari e motorie dei bambini in età scolare (6-10
anni), legato ad un più ampio progetto del CCM (Centro Nazionale per la
Prevenzione ed il Controllo delle Malattie), “Sistema di indagini sui rischi
comportamentali in età 6-17 anni”,
promosso dal Ministero della Salute,
in collaborazione col Ministero della
Pubblica Istruzione. Tale iniziativa è
collegata al programma europeo “Guadagnare Salute” ed al Piano Nazionale
di Prevenzione 2005-07 (PNP).
La Struttura Complessa Igiene degli
Alimenti e della Nutrizione dell’ASL
2 Savonese, diretta dalla Dott.ssa Marina Scotto, è stata direttamente impegnata ed attivamente coinvolta in questo progetto di respiro regionale e nazionale.
Gli operatori della struttura nei mesi di
aprile, maggio e giugno del 2008, sono
stati impegnati nella somministrazione
di brevi questionari, appositamente
predisposti dall’ISS (Istituto Superiore di Sanità), rivolti agli alunni della
terza classe primaria, ai loro familiari
ed agli operatori scolastici del territorio provinciale. Le domande erano volte a rilevare dati e informazioni sulle
abitudini alimentari e sull’attività fisica degli studenti. Il progetto prevedeva anche la registrazione delle misure antropometriche (peso ed altezza)
dei soggetti- campione intervistati.
L’indagine è stata svolta in stretta collaborazione con gli insegnanti delle classi interessate e con adeguata informazione ed attivo coinvolgimento
da parte delle famiglie, nella garanzia
dell’anonimato per gli alunni partecipanti.
In Liguria sono stati pesati e misurati
2230 bambini.
I dati regionali indicano che:
- 22 bambini su 100 sono soprappeso
- 7 bambini su 100 sono obesi,
quindi
- 1 bambino circa su 3 pesa troppo.
Questo significa che nella nostra regione, 20.400 bambini tra i 6 e gli 11 anni sono in sovrappeso o obesi.
In Liguria sovrappeso e obesità nella
popolazione infantile rappresentano
dunque un importante problema di
Salute pubblica, sia per le dirette implicazioni sulla salute del bambino, sia
perché rappresenta un fattore di rischio
per l’insorgenza di patologie cronicodegenerative, nonché un fattore predittivo di obesità in età adulta.
Questa prima indagine ha permesso
di raccogliere informazioni rappresentative, in tempi brevi e a costi limitati. La partecipazione è stata elevatissi-
Indagine epidemiologica
Sanità Notizie
Preoccupanti i risultati dell'analisi dei questionari distribuiti
agli alunni delle terze classi primarie e alle famiglie per
conoscere abitudini alimentari e attività fisica degli intervistati
In Liguria sovrappeso e
obesità nella popolazione
infantile rappresentano
un importante problema
di salute pubblica
Stime attendibili ipotizzano che nella nostra Regione un
bambino su tre pesa troppo
Marina Scotto
Direttore Dipartimento Prevenzione, ASL2 Savonese
ma con un’adesione del
98% dei bambini e delle
famiglie campionate.
Una nuova indagine nelle scuole il prossimo anno scolastico, resa possibile dall’efficiente rete di collaborazione che
si è venuta a consolidare fra gli operatori
del mondo della scuola e quelli della salute, consentirà di valutare l’evolversi della situazione nel tempo.
Obiettivo ultimo è la
realizzazione di iniziative volte a promuovere un miglior rapporto
con il cibo da parte della popolazione, soprattutto di quella giovane,
attraverso, per esempio,
l’incremento del consumo di frutta, verdura e
di altri alimenti sani.
Prevalenza sovrappeso e obesità per regione. OKkio alla SALUTE - 2008
Sanità Notizie
Flussi migratori
n. 1 • Agosto 2009
Nella nostra provincia la popolazione è stabile anche per il progressivo aumento di residenti
provenienti dal Nord-Africa, dall'Est-Europeo, dal Sud-America, dal Medioriente, dalla Cina
L'utenza straniera nelle ostetricie
della nostra A.S.L. è in crescita e pone
il problema della donna, del suo bambino
e della sua famiglia al centro del percorso
di nascita avuto riguardo alla necessità
di avere una adeguata attrezzatura
concettuale di base per farsi carico delle
nuove specificità antropologiche
Il ruolo delle mediatrici culturali, fondamentali e indispensabili nell'approccio con le donne
straniere che entrano in contatto con il servizio sanitario
Elisa Di Padova
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
Il 2008 si è chiuso con 62 mila residenti in
Savona. Dal 2000 il livello della popolazione è stabile e questo principalmente per il
progressivo aumento di residenti stranieri.
Questo significa anche che gli immigrati
che si stabiliscono nella nostra zona divengono parte integrante del nostro tessuto sociale e utilizzano anche gli stessi servizi sanitari degli autoctoni. È molto importante
inquadrare l’entità del fenomeno soprattutto perché si tratta quantomeno di quella cosiddetta seconda generazione cioè, come li
definiscono i sociologi, i figli e le figlie degli immigrati, gli “italiani con il trattino”,
come hanno cominciato a chiamarli giornali e tv: italiani-cinesi, italiani-marocchini, italiani-filippini persone che non dimenticano le proprie origini, ma che vogliono
crescere qui.
Alcuni elementi legati al fenomeno
dell’immigrazione
Negli anni 80 l’immigrazione si manifesta
con una forte prevalenza maschile proveniente dal Nord-Africa e dall’area sahariana, a cui ha fatto seguito l’arrivo di mogli
e figli per ricongiungimento familiare, che
hanno dato un’impronta di stabilità a questo tipo di migrazione. Gli anni 90 sono stati caratterizzati dalla stabilizzazione e leggera diminuzione dell’immigrazione africana e da un sostenuto aumento di quella
proveniente dall’Est Europeo, che ha portato con sé una sostanziale prevalenza di donne giovani, sole e con un livello di istruzione medio-alto.
Anche il progetto migratorio delle donne
presenta delle specificità e può essere distinto in due grandi gruppi che danno vita
a diverse tipologie anagrafiche, provenienze
geografiche e sociali, a diverse collocazioni
e aspettative nella società ospitante.
1. donne sole con un progetto autonomo che
si situano in un momento di rottura e di
forte cambiamento sociale e personale
(in prevalenza filippine, provenienti dal
centro/sud america e dalle zone europee
orientali);
2. donne che arrivano per ricongiungimento
al marito o ai figli. Queste appartengono
al progetto migratorio dell’uomo e fanno
parte di un’ondata più antica che è in via
di stabilizzazione. Provengono principalmente dal Nord-Africa, dal Senegal e dal
Maghreb oppure dal Medioriente e dalla
Cina.
L’obiettivo finale del personale del Dipartimento Materno Infantile deve essere la possibilità, per gli operatori, di far fronte ai casi relativi a soggetti stranieri disponendo
della capacità di guardare antropologicamente al caso, di adeguati strumenti concettuali-operativi, della capacità di lavorare
in rete con altre competenze e “altri sguardi” sul mondo (disciplinari, linguistici, culturali ecc.) e infine di una rete di competenze disciplinari e specialistiche che possa sostenerne il percorso negli anni a venire.
Intorno all’esperienza della gravidanza e
della genitorialità si è nel tempo sempre più
affermato un modello di assistenza caratte-
51
n. 1 • Agosto 2009
Flussi migratori
Sanità Notizie
rizzato da un approccio completamente rinnovato, che mette il benessere della donna,
del suo bambino e della famiglia nel suo
complesso al centro del percorso della nascita, tenendo conto delle mutate condizioni familiari-sociali-culturali (con particolare
attenzione all’aspetto della multiculturalità
e ai cambiamenti nelle scelte riproduttive),
ponendo la massima attenzione a non espropriarle dalle loro competenze e offrendo loro tutto il sostegno necessario per affrontare
con serenità il parto e la maternità.
Questo percorso nascita ha l’obiettivo di
fornire ai futuri genitori strumenti per affrontare più consapevolmente l’esperienza
dell’attesa e della nascita, sostenere il periodo del puerperio e l’allattamento materno e
promuovere una salutare relazione genitore-bambino nei primi mesi di vita in accordo con le linee programmatiche del P.O.M.I.
(Progetto Obiettivo Materno Infantile – Decr. Min. 24-04-2000) per la promozione dell’unità, l’efficienza e la coerenza dei servizi
sinergizzando le attività delle strutture territoriali con quelle ospedaliere e dei LEA.
La strada da percorrere per il miglioramento della salute riproduttiva delle donne immigrate è ancora lunga, sebbene vi siano già
esempi efficaci di intervento come la presenza sempre maggiore di mediatrici e mediatori culturali in vari ambiti della vita sociale e nei servizi sanitari.
I Presidi Ospedalieri di Savona
e Pietra Ligure di fronte
al fenomeno-immigrazione
52
Dai dati statistici dei parti avvenuti nei due
Presidi di Savona e Pietra Ligure nel 2008
presentati nella conferenza stampa dal titolo I nati nelle ostetricie dell’Asl2 savonese,
emerge in modo evidente il fenomeno dell’immigrazione costituito in particolare dalle comunità albanese, marocchina, rumena ed egiziana.
Le difficoltà date dalla migrazione si ripercuotono sulla maternità, sviluppando spesso un rapporto con questa problematico
e conflittuale. Nell’analisi di ambiti legati alla maternità e all’infanzia si evidenziano aspetti critici connessi in prevalenza con
la difficoltà ad accedere ai servizi di cura e
prevenzione spesso dovuta alla complessità
a conoscere e quindi ad accedere ai servizi
offerti dall’Asl e alle resistenze culturali e
sociali delle donne stesse.
“L’aumento dell’utenza straniera è in forte aumento – ha spiegato la Dott.ssa Paola
Pregliasco Direttore del Dipartimento Materno Infantile dell’Asl2 -, ha posto gli operatori del Dipartimento Materno Infantile di
fronte a problemi non solo linguistici, ma
anche di comprensione culturale e di costume. Spesso, infatti, i temi della contraccezione, gravidanza e nascita assumono nelle altre culture significati e valenze assai diverse dalle nostre. Il confronto quotidiano
con soggetti provenienti da culture differenti richiede, infatti, una sorta di attrezzatura
concettuale di base che permetta di rico-
noscere le differenze, uno sguardo antropologico, e di farsi carico di alcune specificità”.
“La comunicazione è un elemento fondamentale nel momento in cui una donna affronta la maternità – ha spiegato il Dott. Salvatore Garzarelli, Direttore della S.C. Ostetricia e Ginecologia del San Paolo di Savona
-, per questo motivo, grazie ad una convenzione col Ministero delle Pari Opportunità e
con la consulenza dell’Università di Genova, la nostra struttura è dotata di mediatrici culturali che diventano così fondamentali e indispensabili. All’interno del fenomeno dell’immigrazione sono proprio le donne, grazie all’esperienza della maternità, le
prime dirette interessate nell’approccio alla sanità”.
Anche l’Ospedale Santa Corona di Pietra
Ligure ha in progetto la dotazione di mediatori culturali. “Le donne che seguiamo hanno la maternità nella genetica – ha precisato la Dott.ssa Carla Navone, direttore della S.C. Pediatria del Santa Corona oltre che
Segretario Nazionale della Società Italiana di Pediatria -, molto spesso avere come
compagne di stanza donne immigrate stimola e aiuta anche le italiane verso l’allattamento materno. C’è quindi uno scambio naturale e una crescita reciproca”.
Il Dott. Massimo Giannoni dell’Ostetricia e
Ginecologia di Pietra Ligure ha poi sottolineato le alte percentuali di nati figli di immigrati al Santa Corona: “quasi un quarto,
e tenderanno ad aumentare vista la richiesta
di forza lavoro proveniente soprattutto dalle
zone ingaune. È necessario quindi sviluppare i discorsi di accoglienza e mediazione sia
a livello ospedaliero che territoriale”.
“La sanità deve essere in grado di rispondere alle modifiche e ai bisogni sociali anche per quanto riguarda la cura di patologie
che da noi erano scomparse – ha aggiunto
il Dott. Alberto Gaiero della Pediatria del
San Paolo di Savona -. Abbiamo avuto poi
una felice esperienza con gli studenti stranieri del Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche del Polo di Savona che si rapportavano, rassicurandoli, con i loro connazionali”.
“La comunità con cui abbiamo maggiormente a che fare è quella albanese – ha detto la Dott.ssa Claudia Agosti, Direttore Sanitario dell’Asl2 -, sono stati riferiti casi in
cui stranieri che vivevano qui in Italia hanno consigliato ai propri parenti o alle proprie amiche che stavano ancora in Albania,
di venire qui in Italia a portare a termine la
gravidanza. Ogni comunità culturale ha comunque le sue caratteristiche che vanno affrontate caso per caso”. “Presto – ha aggiunto infine la Dott.ssa Pregliasco -, il Comune di Savona metterà a disposizione al San
Paolo un Assistente Sociale che potrà essere utile per italiane e straniere: l’ennesima dimostrazione che solo lavorando in rete è possibile risolvere problematiche complesse”.
Sanità Notizie
I Chiostri di Santa Caterina di Finalborgo hanno fatto da splendida cornice al
Convegno Giovani e Sessualità che si è
svolto lo scorso 26 maggio e che ha attirato l’attenzione di molto pubblico,
oltre agli addetti ai lavori, sia per gli argomenti trattati che per le illustri presenze. Moderatore del convegno è stato infatti Fabio Fazio che con la sua
verve riconosciuta ha offerto al pubblico un approccio originale rendendo il
Convegno vivace e interessante senza
banalizzarlo.
Il corso, che è stato organizzato dalla
Struttura Assistenza Consultoriale del
Distretto 5 Finalese del Dipartimento
Materno Infantile dell’Asl2 diretto dalla Dott.ssa Paola Pregliasco in collaborazione con l’Istituto Secondario Superiore di Finale Ligure e il Comune
di Finale Ligure, ha visto tra i relatori
anche Cuno Tarfusser eletto nel gennaio scorso all’ONU Giudice del Tribunale Internazionale Penale de L’Aja,
già Procuratore capo a Bolzano, passato alle cronache per aver varato un progetto pilota di riorganizzazione e ottimizzazione degli uffici della Procura
di Bolzano, rendendola più efficiente e
meno dispendiosa nel giro di un triennio esportando così un invidiabile modello di funzionamento della Pubblica Amministrazione; importante anche
l’intervento di Teresa de Toni, Professore Associato di Pediatria, Responsabile del Centro Adolescentologia dell’Università di Genova, dirige il Corso
annuale di Perfezionamento e Aggiornamento in Adolescentologia. È autrice di numerose pubblicazioni scientifiche, socio fondatore della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza, di
cui è stata presidente per un triennio e
attualmente fa parte anche del consiglio
direttivo della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale.
“L’idea di realizzare dei Corsi di Educazione alla Sessualità è nata, proprio
trent’anni fa, dall’esigenza del Consultorio e dell’Istituto Statale Superiore di
Finale Ligure di fornire ai ragazzi una
Il tavolo dei relatori presieduto da Fabio Fazio.
n. 1 • Agosto 2009
Attività culturale
A convegno con Fabio Fazio, moderatore, presso i Chiostri
di S. Caterina a Finalborgo
Quali percorsi indicare ai
giovani per superare
le barriere comunicazionali
sui temi della sessualità,
dei contrasti, dei conflitti,
delle incomprensioni
di questa età
Anche Cuno Tarfusser, giudice del Tribunale
Internazionale de L’Aja, è stato tra i relatori del convegno
che si è svolto il 26 maggio a Finalborgo
Elisa Di Padova
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
traccia concreta, che li aiutasse a crescere nel mondo dell’amore, dei sentimenti delicati, della lealtà, con una costante azione educativa che favorisse
una loro continua crescita culturale, per
provare a chiarire quei dubbi che non
hanno coraggio di chiedere – spiega il
Dott. Panconi, Responsabile S.S. Consultoriale Distretto 5 Finalese -. In questi anni abbiamo cercato di garantire un’informazione ed un’educazione
sulla sessualità alle generazioni più
giovani, che sono sottoposte a pressioni
sempre più crescenti per quanto riguarda queste problematiche, spesso anche
con messaggi contraddittori, in un periodo difficile ma ricco di potenzialità
di crescita”.
“Sin dalla nascita siamo in grado di
provare emozioni sessuali, anche se
queste si manifesteranno di volta in volta in modo diverso: abbiamo quindi cercato di aiutare i ragazzi ad essere in armonia con il proprio corpo, avvicinarsi
ad esso scoprendo progressivamente le
sensazioni che può dare riconoscendosi
nelle proprie emozioni e nei propri desideri – prosegue Panconi -. Siamo stati disponibili all’ascolto, per fornire appropriate informazioni ed approfondire
le problematiche di rapporto fra i giovani, per superare le barriere comunicazionali sui temi della sessualità,
i contrasti, i conflitti e le incomprensioni di questa età. I giovani si dovrebbero sempre sentire a proprio agio nell’affrontare temi legati alla sessualità e
a tutti gli aspetti etici, sociosanitari che
vi sono legati, per vivere pienamente e
serenamente la loro gioventù”.
Un momento del convegno: numeroso il pubblico intervenuto.
53
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Attività culturale
Hanno partecipato 400 scuole di cui sessanta finaliste
54
L’I.T.C.Paolo Boselli di Savona presenta nel piano dell’offerta formativa un
corso di comunicazione sui nuovi linguaggi mediatici che si configura come
attività integrativa; il corso da otto anni
si occupa di produrre video clip, spot,
cortometraggi, dossier, presentazioni
pubbliche di progetti. Alcuni di questi
prodotti sono stati organizzati e raccolti nel progetto “Cives: crescere da cittadini”. Nell’anno scolastico appena concluso sono stati realizzati alcuni prodotti (video clip e spot) che trattino temi attinenti l’educazione alla legalità e
inerenti alla Costituzione.
Il gruppo di lavoro del Corso di Comunicazione dell’Istituto Tecnico Commerciale “Boselli” di Savona è stato
premiato in Senato il 22 maggio poi
presso la Prefettura di Savona ha presentato alle autorità il prodotto vincitore dell’importante concorso. In questa
occasione la docente, Marta Arnaldi, e
i due studenti, Luca Aiazzone e Davide
Marsella, hanno ricordato il proprio intervento in Parlamento ed hanno riferito alle autorità i messaggi di congratulazioni e di apprezzamento ricevuti da
senatori e deputati: il prodotto “Il Cerchio” del Boselli di Savona è stato votato all’unanimità da tutti i componenti
della commissione parlamentare.
“Il Cerchio”, spot per la Costituzione,
è primo assoluto nazionale classificato nel concorso “Dalle Aule parlamentari alle aule scolastiche nella categoria della comunicazione”. Al concorso hanno partecipato più di 400 scuole, le sessanta finaliste si sono recate a
Roma per la cerimonia conclusiva, tra
queste sono state scelti i vincitori nelle quattro categorie previste. Premiata in Senato nell’aula di Palazzo Madama per l’originalità e l’efficacia del
mezzo espressivo, la campagna pubblicitaria per la diffusione della Costituzione è stata creata a Savona dal Corso
di Comunicazione dell’ITC Boselli in
collaborazione con la Prefettura di Savona, la polizia di Stato, l’Asl2 Savonese e realizzato con il contributo del-
Con lo spot Il cerchio,
l'I.T.C. "Paolo Boselli"
vince il concorso
"Dalle aule parlamentari
alle aule scolastiche"
dedicato alla Costituzione
della Repubblica Italiana
Cinque i temi trattati. Quello sul diritto alla salute è stato
realizzato negli ambulatori della nostra A.S.L. in via Collodi
Marta Pescetto
S.C. Comunicazione Sanitaria e Marketing
la Carige.
I 5 spot sui temi della pace, della libertà, della salute, della solidarietà e
del diritto allo studio, ideati e realizzati dalla redazione del Boselli con la
regia di Marta Arnaldi sono stati preceduti da un attento lavoro di formazione. Nei giorni successivi la cerimonia la Camera dei Deputati ha contattato il Boselli per dare seguito al progetto con la supervisione del presidente
Napolitano predisponendo un’ulteriore diffusione degli spot a livello nazionale e la loro collocazione in una mostra della Costituzione inaugurata a del
Parlamento.
Lo spot sulla Salute, girato dagli stu-
denti nei locali dell’Asl2 di Via Collodi, verrà proiettato insieme agli altri
negli schermi dei nuovi locali del Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo.
La collaborazione con l’Asl2, così come con le altre Istituzioni, oltre a reperire risorse e location per le riprese ha creato un’importante condivisione di intenti sul territorio: il fatto che
la società civile, il mondo del lavoro,
le istituzioni, i vari settori commerciali, turistici ed altro, si stringano intorno ad una scuola in un’impresa di contenuto sociale e culturale, è significativo e crediamo che costituisca una carta di presentazione di una città o di un
territorio.
La Costituzione italiana promulgata dal capo provvisorio dello Stato Enrico De Nicola, il 27
dicembre 1947.
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Barriere architettoniche
La degenza al "S. Corona" ha una durata variabile compresa tra i sei mesi (paraplegia) e gli
otto mesi (tetraplegia)
Dopo la riabilitazione in Unità Spinale,
i pazienti con lesione al midollo si
scontrano con le barriere architettoniche
di città, paesi, servizi pubblici
In generale manca la volontà di vedere e porre rimedio alle difficoltà incontrate mentre
all'estero la situazione urbanistica è molto migliore rispetto all'Italia
Antonino Massone
Direttore S.C.Unità Spinale Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure
Karin Torre
fisioterapista c/o AIAS Savona
Anna Vagnetti
fisioterapista S.C.Unità Spinale Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure
La riabilitazione della persona con
lesione al midollo spinale inizia in
Unità Spinale immediatamente dopo
la fase dell’emergenza.
Il progetto riabilitativo prevede una
visione globale delle problematiche
della persona ed ha, come fine ultimo, il raggiungimento, da parte della
persona mielolesa, della massima autonomia possibile in relazione al livello e alla gravità della lesione.
Molti dei programmi che compongono il progetto vengono pensati, già
al momento della presa in carico del
paziente, in funzione della situazione
ambientale che la persona troverà al
proprio domicilio. Intendiamo con il
termine ambientale tanto gli aspetti
architetturali quanto quelli umani.
I primi sono legati alla macro architettura cittadina, all’accessibilità del
domicilio e del luogo di studio o di
lavoro e, all’interno di questi, alla
fruibilità dei locali e delle attrezzature (elettrodomestici, mobili, strumenti di comunicazione ecc.),
I secondi sono legati alla disponibilità e alla capacità di aiuto che l’entourage ristretto (gruppo familiare) e
allargato (gruppo di lavoro e sociale)
può dare alla persona che si trova in
una nuova condizione dopo un grave
danno al midollo spinale.
Parte del lavoro del team è rivolto
quindi a dotare la persona di ausili, di
abilità e di strategie che possano vicariare le incapacità acquisite e non
emendabili e ad eliminare le barriere
architettoniche nel luogo dove la persona vive studia e lavora.
La tematica delle barriere architettoniche diventa pertanto un tema
costante di qualsiasi progettualità
riabilitativa.
Presso l’Unità Spinale il paziente
(con la sua famiglia) compie un percorso che ha durata variabile compresa tra i sei mesi (paraplegia) e gli otto mesi (tetraplegia). Alla fine di questo percorso il paziente dovrà possedere la massima autonomia possibile
rispetto alle funzioni residue, presupposto per il raggiungimento di un
nuovo benessere psicosociale.
L’obbiettivo citato viene di norma
raggiunto dai pazienti paraplegici
non anziani e senza importante pato-
Caratteristiche del campione:
55
n. 1 • Agosto 2009
logia associata.
Già nella fase di pre-dimissione all’interno degli ambienti dell’Unità
Spinale ( situazione ottimale) la persona mielolesa con paraplegia è in
grado di gestire con successo le attività della vita quotidiana.
Le strategie utilizzate per abituare la persona al nuovo rapporto con
l’esterno sono molteplici:
1) uscite dal reparto (e dall’ospeda-
Sanità Notizie
Barriere architettoniche
le) in vari momenti della giornata, dapprima accompagnato dal fisioterapista e successivamente dai
familiari.
che mima la situazione domestica
fornendo però una oggettiva “protezione” al paziente essendo all’interno del reparto, a pochi passi dalla corsia).
2) week-end al domicilio.
3) una settimana passata in “appartamento protetto” (una struttura simile ad un piccolo appartamento
dotato di varie facilitazioni, applicabili in seguito al domicilio,
Malgrado i successi citati, dalle interviste durante i controlli in followup si trae l’impressione che la persona mielolesa abbia difficoltà nel contestualizzare e nel valorizzazione i
risultati raggiunti durante la riabilita-
ABITAZIONE
Dalle risposte ricevute nella sezione “abitazione” sono
stati ricavati le seguenti informazioni:
56%
20%
14%
4%
2%
2%
2%
“Quali barriere sono rimaste?”
degli intervistati vive in Liguria;
degli intervistati vive in Piemonte;
degli intervistati vive in Lombardia;
degli intervistati vive in Toscana;
degli intervistati vive in Campania;
degli intervistati vive in Sicilia;
degli intervistati vive in Puglia.
Nel grafico é rappresentata la distribuzione tra residenti
in città (almeno Capoluoghi di Provincia) e in paesi (città che non sono Capoluogo).
“Ci sono barriere, esterne alla casa, che ti impediscono
di entrare o uscire autonomamente dalla stessa?”
Sì 32%
No 68%
Tali barriere sono:
Il 10% delle persone intervistate vive solo, in particolare l’8% degli uomini ed il 14% delle donne.
Tenendo in considerazione che nel 82% dei casi la casa
é di proprietà degli intervistati,
“All’interno della casa hai abbattuto tutte le barriere architettoniche?”
“Perché non hai abbattuto tutte le barriere architettoniche?”
Innanzitutto é opportuno sapere che, per legge, (n.104/92
art.24) tutti gli edifici privati, progettati, costruiti o ristrutturati dopo l’11 agosto 1989 devono rispondere ai
requisiti di accessibilità, visitabilità, adattabilità.
Per ACCESSIBILITÁ si intende la possibilità, anche
per persone con ridotta o impedita capacità motoria o
sensoriale, di raggiungere le singole unità immobiliari e
ambientali di ogni edificio, di entrarvi agevolmente e di
fruirne spazi e attrezzature in condizioni di adeguata sicurezza e autonomia.
Per VISITABILITÁ, obbligatoria all’interno degli appartamenti, si intende la possibilità di accedere agli spazi di relazione (soggiorno-pranzo) e ad almeno un servizio igienico di ogni unità immobiliare.
56
Per ADATTABILITÁ si intende la possibilità, nel tempo, di modificare a costi limitati lo spazio costruito, per
renderlo completamente ed agevolmente fruibile anche
da parte di persone con ridotta o impedita capacità motoria o sensoriale.
Sanità Notizie
zione.Le motivazione che impediscono di “mettere a frutto” quanto appreso in Unità Spinale, naturalmente,
possono essere molte. Una di queste
n. 1 • Agosto 2009
Barriere architettoniche
però, riguarda senza dubbio l’oggettività di una situazione ambientale
non facilitante. Lo scopo di questo
lavoro è, pertanto, quello di mettere
in luce tramite l’elaborazione dei dati
di un questionario la situazione nella quale i pazienti paraplegici vengono a trovarsi una volta dimessi dal-
LAVORO
Situazione precedente l’evento traumatico:
“Lavoro precedente”:
Nessuna delle persone che ha cambiato lavoro ha fatto
questa scelta a causa di barriere architettoniche non rimosse.
“Se hai mantenuto lo stesso impiego, sono state abbattute le barriere architettoniche?”:
Sì 86%
No 14%
Le uniche barriere che impediscono la totale autonomia
sono rappresentate dai gradini presenti ancora in un paio
di sedi lavorative.
“Se hai cambiato lavoro, qual é il tuo lavoro attuale?”
Nel “settore primario” sono stati inseriti: operai, muratori, meccanici, magazzinieri, agricoltori, allevatori, operatori ecologici. Per “lavoro d’ufficio” s’intende: impiegati, imprenditori. Nel “settore terziario” rientrano: commercianti, operatori nella ristorazione.
“Dopo la lesione hai mantenuto lo stesso impiego?”
“Se non lavori più, perché?”
Si rimanda, per questo argomento, alle leggi n.68 del 12
marzo 1999 e n.104 del 5 febbraio 1992 (art.18, art.19)
le cui finalità sono quella di promuovere l’inserimento e
l’integrazione lavorativa delle persone disabili attraverso
servizi di sostegno e collocamento mirato (n.68) e garantire il pieno rispetto della dignità umana e i diritti di libertà e autonomia della persona handicappata e promuoverne la piena integrazione nel lavoro e nella società.
57
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Barriere architettoniche
l’Unità Spinale.
Sono state così reclutate 39 persone ex pazienti dell’USU
di Pietra Ligure. Sono state poi contattata le Unità Spinali
di Milano e di Torino, chiedendo loro di inoltrare il questionario alle persone paraplegiche che erano state ricoverate presso i loro reparti. Sono pervenuti 9 questionari dalla prima struttura e 2 dalla seconda. Il totale dei pazienti reclutati è stato quindi di 50 (36 maschi e 14 femmine)
I RISULTATI
Nel presente capitolo sono illustrati i risultati raccolti dai
questionari.
I dati sono raggruppati in sette sezioni: l’abitazione, il lavoro, lo studio, i mezzi di trasporto, le strutture pubbliche, le attività della vita quotidiana e le “altre realtà”.
MEZZI DI TRASPORTO
Il diritto alla mobilità rappresenta un caposaldo sia dell’integrazione sociale sia dell’autonomia e dell’indipendenza di ciascuno.
Il problema è particolarmente sentito in Italia in quanto raramente i trasporti pubblici sono fruibili da parte
di una persona in carrozzina.
Nella nostra Unità Spinale il progetto riabilitativo prevede, per tutti i pazienti che la possono perseguire,
l’acquisizione della patente di guida speciale entro il
termine della prima degenza riabilitativa.
Automobile
“Hai la patente?”
CONCLUSIONI
Analizzando i dati esposti risulta evidente che la presenza di barriere architettoniche in Italia é, a circa trent’anni
STUDIO
Il 14% degli intervistati sono studenti.
“Sono state abbattute le barriere all’interno dell’istituto?”
“Con quale frequenza usi l’automobile?”
“Quali barriere sono rimaste?”
“Ci sono barriere architettoniche che ti impediscono di
raggiungere autonomamente la scuola?”
Sì 14%
No 86%
“Quali barriere ci sono e come fai a superarle?”
Sono presenti rampe di scale e ghiaia che vengono superate con l’aiuto di compagni ed amici.
58
Gli articoli 12, 13 e 14 della legge n.104 del 5 febbraio
1992 si riferiscono rispettivamente al “diritto all’educazione e all’istruzione”, all’“integrazione scolastica”
e alle “modalità di attuazione dell’integrazione”.
Consultare tali articoli, riportati nel capitolo quinto, per
approfondimenti riguardo all’abbattimento delle barriere all’interno delle scuole.
L’uso dell’auto é una delle funzioni che meglio riesce
ad una persona con disabilità, questo perché la spinta
psicologica all’autonomia nello spazio e la tecnologia
fanno sì che una persona veda nell’azione del guidare
una vera e propria liberazione.
La guida personale promuove l’autonomia, moltiplica
le possibilità di attività lavorative e del tempo libero,
valorizza il lavoro terapeutico e di recupero, con ripercussioni positive sulla qualità della vita.
Le principali modifiche da apportare all’automobile riguardano i comandi che devono diventare manuali (acceleratore, freno, frizione).
L’acceleratore viene posto solitamente sul volante,
mentre il freno (a leva) é posizionato a fianco del volante. Di solito i pedali originali restano in sede, così
che chiunque possa guidare agevolmente l’autovettura. Generalmente viene utilizzato il cambio automatico
per evitare che la persona debba staccare troppo spesso le mani dal volante.
“Hai un parcheggio disabili vicino alla tua abitazione?”
Sì 58%
No 42%
Sanità Notizie
n. 1 • Agosto 2009
Barriere architettoniche
MEZZI DI TRASPORTO (segue)
Tra coloro che non hanno il parcheggio, il 95% non l’ha
richiesto; nella maggior parte dei casi infatti sono già dotati di garage o di parcheggi condominiali.
Nel restante 5% dei casi il comuni non ha ancora accolto la richiesta (a distanza di anni).
“Trovi i parcheggi riservati ai disabili”
É fondamentale la presenza dei parcheggi riservati alle
persone disabili. Per poterne usufruire, infatti, è necessario che la larghezza del parcheggio sia tale da permettere l’apertura completa della portiera, l’affiancamento
dell’automobile con la carrozzina ed i trasferimenti automobile-carrozzina; per tale motivo viene indicata una
larghezza minima di 3 m.
Inoltre i parcheggi devono essere facilmente raggiungibili tramite percorsi pedonali.
A proposito di questo argomento si rimanda alla legge n.104 del 5 febbraio 1992 art.27 (trasporti individuali) e art.28 (facilitazioni per i veicoli delle persone handicappate).
Mezzi pubblici
Per legge le regioni devono disporre interventi per consentire alle persone disabili la possibilità di muoversi liberamente sul territorio, usufruendo, alle stesse condizioni degli altri cittadini, dei servizi di trasporto collettivo appositamente adattati o di servizi alternativi.
Il treno viene usato raramente come mezzo di trasporto
dalle persone costrette in carrozzina.
Trenitalia ha predisposto un servizio di accoglienza e assistenza al quale é possibile rivolgersi per esigenze di
mobilità nell’ambito della stazione, per richieste di informazioni, per accompagnamento al treno o all’uscita. Nei treni sono riservati alle persone non deambulanti
due posti contigui su carrozze di prima e seconda classe
e sono previste forme di assistenza da parte del personale di servizio. Nelle principali stazioni ferroviarie, inoltre, é possibile usufruire di servizi per viaggiare con treni che dispongono di carrozze accessibili.1
Nella pratica però siamo ancora molto lontani dal disporre di un servizio adeguato.
Dai dati raccolti si é evidenziata una differenza profonda
tra le stazioni principali rispetto a quelle di città o paesi più piccoli.
In generale viaggiare in treno richiede troppa organizzazione da parte dell’utente in carrozzina:
• é necessario avvisare con anticipo che ci sarà una persona in carrozzina che deve salire sul treno e quindi
predisporre l’assistenza necessaria ed eventualmente
le carrozze attrezzate;
• é necessario presentarsi in stazione con largo anticipo
affinché si riesca a trovare personale in grado di utilizzare il servoscala (ammesso che ci sia il servoscala
ed ammesso che ci sia personale competente in questo
ambito).
Una volta sul treno l’autonomia é praticamente nulla, infatti i corridoi sono spesso troppo stretti ed i bagni sono
totalmente inaccessibili.
Il treno
Il tram, l’autobus
“Con quale frequenza utilizzi il treno?”
“Con quale frequenza utilizzi tali mezzi pubblici?”
TRENO
MAI
QUALCHE
VOLTA
Maschi
Femmine
82%
82%
18%
18%
Sotto i 40 aa
Sopra i 40 aa
78%
86%
22%
14%
Les. sopra D5
Les. sotto D5
82%
82%
18%
18%
SPESSO
0%
QUASI
QUOTIDIANAMENTE
0%
TRAM, BUS..
MAI
QUALCHE
VOLTA
Maschi
Femmine
91%
82%
9%
18%
Sotto i 40 aa
Sopra i 40 aa
91%
86%
9%
14%
Les. sopra D5
Les. sotto D5
91%
88%
9%
12%
SPESSO
QUASI
QUOTIDIANAMENTE
0%
0%
59
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Barriere architettoniche
MEZZI DI TRASPORTO (segue)
ticipo sull’accessibilità della nave, ma attualmente tutte le compagnie italiane sono in grado di offrire collegamenti con mezzi accessibili. Inoltre la maggior parte delle navi da crociera é ormai attrezzata per le persone costrette in carrozzina.
Vengono evidenziate però difficoltà nell’accedere alle
biglietterie ed ai punti di informazione nei porti.
L’aereo
“Con quale frequenza utilizzi l’aereo?”
L’autobus é il mezzo di trasporto pubblico più diffuso
ma l’accessibilità alle persone diversamente abili é praticamente nulla.
Vi sono soluzioni tecniche quali autobus con elevatori ed
autobus con pianale ribassato ma, per motivi di costi e di
difficoltà di manovra, questi mezzi stentano ad essere inseriti stabilmente nella rete ordinaria dei servizi.
Diverso é il discorso riguardo i tram e le metropolitane.
In questi casi il problema dell’accessibilità può essere facilmente risolto (lo é stato, ad esempio, a Grenoble), purché le progettazioni siano attente e ben definite.1 In Italia
siamo ancora ben lontani dal poter dire che le reti tranviarie e metropolitane siano accessibili (ad eccezione di
qualche sporadica linea funzionante).
AEREO
MAI
Q U A L C H E SPESSO
VOLTA
Maschi
Femmine
73%
55%
21%
36%
6%
9%
Sotto i 40 aa
Sopra i 40 aa
70%
67%
26%
24%
4%
9%
Les. sopra D5
Les. sotto D5
55%
73%
36%
21%
9%
6%
La nave
“Con quale frequenza vai in nave?”
NAVE
MAI
Maschi
Femmine
79%
91%
Q U A L C H E SPESSO
VOLTA
21%
9%
Sotto i 40 aa
Sopra i 40 aa
78%
86%
22%
14%
Les. sopra D5
Les. sotto D5
82%
82%
18%
18%
0%
Il trasporto su nave non risulta più un problema per le
persone in sedia a rotelle. È necessario informarsi in andalla prima legge per l’abbattimento
delle barriere architettoniche, ancora
molto elevata.
.La cause si possono ricercare in diversi campi:
• nell’ordinamento giuridico, che dispone di leggi a tutela della persona disabile ancora migliorabili;
60
• nella resistenza ad applicare le leggi nel modo corretto , in parte do-
Quasi tutti gli aeroporti sono strutturalmente ed architettonicamente accessibili; le difficoltà di accesso agli aerei sono solitamente superate mediante percorsi sopraelevati in tunnel, ascensori o attraverso automezzi speciali dotati di elevatore.
Permangono invece le difficoltà all’interno dell’aereo
dove spesso gli spazi sono ridotti (corridoi, sedili,..) ed i
bagni inaccessibili.
Per questo argomento si rimanda alla legge n.104 del 5
febbraio 1992 art.26 (mobilità e trasporti collettivi).
vuta agli alti costi ma in parte imputabile alla pigrizia di attuare innovazioni quando queste non vengano supportate da una protesta
organizzata ed in grado di convogliare voti elettorali;
re poca attenzione per i loro problemi; (una macchina parcheggiata
sul marciapiede, ad esempio, limita in maniera importante le capacità di spostamento di una persona in
carrozzina);
• nella ancora scarsa informazione
delle gente comune rispetto alle necessità delle persone disabili (da
cui deriva il mancato processo di
identificazione) che porta ad ave-
• caratteristiche geografiche del territorio.
In molti centri storici di paesini di
montagna, in Liguria, vi sono barrie-
Sanità Notizie
Barriere architettoniche
STRUTTURE PUBBLICHE
(o ad uso pubblico)
“Ci sono barriere architettoniche che ti impediscono di
entrare in qualche struttura pubblica (o ad uso pubblico: comune, uffici pubblici, poste, banche,..)?”
Sì 85%
n. 1 • Agosto 2009
ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA
Il supermercato
“Vai a fare la spesa da solo:”
No 15%
“Quali strutture?”
Le barriere più frequentemente riscontrate sono: gradini e rampe di scale (43% dei casi); quando presenti, i
montascale spesso non sono funzionanti (11%); ascensori rotti o non accessibili poiché troppo stretti (19%);
scivoli in qualche caso troppo pendenti (3%).
Porte e spazi troppo stretti impediscono l’accesso alle
strutture nel 5% dei casi.
I servizi igienici non idonei rappresentano un problema
per il 3% degli intervistati.
I bancomat spesso sono inaccessibili perché collocati troppo in alto.
Negli ospedali e dal medico delle ASL la maggior parte delle volte i lettini da visita utilizzati sono troppo alti e non regolabili.
La struttura che maggiormente viene riferita come
inaccessibile è il Comune, seguono le banche e le poste. Ironico che anche gli ospedali presentino barriere.
Degna di nota l’inaccessibilità di un ufficio per il rinnovo dell’invalidità.
Non vi sono grandi difficoltà nel fare la spesa da soli;
i supermercati sono, di solito, piuttosto accessibili (eccezion fatta per i piccoli alimentari).
Viene riferito che talvolta i passaggi dalle casse sono
un po’ stretti, ma questa problematica nei grandi supermercati difficilmente si presenta.
I locali
“Vai a mangiare fuori:”
re strutturali non eliminabili.
Anche se dalle risposte ottenute con il questionario riguardo alle attività della vita quotidiana molte persone dichiarano di andare regolarmente a mangiare fuori, di frequentare luoghi di ritrovo, cinema e quant’altro, in realtà
per poter superare le barriere che tali locali troppo spesso presentano è necessario l’aiuto di altri, siano essi amici, parenti od estranei;
L’83% dichiara di aver notato delle differenze tra l’Italia
e l’estero per quanto riguarda le barriere architettoniche;
61
n. 1 • Agosto 2009
ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (segue)
Sanità Notizie
Barriere architettoniche
“Vai al cinema, a teatro,..:”
“Vai in locali di ritrovo (pub, bar,..):”
“Quali barriere incontri
piùfrequentemente?”
Per approfondimenti riguardo l’abbattimento delle barriere architettoniche nei locali di ritrovo si rimanda alla legge n.104 del 5 febbraio
1992 art.23 (rimozioni di ostacoli per
l’esercizio di attività sportive, turistiche e ricreative).
differenze che vanno, nella totalità
dei casi, a favore delle altre nazioni.
62
Pur con un campione limitato (50
persone) crediamo che lo studio abbia una validità.
L’analisi dei dati forniti dalle varie risposte, infatti, ha fatto riflettere noi
operatori dell’Unità Spinale e pensiamo possa dare spunti di riflessione
ad altri professionisti del settore.
L’interpretazione dei dati all’interno del nostro gruppo di lavoro non è
stata univoca, sia per quel che riguarda le cause che determinano questa
situazione, sia per quel che riguarda i rimedi.
Per questa ragione ci siamo limitati
a fornire una chiave di lettura generica e non vincolante, lasciando che
all’interno dei vari “team” vi sia un
confronto nella lettura di questi dati
senza dubbio stimolanti.
Crediamo che l’interesse maggiore
di ricerche come questa sia proprio
quello di fornire spunti per una libera interpretazione che potranno fare
da stimoli per discussioni tra i professionisti che, a vario titolo, si interessano di riabilitazione ed integra-
Sanità Notizie
Barriere architettoniche
ALTRE REALTÀ
n. 1 • Agosto 2009
POST CONCLUSIONE
Nella speranza che i dati circa la rilevazione della presenza di barriere architettoniche ed in generale all’autonomia della persona paraplegica, vengano sconfessati (in
senso migliorativo) nel prossimo studio, non in quanto legati ad errori di metodo del nostro ma a causa di un oggettivo miglioramento della situazione, vogliamo concludere riportando i commenti di alcuni degli intervistati.
“Sei stato all’estero?”
Intervistato n. 1:
“In generale manca la volontà di vedere e porre rimedio
alle difficoltà che noi disabili possiamo incontrare; manca il rispetto e devo dire che molto spesso ho trovato insofferenza e fastidio nei miei confronti, anche in chi sarebbe deputato ad aiutarmi.”
“Dove?”
Intervistato n. 2:
“Mi dispiace dire che all’estero la situazione sia di gran
lunga migliore ma purtroppo é la realtà. Così pure mi dispiace parlare poco bene della mia città a proposito delle
barriere architettoniche: strade con buchi pazzeschi (perché antiche), scivoli troppo ripidi e pericolosi, non c’é un
autobus idoneo, uffici non accessibili, ecc.”
Intervistato n. 3:
“Nonostante tutti i buoni propositi e le leggi esistenti, nei
piccoli paesi, ma non solo (almeno per quello che ho sperimentato sulla mia pelle) noi disabili dobbiamo sempre
combattere per ottenere un minimo di autonomia. Anche
se prima di dover abbattere quelle che chiamiamo barriere architettoniche dobbiamo cercare di superare i pregiudizi e le barriere mentali della gente poco attenta o per
niente attenta alle necessità di noi diversamente abili.”
“Hai notato delle differenze rispetto all’Italia per
quanto riguarda le barriere architettoniche?”
Sì 83%
No 17%
“Quali?”
Nella quasi totalità dei casi le nazioni visitate risultano più adeguate alla vita in carrozzina; più accessibili
e meglio organizzate.
In generale i marciapiedi sono più larghi e la loro manutenzione é migliore. La presenza di scivoli e rampe é
nettamente maggiore rispetto all’Italia.
I mezzi di trasporto pubblici, in particolare le metropolitane, sono maggiormente accessibili e meglio attrezzati per le persone disabili.
Un fatto che viene più volte evidenziato dagli intervistati é che all’estero, soprattutto in Svizzera, Germania, Olanda e Francia, c’é maggiore sensibilizzazione nei confronti delle persone disabili e questo porta
ad una maggiore disponibilità e rispetto nei confronti di queste.
zione, quali i medici, i terapisti, gli infermieri, gli amministratori, i politici, gli urbanisti.
Auspichiamo a tal fine future collaborazioni estesa tra le
associazioni di questi, le Unità Spinali e le associazioni di persone con lesione al midollo spinale perché studi
di questo tipo possano, grazie a maggiori risorse umane,
scientifiche ed organizzative essere estesi a parti sempre
più cospicue di territorio nazionale fornendo così una base obiettiva per la pianificazione delle politiche sanitarie
e sociali del settore.
Intervistato n. 4:
“É importante, quando ti poni con le persone, essere gentili. […] Le persone normodotate sono gentili e disponibili, dipende molto da noi, e a volte comunque bisogna
prenderla in ridere!! Tutta la vita comunque é così anche
per i normodotati!! Filosofia spicciola ma credetemi, efficace! Con un sorriso, gentilezza, educazione, si può fare tutto!!”
BIBLIOGRAFIA
• “Terapia occupazionale: metodologie riabilitative ed
ausili”, Solei press (Redaelli-Valsecchi)
• “Tornare a casa”, Pubblicazione dell’INAIL
• “Bluebook, 200 risposte alla mielolesione”, (Mauro
Menarini)
SITOGRAFIA
•
•
•
•
•
•
www.midollospinale.it
www.apparelyzed.com
www.lesionispinali.org
www.fondazione-vertical.it
www.handylex.org
www.nolimit.it
63
n. 1 • Agosto 2009
Sanità Notizie
Il percorso giusto per la salute
Medico di famiglia
Il medico di famiglia o medico di fiducia o medico di
medicina generale è la persona che si prende carico
del proprio assistito, cura la salute dei suoi pazienti
nel complesso, conosce ed educa i suoi assistiti alla salute. Il medico di famiglia è il primo anello della
rete dei servizi sanitari e socio - sanitari. Il medico visita gratuitamente i suoi assistiti nel proprio studio
nei giorni e in orari consultabili presso la Asl di appartenenza o nel sito www.liguriainformasalute.it.
Le visite a domicilio, invece, vengono eseguite –
sempre gratuitamente – nel caso in cui le condizioni del paziente siano tali da impedirgli di recarsi allo
studio del medico.
Quando la richiesta perviene entro le ore 10, deve
essere eseguita nel corso della stessa giornata. Quando invece la richiesta perviene dopo le ore 10, deve
essere effettuata entro le 12 del giorno successivo. Il
sabato o nei giorni prefestivi il medico svolge sia le
visite non ancora effettuate richieste dopo le 10 del
giorno precedente (ad esempio del venerdì) sia le visite richieste entro le 10 dello stesso giorno (ad esempio del sabato stesso).
Continuità assistenziale (ex Guardia medica)
La guardia medica è il servizio gratuito di continuità assistenziale che garantisce l’assistenza medica di
base a domicilio per situazioni che hanno carattere d’urgenza e che si verificano dalle ore 20 alle ore
8 dei giorni feriali e dalle ore 8 del sabato (o prefestivo) fino alle ore 8 del lunedì (o del giorno feriale
successivo). Il medico della guardia medica ha il compito di
intervenire al più presto su richiesta diretta
dell’assistito e/o della centrale operativa
del 118.
Orientarsi nei percorsi della salute può essere non facile né immediato
QUANDO NON SI STA BENE
L’Assessorato alla Salute, Politiche della Sicurezza dei cittadini della
Regione Liguria ha realizzato un depliant informativo
24 ore su 24, sette giorni su sette. La telefonata può
essere effettuata da qualsiasi telefono. Il sistema 118
coordina e gestisce, attraverso le centrali operative,
gli interventi di soccorso territoriale inviando personale e mezzi adeguati alle specifiche situazioni di bisogno (automediche con equipaggio medico-infermieristico a bordo, elisoccorso e ambulanze con personale volontario).
Il trasporto dei pazienti in situazioni di emergenza o
urgenza è completamente gratuito.
Presso ogni Centrale Operativa è sempre presente un
medico, insieme ad operatori preparati in grado di
fornire telefonicamente consulenze mediche per assistere nei primi momenti la persona da soccorrere.
L’attività della Centrale Operativa non è in alcun modo sostitutiva di quella svolta dai medici di medicina
generale e/o di guardia medica, attività con le quali
si integra su specifica richiesta di intervento da parte di detti medici.
Pronto Soccorso
Il pronto soccorso è il servizio ospedaliero di emergenza, che assicura una pronta risposta alle urgenze sanitarie, aperto 24 ore su 24, sette giorni su sette, a cui il cittadino, in caso di necessità, può ricorrere tramite accesso diretto o con i mezzi di soccorso del 118.
Ci si deve rivolgere al pronto soccorso ospedaliero
solo per problemi urgenti e non risolvibili dal medico di famiglia.
Presso il pronto soccorso sono attivi dei medici che
visitano le persone in base alla gravità dei sintomi
presentati. Qualora il sintomo non sia grave è possibile che si debba aspettare per essere visitati.
In caso di emergenza 118
Il 118 è il numero telefonico per allertare i soccorsi sanitari
in caso di emergenza.
È un servizio pubblico e gratuito su tutto il territorio, attivo
EDITORE
Periodico semestrale
di informazione dell’ASL 2
del Savonese
64
I dati riferiti ai destinatari di
“Sanità Notizie”
vengono utilizzati esclusivamente
per l’invio della pubblicazione
e non vengono ceduti a terzi
per nessun motivo
DIREZIONE
REDAZIONE
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e-mail: [email protected]
Questo numero è stato stampato e distribuito gratuitamente in
12.500 copie e inviato alle abitazioni degli oltre 4.500 dipendenti
dell’A.S.L. 2 Savonese e alle oltre 100 farmacie per la distribuzione diretta ai pazienti. Viene inviato alle Istituzioni, ai Comuni e alle
Parrocchie, alle Associazioni di Tutela e Volontariato, ai Sindacati.
Una parte viene distribuita gratuitamente presso i nostri ambulatori provinciali, presso gli ambulatori dei medici di medicina generale e all'Ordine dei Medici.
Copie stampate n. 12.500.
Direttore editoriale: Giampiero Storti
e-mail: [email protected]
Direttore responsabile: Mario Lorenzo Paggi
Segretaria di redazione: Elisa Di Padova
Hanno collaborato a questo numero:
Claudia Agosti, Luca Baccino, Fulvio Bertolotto, Mariano Bormioli, Sandra Buscaglia, Antonella Calò, Andrea Camera, Giovanni Carta, Walter Cataldi, Alessandro Cattana, Giovanni Antonio Checchia, Antonio Cutillo, Elisa Di Padova, Salvatore Esposito, Carla Fontana, Simona Gamba, Salvatore Garzarelli, Emi Giannetti,
Paola Gnerre, Nadia Grillo, Anna Maria Guerrieri, Luca
Lione, Luca Losio, Carla Marziano, Antonino Massone, Sara Moretto, Gianna Negro, Flavio Neirotti, Claudia Oggerino, Manlio Ottonello, Lionello Parodi, Marta
Pescetto, Paola Pregliasco, Giuseppe Ratto, Francesca
Rossi, Marina Scotto, Morena Scurani, Angelo Sergi,
Roberto Sergi, Valentina Sguerso, Luca Sobrero, Laura Starnini, Karin Torre, Anna Vagnetti, Claudio Vaira,
Carla Venturino, Francesco Versace.