Anno 7 N°1 - CRS Amplifon

Anno 7° N° 1 2009
Fitting Range
0
20
40
Hearing loss
60
80
100
dB
120
0.125
0.5
1
2
3 4 kHz 8
DIRETTORE RESPONSABILE
Antonio R. De Caria
[email protected]
COMITATO DI DIREZIONE
Cristina Benetti
Eleonora Carravieri
Antonio R. De Caria
COMITATO SCIENTIFICO
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Delfo Casolino – Cesena
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Rivista Italiana
di Logopedia
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Numero 538 del 19-7-2004
Si ringrazia
Periodico Semestrale
Anno 7° - N. 1
per la preziosa collaborazione
Gennaio – Giugno 2009
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della rivista.
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INDICE
Comunicazione
Studio e valutazione della disfonia da MRGE in un campione
di 40 pazienti: nuove ipotesi eziopatogenetiche
Michela Franchini
Disturbi della deglutizione in pazienti con malattie metaboliche
Margherita Papa
Espansione rapida del palato chirurgicamente
assistita e funzioni orali
Aide Piscopo, Maurizio Iengo, Paola Villari
Analisi acustica e acquisizione del controllo
motorio a fini linguistici
in un bambino a rischio di balbuzie
Caterina Pisciotta
Recensioni
Corsi e Congressi
pag.
4
pag.
5
pag. 14
pag. 27
pag. 41
pag. 51
pag. 57
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CENTRO RICERCHE E STUDI AMPLIFON
BORSA DI STUDIO 2009
PER LOGOPEDISTI
Il Centro Ricerche e Studi Amplifon (CRS), con il patrocinio della Federazione Logopedisti Italiani e della Società Scientifica Logopedisti Italiani, bandisce una Borsa di Studio per neolaureati in Logopedia.Tutti
coloro che si laureano presso un’Università italiana nell’anno solare
2009 possono concorrere alla Borsa di Studio.
Sono in palio 3 Borse di studio
da 1.000 Euro ciascuna.
Le tesi, potranno pervenire su CD (a mezzo raccomandata) o allegati
di posta elettronica e dovranno, pena automatica esclusione, rispettare queste caratteristiche: formato WORD, carattere ARIAL, dimensione 11, interlinea 1,5.
I lavori dovranno essere inviati entro il 30 - 12 - 2009.
Le tesi devono pervenire previa comunicazione e assenso del Direttore della Scuola e/o Responsabile della struttura di appartenenza.
Le tesi verranno sottoposte in forma anonima, senza indicazione dell’Autore e dell’Università di provenienza, ad una Commissione esaminatrice indipendente che entro fine luglio 2010 selezionerà le tre
giudicate più meritevoli.
Le tesi dovranno essere inviate come allegato a: antonio.decaria@
amplifon.com - per posta: ANTONIO DE CARIA c/o Amplifon SpA, via
Ripamonti 133 - 20141 Milano.
Gli Autori delle tre tesi vincenti saranno immediatamente informati dell’esito
della selezione e i premi verranno assegnati entro dicembre 2010.
La Direzione
Per ulteriori informazioni contattare il Centro Ricerche e Studi Amplifon,
Via Ripamonti 133 - Milano - Tel: 02 57472361, Fax: 0257472335,
e-mail: [email protected]
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LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Ricerche e studi
Studio e valutazione della disfonia da mrge
in un campione di 40 pazienti:
nuove ipotesi eziopatogenetiche
Michela Franchini
Estratto da tesi di laurea discussa nel mese di marzo 2007, presso l’Università degli Studi
di Siena, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Logopedia.
Abstract
Lo scopo dello studio è, da una parte, quello di ricercare l’incidenza di laringite posteriore in soggetti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo e, dall’altra, quello di andare a valutare le effettive variazioni del suono laringeo e i meccanismi secondo cui
queste si presentano.
L’assunto su cui ci siamo basati deriva dall’ipotesi che un paziente con laringite posteriore
dovuta a reflusso gastroesofageo possa presentare disfonia anche dopo il trattamento a
causa di un malmenage vocale automatizzato durante il periodo di malattia. Infatti, lo sforzo
vocale, che consiste in una iperadduzione delle aritenoidi conseguente ad un insulto flogistico dato dal reflusso, se protratto nel tempo, può diventare un “vizio” che poi si manifesta sottoforma di disfonia disfunzionale anche quando tale insulto è cessato.
Dai dati a nostra disposizione traspare che i soggetti che non evidenziano segni diretti
di esofagite all’endoscopia sono maggiormente sottoposti alla comparsa di disfonia.
Parole Chiave: MRGE, suono laringeo
PRESENTAZIONE
La MRGE è quel complesso di sintomi aventi come determinante patogenetico il reflusso,
cioè il passaggio per via retrograda di parte del contenuto gastrico sino alla porzione cervicale dell’esofago o addirittura in ipofaringe, non associato a eruttazione o vomito.
Il reflusso è un evento parafisiologico, comune sia in età pediatrica che adulta, generalmente correlato a pasti abbondanti. Quando l’entità del reflusso è abnorme sia in termini
di frequenza che di durata, siamo di fronte ad un evento patologico, che può essere causa
di lesioni della mucosa esofagea.
In linea di massima, possono essere definite tre ampie categorie di pazienti con MRGE:
1) pazienti con sintomi tipici da reflusso senza lesioni esofagee all’endoscopia,
affetti dalla cosiddetta non-erosive reflux disease (NERD);
2) pazienti con esofagite da reflusso definita dalla presenza di erosioni esofagee
all’endoscopia, affetti dalla cosiddetta erosive reflux disease (ERD), con o senza
complicanze come stenosi o esofago di Barrett;
3) pazienti con sole manifestazioni atipiche di malattia.
La malattia da reflusso gastroesofageo è una patologia molto comune soprattutto nei paesi
occidentali, interessando oltre il 10% della popolazione.
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La presenza di esofagite in pazienti con sintomi da reflusso varia dal 38% al 75%, con una
media del 50% circa. Studi europei più recenti segnalano però percentuali ancora più
basse, intorno al 30%.
Per quello che concerne la sintomatologia della MRGE, si possono distinguere sintomi
esofagei tipici, sintomi esofagei non tipici e sintomi atipici.
I primi sono quelli che maggiormente aiutano il medico nel fare diagnosi e comprendono
pirosi e rigurgito.
I sintomi esofagei non tipici non sono caratteristici di malattia da reflusso e comprendono: disfagia esofagea, odinofagia e globo faringeo.
I sintomi atipici avvertiti da alcuni pazienti difficilmente orientano verso una diagnosi corretta.
Tali sintomi comprendono: il dolore toracico non cardiaco, per quanto riguarda le manifestazioni
esofagee; asma bronchiale, fibrosi polmonare, apnea morfeica per le manifestazioni polmonari;
laringite posteriore, tosse cronica, faringite cronica, globo, secchezza, granulomi delle corde vocali, turbe della fonazione, erosioni dello smalto dei denti per gli aspetti otorinolaringoiatrici.
La prima correlazione tra patologia laringea e reflusso gastroesofageo risale al 1903 a opera
di L.A.Coffin, il quale ipotizzò che “l’eruttazione di gas dallo stomaco” e l’aumentata acidità potevano essere responsabili della sintomatologia di molti dei suoi pazienti che lamentavano ipersecrezione a carico delle prime vie respiratorie.
La laringite da reflusso si rende responsabile di sintomi quali raucedine, disfonia, hémmage,
ipersecrezione mucosa, tosse cronica, disfagia, sensazione di globo faringeo. Tuttavia il quadro sintomatologico può essere più complesso e andare a comprendere anche tutte quelle
manifestazioni che abbiamo già descritto nel capitolo precedente.
Il meccanismo patogenetico attraverso il quale il reflusso gastroesofageo causa laringite posteriore non è ancora oggi molto chiaro, anche se due sono le teorie maggiormente accreditate. La prima, detta reflux theory, chiama in causa un contatto diretto dell’acido e della pepsina
con la mucosa respiratoria della laringe, per il passaggio del materiale refluito nelle vie aeree
superiori. La reflex theory, invece, chiama in causa un’irritazione riflessa vago-mediata che si
verifica a livello dell’esofago distale, responsabile di sintomi quali tosse cronica ed hémmage,
responsabili a loro volta delle lesioni laringee. La disfonia da reflusso, dal punto di vista patogenetico, rappresenta il risultato diretto di uno stimolo flogistico cronico i cui effetti sul piano glottico possono verificarsi anche tardivamente.
Inizialmente avremo una disfonia di tipo organico data dal reflusso che crea un’irritazione
della commissura posteriore e, più tardivamente, edema. L’edema indotto dal RGE a livello della commissura posteriore altera, poi, la clearence muco-ciliare dell’intera regione
glottica con conseguente accentuazione dello stato irritativo e della disfonia. Pertanto, per
cercare di migliorare la propria emissione vocale il paziente tende a “forzare” mediante
iperadduzione delle aritenoidi.
Considerando che la regione glottica posteriore è sprovvista di una vera sottomucosa, si viene
a creare una lesione mucosa superficiale che non tende alla guarigione, sia per il perpetrarsi
dello stimolo meccanico di iperadduzione aritenoidea, sia per il persistere della situazione di reflusso, in cui la pepsina e gli altri componenti continuano a esercitare la loro azione lesiva. È
pertanto possibile che si arrivi alla formazione di vere e proprie ulcere mucose a cui possono
seguire pericondriti e, nei casi più gravi, granulomi. È pertanto intuibile che l’apprendimento di
una tecnica vocale difettosa in corso di malattia da reflusso possa rappresentare il meccanismo
di installazione e di mantenimento di una disfonia disfunzionale. Tale meccanismo viene spiegato dalla teoria proposta da F. Le Huche, nota come concezione polifattoriale, che individua
come responsabili della comparsa di disfonia disfunzionale i seguenti elementi:
• il circolo vizioso dello sforzo vocale
• fattori scatenanti
• fattori favorenti.
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MATERIALI E METODI
Nell’ambito del nostro studio sono stati selezionati 40 pazienti, pervenuti al reparto di Endoscopia Digestiva del Policlinico Le Scotte, riferendo una sintomatologia compatibile con una
diagnosi di reflusso gastroesofageo. Tali pazienti sono stati sottoposti a esofagogastroduodenoscopia per andare a verificare la presenza o meno di esofagite.
Il campione, composto da pazienti di età compresa tra i 22 e gli 80 anni, è stato suddiviso in
due gruppi di appartenenza: il primo ERD, costituito da 25 soggetti, 16 uomini e 9 donne, rappresenta tutti i casi a noi pervenuti di pazienti che mostravano esofagite di grado A o B, secondo la classificazione di Los Angeles; il secondo NERD, costituito da 15 soggetti, 10 di
sesso maschile e 5 di sesso femminile, che non presentavano all’endoscopia segni diretti di
MRGE, ma che lamentavano una sintomatologia compatibile con tale patologia.
Tutti i pazienti sono poi stati visitati nel reparto di Otorinolaringoiatria, dove, dopo un’accurata
anamnesi, sono stati sottoposti ad un esame obiettivo ORL composto da otoscopia, rinoscopia, faringoscopia e laringoscopia.
I risultati dell’esame obiettivo sono stati riportati su di una cartella relativa a ciascun paziente
insieme ad un questionario comprensivo di domande sulle abitudini alimentari e comportamentali dei pazienti e sulla sintomatologia tipica e/o atipica da loro avvertita in relazione alla
malattia da reflusso gastroesofageo. La cartella comprende anche informazioni sulla tecnica
di respirazione, a riposo ed in fonazione, nonché sulla coordinazione fonorespiratoria e su altezza e intensità della frequenza fondamentale della voce di ciascun paziente, ricavata dall’esame spettrografico.
RISULTATI
La disfonia è presente nel 56% dei pazienti con ERD contro il 73,3% dei pazienti con NERD.
È per questo verosimile supporre un ruolo attivo del reflusso laringo-faringeo nei soggetti
che non presentano esofagite rispetto a quelli che invece ne sono affetti. La stessa conclusione può essere tratta per i risultati riguardanti sintomi quali faringodinia ed hémmage.
FIG. 1 - Indagine sintomatologica: è presente disfonia?
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La tosse cronica è avvertita dal 60% dei pazienti con ERD rispetto al 53,3% dei pazienti
con NERD. Ciò sembra essere in contrapposizione con i risultati precedenti ma solo se
facciamo riferimento alle ipotesi che eleggono come primum movens l’aspirazione in trachea, più o meno importante, di materiale acido refluito dall’esofago. Se prendiamo invece
in considerazione l’ipotesi di un riflesso vago-mediato esofago-bronchiale ci rendiamo facilmente conto che i dati non mentono: è infatti verosimile supporre che i meccanismi determinanti la tosse siano ambedue, visto che anche il 53,3% dei pazienti appartenenti al
secondo gruppo avverte tale sintomo.
Alla laringoscopia mostravano un quadro patologico il 73,3% dei pazienti con NERD e il
68% dei pazienti con ERD. Inoltre il 72,7% dei soggetti con NERD evidenzia un quadro di
laringite cronica posteriore e il 74% insufficienza glottica localizzata posteriormente.
FIG. 2 - Esame obiettivo ORL - Laringoscopia
FIG. 3 - Esame obiettivo ORL - Laringoscopia - È presente insufficienza glottica?
Gli esami della respirazione a riposo e in fonazione evidenziano che la maggior parte di tutti
i pazienti utilizza un settore respiratorio di tipo alto costale.
La coordinazione fonorespiratoria al contrario risulta essere più corretta nei pazienti con ERD
rispetto a quelli con NERD.
L’esame spettrografico della voce conferma i risultati fin qui ottenuti.
Bitter e Shirmer sono risultati positivi, cioè alterati, in tutti i casi che presentano un quadro di
patologia posteriore laringea con annessa insufficienza glottica più o meno marcata.
La voce dei pazienti con NERD presenta un timbro rauco nel 53,3% dei casi e un attacco vocale soffiato nel 60%. Nei pazienti con ERD nella maggior parte dei casi il timbro risulta essere normale.
8
FIG. 4 - Esame oggettivo della voce – Timbro
FIG. 5 - Esame oggettivo della voce - Attacco vocale
FIG. 6 - Tracciato sonagrafico di una donna appartenente al primo gruppo ottenuto dalla pronuncia della parola "aiuole“.
Tracciato sonagrafico di una donna appartenente al secondo gruppo ottenuto dalla pronuncia della parola “aiuole”. Si noti la presenza
di rumore tra le armoniche, caratteristica di un
timbro rauco.
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CONCLUSIONI: NUOVE IPOTESI EZIOPATOGENETICHE.
Dai dati relativi ai risultati della nostra indagine possiamo ipotizzare quale sia il meccanismo
patogenetico responsabile delle manifestazioni otorinolaringoiatriche presenti nella malattia
da reflusso. Le ipotesi verosimili sono tre:
1. la mucosa esofagea dei soggetti con manifestazioni otorinolaringoiatriche è
caratterizzata da una minore sensibilità rispetto al materiale acido gastrico.
2. la lassità dello sfintere cricofaringeo permette all’acido di risalire sino a livello faringeo
e quindi di produrre una flogosi chimica della mucosa laringea.
3. la laringite posteriore e l’esofagite sono momenti diversi di un continuum patologico:
il fatto che alcuni pazienti con segni endoscopici di laringite non presentino
un’alterazione sensibile della voce, può far pensare ad un compenso da parte della
laringe che reagisce all’insulto flogistico in modo tale da non permettere la comparsa
di una disfonia apprezzabile. Al contrario potrebbe verificarsi la scomparsa di
manifestazioni esterne, quali edema e iperemia aritenoidea, senza cambiamenti del
quadro disfonico. Tale mantenimento della disfonia potrebbe essere dovuto alla
presenza, nell’ambito della sottomucosa, di alterazioni di tipo muscolare e/o articolare
nonché di comportamento.
D’altra parte, perdurando il reflusso, si instaurerebbe un quadro di esofagite. Inoltre, dalle considerazioni fatte a proposito del circolo vizioso dello sforzo vocale, possiamo affermare che
la disfonia disfunzionale permane anche dopo il trattamento del reflusso con inibitori della
pompa protonica, in quanto l’insulto alla mucosa laringea non termina con l’annullamento
del contatto tra mucosa stessa e acido cloridrico, ma continua in virtù di una impossibilità da
parte del soggetto di correggere la propria tecnica di emissione vocale automatizzata durante la pregressa malattia.
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Bibliografia
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LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Ricerche e studi
Disturbi della deglutizione in pazienti
con malattie metaboliche
Margherita Papa
Estratto da tesi di laurea discussa nel mese di marzo 2007, presso l’Università degli Studi
di Napoli, “FEDERICO II”, DAS di Otorinolaringoiatria e Scienze affini - Area funzionale di
Laringologia, Foniatria e Logopedia.
Abstract
Questo lavoro matura dalla collaborazione tra i reparti di Pediatria e di Foniatria e Logopedia della Università Federico II di Napoli, nell’approccio dei piccoli pazienti affetti da malattie
metaboliche ereditarie (MME). Data la complessità del quadro clinico abbiamo ritenuto necessario restringere il campo di indagine e valutare nello specifico quei pazienti che, oltre a
essere affetti da una MME, presentino una difficoltà alla deglutizione in assenza di un conclamato danno neurologico. L’alimentazione costituisce un aspetto vitale per questi bambini
in quanto spesso rappresenta l’unica maniera per intervenire sulla regolazione di metaboliti
tossici a livello ematico; nella maggior parte dei casi si deve ricorrere ad alimentazioni anche
“forzose” con diete specifiche a seconda delle particolari patologie metaboliche, servendosi,
se necessario, di altre vie di alimentazione, come il sondino naso-gastrico o la PEG. Il nostro
studio partendo da un’accurata indagine anamnestica si propone di valutare la funzione deglutitoria mediante la Videofluoroscopia, con l’obiettivo di individuare l’eziologia del disturbo
deglutitorio e proporre indirizzi per l’intervento riabilitativo logopedico.
Parole Chiave: MME, funzione deglutitoria, riabilitazione logopedica
INTRODUZIONE
Le MME rappresentano un gruppo di malattie genetiche, causate dalla mancanza totale o
parziale di un enzima specifico coinvolto in una determinata tappa metabolica. In base alla
via metabolica interessata, e quindi all’enzima deficitario, si possono avere diverse MME.
Le conseguenze di un tale difetto sono l’accumulo del metabolita a monte del blocco, la ridotta produzione a valle della via metabolica e talora la produzione di metaboliti potenzialmente dannosi prodotti dalla degradazione delle sostanze accumulate. La concentrazione
del metabolita aumenta enormemente in particolare nei tessuti nei quali è presente la via
metabolica coinvolta nel deficit enzimatico. L’accumulo delle sostanze ad azione tossica si
verifica spesso in più organi e apparati come il fegato, la milza, il rene, lo scheletro ed il
SNC. Quindi si tratta di malattie con interessamento multisistemico e ciò spiega in genere
la loro complessità e gravità; tali patologie possono pertanto causare gravi handicap fisici e
mentali e, non raramente, morte anche nei primi anni di vita. Gli aspetti clinici e laboratoristici delle diverse MME dipendono oltre che dal blocco della via metabolica, anche dalla
sede d’accumulo del materiale non degradato; possono inoltre esserci variazioni sostanziali delle manifestazioni cliniche legate all’età di esordio, alla velocità di evoluzione e all’estensione degli organi interessati.
14
ALIMENTARSI: UN FATTORE VITALE
L’alimentazione costituisce un aspetto vitale per i bambini affetti da tali patologie, in quanto
spesso rappresenta l’unica maniera per intervenire sulla regolazione di metaboliti tossici a
livello ematico; solo con introduzione di determinate sostanze e l’esclusione dalla dieta di
altre infatti si possono evitare gravi scompensi clinici spesso fatali. Nella maggior parte dei
casi si deve ricorrere ad alimentazioni anche “forzose” con diete specifiche a secondo delle
particolari patologie metaboliche, servendosi anche di altre vie di alimentazione, come il
sondino naso-gastrico o la PEG, per assicurare un adeguato input calorico ed evitare che
si inneschi un pericolosissimo meccanismo di catabolismo che porterebbe il piccolo paziente a utilizzare le proprie riserve caloriche in maniera indiscriminata con l’utilizzo di sostanze potenzialmente tossiche in relazione alle specifiche vie metaboliche alterate. Dati
tali rischi questi piccoli pazienti vengono sottoposti spesso ad un’alimentazione forzata da
parte della madre, scatenando reazioni di rifiuto dell’alimentazione e impedendo l’acquisizione delle normali tappe dello sviluppo dell’oralità.
A questo punto abbiamo ritenuto opportuno fare una breve parentesi su quelle che sono
le fasi della funzione deglutitoria, la quale avviene secondo quattro step successivi e distinti, con riferimento alle regioni anatomiche via via interessate dal transito del bolo alimentare:
1. preparazione orale
2. stadio orale
3. stadio faringeo
4. stadio esofageo
FIG. 1
15
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE E RUOLO DEL LOGOPEDISTA
NELLE MALATTIE METABOLICHE
In un’ottica generale è da specificare che l’intervento logopedico riguarda molteplici aspetti.
Il paziente con MME è un paziente da prendere in carico totalmente e sul quale intervenire
secondo tre direzioni: la comunicazione, l’aspetto prassico (in caso di paralisi cerebrali infantili), la deglutizione. Di conseguenza il nostro intervento potrebbe essere diretto:
Logopedia
Pazienti con MME
Ritardo mentale
Figura 2
SCOPO
Prassie oro-bucco-facciali
Oralità e Deglutizione
FIG. 2
Il nostro studio si propone di valutare e verificare eventuali alterazioni della funzione deglutitoria in una popolazione di pazienti pediatrici affetti da MME per i quali è stato necessario
prevedere periodi più o meno lunghi di alimentazione enterale continua, per problematiche
specifiche alla malattia; considerando l’eccezionale frequenza con qui si verificano difficoltà
della deglutizione in questa tipologia di pazienti e l’estrema variabilità dei quadri clinici e ancora l’eventuale coesistenza di atteggiamenti oppositivi di tipo comportamentale nei confronti
dell’alimentazione stessa, ci siamo proposti di:
• valutare l’eventuale presenza di disturbi aprassici o disprassici del distretto orale tali
da giustificare i disturbi della deglutizione;
• prevedere specifici percorsi riabilitativi in base all’età e alla dieta alimentare a cui si
devono attenere i singoli pazienti.
Ci occuperemo dell’aspetto dell’alimentazione e della deglutizione all’interno di un gruppo di
pazienti eterogenei per patologia ma omogenei per problematiche: tutti hanno avuto problemi di alimentazione soprattutto nella fase successiva alla diagnosi, che si sono potuti prolungare per mesi o anni. Si tratta di cinque bambini con un’età compresa tra i 15 anni ed i 16
mesi affetti da MME diverse ma con similari disturbi della deglutizione.
MATERIALI E METODI
Questo lavoro matura dalla collaborazione tra i reparti di Pediatria, Foniatria e Logopedia della
Università Federico II di Napoli, nell’approccio dei pazienti con sintomatologia complessa.
La figura del logopedista nell’ambito di tali patologie assume un ruolo rilevante per molteplici aspetti in quanto le MME sono malattie a interessamento multisistemico che prevedono
quindi un intervento multidisciplinare.
Per questo studio è stata fatta una selezione dei pazienti in base ad alcuni criteri: affezione
ad una malattia metabolica, presenza di disturbi della deglutizione, ma nello specifico questi disturbi non devono essere correlati ad un danno neurologico primitivo e/o anatomico
delle sedi preposte alla deglutizione.
16
FIG. 3
SELEZIONE DEL CAMPIONE
Il campione selezionato è composto da cinque pazienti con età variabile e con storie cliniche sicuramente complesse, si tratta di pazienti sottoposti a lunghi periodi di ospedalizzazioni, storie cliniche sicuramente diverse ma allo stesso tempo comparabili per alcune
aspetti fondamentali.
PAZIENTE 1:
bambino dell’età di 16 mesi, affetto da GLICOGENOSI DI TIPO I B. Si
giunge alla diagnosi all’età di 6 mesi. Associate a tale malattia di base, il piccolo presenta
neutropenia e frequenti infezioni del cavo orale. Attualmente il piccolo non sembra presentare ritardo nelle tappe dello sviluppo psicomotorio.
Alimentazione: il paziente dall’età di 10 mesi si è nutrito esclusivamente tramite SNG fino
all’età di 5 anni. Attualmente durante il giorno si alimenta per os, permane il SNG nelle ore
notturne. Si alimenta solo con cibi di consistenza liquida e semisolida. Dal 2003 ha introdotto nella dieta alimenti solidi, ma data l’incapacità a masticare, questi vengono frantumati
con gli incisivi in tanti pezzetti piccolissimi e poi vengono ingoiati direttamente. La masticazione è assente.
PAZIENTE 2: paziente di 15 anni, affetto da GLICOGENOSI TIPO I B, complicata da malattia infiammatoria cronica intestinale, encefalopatia epilettica, ritardo psicomotorio, nefropatia
cronica e infezioni del cavo orale recidivanti. La diagnosi viene posta a sei mesi dalla nascita.
Alimentazione: il piccolo è sottoposto ad alimentazione enterale continua perché rifiuta di
mangiare per os. Beve acqua e latte, mangia anche la pastina ma in piccole quantità, il
pane ed i biscotti, solo se fatti in piccolissimi pezzettini e portati alla sua bocca dalla madre.
PAZIENTE 3: bambino di 2 anni e 9 mesi, affetto da METILMALONICO ACIDEMIA. La
diagnosi è stata posta nel primo mese di vita, in seguito ad un esordio acuto neonatale. Al
bambino viene praticata assistenza ventilata per otto giorni. Le tappe dello sviluppo psi-
17
comotorio sono in ritardo sebbene all’esame neurologico il bambino si presenti vigile e attento all’ambiente. Motricità compromessa. Non deficit apparenti a carico dei nervi cranici.
Per l’aspetto della comunicazione e del linguaggio il bambino non produce alcuna parola,
solo suoni, comunica prevalentemente attraverso il canale gestuale, sebbene la stessa intenzione comunicativa risulta inadeguata, in input il bambino la valutazione risulta difficile
ma appare buona.
Alimentazione: il piccolo si è alimentato in un primo momento per os ma dopo poco è stato
applicato il SNG perché rifiutava il cibo; attualmente si alimenta per os nelle ore diurne e
con enterale nelle ore notturne.
PAZIENTE 4: bambino di 3 anni (segue scheda clinica).
PAZIENTE 5:
bambino di 5 anni, affetto da ARGININSUCCINICOACIDURIA (ASA); la
diagnosi è stata posta nel corso del primo mese di vita. La patologia si è manifestata con un
esordio acuto neonatale. Attualmente il paziente presenta un ritardo dello sviluppo psicomotorio. Per l’aspetto del linguaggio il bambino presenta una compromissione della comunicazione verbale. Il paziente si presenta vigile e collaborante con contatto oculare valido; buona
l’interazione comunicativa. Comprensione verbale inadeguata all’età cronologica. Eloquio funzionale per singole unità lessicali e/o frammenti sillabici; inventario fonetico incompleto, prove
di ripetizione possibili ma non adeguate.
Alimentazione: il paziente segue una dieta a basso contenuto di proteine; l’alimentazione è avvenuta tramite sondino naso-gastrico per circa dieci giorni, alla nascita; da allora e attualmente si alimenta per os assumendo solo cibi semisolidi (omogeneizzati e cibi frullati), oppure
succhiando il cibo, che viene precedentemente tagliato in piccoli pezzettini, per poi sputarlo;
da un mese ha iniziato a mangiare la pastina, ma viene ingoiata senza masticarla.
STORIA DEL SNG
ALIMENTAZIONE PER OS
PAZIENTE 1
fino all’età di 5 anni; ancora
presente nelle ore notturne
PAZIENTE 2
Pasti frequenti, a distanza
di poche ore, di consistenza
liquida e semisolida
ancora presente
PAZIENTE 3
nei primi mesi di vita;
ancora presente nelle ore
notturne
PAZIENTE 4
fino all’età di 21 mesi
Dieta ipoproteica, di consistenza liquida e semisolida
PAZIENTE 5
nei primi 10 giorni di vita
Dieta ipoproteica, di consistenza liquida e semisolida
18
Quasi assente, limitata a
pochi episodi
Dieta ipoproteica, di consistenza liquida e semisolida
RISULTATI
Dalle videofluoroscopie eseguite risulta evidente un’alterazione della fase di preparazione orale della deglutizione, un’alterazione dei patterns motori caratteristici di queste
fasi, soprattutto a carico della lingua che assume una posizione bassa, a ridosso della
mandibola, nel cavo orale. L’apice ed il dorso linguali che dovrebbero essere poggiati
contro la volta palatina, si trovano invece a ridosso della mandibola, il dorso che invece
dovrebbe formare un angolo di 45° con il palato molle, assume una posizione alta e retratta contro quest’ultimo, quando il cavo orale non riesce più a contenere il bolo baritato
la base linguale si stacca dal palato molle per lasciar passare il bolo. In tutti i pazienti valutati non avvengono i movimenti orali che permettono la preparazione del bolo.[6]
Analizziamo i singoli casi:
• paziente 1: evidenzia un’assenza di preparazione e contenimento del bolo, quindi
un’alterazione della fase di preparazione orale e orale della deglutizione. Assenza di
aspirazione nelle vie aeree;
• paziente 2: evidenzia una moderata compromissione della fase di preparazione orale
e orale della deglutizione. Assenza di aspirazione nelle vie aeree;
• paziente 3: evidenzia una moderata compromissione della fase di preparazione orale
e orale, una totale assenza di preparazione e contenimento del bolo ed una discesa
molto veloce in esofago. Assenza di aspirazione nelle vie aeree;
• paziente 4: evidenzia una postura molto scorretta del capo che risulta iperesteso durante la deglutizione, moderati disordini della fase di preparazione orale e orale. Assenza di aspirazione nelle vie aeree;
• paziente 5: sebbene sia poco collaborante si evidenziano disordini della fase di preparazione orale e orale, assenza di aspirazioni nelle vie aeree ed una lieve contrattura dello sfintere esofageo inferiore.
TUTTI I PAZIENTI
FASE
DI PREPARAZIONE ORALE
Disordini funzionali
FASE ORALE
Disordini funzionali
FASE FARINGEA
Nella norma
FASE ESOFAGEA
Nella norma
19
FIG. 4
FASE ORALE: PATTERNS MOTORI
Normalmente l’atto deglutitorio si svolge al di fuori del controllo corticale ma la fase orale si
differenzia dalle altre perchè consapevole e volontaria, ciò è di fondamentale importanza ai
fini terapeutici poiché consente nei casi di presenza di alterazione di tale fase di correggerla
con esercizi volontari di rieducazione neuromuscolare. Una volta che il cibo viene trasformato in bolo viene trattenuto e compresso tra la porzione anteriore del dorso linguale e la porzione anteriore del palato. La punta della lingua poggia sul terzo anteriore del palato,
precisamente sulle creste palatine, la parte mediana si solleva schiacciandosi contro la volta
del palato, mentre la parte posteriore si stacca dal palato formando un angolo di 45° permettendo così il transito del bolo [7]. I bordi linguali si trovano fra il margine radicolare dei denti
superiori e la porzione di palato iuxta dentale. Si verificano in tal modo contrazioni intrinseche della lingua che deformano, con un movimento ondoso, il corpo linguale: il bolo è spinto
in faringe come se fosse “pasta dentifricia” spremuta dal suo contenitore. L’apice della lingua
esercita sul suo punto di appoggio una pressione di circa 100g/cm2, mentre quella esercitata da tutto il suo insieme sui denti è di circa 2 kg, per un tempo che oscilla tra un quinto e
un decimo di secondo. Contemporaneamente alla spinta verso l’alto della lingua, la mandibola si solleva e la arcate dentali vengono a contatto grazie alla contrazione dei muscoli masticatori: temporale, massetere e pterigoideo interno, innervati dal V paio di nervi cranici. La
forza applicata ai denti durante la deglutizione è di circa 30 kg, per una durata di circa 685
millisecondi [7]. Le labbra e le guance si chiudono senza sforzo o contrazioni visibili: non vi
è alcuna partecipazione attiva della muscolatura mimica.
FIG. 5 - Progresso fisiologico del bolo
20
VALUTAZIONI LOGOPEDICHE - I STEP
Precedentemente è stato esposto il ruolo della valutazione logopedica nel suo approccio con
il paziente, intervenendo secondo tre direzioni: la comunicazione, l’aspetto prassico (in caso
di paralisi cerebrali infantili), la deglutizione.
• La comunicazione è stata valutata sia per l’aspetto gestuale che per quello verbale, per
quest’ultimo sono stati valutati i vari livelli: fonologico, morfologico, sintattico, semantico,
pragmatico. La fonologia riguarda i fonemi, la loro funzione e le regole che ne governano
l’organizzazione; la morfologia si occupa della forma delle parole e delle relative variazioni
a seconda del loro significato e della loro funzione nel discorso; la sintassi definisce le regole nell’associare le parole per costruire un sintagma o una proposizione; la semantica
si occupa del significato del linguaggio; la pragmatica studia il linguaggio come modalità
di comunicazione interpersonale, come regole della pratica linguistica.
• L’aspetto prassico è stato valutato seguendo un protocollo di valutazione, bilancio neuromotorio bucco-facciale, che valuti le singole prassie del distretto oro-bucco-facciale.
• L’aspetto della deglutizione è stato valutato provando a far deglutire, ai pazienti, cibi di
diversa consistenza, scelti rispettando la dieta alimentare degli specifici pazienti.
Paziente 1
• Comunicazione: paziente vigile, collaborante con contatto oculare valido. Buona interazione
comunicativa. Linguaggio verbale discretamente articolato, lievemente iperrinolalico.
• Prassie: esame delle prassie eseguito correttamente, ma con delle difficoltà, incoordinazione dei micromovimenti e tentativi di compenso labiale, difficoltà di contenimento della
pressione indorale, tutti i movimenti risultano rallentati, andando a inficiare anche il timbro
vocale che risulta lievemente velato.
• Prove di masticazione e deglutizione: il paziente mastica ma con molta fatica e lentezza, imputabili anche ad una malocclusione che gli impedisce di chiudere bene i denti e le labbra.
Paziente 2
• Comunicazione: paziente vigile, collaborante con contatto oculare valido. Buona interazione comunicativa, tappe dello sviluppo del linguaggio nella norma.
• Prassie: esame delle prassie non praticabile a causa dell’età del paziente.
• Prove di masticazione e deglutizione: prova non eseguibile perché il bambino è nella
fase della dentizione, quindi lamenta dolore nella zona gengivale per cui rifiuta di portare cibo alla bocca ma la madre riferisce che a volte il bambino prova a masticare le
molliche di pane o i biscotti; attualmente l’alimentazione è di tipo enterale continua tramite sondino nasogastrico.
21
Paziente 3
• Comunicazione: paziente vigile, poco collaborante, contatto oculare non continuo.
Linguaggio verbale assente eccetto che per vocalizzi, unico linguaggio usato dal paziente insieme al canale gestuale. Inventario fonetico e prove di ripetizione non eseguibili.
• Prassie: esame delle prassie non praticabile, si evidenzia postura mandibolare a riposo bassa e rima labiale incompetente.
• Prove di masticazione e deglutizione: non eseguibili.
Paziente 4
• Comunicazione: paziente vigile, collaborante con contatto oculare valido. Abbastanza buona l’interazione comunicativa. Tappe dello sviluppo del linguaggio in ritardo, predilige il canale gestuale; il linguaggio verbale non è presente se non per
singole parole (mamma, papà), comprensione di ordini semplici non valutabile.
• Prassie: esame delle prassie non eseguibile completamente, tuttavia non sembrano
esserci gravi problemi prassici del distretto orale.
• Prove di masticazione e deglutizione: presentato il cibo (una pizzetta ipoproteica), la
bambina lo porta alla bocca e con gli incisivi fa a pezzettini la pizzetta e poi la deglutisce, se le viene messo in bocca un pezzo più grande, lo posiziona sotto al palato, lo bagna con la saliva e poi lo succhia, non lo sposta da un lato all’altro
all’interno della bocca
Paziente 5
• Comunicazione: paziente vigile, collaborante con contatto oculare valido. Buona interazione comunicativa, linguaggio verbale funzionale con produzione di singole
unità lessicali e/o frammenti sillabici. Inventario fonetico incompleto. Prove di ripetizione possibili ma non adeguate.
• Prassie: esame delle prassie positivo per difficoltà di protrusione e innalzamento del
corpo linguale; scialorrea; frenulo linguale lievemente corto.
• Prove di masticazione e deglutizione: eseguite correttamente ma con lentezza.
INDIRIZZI E PROPOSTE RIABILITATIVE - II STEP
Ai genitori sono state fornite delle informazioni per la stimolazione dei bambini nell’ambito familiare, è stata illustrata la necessità di stimolare la masticazione e l’oralità dei piccoli pazienti con il fine di fare acquisire le fasi deficitarie della deglutizione. È stato chiesto
ai genitori di:
• stimolare la masticazione usando degli oggetti di gomma che il bambino possa mordere e passarsi da un lato all’altro all’interno della bocca;
• stimolare il bambino con alimenti e sapori diversi, di consistenza maggiore (non frullati), che inducano il bambino a masticare prima di deglutire;
• riportare le specifiche stimolazioni eseguite nell’arco di un mese su di un diario, in
modo da ritornare al controllo logopedico con un riferimento per ciò che è stato fatto
nell’ambito familiare quotidiano.
Un caso particolare è stato il paziente 1 in quanto presentava un’alterazione delle arcate
dentarie e del morso tali da alterare i patterns motori della fase orale della deglutizione.
22
FIG. 6 - Postura della rima labiale a riposo semiaperta, imputabile
ad una evidente incompetenza labiale
FIG. 7 - Le immagini mostrano la notevole compromissione dell’intera zona orale in un paziente
che si è sempre alimentato con cibi di consistenza liquida e semiliquida
CONTROLLO DOPO UN MESE – III STEP
I pazienti sono ritornati per un controllo logopedico a distanza di un mese con il diario giornaliero. Grazie ad una buona e costante collaborazione materna, la quale ha riportato gli esercizi
eseguiti e gli alimenti dati al proprio bambino, è stato possibile monitorare il tipo di alimentazione
dei singoli casi, per poter fornire indicazioni terapeutiche sempre più specifiche.
23
CONCLUSIONI
Di fronte ad un’evidenza medica di un disturbo dell’alimentazione è stato valutato quanto quest’ultimo sia ascrivibile ad una serie di fattori quali un ritardo psicomotorio, considerando il danno
cerebrale alla nascita, oppure ad un problema anatomo-funzionale; in base ai risultati ottenuti
dalle specifiche indagini strumentali e valutative è stato possibile evincere che il disturbo dell’alimentazione non è ascrivibile a questi fattori, bensì imputabile ad altri elementi che vanno analizzati in maniera globale. Tra questi sembrano essere di rilevante importanza: il periodo più o
meno lungo di alimentazione tramite SNG, la prolungata ospedalizzazione e atteggiamenti oppositivi nei confronti dell’alimentazione stessa.
Il primo obiettivo, infatti, è quello di fornire al bambino un apporto nutritivo conforme alla sua malattia metabolica e pertanto vengono adottate una serie di abitudini scorrette, che determinano
una sostanziale assenza di maturazione dell’oralità nel suo insieme, ed in particolare della capacità di masticazione e di preparazione del bolo. Confrontando i risultati videofluoroscopici e
neuropsichiatrici non sono stati riscontrati deficit tali da giustificare l’assenza della fase orale
della deglutizione.
La riabilitazione logopedica dunque dovrebbe avere l’obiettivo di guidare il bambino alla maturazione dell’oralità e indurlo ad una alimentazione per os adeguata alle sue capacità funzionali.
Noi riteniamo che fornendo un approccio chiaro e univoco al problema alimentare dei piccoli pazienti, grazie anche all’adozione di un protocollo valutativo adeguato, si possa incidere positivamente sulla risoluzione delle difficoltà descritte. Sono stati anche presentati degli indirizzi
terapeutici differenziati in base all’età e alla dieta seguita dal singolo paziente.
Un primo resoconto dei risultati del nostro intervento è stato fornito dai genitori, i quali hanno riferito, in un breve tempo, discreti risultati nel cambiamento alimentare dei figli, così sintetizzati:
• lievi miglioramenti dei patterns motori della fase orale della deglutizione;
• allungamento dei tempi e delle modalità di masticazione degli alimenti.
In base a tali risultati possiamo dire che la terapia logopedica sicuramente potrà portare ad altri
traguardi, in tempi più lunghi, per migliorare la qualità di vita di questi piccoli pazienti.
In conclusione, considerando la storia clinica e il decorso diagnostico-valutativo eseguito, riteniamo fondamentali:
• un intervento riabilitativo precoce, compatibile con il quadro clinico del paziente, in
modo da evitare l’instaurarsi di abitudini alimentari scorrette e sollecitare l’acquisizione
dell’oralità;
• un follow-up serrato, in modo da indirizzare i genitori nella stimolazione dei piccoli pazienti.
Bibliografia
1
2
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www.orpha.net
www.cometaasmme.org
www.telethon.it
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GUERRIER Y, UZIEL A.: Fisiologia delle vie aereodigestive superiori. Masson, Milano, 1986.
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PALMER J. B., DRENNAN J. C., MIKOTO B., Evaluation and Treatment of Swallowing Impairments.
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Tesi del corso di D. U. in logopedia, Università degli studi di Sassari, A.A. 1997.
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Zschocke J., Hoffmann G. F., “Vademecum Metabolium”, Edizioni medico scientifiche, Torino, 2005.
24
CORSO TEORICO PRATICO
Il corso è rivolto a medici foniatri e a logopedisti. L’obiettivo è quello di far
conoscere le basi anatomofisiologiche del metodo EVTS e l’utilità degli
esercizi vocali consigliati dal metodo nell’utilizzo della voce professionale
parlata e cantata e nella riabilitazione della patologia vocale.
PROGRAMMA:
8.30 Registrazione dei partecipanti
9.00 Introduzione (Eleonora Carravieri)
9.15 La conoscenza dello strumento vocale come base del metodo EVTS
(Giovanna Cantarella)
10.45 Coffee-break
11.00 Presentazione del metodo EVTS Voicecraft : “figure obbligatorie” e
qualità vocali (Salvatrice Buscemi)
11.45 L’approccio multidisciplinare e l’indagine strumentale integrata nella
valutazione delle qualità vocali (Francesco Avanzini, Giovanna Baracca)
12.30 Pranzo
14.00 Esercitazioni pratiche con docenti certificati EVTS (Elisa Turlà, Loretta
Martinez)
17.30 Chiusura dei lavori e questionari di valutazione ECM
Segreteria Organizzativa:
Associazione Logopedisti Lombardi
Tel. 333 8272661
[email protected]
Giuseppe Gitti
SORDITÀ E APPRENDIMENTO DELLA LINGUA.
(DVD ALLEGATO)
Sordità e apprendimento della
lingua: un problema audiologico o cognitivo?
Protesi acustica e/o impianto
cocleare: per udire, per sentire
o per capire?
DSA: disturbo neurobiologico o
cognitivo?
LIS: mito o realtà?
L’udito: funzione primaria o secondaria per l’apprendimento
della lingua (e della lettura e
della scrittura)?
L’udito serve per imparare a parlare o per riconoscere il parlato?
I metodi. Se esistono tanti metodi significa che nessuno è
determinante.
Esiste un solo metodo per imparare: quello “naturale”.
Il sordo profondo può imparare
“naturalmente” la lingua: teorie
e pratica.
Un libro che ci consente di “capire” la sordità, ma che non
parla della sordità, ma della
persona sorda.
Un DVD che ci fa “conoscere”
la sordità e sperimentare che
le strategie di comprensione di
sordi e udenti sono qualitativamente uguali. Un libro “scomodo” che mette in discussione a livello teorico e pratico tanti
presunti “dogmi” e ci costringe a riflettere sugli attuali protocolli protesici e riabilitativi.
La possibilità di comprendere e parlare senza udire, può e deve far riflettere tutti coloro
che si occupano a livello teorico e pratico di lingua, di ri-abilitazione, di educazione e di
rapporti fra lingua e cervello.
Un libro che valorizza il ruolo dei genitori e il lavoro di tutti gli operatori (audiologi, neuropsichiatri, insegnanti, psicologi, linguisti, pedagogisti, neuropsicolinguisti, assistenti sociali) e, in particolare, dei logopedisti.
Un libro chiaro, coraggioso, diverso, controcorrente che sollecita gli operatori a verificare la coerenza fra la teoria e la pratica. Una illuminante prefazione della Prof. Florida
Nicolai del Dip. di Linguistica dell’Università di Pisa.
Franco Angeli Editore
LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Ricerche e studi
Espansione rapida del palato chirurgicamente
assistita e funzioni orali
Aide Piscopo, Maurizio Iengo, Paola Villari
Estratto da tesi di laurea discussa nel mese di marzo 2007, presso l’Università degli
Studi di Napoli, “FEDERICO II”, DAS di Otorinolaringoiatria e Scienze affini - Area funzionale di Laringologia, Foniatria e Logopedia.
Abstract
L’espansore rapido del palato rappresenta una delle possibili scelte terapeutiche per i
casi nei quali è richiesta l'espansione palatale al fine di risolvere una discrepanza scheletrica esistente tra i diametri trasversi dell'osso mascellare e della mandibola.
Il seguente studio si propone di valutare i cambiamenti spontanei: della postura e funzione linguale; del tipo di deglutizione; della respirazione nasale, prima della cementazione dell’espansore e dopo l’intervento chirurgico LeFort I di espansione palatale su
pazienti adulti in 5 tempi di verifica.
Parole chiave: Espansione rapida palatale, Intervento chirurgico di Le Fort I, Postura
linguale, Deglutizione, Respirazione nasale, Equilibrio morfo-strutturale, Equilibrio funzionale.
INTRODUZIONE
L’espansore rapido del palato rappresenta una delle possibili scelte terapeutiche per i
casi nei quali è richiesta l'espansione palatale al fine di risolvere una discrepanza scheletrica esistente tra i diametri trasversi dell'osso mascellare e della mandibola.
Per meglio precisare l'azione dell' espansore rapido del palato (ERP), si deve sottolineare il ruolo rivestito dalle suture. Tutte le suture della testa rivestono una particolare
importanza dovuta al fatto che i mascellari sono in rapporto di continuità scheletrica con
le ossa del cranio e del massiccio facciale e che, quindi, una forza applicata in un distretto si ripercuote anche sugli altri ed è, d'altra parte, soggetta a resistenze.
Le suture circummascellari, infatti, offrono resistenza alla disgiunzione della volta palatina; le principali sono la sutura naso-fronto-mascellare, la zigomatico-mascellare, la
pterigo-palatina e la zigomatico-temporale (Giannì, 1980).
L'espansore palatale esplica la sua azione principalmente sulla sutura mediana del palato (sutura medio-palatina) a livello della quale si affrontano le ossa mascellari e le
ossa palatine.
La sutura cambia forma nel corso della vita di un individuo passando da una conformazione ad “Y”, alla nascita, ampia e poco sinuosa, (Farronato, Loiaconi, Salvato e
Bruno, 1982) ad una più tortuosa, fino ad ossificarsi e a chiudersi, con sostituzione del
tessuto connettivo inizialmente presente, con tessuto osseo (Melsen, 1975).
Studi condotti da A. Björk (1967) e da B. Melsen (1975) individuano tre stadi di sviluppo:
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• il primo, infantile, è quello durante il quale la sutura appare molto larga, a forma di “Y” e
con il vomere collocato nello spazio tra i due mascellari;
• il secondo, giovanile, in cui la sutura appare più ondulata;
• il terzo, adolescenziale, in cui aumentano sempre di più le interdigitazioni e l'andamento
si fa più tortuoso (Melsen, 1975; Bjork e Helm, 1967).
Quanto detto sopra ha una particolare importanza poiché, ai fini del successo della terapia con
l'espansore rapido, è fondamentale che la sutura medio-palatina sia ancora pervia (Baccetti,
Franchi, Cameron e mcNamara, 2001).
FIG. 1 - I tre stadi di sviluppo della sutura palatina secondo B. Melsen(1975): A: infanzia;
B: fase preadolescenziale; C: fase adolescenziale iniziale
Presupposto essenziale per l'espansione rapida del palato dunque è che le suture presentino poche interdigitazioni. Ne consegue che, con l'aumentare dell'età del paziente e
delle interdigitazioni delle suture circummascellari, diminuisce la percentuale di successo
del trattamento (Melsen, 1975).
Nel momento in cui l’interdigitazione della sutura mediana del palato non consente più
un’espansione mediante la sola applicazione dell’espansore rapido, in caso di gravi malocclusioni si rende quindi necessaria una procedura più complessa caratterizzata dall’interruzione dei cosiddetti “pilastri di resistenza” tramite un intervento chirurgico ortognatico
di osteotomia mascellare completa di tipo LeFort I; tale intervento divide il terzo medio della
faccia lungo le pareti dei seni mascellari, le pareti laterali del naso ed il setto nasale, a livello appena superiore agli apici dei denti mascellari. Il taglio viene eseguito bilateralmente
(Daskalogiannakis, 2002).
In tal modo si è esteso il margine d’età per “l’espansione rapida palatale”, riservata ai giovani fino all’adolescenza.
FIG. 2 - Osteotomia Le Fort I (Daskalogiannakis, 2002)
28
Dagli studi menzionati sull’espansione chirurgicamente assistita nella letteratura internazionale, la media dell’età dei pazienti che vi si sottopongono varia da 19 a 29 anni. I gruppi
oggetto di studio sono piuttosto piccoli e generalmente non contengono più di 20 pazienti.
Il periodo di ritenzione necessario dopo l’espansione varia da 2 a 12 mesi (media 8 mesi).
Le indicazioni generali per l’espansione rapida del palato chirurgicamente assistita sono:
• maturità scheletrica (si effettua quindi su pazienti a fine crescita ossea);
• contrazione del settore trasversale mascellare;
• corridoi della bocca (i cosiddetti corridoi neri quando si sorride);
• affollamento dentale anteriore.
Questa procedura procura:
• un diastema tra gli incisivi centrali superiori, che rappresenta il segno clinico di avvenuta disgiunzione della sutura palatina; esso si chiude spontaneamente in media entro
un mese, grazie alla memoria elastica delle fibre transettali (Lanteri, 2002);
• un sostanziale allargamento della base apicale del mascellare e della volta palatina,
facendo così spazio alla lingua per una corretta deglutizione (Koudstaal, Poort, van der
Wal, Wolvius, Prahl-Andersen e Schulten, 2005);
• un incremento della lunghezza totale a livello dell’arcata superiore che fornisce spazio per la risoluzione di eventuali affollamenti o per l’allineamento di denti ruotati o ectopici (Lanteri, 2002);
• un chiaro miglioramento soggettivo della respirazione nasale ed un decremento oggettivo della resistenza nasale al passaggio dell’area respiratoria (Babacan, Sokucu,
Doruk, Ay, 2006; Koudstaal, Poort, van der Wal, Wolvius, Prahl-Anderse, Schulten,
2005; LANTERI, 2002 ; Basciftci , Mutlu , Karaman, Malkoc, Kucukkolbasi, 2002; Hershey, Stewart, Warren, 1976; White, Woodside, Cole,1989);
• un miglioramento dell’estetica della bocca e del volto per effetto della correzione delle
strutture ossee e dei tessuti molli che le ricoprono;
• un miglioramento della funzionalità tubarica e uditiva (Lanteri, 2002 ). Vallino invece sostiene che la sensazione uditiva, così come la voce e la funzione velofaringea, non
vengono alterate dopo la chirurgia ortognatica (Vallino, 1990);
• uno spontaneo miglioramento dell’articolazione dopo l’intervento di distrazione palatale
(Vallino, 1990);
• un miglioramento, valutato da Proffit WR, della competenza labiale durante la deglutizione e l’articolazione della parola (Proffit e Phillips, 1988);
• un miglioramento della vita sociale e individuale delle persone operate di espansione
palatale (Garvill, Garvill H., Kahnberg e Lundgren, 1992).
SCOPO DEL LAVORO
La revisione della letteratura internazionale riguardo i vantaggi dell’espansione palatale
chirurgicamente assistita su pazienti adulti, si basa essenzialmente sulla valutazione dell’articolazione, della competenza labiale e delle guance, della funzionalità uditiva e respiratoria dopo chirurgia ortognatica.
Il nostro studio si propone di valutare i cambiamenti spontanei:
• della postura e funzione linguale;
• del tipo di deglutizione;
• della respirazione nasale;
prima della cementazione dell’espansore e dopo l’intervento chirurgico LeFort I di espansione palatale su pazienti adulti in 5 tempi di verifica.
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CASISTICA
Scelta del campione
Il campione esaminato nello studio è costituito da 3 soggetti afferenti al Reparto di Ortognatodonzia e Gnatologia della Clinica Odontoiatrica e presso il Dipartimento Assistenziale di Otorinolaringoiatria dell’ Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II" di Napoli.
I criteri di inclusione dei 3 soggetti, tutti di sesso femminile, con età media di 19 aa 3 m,
provenienti dalla Campania, sono stati:
• malocclusione dentaria scheletrica;
• contrazione dei diametri traversi palatali;
• intervento chirurgico di tipo LeFort I.
I criteri di esclusione sono stati:
• sindromi o difetti congeniti;
• pregressi traumi facciali;
• soggetti edentuli.
Dei soggetti selezionati:
• 1 presentava malocclusione di II classe molare e canina;
• 2 presentavano malocclusione di III classe molare e canina.
Ogni paziente è stato informato dei vantaggi e svantaggi di tale studio e, ottenuto il consenso informato, è stato sottoposto al protocollo di valutazione.
Le valutazioni prevedono i seguenti tempi di verifica pre e post operatori:
• T0: tempo di valutazione pre-chirurgica prima della cementazione dell’espansore;
• T1: tempo di valutazione dopo una settimana dall’applicazione dell’espansore rapido
palatale;
• T2: tempo di valutazione dopo un mese dalla fine dell’attivazione dell’espansore;
• T3: tempo di valutazione dopo 3 mesi dalla fine dell’attivazione dell’espansore;
• T4: tempo di valutazione dopo 6 mesi dalla fine dell’attivazione dell’espansore.
Tutti i pazienti hanno eseguito prove rinomanometriche con rinomanometro ATMOS 300.
A tutti i soggetti è stato applicato e poi cementato un espansore palatale. La distrazione
è stata effettuata secondo la tecnica dell’osteodistrazione. L’attivazione dell’espansore
palatale è avvenuta dopo l’intervento chirurgico di LeFort I con interruzione dei pilastri di
fortezza.
FIG. 3
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L’espansore usato per aumentare il diametro trasverso del mascellare risulta costituito da
una vite centrale alla quale sono saldati quattro bracci laterali che fuoriescono dal corpo
base. Il dispositivo è stato attivato allargando la vite centrale per mezzo dell’apposita
chiavetta da inserire nel foro della vite stessa.
Ogni attivazione è stata di 3/4 di giro. Questa operazione veniva ripetuta ogni giorno in
media per 10 giorni (fase attiva). L'attivazione della vite provocava un'apertura della sutura;
questo avveniva 1-2 giorni dopo l'inizio dell'attivazione nei giovani e 3-4 giorni dopo negli
adulti in accordo con quanto sostenuto da Timms (Timms, 1984).
Al termine della fase attiva la vite è stata bloccata e l’espansore è stato usato come apparecchio fisso di contenzione in modo tale da permettere la riorganizzazione della sutura tra
i mascellari e la formazione del callo osseo.
Il trattamento di espansione rapida palatale chirurgicamente assistito mediante l’intervento
chirurgico di LeFort I ha determinato un aumento del diametro palatale in media di 9 mm
in tutti i pazienti.
METODOLOGIA DI RICERCA
La metodologia della nostra ricerca prevedeva i seguenti tempi tecnici di verifica:
1. Valutazione logopedica;
2. Valutazione otorinolaringoiatrica.
Valutazione logopedica
La valutazione logopedica prevedeva in primo luogo una breve e specifica raccolta anamnestica per segnalare:
• l’eventuale presenza di vizi orali attuali e pregressi
• modalità respiratoria
• interventi di pertinenza ORL o traumi
• familiarità della malocclusione
• pregressi trattamenti logopedici
Successivamente venivano rilevati i records funzionali statici e dinamici analizzando le competenze dei distretti:
• Labiale
• Linguale
• Mandibolare
Nella registrazione dei records statici veniva segnalata l’eventuale presenza di:
• Sincinesie periorali a riposo
• Postura orale normale o alterata
• Tipologia della postura linguale a riposo
Il rilievo dei records dinamici si divideva in:
A. Fase extraorale
B. Fase intraorale
A. Durante la fase extraorale
•
•
•
•
Orbicolare oris
Elevatore del labbro superiore
Mentoniero
Grande zigomatico
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La valutazione veniva effettuata mediante esecuzione di attività prassiche aventi lo scopo
di evidenziare la competenza dei distretti muscolari interessati, segnalando eventuali movimenti di accomodamento funzionale o sincinesie orali e periorali.
B. La fase intraorale prevedeva:
1.La valutazione del comportamento linguale e quindi la capacità del soggetto di esercitare un controllo settoriale di:
• Apice
• Dorso
• Mentoniero
• Predorso
2.Funzionalità del distretto mandibolare valutata chiedendo al soggetto di eseguire movimenti di apertura e chiusura, controllando sempre il rispetto degli assi di simmetria.
Si è poi testata la forza dei muscoli masseteri-temporali-ptergoidei interni ed esterni
chiedendo al soggetto di eseguire una forte pressione sui molari.
3.La valutazione della deglutizione (realizzata mediante un’osservazione diretta eseguendo la manovra di Munier e mediante la prova di Payne). Nello specifico la manovra di Munier aveva lo scopo di individuare essenzialmente i movimenti realizzati dal
paziente nella deglutizione, venivano così segnalati la presenza di accomodamenti
funzionali compensatori della muscolatura periorale; ciò permetteva di ottenere una
simultanea osservazione delle principali tappe dell’atto deglutitorio, verificando la presenza di anteroversione dell’apice linguale, ovvero la sua corretta posizione. La manovra infatti consisteva nell’abbassare il labbro inferiore dolcemente mentre il paziente
deglutiva e consentendo una chiara visione del campo orale; tale manovra è particolarmente difficile per il paziente disfunzionale, poiché egli tende a chiudere le beanze
dentali attraverso la contrazione dell’orbicolare oris.
Ai fini di un migliore inquadramento funzionale è stata impiegata la tecnica di Payne
utilizzando la lampada a luce nera di Wood.
Il paziente veniva invitato a restare fermo e mantenere il vestibolo orale aperto con
protrusione della lingua; il logopedista, disposta la fluoresceina sull’apice linguale, in
modo da delimitarne i vertici della sezione, invitava il paziente ad una rapida deglutizione. Oscurato l’ambiente, si proiettava il fascio di luce della lampada di Wood sui
vari distretti interessati esaminando le zone segnate dalla pasta fluorescente: quelle
che erano venute in contatto con la sostanza apparivano di un colore giallo-verde brillante e ciò permetteva di controllare il percorso seguito dalla lingua durante l’atto deglutitorio e di segnalare la presenza di eventuali asimmetrie.
4.La valutazione dell’articolazione fonetica: la congruità dei patterns articolatori fonetici
venivano valutati mediante ripetizione di liste di parole non standardizzate per evidenziare l’eventuale presenza di distorsioni fonetiche a carico dei foni anteriori nonché
di accomodamenti funzionali.
2. Valutazione otorinolarigoiatrica:
La valutazione otorinolaringoiatrica consisteva in un esame clinico, nell’esame obiettivo e
nell’esame rinomanometrico. Dall’esame clinico venivano ricavati dati circa lo stato: del distretto orofaringeo per valutare lo stato di ipertrofia delle tonsille palatine e la motilità ve-
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lare; del distretto rinofaringeo per esaminare la presenza di rinofaringiti, ipertrofia adenoidea e dei turbinati, e deviazioni del setto. In ultima analisi è stata effettuata una rinomanometria in posizione basale, supina e, dove necessario, dopo vasocostrittori al fine di
valutare la resistenza al passaggio dell’aria nasale e gli eventuali miglioramenti seguenti
l’intervento chirurgico di espansione e l’attivazione del dispositivo.
RISULTATI
Nei tre pazienti da noi studiati si è potuto osservare relativamente ai fenomeni delle funzioni orali e a quanto è di nostro interesse specialistico, quello che segue:
1. Dalla valutazione dei records funzionali statici si è potuto constatare che non c’è un
adattamento della rima labiale alla nuova dimensione dell’arco mascellare se non una
modifica dell’asimmetria.
2. Il corpo linguale non cambia la sua postura in relazione all’espansione mascellare, e
rimane pertanto posizionato contro gli incisivi; persistono dunque i comportamenti posturali anomali rilevati prima dell’intervento chirurgico, nonostante un ambiente orale
morfo-strutturalmente modificato.
3.Esiste un miglioramento della funzionalità prassica linguale in relazione alla nuova
forma dell’arcata mascellare.
4. Il meccanismo deglutitorio non si modifica.
5. Una riduzione dell’asimmetria facciale grazie all’intervento combinato ortodontico-chirurgico ha causato solo una riduzione dell’asimmetria della spinta linguale dimostrata
con la tecnica di Payne. Non ci sono modificazioni degli errori articolatori.
6. Un effettivo miglioramento soggettivo della respirazione nasale ed un decremento oggettivo della resistenza nasale al passaggio dell’aria respiratoria.
DISCUSSIONE
Nella letteratura da noi esaminata, le modificazioni posturali e funzionali della lingua e del
tipo di deglutizione dopo l’intervento LeFort I di espansione palatale, non vengono prese
in considerazione.
Si ipotizza soltanto che nei pazienti adulti, l’intervento di distrazione palatale procura un allargamento della base apicale del mascellare e della volta palatina, permettendo così una corretta deglutizione (Koudstaal, Poort, van der Wal, Wolvius, Prahl-Andersen, Schulten, 2005).
W. C. Shellhart (1997), propone uno studio sull’adattamento labiale durante sei mesi di espansione simulata dell’arco dentale mandibolare, ed evidenzia che dopo l’applicazione dell’espansore
la pressione labiale aumenta. Questo miglioramento non viene però mantenuto nel tempo (Shellhart, Moawad, Matheny, Paterson, Hicks 1997).
Dalla valutazione dei records funzionali statici nei soggetti da noi esaminati fino a sei mesi dall’applicazione dell’espansore, si è potuto constatare che non c’è un adattamento della rima labiale
alla nuova dimensione dell’arco mascellare: tutti i pazienti permangono con una postura labiale
a riposo semichiusa e una rima labiale semicompetente sebbene con una migliore simmetria.
Berger (1999), indica che durante il processo espansivo cambia la lunghezza del labbro superiore. Durante la fase di stabilizzazione e poi di contenzione, la lunghezza del labbro superiore decresce, ma non in maniera significativa. Quando però le misurazioni della fase iniziale
vengono comparate con quella finale, la differenza è consistente (Berger, Pangrazio-Kulbersh,
Thomas e Kaczynski, 1999).
Durante la nostra attività di valutazione, sebbene il volto dei pazienti abbia subìto modifiche morfologiche e strutturali non si sono evidenti significativi cambiamenti di lunghezza del labbro superiore durante il confronto delle valutazioni previste dal nostro protocollo.
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Nell’esaminare la postura e le funzioni linguali dei 3 soggetti dopo 1, 2, 3 e 6 mesi dall’espansione palatale, si è potuto constatare che il corpo linguale non cambia la sua postura
in relazione all’espansione mascellare, e rimane pertanto posizionato contro gli incisivi inferiori o viene interposto tra le due arcate.
Persistono dunque i comportamenti posturali anomali rilevati prima dell’intervento chirurgico, nonostante un ambiente orale morfo-strutturalmente modificato.
Quanto appena detto contrasta in parte con i numerosi studi (Garliner 1970; Barrett e Hanson
1974; Maurin 1988; Del Grande e Vernero 1990; Fournier 1991) che hanno dimostrato l’interazione causa-effetto fra forma dell’arcata, postura e funzionalità linguale, e che supportano il principio secondo il quale “la forma determina la funzione e la funzione determina la forma” (Andretta
e Genovese, 1994; Schindler 2001).
Ciò detto può trovarsi però in accordo con quanto segue, in quanto l’esame dei records funzionali
dinamici dimostra una stabilità delle funzioni del distretto linguale da T0 a T24; la cinetica linguale
inizia a migliorare a T3 e il miglioramento rimane stabile fino a T4.
Esiste quindi un miglioramento della funzionalità prassica linguale in relazione alla nuova forma dell’arcata mascellare. Il meccanismo deglutitorio dei 3 pazienti in esame inoltre non si modifica ed è
quindi sempre presente una deglutizione a spinta linguale semplice con contrazione del muscolo
mentoniero. La prova di Payne è risultata sempre positiva per anteroversione dell’apice linguale
contro gli incisivi, ma ha anche evidenziato un lieve miglioramento dell’asimmetria dei movimenti
deglutitori a partire da T3. Quindi la riduzione dell’asimmetria facciale grazie all’intervento combinato ortodontico-chirurgico ha causato una riduzione dell’asimmetria della spinta linguale.
Da quanto fin ora discusso possiamo dedurre che le modifiche strutturali non necessariamente
modificano le funzioni.
Vallino L. D. e Van Lierde, esaminano l’articolazione, prima e dopo la chirurgia ortognatica.
Concludono che dopo l’intervento l’articolazione migliora spontaneamente (Vallino L. D., 1990;
Van Lierde, Schepers, Timmermans, Verhoye, Cauwenberge, 2006). Il nostro studio, in merito alla valutazione dei patterns articolatori, verifica che non ci sono modificazioni degli errori
articolatori commessi dai pazienti in esame dallo stato pre-operatorio a quello post-operatorio. Gli errori comuni ai tre pazienti sono: riduzione di gruppi consonantici, semplificazione di
sistemi (anteriorizzazioni) e presenza di accomodamenti funzionali. Le alterazioni del fonema
/s/, in particolare, si sono verificate in frequenza maggiore.
Molti Autori, sottolineano un miglioramento soggettivo della respirazione nasale collegato ad
un decremento oggettivo della resistenza nasale al passaggio dell’aria respiratoria (Babacan,
Sokucu, Doruk, Ay, 2006; Koudstaal, Poort, van der Wal, Wolvius, Prahl-Anderse, Schulten,
2005; Lanteri, 2002 ; Basciftci , Mutlu , Karaman, Malkoc, Kucukkolbasi, 2002; Hershey, Stewart, Warren, 1976; White, Woodside, Cole,1989). La nostra valutazione rinomanometrica
preoperatoria a T0 mostra un quadro di alterazione dell’esame in posizione basale, supina e
dopo somministrazione di vasocostrittore per 2 pazienti su 3. A T1 si evince un lieve miglioramento della respirazione nasale per 2 pazienti su 3. A T2 c’è ancora un miglioramento: nessun paziente ha un’alterazione dell’esame rinomanometrico sia in posizione basale che dopo
vasocostrittore. Soltanto 1 paziente mostra alterazione dell’esame rinomanometrico in posizione supina riconducibile alla modica ipertrofia dei turbinati e alla deviazione del setto, quindi
ad un quadro di patologia del distretto anatomico nasale. A T3 i risultati dell’esame rinomanometrico non sottolineano nessuna alterazione. A T4 solo l’esame rinomanometrico basale
risulta alterato per 1 paziente su 3. Questo risultato è da mettere comunque in relazione alla
modica ipertrofia dei turbinati e alla deviazione del setto. In accordo con la letteratura, i nostri
dati confermano un effettivo miglioramento soggettivo della respirazione nasale ed un decremento oggettivo della resistenza nasale al passaggio dell’aria respiratoria. Tutti i pazienti hanno
notato un aumento della salivazione in seguito all’applicazione dell’espansore palatale e un
soggettivo senso di fastidio in corrispondenza dello stesso.
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CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI
Sulla base dei dati della letteratura e anche in considerazione delle nostre osservazioni seppure limitate a 3 casi, si possono prospettare le seguenti riflessioni:
• la forma non modifica del tutto la funzione;
• ad un riequilibrio morfo-strutturale corrisponde solo un minimo equilibrio funzionale.
L’aspetto funzionale, infatti, sempre più importante e sempre più considerato, è il mediatore
di tutto l’equilibrio strutturale e, in definitiva, della stabilità stessa (Levrini e Lanteri, 1988; Bertelè, Stella e Dolci, 2000). La chirurgia ortognatica è in grado di modificare, talora in modo
sostanziale, i rapporti anatomici, statici e soprattutto dinamici tra le strutture scheletriche dell’apparato stomatognatico. La modificazione chirurgica dei rapporti intermascellari propone
una neo-struttura nell’ambito della quale sono fondamentali le variazioni di direzione e potenza dell’azione muscolare. La recidiva che si può manifestare nell’immediato post-intervento
è di tipo scheletrico-muscolare, mentre, a distanza, dopo la rimozione dell’apparecchiatura
ortodontica e in alcuni casi anche dopo la stabilizzazione protesica, essa è imputabile a movimenti di tipo ortodontico sostenuti da un rapporto muscolo scheletrico instabile e funzionalmente incerto (Bertelè, 1989; Bertelè, Stella e Dolci, 2000).
La modifica dei rapporti anatomici - statici e dinamici - dell’ambiente orale indotta da
un trattamento ortodontico e chirurgico, deve prevedere, quindi, anche un generale miglioramento delle funzioni orali proposto dalla terapia logopedica di tipo miofunzionale, in modo da garantirne la stabilità ed evitare eventuali future recidive dentali.
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• La terapia della neuronite
• Linee Guida nella terapia della VPP
• Il processing uditivo
• Le vertigini degli animali
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LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Ricerche e studi
Analisi acustica e acquisizione del controllo
motorio a fini linguistici in un bambino a rischio
di balbuzie
Abstract
Caterina Pisciotta
La balbuzie è una sindrome abbastanza diffusa: ha infatti un tasso di prevalenza dell’1%
della popolazione mondiale. Gli individui che sono inclusi in questa percentuale sono tali
in quanto non sono stati soggetti a remissione spontanea, fenomeno che interessa 3
bambini su 4 che manifestano questo disturbo e che tipicamente avviene entro i primi
2-3 anni dal momento dell’insorgenza; i soggetti che non recedono spontaneamente e
che sono destinati a restare balbuzienti devono essere individuati e curati il prima possibile per ottenere una guarigione rapida, completa e definitiva. Questo studio rientra in
un progetto più ampio che si propone di individuare indici di tipo acustico predittivi della
balbuzie in età prelinguistica e in particolare dai 6 mesi d’età.
Parole chiave: Balbuzie, V.O.T.
INTRODUZIONE
La balbuzie è definita come “un disordine nel ritmo della parola, nel quale il paziente sa
con precisione ciò che vorrebbe dire, ma nello stesso tempo non è in grado di dirlo a
causa di arresti, ripetizioni e/o prolungamenti di un suono che hanno carattere di involontarietà” (W.H.O, 1997: trad. a cura di C. Zmarich).
Per comprendere l’utilità del progetto nel quale rientra questa tesi bisogna considerare
che la balbuzie è una sindrome abbastanza diffusa: ha infatti un tasso di prevalenza
dell’1% della popolazione mondiale. Gli individui che sono inclusi in questa percentuale
sono tali in quanto non sono stati soggetti a remissione spontanea, fenomeno che interessa 3 bambini su 4 che manifestano questo disturbo e che tipicamente avviene entro
i primi 2-3 anni dal momento dell’insorgenza; i soggetti che non recedono spontaneamente e che sono destinati a restare balbuzienti devono essere individuati e curati il
prima possibile per ottenere una guarigione rapida, completa e definitiva (Yairi & Ambrose, 2005).
Questo studio rientra in un progetto più ampio che si propone di individuare indici di tipo
acustico predittivi della balbuzie in età prelinguistica e in particolare dai 6 mesi d’età. Se
infatti la causa della balbuzie è di tipo motorio, è possibile usare l’analisi acustica del
parlato per fare inferenze di natura articolatoria, studiando in particolare se ci sono anomalie nel grado di coarticolazione delle sillabe CV (con la tecnica delle equazioni di
luogo, Sussman et al., 1999; Zmarich & Marchiori, 2005) e nelle durate sub segmentali
(VOT), segmentali e soprasegmentali (la sillaba).
41
OBIETTIVI
L’obiettivo della tesi è la misurazione della durata delle sillabe CV, della vocale e della
consonante al loro interno e del V.O.T. In letteratura sono presenti studi con risultati
contrastanti, ma in generale prevale il dato che certi aspetti dei parametri temporali del
parlato fluente dei balbuzienti sono differenti da quelli dei soggetti normofluenti. In
particolare, Zebrowski, Conture & Cuday, (1984) sostengono che, anche se non vi
sono differenze significative tra bambini balbuzienti e bambini non balbuzienti per
ognuna delle misure temporali da loro prese in considerazione, sono state riscontrate
delle differenze tra i due gruppi di parlanti, poiché nella produzione di consonanti occlusive intervocaliche i soggetti fluenti esibivano una relazione inversa tra la durata
dell’intervallo di tenuta articolatoria e il V.O.T., che segue il rilascio dell’occlusione
consonantica, mentre i balbuzienti dimostrano la mancanza di ogni chiara relazione tra
queste due variabili temporali.
METODI E PROCEDURE
Il bambino considerato nello studio si chiama Giuseppe, maschio, nato a termine e con
uno sviluppo riferito normale. I genitori sono entrambi italofoni. Il soggetto è stato reclutato
poichè figlio di genitori balbuzienti. La balbuzie, infatti, ha forti basi genetiche: Yairi & Ambrose, (2004) sostengono che la balbuzie è trasmessa per via genetica, anche se il meccanismo di trasmissione rimane sconosciuto; a conferma di questa ipotesi gli antecedenti
familiari (il 75% dei balbuzienti ha un parente che balbetta), il tipo di legame parenterale
(le probabilità di diventare balbuziente aumentano se è la madre a balbettare) e il sesso
(maggiori probabilità che la balbuzie persista se il bambino è maschio, per il maggiore
tasso di guarigione spontanea tra le bambine).
Il bambino è stato registrato una volta al mese, a partire dal sesto mese in poi, in un contesto di interazione semistrutturata con la madre. Le registrazioni, della durata di 74 minuti
circa, sono state fatte in casa del bambino in un ambiente privo di rumori esterni.
In questo studio sono presenti le analisi di 4 tappe di sviluppo: 8° mese, 12° mese, 16°
mese e 20° mese.
Le registrazioni sono state acquisite con una frequenza di campionamento di 22,05
KHz utilizzando il software open source PRAAT 4.2.04. Si è successivamente effettuato la trascrizione fonetica delle registrazioni utilizzando i simboli ed i diacritici dell’alfabeto fonetico internazionale IPA (1996). Le parole trascritte sono state divise in
sillabe. Gli episodi di babbling sono stati pertanto numerati
La codifica è avvenuta tramite il programma statistico Systat.
Il passo successivo nella selezione dei dati è stato individuare nella trascrizione di
ogni registrazione le sillabe CV e CVC che erano state trascritte con una occlusiva iniziale bilabiale (/p/-/b/), alveolare (/t/-/d/) o velare (/k/-/g/) seguite da vocale. Successivamente sono stati eseguiti l’acquisizione digitale del segnale acustico relativo alla
sillaba selezionata e dell’intero enunciato a cui la sillaba apparteneva, ed il salvataggio del file. Tale acquisizione è stata svolta utilizzando PRAAT.
Per le misure delle durate ci si è avvalsi della forma d’onda e dello spettrogramma a
banda larga visualizzati sul PC con PRAAT. È stata pertanto effettuata la misurazione
della consonante e della vocale e del V.O.T.
42
ANALISI E DISCUSSIONE DEI RISULTATI
Per descrivere i risultati sono stati utilizzati degli istogrammi relativi alle durate, rappresentati
sugli assi cartesiani su cui sono riportate le tappe di sviluppo sull’ascissa e la durata espressa
in millisecondi sull’ordinata. Dall’analisi acustica delle durate medie delle sillabe CV non iniziali del soggetto considerato le durate sillabiche per le categorie dorsali e velari aumentano
progressivamente, mentre le bilabiali evidenziano valori molto alti alla prima tappa, si assiste
poi a una diminuzione fino al 16° mese, e ad un nuovo aumento al 20° mese. Il valore medio
diminuisce tra la prima e la seconda, resta stabile nella terza tappa e aumenta nella quarta
(Fig. 1). Se si analizza la variabilità la situazione della prima tappa vede le dentali e le velari
che presentano valori più alti, a partire dai 12 mesi i valori della DS per tutti il luoghi consonantici aumentano (Fig. 2). Questo aumento non può essere considerato dal punto di vista clinico positivamente, poiché le medie e le DS delle durate sillabiche in un arco temporale di 12
mesi dovrebbero diminuire, e non aumentare, se si considerano le ricerche di Studdert- Kennedy (1987, 1990), e più in generale di tutti i teorici della coarticolazione intesa come coproduzione, che sottolineano la maggiore estensione spazio-temporale nella coarticolazione nelle
prime fasi dello sviluppo e la maggior sensibilità allo sviluppo di alcune unità rispetto ad altre.
FIG. 1 - istogramma relativo alla durata delle sillabe suddiviso nella quattro tappe di sviluppo
e relativo ai tre luoghi consonantici considerati e la media di questi ultimi.
FIG. 2 - istogramma relativo alla deviazione standard delle sillabe suddiviso nella quattro
tappe di sviluppo e relativo ai tre luoghi consonantici considerati.
43
Per quanto riguarda, invece, la durata dei segmenti, può costituire un indice di maturazione la diminuzione della durata, oltre che del numero relativo, anche dei segmenti vocalici, che sono più tipici delle tappe di sviluppo prelinguistico, e un aumento relativo oltrechè
delle occorrenze, anche delle durate medie dei segmenti consonantici. Per quanto riguarda
la produzione delle consonanti da parte di Giuseppe, mentre nella prima tappa bilabiali e
velari hanno valori piuttosto alti, a 12 mesi si abbassano drasticamente mentre aumenta
la durata delle dentali, e a 16 e a 20 mesi i valori medi di tutte le consonanti aumentano. Il
valore medio diminuisce tra la prima e la seconda tappa, mentre aumenta nella terza e
nella quarta (Fig. 3). Per quanto riguarda i valori della DS, la situazione è molto confusa e
non emergono tendenze particolari nettamente definite (Fig. 4).
FIG. 3 - istogramma relativo alla durata delle consonanti (ms) suddiviso nella quattro tappe
di sviluppo e relativo ai tre luoghi consonantici considerati e la media di questi ultimi.
FIG. 4 - istogramma relativo alla deviazione standard delle durate (ms) delle consonanti
suddiviso nelle quattro tappe di sviluppo e relativo ai tre luoghi consonantici considerati.
Per le durate delle vocali, infine, i valori evidenziano un decremento nelle prime tre tappe, cui fa
seguito un aumento finale nell’ultima tappa. I valori della DS mostrano un leggera riduzione dalla
prima alla seconda tappa, a partire dalla quale aumentano (Fig. 5). Si riscontrano pertanto risultati
contrari rispetto a quanto ci si attenderebbe per i bambini normofluenti, poiché all’aumento delle
durate consonantiche non corrisponde una diminuzione delle durate vocaliche, e l’aumento di
queste e di quelle è naturalmente riflesso nell’aumento delle durate sillabiche.
44
FIG. 5 - istogramma relativo alla durata delle consonanti (ms) suddiviso nella quattro tappe
di sviluppo e relativo ai tre luoghi consonantici considerati e la media di questi ultimi.
FIG. 6 - istogramma relativo alla deviazione standard delle durate (ms) delle consonanti
suddiviso nelle quattro tappe di sviluppo e relativo ai tre luoghi consonantici considerati.
Tale tendenza è evidenziata dai valori della Ratio C\CV, cioè del quoziente tra il valore della durata della consonante e il valore della durata della sillaba, che mostra le proporzioni assunte da
ciascun segmento consonantico (direttamente) o vocalico (indirettamente) all’interno di una sillaba, nella quale dovremmo aspettarci un’aumento della ratio media nelle tappe di sviluppo.
Anche in questo caso citiamo i risultati degli studi finora esistenti che riguardano i bambini normofluenti: il decremento delle durate delle sillabe nel corso dello sviluppo fonetico può essere
spiegato ipotizzando che sia la vocale ad avere una prevalenza temporale nel babbling; in seguito, con la maturazione, il linguaggio infantile dovrebbe eguagliarsi a quello adulto, cioè evolvere verso una progressiva similarità delle durate dei costituenti infrasillabici. Anche per questo
parametro Giuseppe non aderisce ai dati di letteratura: nei valori medi si nota un decremento fino
alla terza tappa, e un aumento nella quarta, che però lascia ben sperare per il futuro (Fig. 6).
Poichè alcuni studi hanno messo in luce la precocità dell’allungamento delle sillabe finali rispetto a quelle non finali (Zmarich, Ferrero, Bonifacio, Zocconi, Causarano, Padovan, 1984),
abbiamo confrontato questa variabile in Giuseppe mediante il T-test. Si osservi che la durata
delle sillabe finali non è significativamente diversa dalle sillabe non finali nelle tappe degli 8,
12, e 16 mesi, mentre solo nella tappa dei 20 mesi le sillabe finali sono significativamente più
lunghe delle mediane [t (38) = 2,092; p = 0.043] (Fig. 7 e 8). Pertanto unicamente per questo
parametro, il soggetto non si discosta dai dati sperimentali sui bambini normofluenti.
45
FIG. 7 - istogramma relativo alla durata delle sillabe mediane e delle sillabe finali (ms) suddiviso nelle
quattro tappe di sviluppo.
FIG. 8 - istogramma relativo alle proporzioni % tra le durate delle sillabe mediane e le sillabe finali suddiviso nelle quattro tappe di sviluppo.
Per quanto riguarda il V.O.T., l’ipotesi di partenza proposta per i bambini normofluenti prevede
che la DS, nella fase del babbling, aumenti con l’età. Nei dati ricavati da Giuseppe invece non
emerge nessuna tendenza di base per il V.O.T. (Fig. 9); questo però può essere dovuto semplicemente al fatto che, contrariamente alle attese, già all’8° mese produce in prevalenza consonanti sonore (con una forte variabilità intrinseca), mentre successivamente arriva a produrre
più sorde, caratterizzate da valori positivi bassi e da bassa variabilità.
FIG. 9 - istogramma relativo alla DS dei valori della durata del V.O.T. (ms) delle sillabe iniziali
di enunciato suddiviso nelle quattro tappe di sviluppo.
46
CONCLUSIONI
Questo studio si è proposto di misurare le durate di Giuseppe dagli 8 ai 20 mesi d’età per
studiarne le eventuali differenze con quelle dei bambini normofluenti; sono state rilevate differenze in tutti i parametri considerati tranne che nell’allungamento della sillaba finale, che
Giuseppe presenta in quasi tutte le tappe di sviluppo. Tali differenze potranno costituire
degli indicatori prognostici nel caso in cui il bambino, nel corso del suo sviluppo, manifesti
la balbuzie verso cui sarebbe predisposto per ragioni genetiche. Ad ogni modo il soggetto
mostra i segni di un ritardo di linguaggio, poichè all’età di 20 mesi in sede di registrazione
non aveva prodotto nessuna parola, e secondo il questionario MacArthur (Primo Vocabolario del Bambino, Caselli e Casadio, 1995), compilato dai genitori, aveva sviluppato un vocabolario di sole 10 parole e non aveva ancora raggiunto la fase combinatoria, mentre un
bambino con sviluppo linguistico tipico a 21 mesi ha un vocabolario di circa 130 parole
(Caselli e Casadio, 1995).
Pertanto questo studio, che aveva dichiaratamente un intento “pilota”, sebbene importante,
non è per il momento indicativo, poichè per essere tale sarà necessario che questi indici
siano calcolati in un numero sufficientemente alto di bambini con sviluppo tipico e atipico.
In questo modo, se le differenze nelle durate segmentali e subsegmentali di bambini che
poi diventassero balbuzienti fossero significativamente differenti da quelle dei bambini normofluenti, esse potrebbero fornire un valido termine di riferimento, insieme agli indici acustici e percettivi di coarticolazione, per individuare precocemente i soggetti che
svilupperanno balbuzie, e magari anche per distinguere la minoranza di balbuzienti destinati a diventare cronici dalla maggioranza di balbuzienti che nel corso dello sviluppo recupererà spontaneamente. Questo risulterebbe essere molto utile per i logopedisti, i quali,
individuati in un soggetto i suddetti indici prognostici di balbuzie, sarebbero in grado di iniziare molto precocemente un adeguato trattamento al fine di evitarne l’insorgenza o la cronicizzazione (Yairi & Ambrose, 2005).
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Con il patrocinio della
a cura di:
Domenico Cuda e Letizia Guerzoni U.O. Otorinolaringoiatria - Azienda USL di Piacenza
Piacenza - Ospedale G. da Saliceto: 16
16--17 Ottobre 2009
08:15
08:30
09:30
10:00
10:30
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12:30
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2
14:15
14.45
15:00
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16:00
17:30
Venerdì 16 Ottobre
Registrazione partecipanti
D. Cuda
L’impianto cocleare nel 1°e 2°anno di vita: stato d ell’arte
E. Genovese
Sviluppo del linguaggio e della percezione nel 1°e nel 2°ann o di vita
A. Murri
La diagnosi precoce
E. Tinelli
La protesizzazione acustica nei primi mesi di vita: problemi e
soluzioni
Coffe Break
D. Cuda
L’impianto cocleare nel bambino piccolo: aspetti chirurgici
D.Cuda
La neuropatia uditiva
V.Mariani
Criteri di valutazione dello sviluppo psico-motorio da 0 a 2 anni
D. Cuda
Stimolazione bimodale e impianto bilaterale
Pausa Pranzo
P.Frontera – E. Briccola
Focus di approfondimento su stimolatore e multielettrodo
T. Solenghi
Audiometria con rinforzo visivo (V.R.A.)
A. Murri - L. Guerzoni
Test audiometrici sopraliminari, valutazione della discriminazione
fonetica con metodica di rinforzo comportamentale (metodo A§E)
A. Murri - E. Briccola
Dimostrazioni pratiche di tecniche di mappaggio: tecniche
comportamentali e obiettive
Esercitazioni pratiche in gruppo su casi clinici
Discussione relativa ai risultati delle esercitazioni
Sabato 17 Ottobre
08.30
L.Guerzoni
La valutazione precoce: criteri e strumenti
09:30
L. Guerzoni
PRISE
09:00
10:00
10:30
M. Benvenuti
IT-MAIS e MUSS
L. Guerzoni
LiP, CAP
A. Murri
Focus sulla videoanalisi: strumento per l’osservazione
delle abilità comunicative nel bambino piccolo - aspetti
teorici
11:15
Coffe Break
12:30
S.Cavicchiolo
La terapia uditivo-verbale: tecniche e strategie
11:30
13:00
L. Guerzoni
La terapia uditivo-verbale: i presupposti teorici e principi
S.Cavicchiolo - L. Guerzoni
Presentazione e discussione di casi clinici
13:30
Pausa Pranzo
17:30
S. Cavicchiolo - L. Guerzoni
Discussione sul lavoro di gruppo
14:15
18:00
S. Cavicchiolo - L. Guerzoni
Come strutturare una seduta terapeutica: esercitazioni
pratiche in gruppo su casi clinici
Compilazione
del
questionario
di
dell’apprendimento e di gradimento ECM
Richiesto accreditamento ECM per Logopedista
valutazione
Segreteria scientifica: Murri Alessandra - Guerzoni Letizia - Briccola Elisa
U.O. ORL Ospedale “G. da Saliceto”, Via Taverna 49 - 29100 Piacenza - Tel: 0523 303278 / 303260; Fax: 0523 303273 e-mail: [email protected]
Segreteria organizzativa: Welcome Srl
Via Cottolengo 163/2 - 10048 Vinovo (TO) - Tel: 011 9656180 / 334 7772813 - FAX: 011 8111481 e-mail: [email protected]
LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Recensioni
Alexander Lowen
LA VOCE DEL CORPO
Il ruolo del corpo in psicoterapia
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
Il volume è una raccolta di scritti inediti, in parte conosciuti dai praticanti bioenergetici come
‘monografie di Lowen’. Raccolta di scritti emblematica, che copre l’arco di vent’anni di ricerca, dal 1962 al 1982, in cui vengono approfonditi tutti i temi fondanti del pensiero di
Lowen e della bioenergetica: il rapporto tra stress e malattia, il piacere in relazione al
corpo, il rapporto tra respiro e movimento e tra pensiero e sentire, il legame tra volontà di
vivere e voglia di morire, l’aggressività e l’orrore. Nella vastità degli argomenti trattati, due
temi spiccano per centralità e profondità: la relazione tra sesso e personalità e il valore
fondamentale che ha l’autoespressione per la salute e la guarigione psicocorporea. Attraverso questi scritti si risale il percorso che Lowen ha compiuto per arrivare alla psiche
partendo dal corpo, elaborando una psicoterapia corporea ormai praticata in tutto il mondo.
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Claudio Naranjo
PER UNA GESTALT VIVA
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
Claudio Naranjo, tra le figure di maggior rilievo della psicoterapia americana, che alla
formazione medica, psicoanalitica, filosofica e musicale ha aggiunto una profonda ricerca spirituale, fornisce in questo volume un quadro approfondito e completo della terapia gestaltica, creata da Fritz Perls, dalla nascita ai suoi diversi sviluppi. Il libro si
compone di cinque parti, dedicate rispettivamente al padre della Gestalt, di cui Naranjo
fu prima allievo diretto e poi tra i successori, alla prassi, alla teoria, alla trasmissione e
alla spiritualità della Gestalt.
Attraverso l’analisi di questi aspetti Naranjo individua l’essenza della Gestalt, intesa non
solo come una pratica terapeutica capace di dare vita a trasformazioni profonde ed efficaci,
ma anche come una via di realizzazione umana implicitamente spirituale.
Via Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma
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Paolo Menghi
TRASFORMARE LA MENTE
Seminari di teoria e pratica normodinamica
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
In questo libro sono raccolti molti dei discorsi che tenne Paolo Menghi, neuropsichiatra infantile e tra i fondatori della Società Italiana di Terapia Familiare, nei suoi seminari di normodinamica. Risultato dell’integrazione delle sue esperienze formative, dall’attività clinica,
didattica e di ricerca allo studio e la pratica del kundalini yoga, del kendo e di tecniche di
espressione e manipolazione corporea, questo nuovo metodo, che studia e favorisce l’evoluzione della persona, si basa sulla meditazione quale strumento di contatto e consapevolezza utile a modificare gli automatismi affettivi e comportamentali dell’individuo. La
normodinamica consiste in un sistema di discipline che si avvalgono di tecniche di yoga,
arti marziali, espressione e manipolazione corporea, e affrontano nel contempo il tema
della storia attuale e passata della persona.
Questi discorsi testimoniano l’originalità del pensiero di Paolo Menghi, nel contesto culturale italiano, teso a guardare l’essere umano in maniera completa, dal corpo alla consapevolezza emotiva, dal funzionamento mentale alla spinta alla trascendenza, senza però
abbracciare uno specifico insegnamento orientale storicamente costituito né rinunciare alle
conoscenze o alle scoperte della moderna psicologia occidentale.
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David Gordon - Graham Dawes
MODELLARE LA STRUTTURA DELL’ESPERIENZA
per espandere il proprio mondo
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
“Perché non posso farlo anch’io?”. Le proprie esperienze di vita insegnano schemi specifici di percezione, pensiero e comportamento: se manca un’abilità, non è perché non si è
in grado di padroneggiarla; semplicemente sono mancate le esperienze che avrebbero potuto insegnare gli schemi necessari per manifestarla.
Gli autori, tra i più importanti esperti di Programmazione Neurolinguistica, affrontano in
questo testo la struttura dell’esperienza: il processo di ‘modellamento’ consiste nell’individuare e organizzare, con gli strumenti della PNL, i modelli funzionanti nell’esperienza e
nel comportamento di un individuo che manifesta in maniera eccellente una particolare
abilità, per riprodurli in schemi di azione efficaci e utili. Vengono esaminati a questo scopo
tutti gli aspetti che regolano l’esperienza di ognuno: il comportamento, le emozioni, le convinzioni, le strategie d’azione, per imparare dagli altri e far proprie le abilità altrui, tracciando una mappa della struttura dell’esperienza che aiuta ad orientarsi nel territorio
complesso del pensiero e del comportamento umani.
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Stefania Bigi
ALICE NEL MONDO DEI NUMERI
CASA CAMPANILA S.R.L.
Dopo “Alice nel paese delle lettere”, Alice vive una nuova avventura ma, questa volta, nel
“mondo dei numeri”.
La storia è nata per presentare i numeri dallo 0 al 9 ai bambini in classe prima o per il ripasso in classe seconda, ma è una gradevolissima lettura anche per i più grandi. Alice un
giorno viene risucchiata, come per magia, da un vortice e si trova catapultata in un mondo
fantastico, in cui regna sovrano il numero. Qui incontra le cifre sia del mondo reale sia di
quello della fantasia, fino addirittura al modo dei proverbi e dei modi di dire. Alice conosce
persone reali e fantastiche, compie esperienze gradevoli e affronta ostacoli e difficoltà, che
supera mettendo in gioco la sua tenacia, la sua astuzia e la sua abilità logica, uscendo da
ogni avventura un po’ più forte, matura e responsabile.
Via delle Agavi, 33 – 56128 Pisa
Tel. 050 3820042 – Fax 050 3137152
www.campanila.com
Arnaldo Novelletto
L’ADOLESCENTE
Una prospettiva psicoanalitica
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
Dopo “Alice nel paese delle lettere”, Alice vive una nuova avventura ma, questa volta,
nel “mondo dei numeri”.
La storia è nata per presentare i numeri dallo 0 al 9 ai bambini in classe prima o per il ripasso in classe seconda, ma è una gradevolissima lettura anche per i più grandi. Alice un
giorno viene risucchiata, come per magia, da un vortice e si trova catapultata in un mondo
fantastico, in cui regna sovrano il numero. Qui incontra le cifre sia del mondo reale sia di
quello della fantasia, fino addirittura al modo dei proverbi e dei modi di dire. Alice conosce
persone reali e fantastiche, compie esperienze gradevoli e affronta ostacoli e difficoltà, che
supera mettendo in gioco la sua tenacia, la sua astuzia e la sua abilità logica, uscendo da
ogni avventura un po’ più forte, matura e responsabile.
Via Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma
Tel. 06 8552131 – Fax 06 8552756
www.astrolabio-ubaldini.com
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Christopher Bollas
LA DOMANDA INFINITA
Tre casi clinici
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
Da Socrate a Freud, il motore della ricerca interiore ed esistenziale è stata la domanda. Una
‘domanda infinita’, che non scaturisce dalla coscienza ma ha a che fare col pensiero inconscio. Secondo Freud, nei pensieri che ci attraversano costantemente a livello inconscio
c’è un logica sequenziale nascosta di cui siamo inconsapevoli, e che può essere portata
in superficie grazie al metodo delle associazioni libere. Christopher Bollas, membro della
British Psychoanalytical Society, del Los Angeles Institute for Psychoanalytic Training and
Research e coordinatore dello European Study Group of Unconscious Thought, nella sua
incessante ricerca sul funzionamento del pensiero inconscio, torna a riflettere su un’area
dell’opera freudiana quasi del tutto ignorata dalla comunità psicoanalitica (concentratasi invece sulla teoria della rimozione): la teoria della sequenza. Attraverso la presentazione di
tre casi clinici, affiancati dalla sua riflessione, l’autore mostra in questo libro come la tecnica dell’associazione libera non sia altro che pensiero inconscio in procinto di diventare
conscio e mette in evidenza aspetti chiave del metodo nella pratica clinica.
Via Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma
Tel. 06 8552131 – Fax 06 8552756
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D. Tuckett - R. Basile - D. Birksted-Breen - T. Böhm - P. Denis
A. Ferro - H. Hinz - A. Jemstedt - P. Mariotti - J. Schubert
I MODELLI DELLA PSICOANALISI
Un metodo per descrivere e confrontare gli approcci psicoanalitici
CASA EDITRICE ASTROLABIO – UBALDINI EDITORE
Questo testo nasce dallo sviluppo di una ricerca che ha destato grande interesse e dibattito nel mondo psicoanalitico. Durata sei anni, coordinata da David Tuckett, e a cui hanno
aderito molti tra gli psicoanalisti più innovativi della European Psychoanalytic Federation,
tale ricerca si è posta un obiettivo tanto ambizioso quanto primario: osservare, comprendere e comparare i diversi modelli teorici e i diversi modi in cui lavorano gli psicoanalisti per
arrivare a stabilire in cosa consista la psicoanalisi. Al cuore di questo progetto sta un fondamentale cambiamento di prospettiva: dalla ricerca di un’interpretazione univoca all’attenzione alle differenze e alla varietà delle interpretazioni e dei metodi. In un mondo dove
gli approcci terapeutici sono in costante aumento e i confini tra psicoanalisi e psicoterapia
sempre più sfumati, è necessario cominciare proprio dall’osservazione di ciò che accade,
nella pratica, quando uno psicoanalista ‘fa psicoanalisi’.
Via Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma
Tel. 06 8552131 – Fax 06 8552756
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LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Comunicato
L’AUDIOPROTESISTA: NUOVI ORIZZONTI PROFESSIONALI
Nel panorama delle Professioni Sanitarie, fra i nuovi attori per la tutela della
Salute, l’Audioprotesista spicca per le interessantissime prospettive occupazionali.
Negli ultimi anni, si sta cercando di fornire informazioni chiare ed esaustive riguardo una Professione ancora forse poco conosciuta come quella dell’Audioprotesista, ma sicuramente strategica rispetto all’evoluzione dei bisogni di Salute
del nostro Paese e dell’Europa. Infatti, i problemi uditivi sono in forte crescita in
tutto il mondo e coinvolgono oltre il 15% della popolazione. L’allungamento della
vita media è fra le principali cause di questo fenomeno e l’Italia è una delle nazioni
che detiene questo primato. Secondo ripetuti richiami dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la sordità è la maggiore causa della riduzione della “qualità di
vita” e il relativo costo sociale-economico-sanitario è destinato a incidere notevolmente sull’economia dei singoli Stati.
In questo contesto si inserisce l’Audioprotesista quale operatore tecnico sanitario
laureato i cui “…ambiti di attività…” sono determinati dal DM 668/94 istitutivo del
profilo Professionale, dalla legge 42/99 che assegna la titolarità del ruolo e delle
competenze svolte in piena “…autonomia professionale e conseguente responsabilità…entrambe proprietà della prestazione intellettuale…” e dalla legge 251/00
istitutiva della Laurea triennale abilitante all’esercizio della professione.
La formazione professionale, acquisita con la laurea triennale, pone la competenza dell’Audioprotesista ai vertici nel confronto con i colleghi europei e lo rende
l’esperto dell’utilizzo della tecnologia digitale dei più moderni apparecchi acustici
per la soluzione dei problemi legati ai vari tipi di sordità.
Ai giovani in procinto di scegliere un corso di laurea, è importante far conoscere la proiezione occupazionale, stante l’attuale scenario di riferimento in
Italia con 2500 audioprotesisti abilitati che svolgono l’attività in oltre 1500 centri di applicazione. Infatti, si stima che gli attuali 2500 audioprotesisti solo per
raggiungere il rapporto audioprotesisti/popolazione attualmente presente in
Germania, in Francia, ecc., diventeranno almeno 10.000 entro il 2015.
Tutti questi elementi rendono il mercato italiano molto interessante anche per i capitali internazionali, che già concretamente hanno manifestato il loro interesse, facendo capire come sia in atto una forte richiesta di audioprotesisti laureati in Italia.
Ci sentiamo di segnalare ai giovani che oggi scegliere una “Laurea triennale in Tecniche Audioprotesiche” significa scegliere una professione sanitaria all’avanguardia che offre prospettive di sicuro avvenire e di impiego
pressoché immediato.
Per informazioni:
[email protected]
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XV Corso Teorico Pratico di
Fonochirurgia e
Terapia Logopedica
Cesena, 22-25 Settembre 2009
Sala Convegni dell’ Ospedale “M. Bufalini”
viale G. Ghirotti, 286 - 47023 Cesena (FC)
Il Corso è a numero chiuso ed è riservato a 18 iscritti:
12 medici e 6 logopedisti.
Con il patrocinio A.O.O.I. e S.I.F.E.L.
Richiesto accreditamento E.C.M.
Per informazioni, Segreteria Organizzativa:
Giovanna Mazzoni, Ufficio Formazione A.U.S.L. Cesena
Ospedale “M. Bufalini”,Viale Ghirotti, 286, 47023 Cesena (FC)
Tel 0547 352632, Fax 0547 303948, E-mail: [email protected]
LOGOPaeDIA 2009; vol.1
Corsi e Congressi
• CONVEGNO SU: “PSYCHOACUSTIC, ELECTROPHYSIOLOGY
AND FUNCTIONAL IMAGING OF THE AUDITORY SYSTEM”
Parigi 18 - 19 Settembre 2009
Prof. Bruno Frachet e Prof. Olivier Sterkers
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
• IL DISORDINE FONOLOGICO - 1° LIVELLO
Lecce 18 - 19 Settembre 2009
Sede: Grand Hotel Tiziano Viale Porta d'Europa - Lecce
Accreditato per: logopedisti
Per ulteriori informazioni visitare il sito www.medlearning.net
• CONVEGNO “LE DISFONIE”
Cosenza 18 - 19 Settembre 2009
Prof. E. De Campora
Segr. Org. Tel. 0984 632827 - [email protected]
• POSTURA, DEGLUTIZIONE, FONAZIONE: II° LIVELLO
“IL PILOTAGGIO DEL RESPIRO, IL RIPRISTINO DELLE FUNZIONI”
Roma 25-26 Settembre 2009
Sede: Sala Congressuale Fisioair, Via Crescenzio 95 - Roma
Accreditato per: logopedisti e neuropsicomotricisti
Per ulteriori informazioni visitare il sito www.medlearning.net
• OTOLOGIA
Bari 1 - 2 Ottobre 2009
Prof. Antonio Quaranta e Prof. Nicola Quaranta
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
• S.I.A.F. SCREENING NEONATALE UPDATE
Firenze 7 – 10 Ottobre 2009
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
[email protected]
• TUMORI MALIGNI NASOSINUSALI CON ESTENSIONE AL BASICRANIO. DIAGNOSTICA E OPZIONI TERAPEUTICHE: RECENTI
SVILUPPI.
Milano 15 - 16 Ottobre 2009
Prof. Paolo Castelnuovo
Sede Auditorio Centro Ricerche e Studi Amplifon
Via Ripamonti 133 – Milano
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
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• L’IMPIANTO COCLEARE NEL 1° E 2° ANNO DI VITA
Corso Teorico-Pratico per logopedisti
Piacenza 16 – 17 Ottobre 2009
Dott. Domenico Cuda – D.ssa Letizia Guerzoni
Segr. Org. WELCOME Srl tel. 011 9656180
[email protected]
• TRATTAMENTO DELLE IPOACUSIE TRASMISSIVE
Avellino 29 - 30 Ottobre 2009
Dott. Giuseppe Malafronte
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
• ACUFENI E IPERACUSIA: MANAGEMENT CLINICO
E RIABILITATIVO
Milano 12 - 13 Novembre 2009
Prof. Giancarlo Cianfrone e Dott.ssa Stefania Passi
Sede Auditorio Centro Ricerche e Studi Amplifon
Via Ripamonti 133 – Milano
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
• RIEDUCAZIONE VESTIBOLARE
Milano 19 - 20 Novembre 2009
Dott. Giorgio Guidetti
Sede Auditorio Centro Ricerche e Studi Amplifon
Via Ripamonti 133 – Milano
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
• DIAGNOSI AUDIOLOGICA E GENETICA
DELLE IPOACUSIE INFANTILI
Milano 26 - 27 Novembre 2009
Prof. Alessandro Martini
Sede Auditorio Centro Ricerche e Studi Amplifon
Via Ripamonti 133 – Milano
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
• LA MALATTIA DI MENIÈRE: ATTUALITÀ DIAGNOSTICHE
E TERAPEUTICHE
Milano 3 - 4 Dicembre 2009
Dott. Elio Cunsolo
Sede Auditorio Centro Ricerche e Studi Amplifon
Via Ripamonti 133 – Milano
Segr. Org. MEET & WORK tel. 049.8601818
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NOTE E RIFLESSIONI DEL LETTORE:
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NOTE E RIFLESSIONI DEL LETTORE:
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NOTE E RIFLESSIONI DEL LETTORE:
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NOTE E RIFLESSIONI DEL LETTORE:
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NOTE E RIFLESSIONI DEL LETTORE:
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NOTE E RIFLESSIONI DEL LETTORE:
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S-Receiver (45 dB)
Open Domes
Closed Domes
Receiver Mold (no vent)
M-Receiver (55 dB)
Open Domes
Closed Domes
Receiver Mold (no vent)
P-Receiver (65 dB)
Receiver Mold (no vent)
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Centro Ricerche
e Studi Amplifon.
Il riferimento scientifico
in tema di udito.
Per dare al medico tutti gli strumenti che
occorrono perché sia sempre aggiornato
e documentato in campo otologico.
Amplifon, attraverso il Centro Ricerche
e Studi, offre ai medici e agli specialisti
una serie di servizi di elevato profilo
scientifico, dedicati alla pratica clinica
quotidiana e alla ricerca.
otoneurologia, fisiopatologia della comunicazione e
potenziali evocati uditivi.
Materiale scientifico
Una biblioteca specializzata, con oltre 10.000 volumi,
abbonata alle principali riviste nazionali e internazionali
del settore, è a disposizione di specialisti e ricercatori.
Servizio bibliografico
Il collegamento con banche dati internazionali permette,
attraverso la biblioteca, di reperire bibliografie aggiornate
inerenti studi sull'udito e ricevere, su richiesta, copia dei
relativi abstract.
Pubblicazioni
Programmi per l’aggiornamento scientifico
Convegni, seminari, tavole rotonde sviluppano temi di
attualità nel campo dell’otorinolaringoiatria, audiologia,
diagnostica audiologica, foniatria, rinologia, otochirurgia
e protesizzazione acustica.
Il CRS supporta l’aggiornamento scientifico dei medici
con la pubblicazione di materiali editoriali vari, monografie, manuali, atti di congressi scientifici, relativi a numerose
specialità cliniche. Pubblica inoltre “INDEX”, una rassegna
bibliografica selezionata degli articoli di maggior interesse
in campo audiologico e otologico.
Attività didattica
Il CRS svolge una intensa attività didattica articolata in
corsi di audiometria, impedenzometria, vestibologia,
- Rivista Italiana di Logopedia
Periodico Semestrale