articolo completo in pdf - Giornale Italiano di Diabetologia e

G It Diabetol Metab 2012;32:146-153
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
“Diabete Sommerso”:
un progetto in evoluzione
RIASSUNTO
Il progetto “Diabete Sommerso” era stato lanciato nel 2004 con
la finalità di introdurre alla pratica delle immersioni subacquee
con autorespiratore giovani adulti con diabete mellito, nella convinzione che, così come altre discipline sportive tradizionalmente considerate “off limits”, anche l’attività subacquea possa
essere praticata in sicurezza, purché la malattia diabetica sia
ben controllata ed esente da complicanze croniche. Sono stati
effettuati annualmente corsi di primo livello Open Water Diver
(OWD), con un programma appositamente concepito integrando la classica didattica internazionale con una serie di nozioni
teorico-pratiche specificamente connesse alle problematiche
proprie del paziente diabetico; a oggi hanno conseguito il brevetto OWD 47 giovani con diabete di tipo 1. Nato a Milano,
l’intervento si è poi esteso ad altre aree geografiche, con corsi
del tutto analoghi a quelli originari, svoltisi a Numana (AN) e a
Ravenna nel 2010 e 2011. Gli accertamenti eseguiti hanno
dimostrato la sostanziale sicurezza di questa attività sportiva
per il giovane diabetico in buon compenso non complicato.
Elemento essenziale e irrinunciabile è risultato un addestramento mirato teorico-pratico, finalizzato alla prevenzione di complicazioni metaboliche acute nel corso di questa particolare attività sportiva.
A fronte di questa espansione, è emersa un’esigenza di coordinamento e di organizzazione che ha portato, nel maggio 2011, alla
fondazione dell’Associazione Nazionale “Diabete Sommerso”,
destinata, fra l’altro, a proseguire, promuovere e implementare
studi nel campo dei rapporti fra scuba e malattia diabetica.
Questa evoluzione, e in particolare la sinergia che si è venuta a
creare con Diabete Italia, e con la sua peculiare attenzione alle
problematiche “a tutto campo” delle persone con diabete, ha
parzialmente modificato l’impostazione originaria, arricchendola
di nuove valenze di tipo formativo ed educazionale che ne fanno
oggi un modello applicabile in un ambito più generale. Partendo
dalla motivazione della persona con diabete a confrontarsi con
un’attività affascinante e impegnativa come la subacquea, il progetto è infatti arrivato a configurarsi come un percorso educativo all’autogestione consapevole della malattia.
M. Bonomo1, U. Valentini2, P. Di Bartolo3,
G. Corigliano4, P. Longobardi5,
M. Galetta6, L. Cingoli7, A. Marroni8
1
SSD Diabetologia, AO “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”,
Milano; 2UO Diabetologia, AO Spedali Civili di Brescia;
3
UO Diabetologia, AUSL Provincia di Ravenna; 4Servizio
di Diabetologia AID ASL Napoli 1 - ANIAD, Napoli; 5Centro
di Medicina Iperbarica, Ravenna; 6UO Diabetologia-Malattie
del Ricambio, Ospedale Cvile Madonna del Soccorso,
San Benedetto del Tronto (AP); 7Diabete Sommerso
ONLUS, Milano; 8DAN EUROPE, Roseto degli Abruzzi
Corrispondenza: dott. Matteo Bonomo,
SSD Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda,
piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milano
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2012;32:146-153
Pervenuto in Redazione il 10-07-2012
Accettato per la pubblicazione il 15-07-2012
Parole chiave: diabete e immersioni, attività sportiva,
terapia insulinica intensiva, subacquea,
autogestione della malattia, modello educazionale
Key words: diabetes and diving, scuba diving,
intensive insulin treatment, diabetes self-management,
educational model
“Diabete Sommerso”: un progetto in evoluzione
Le prospettive sono oggi di un’ulteriore espansione dell’intervento sulla subacquea, in modo da arrivare a una rete di centri
di riferimento estesa sul territorio nazionale che consenta, tra
l’altro, l’acquisizione di una mole di dati in grado di supportare il
definitivo riconoscimento della sicurezza di questa attività sportiva anche per la persona con diabete. D’altro lato, un’attenzione
crescente verrà dedicata all’attività formativa sulla gestione
avanzata della terapia insulinica, rivolta sia ai pazienti sia ai diabetologi e, più in generale, all’equipe curante.
SUMMARY
“Diabete Sommerso”: an evolving project
Type 1 diabetes is commonly considered a contraindication for
scuba diving, mainly on account of the risk of hypoglycemia. The
Diabete Sommerso (Diabetes Underwater) project was launched in 2004 in Milan. The rationale was that, provided all the
necessary safety conditions are satisfied, there are many good
reasons for proposing this sport to young people with diabetes
mellitus. Our aim was to confirm that, after a thorough, dedicated training program, well-controlled, complication-free diabetic
patients can safely dive, without any additional medical and
metabolic risks.
The project was subsequently extended to others sites in Italy,
and between 2004 and 2011 in Numana (AN) and Ravenna,
47 young adults with well-controlled type 1 diabetes obtained
their first-level Open Water Diver (OWD) certification. No technical or medical trouble arose during the courses, in either pool or
sea dives. This record confirms and reinforces previous reports
about safety and well-being for diabetic divers.
The training phase seems to offer a further safety feature, especially as regards the prevention of acute metabolic complications, and their management during immersion. As regards
long-term effects on metabolic control, as have recently occurred for other “extreme” sports, scuba diving might well have
good psychological effects: success in a sport requiring physical efficiency, precision, reliability and self-control in an “alien”
environment can be valuable for boosting self-esteem and personal image. This may well also shift the patient’s general attitude toward the illness, with encouraging consequences on the
clinical course.
To respond to coordination and organization requirements, in
May 2011 we set up the Diabete Sommerso National Association, with the additional aim of promoting and implementing further studies on diabetes and scuba diving.
Thanks to close cooperation and the synergy developed with
Diabete Italia, and its well-known attention to “all-field” problems
of people with diabetes, the project’s original mission has been
partly modified in recent years, adding new, interesting educational aspects on intensive insulin treatment in particular contexts. This allows the project to be applied in a broader context,
as an educational model for conscious self-management of the
illness.
Premessa
Le immersioni subacquee sono state considerate per anni
una pratica sportiva da sconsigliare o addirittura vietare alle
persone con diabete di tipo 11,2. Questa posizione, tuttora
ampiamente diffusa, aveva una sua giustificazione nei
147
decenni passati, quando la terapia del diabete di tipo 1 si
avvaleva di insuline che per le loro caratteristiche farmacologiche favorivano l’insorgenza di frequenti episodi ipoglicemici, l’autocontrollo delle glicemie non aveva strumenti affidabili
e precisi come gli attuali, non si era ancora definito un percorso educativo della persona con diabete finalizzato all’autogestione consapevole della terapia insulinica intensiva. In
seguito ai progressi intervenuti nella complessiva gestione
terapeutica della malattia, però, questa preclusione generalizzata è da considerare oggi non più motivata3-5: come per
altre attività sportive di particolare impegno, in assenza di
controindicazioni specifiche e in presenza di buon compenso metabolico, ci sono oggi i presupposti perché la persona
con diabete, adeguatamente formata e preparata, sia in
grado di avvicinarsi anche alla subacquea in condizioni di
massima sicurezza. In questa direzione si sta muovendo da
anni il Divers Alert Network (DAN), istituzione di riferimento
internazionale per tutte le problematiche legate alla sicurezza in immersione6,7; rimane comunque il fatto che, a fronte
della possibilità di un divieto legato alla propria condizione di
malattia, tuttora molte persone con diabete scelgono di
immergersi senza dichiararsi8-10, esponendosi in tal modo ai
rischi conseguenti a una mancata preparazione specifica.
Su queste basi è nato anni fa il progetto “Diabete
Sommerso” (DS), nella convinzione che dalla pratica di
un’attività affascinante, ma anche sotto molti aspetti impegnativa e complessa, richiedente efficienza fisica, conoscenze teoriche, preparazione tecnica e, soprattutto, concentrazione e autocontrollo, possano derivare anche alla persona
con diabete potenziali vantaggi in termini di autostima e di
autorealizzazione. La “scommessa” è che la riuscita in
un’attività di questo tipo possa tradursi nel tempo in un
atteggiamento mutato nei confronti della malattia e della sua
gestione, con ricadute su andamento clinico ed evoluzione a
distanza e, fatto ancora più importante, sulla qualità di vita
dei giovani protagonisti.
Il progetto è stato lanciato nel 2004 su iniziativa del Centro di
Diabetologia dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano,
in collegamento con un gruppo di istruttori subacquei milanesi, e con la stretta collaborazione dell’Associazione
Diabetici della Provincia di Milano. L’iniziativa si è progressivamente estesa negli anni successivi, incontrando il sostegno convinto dell’ANIAD (Associazione Nazionale Italiana
Atleti Diabetici) e di DAN Europe, il principale ente di riferimento internazionale per quanto riguarda la sicurezza subacquea11. A partire dal 2010 il progetto ha poi acquisito
nuovo impulso, uscendo dai confini lombardi con il coinvolgimento di altre realtà operanti sul territorio nazionale: in particolare nella regione Marche, grazie al ruolo trainante della
AFAID (Associazione Famiglie con Adolescenti e Infanti con
Diabete) e dei professionisti subacquei del Monte Conero, e
in Romagna con l’adesione della UO Diabetologia e del
Centro di Medicina Iperbarica di Ravenna, in sinergia con il
locale Centro Immersioni.
In data 05/05/2011, a coronamento di questo percorso, è
stata costituita a Milano l’Associazione “Diabete Sommerso”, allo scopo di rispondere a un’esigenza di coordinamento e di organizzazione dell’attività in questo campo, sia
148
M. Bonomo et al.
dal punto di vista pratico, dando un riferimento preciso a tutti
i pazienti diabetici interessati a questo sport, sia dal punto di
vista scientifico, riunendo le varie professionalità coinvolte
(diabetologi, iperbaristi, medici subacquei), e più direttamente tecnico, stimolando il confronto fra professionisti della
subacquea ed esponenti delle principali didattiche interessate.
In questo percorso l’idea originaria si è in parte trasformata
e arricchita, acquisendo nuove valenze, senza tuttavia
abbandonare i presupposti di origine. Il progetto “Diabete
Sommerso” è oggi “centrato” sulla persona con diabete, e si
propone di definire e sperimentare un percorso educativo
all’autogestione corretta e consapevole della terapia, partendo dalla motivazione per l’attività subacquea, utilizzando a
questo scopo un protocollo scientifico-tecnico in grado di
rendere sicura la pratica sportiva dell’immersione anche in
presenza di diabete mellito.
precedente l’entrata in acqua; in funzione dei risultati ottenuti su una serie di controlli glicemici ravvicinati, considerati sia
nel loro valore assoluto sia, soprattutto, nella loro dinamica,
in questa fase sono previste scelte diversificate, che spaziano dall’inizio dell’immersione senza assunzione di alcun
provvedimento particolare, alla rinuncia alla stessa. Fra questi due estremi sono considerate situazioni intermedie, che
comprendono interventi correttivi sotto forma di boli insulinici supplementari o, al contrario, di supplementi di carboidrati semplici. Lo scopo è di iniziare l’immersione con una situazione glicemica complessiva che non esponga al rischio di
“ipo” nel tempo trascorso sott’acqua o nella fase immediatamente successiva, evitando nel contempo eccessive elevazioni dei valori glicemici e, di conseguenza, eventi chetoacidotici.
Lo schema richiede l’effettuazione di glicemie capillari 60′,
30′ e 10′ prima dell’immersione, e un’ulteriore misurazione al
termine. In caso di marcata iperglicemia è indicato il dosaggio della chetonemia capillare. Le indicazioni di comportamento che ne conseguono sono riportate nell’algoritmo della
figura 1.
Per quanto si tratti essenzialmente di un modello di prevenzione delle complicazioni acute in immersione, per ulteriore sicurezza il protocollo prevede anche alcune segnalazioni subacquee aggiuntive, e una serie di comportamenti e di misure correttive nell’eventualità del verificarsi di sintomatologia ipoglicemica in profondità. È chiaro però che, a monte di questi interventi diretti sulla glicemia, la sicurezza richiede anche una particolare attenzione nella pianificazione dell’immersione, con
un’applicazione conservativa delle tabelle di immersione. C’è
ovviamente il limite dei 18 metri di profondità per i brevetti di
primo livello, e comunque non dovranno mai essere superati i
30 metri di profondità, sempre rimanendo all’interno della
“curva di sicurezza” (eliminando così i problemi legati alla eventuale necessità di soste di decompressione).
Protocollo
Il protocollo scientifico-tecnico adottato, inizialmente derivato con qualche modificazione da un analogo modello
proposto negli anni ’90 da Steve Prosterman a CAMP DAVI
(Virgin Islands, USA), ma successivamente ampliato e integrato sulla base dell’esperienza acquisita sul campo,
ha come obiettivi principali la prevenzione dell’ipoglicemia,
il suo eventuale trattamento, la prevenzione della chetoacidosi, la pianificazione ottimale dell’immersione in sicurezza.
Il primo obiettivo prevede indicazioni su una corretta alimentazione e sulle modificazioni da apportare alla terapia insulinica (con plurisomministrazioni o con microinfusore) sia nel
giorno precedente sia nel giorno dell’immersione. Punto cruciale del protocollo è però la gestione del periodo di poco
Gluc mg/dl
Controlli glicemia capillare
400
390
380
370
360
350
340
330
320
310
300
290
280
270
260
250
240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
rinvio immersione se:
• GM > 300 in aumento
• GM > 250, con chetonemia
300
250
150
120
300
GM 250-300, no chetonemia: OK
250
GM stabile 150-250: OK
150
120
GM in aumento ≥ 120: OK
rinvio immersione se:
• GM in discesa
• GM < 120
–60′
–30′
–10′
Min
Figura 1 Algoritmo pre-immersione. La valutazione del “trend” glicemico, e le conseguenti decisioni in merito all’immersione sono
basate sulle glicemie capillari misurate 60′,
30′, 10′ prima dell’entrata in acqua. La glicemia si considera stabile quando le variazioni
fra una rilevazione e la successiva non sono
superiori al 20% (o al 15% in due rilevazioni
successive). GM: glicemia capillare valutata
con glucometro.
149
“Diabete Sommerso”: un progetto in evoluzione
Peculiarità: l’intervento sulla didattica
L’intervento diretto sulla formazione, contestuale all’addestramento più specificamente subacqueo, ha costituito fin
dall’inizio una caratteristica peculiare del progetto DS, che lo
differenzia dalle esperienze analoghe condotte in altri Paesi.
Al programma convenzionale dei corsi Open Water Diver
(OWD, che rappresenta il livello iniziale di tutte le principali
didattiche sub) si è infatti aggiunto un modulo teorico tenuto
da un diabetologo esperto (sempre presente alle lezioni teoriche e pratiche). I temi riguardano fisiologia dell’esercizio fisico, adattamento terapeutico, problemi specifici per il soggetto diabetico. In particolare si è curata la prevenzione dell’ipoglicemia in immersione, con la spiegazione e la sperimentazione pratica del protocollo illustrato nei paragrafi
precedenti. L’addestramento è stato integrato con esercizi
per la prevenzione delle complicanze acute (gestione dell’ipoglicemia in immersione, SMBG [self-monitoring blood glucose] in condizioni ambientali sfavorevoli).
Esperienza compiuta (risultati tecnici
e metabolici – il progetto
“Deep Monitoring”)
Nell’ambito del progetto DS, dal 2004 in poi sono stati organizzati annualmente corsi di primo livello OWD, inizialmente
a Milano, poi anche in altre sedi; a partire dal 2006 si è deciso di diversificare l’intervento formativo, autorizzando la frequenza a corsi di livello più avanzato (sempre nel rispetto dei
limiti tecnici e di profondità riportati precedentemente). Alla
fine del 2011 avevano conseguito il brevetto OWD 47 persone con diabete di tipo 1, mentre 8 avevano ottenuto la certificazione “Advanced” e 4 la certificazione “Rescue Diver”. Le
caratteristiche cliniche dei pazienti certificati sono riportate
nella tabella 1.
Non considerando le attività in “acque confinate”, o co-
Tabella 1 Caratteristiche cliniche all’arruolamento
dei pazienti certificati negli anni 2004-2011 nell’ambito del progetto “Diabete Sommerso”.
N. pazienti
47
Maschi/femmine
26-21
Età (aa)
31,3 ± 10,1
Durata di malattia (aa)
13,3 ± 8,8
BMI (kg/m2)
23,5 ± 2,7
Terapia (MDI/CSII)
31/16
HbA1c
7,4 ± 0,9
munque relative alla fase di addestramento, in questi anni
le persone certificate a vari livelli in accordo al protocollo
DS hanno complessivamente effettuato 393 immersioni in
acque libere. Non si sono mai verificati problemi di rilievo,
né dal punto di vista tecnico, né per quanto riguarda il
controllo glicometabolico; in particolare, in una sola occasione si è reso necessario interrompere anticipatamente
l’immersione a causa di una modesta sintomatologia ipoglicemica, prontamente risolta con l’assunzione di carboidrati in superficie.
Nel settembre 2005 e 2006 si sono svolti due “stage” residenziali di una settimana sull’isola di Ventotene (LT), durante
i quali, all’interno di un sottoprogetto denominato “Deep
Monitoring”, un elevato numero di immersioni è stato controllato con monitoraggio continuo della glicemia, utilizzando
un sistema retrospettivo (CGMS® Medtronic)12 appositamente modificato per consentirne il funzionamento in acqua in
profondità13. Dati di monitoraggio continuo utilizzabili si sono
ottenuti in 27 immersioni, effettuate da 9 subacquei; i tracciati hanno evidenziato un modesto e progressivo calo dei
valori di glucosio (Fig. 2), con valori medi al nadir ridotti di
meno del 20% rispetto al momento dell’entrata in acqua, e
comunque senza mai raggiungere livelli francamente ipoglicemici (il valore più basso documentato in questa serie è
risultato 82 mg/dl). Questi risultati non si discostano da quelli
300
Glucosio mg/dl
250
Figura 2 Monitoraggio continuo in immersione. Valori di glucosio interstiziale in corso
di monitoraggio continuo con CGMS®, registrati durante 27 immersioni nell’ambito dello
studio “Deep Monitoring”13. *p < 0,05 vs
basale; **p < 0,01 vs basale.
*
**
**
189,1
184,4
**
**
**
181,3
178,1
**
**
**
**
174,3
170,4
168,9
167,1
166,9
20
25
Min
30
35
40
45
200
194,6
150
100
50
0
0
5
10
15
150
M. Bonomo et al.
ottenuti in anni recenti dal gruppo svedese di Adolfsson con
lo stesso sistema di registrazione14,15.
Prendendo in esame invece nel suo insieme la casistica dei
due “stage” di Ventotene (comprendendo quindi sia i casi
monitorati in continuo sia quelli per i quali si dispone solamente delle glicemie seriate in superficie, pre- e post-immersione), i dati relativi a un totale di 90 immersioni hanno evidenziato un andamento ampiamente positivo, con valori glicemici sempre rientranti negli obiettivi indicati dal protocollo
di sicurezza, a testimonianza della validità del sistema di prevenzione predisposto, grazie anche a un frequente ricorso ai
provvedimenti correttivi previsti per la fase pre-immersione.
Risultati del tutto analoghi si sono ottenuti in un successivo
“stage” residenziale effettuato in novembre 2010 a Hurgada
(Mar Rosso) da un gruppo di 4 giovani subacquei con DMT1.
Le immersioni sono state 42, anche in questo caso conclusesi senza alcun problema tecnico-subacqueo o medico. I
dati glicemici e le modalità di applicazione del protocollo,
relativi alle tre esperienze di immersioni ripetute del 20052006 e del 2010 sono riportate nella tabella 2.
L’associazione nazionale e il percorso
educazionale: un progetto rinnovato
Partito in ambito milanese, il progetto si è successivamente
esteso ad altre aree geografiche. Con il 2010, ha infatti preso
l’avvio “Diabete Sommerso Monte Conero”, progetto del
tutto analogo a quello originario, sviluppatosi a Numana (AN)
con corsi OWD nel 2010 e 2011, e un’iniziativa simile è poi
stata proposta in dicembre 2010 per l’alto Adriatico, durante un convegno tenutosi a Ravenna su iniziativa della locale
UO di Diabetologia, in stretto collegamento con i centri milanese e marchigiano, e si è poi sviluppata con l’effettuazione
di un primo corso OWD nell’estate 2011.
A fronte di questa espansione, è progressivamente emersa
un’esigenza di coordinamento e di organizzazione delle attività emergenti nel campo, sia dal punto di vista pratico, con
la necessità di offrire un riferimento preciso a tutti i pazienti
diabetici interessati a questo sport, sia dal punto di vista
scientifico, allo scopo di riunire le varie professionalità coinvolte (diabetologi, medici subacquei e iperbaristi, medici
dello sport), e più direttamente tecnico, con uno stimolo al
confronto fra professionisti della subacquea ed esponenti
delle principali didattiche interessate. A questo scopo è stata
fondata, nel maggio 2011, l’Associazione Nazionale
“Diabete Sommerso”, affiliata a Diabete Italia (DI), strettamente collegata a DAN Europe e al suo programma internazionale di ricerca, destinata, fra l’altro, a proseguire, promuovere e implementare studi nel campo dei rapporti fra scuba
e malattia diabetica.
Questa evoluzione, e in particolare la sinergia che si è venuta a creare con DI, e con la sua peculiare attenzione alle problematiche “a tutto campo” delle persone con diabete, ha
parzialmente modificato l’impostazione originaria del progetto, per alcuni aspetti considerabile “di nicchia”, arricchendola di nuove valenze di tipo formativo ed educazionale che ne
fanno oggi un modello applicabile in un ambito più generale.
Partendo dalla motivazione della persona con diabete a confrontarsi con un’attività affascinante e impegnativa come la
subacquea, il progetto è infatti arrivato a configurarsi come
un percorso educativo all’autogestione consapevole della
malattia, componente essenziale per il raggiungimento di
una buona qualità di vita, di un buon controllo metabolico nel
tempo, indispensabile per prevenire le complicanze croniche
tipiche della malattia.
Prendendo le mosse da quanto fatto finora, e basandosi
quindi su un’esperienza ben consolidata, con le finalità sopra
descritte il nuovo progetto deve oggi necessariamente avanzare su piani diversi, fra loro connessi e articolati, interessando, oltre alla persona con diabete, anche figure professionali
diverse, che devono a loro volta essere adeguatamente formate allo scopo. I punti essenziali di intervento possono
essere schematizzati come segue.
– Formazione della persona con diabete, con l’obiettivo di
migliorare la gestione della malattia attraverso lo svolgimento di una corretta attività fisica, garantendo un buon
controllo glicemico unitamente a una buona performance fisica. Questo significa favorire l’avvicinamento alla
pratica sportiva/subacquea nell’ottica del miglioramento
della qualità della vita, facilitando il percorso di accettazione della malattia e di motivazione alla cura. Nello specifico, la formazione della persona con diabete alla terapia insulinica intensiva deve prevedere la definizione degli
obiettivi glicemici, l’apprendimento e la messa in pratica
del conteggio dei carboidrati e del fattore di correzione,
Tabella 2 Applicazione del protocollo di sicurezza durante 132 immersioni ricreative ripetute: valori di glicemia
capillare in superficie e interventi correttivi (Ventotene 2005-2006, Hurgada 2010).
Glicemia capillare a T –60′ (mg/dl)
217,1 ± 70,6
Glicemia capillare a T –30′ (mg/dl)
213,6 ± 76,7
Glicemia capillare a T –10′ (mg/dl)
210,2 ± 61,5
Glicemia capillare a T +10′ (mg/dl)
158,7 ± 77,2
N. immersioni richiedenti boli insulina supplementari
25 (18,94%)
N. immersioni richiedenti CHO extra
40 (30,30%)
N. immersioni richiedenti boli insulina + CHO extra
6 (4,54%)
N. immersioni non richiedenti correzioni
61 (46,21%)
“Diabete Sommerso”: un progetto in evoluzione
–
–
–
–
la familiarità con le caratteristiche farmacologiche dei
diversi tipi di insulina, l’aggiornamento sulle diverse
opzioni terapeutiche oggi disponibili, comprese quelle a
elevata tecnologia. Un’attenzione particolare andrà poi
dedicata alle problematiche generali connesse con
l’esercizio fisico e l’attività sportiva a diversi livelli di impegno.
Implementazione del protocollo tecnico-scientifico centrato sull’attività subacquea descritto nelle pagine precedenti. L’obiettivo generale è la prevenzione e il trattamento dei rischi aggiuntivi che la malattia diabetica può comportare durante le immersioni (iperglicemia da stress,
aumentato dispendio calorico con rischio di ipoglicemia,
ipoglicemia inavvertita per neuropatia autonomica, confusione fra sintomi ipoglicemici e narcosi da azoto, chetoacidosi diabetica...).
Intervento diversificato in ambito specialistico diabetologico, con la formazione di una rete territoriale di diabetologi informati sul progetto, in grado pertanto di attestare
l’assenza di controindicazioni a questo tipo di attività
sportiva secondo quanto illustrato nel riquadro a parte e,
a un livello più avanzato, di diabetologi esperti in grado di
educare la persona con diabete alla terapia insulinica
intensiva anche in situazioni di particolare complessità,
come l’attività sportiva in questione.
Formazione di un numero adeguato di istruttori subacquei che abbiano acquisito una conoscenza del protocollo tecnico-scientifico e le sue modalità di implementazione così da poterlo applicare correttamente garantendo la sicurezza della persona con diabete di tipo 1.
Prosecuzione nella realizzazione di corsi sperimentali
dedicati alla persona con diabete finalizzati al conseguimento di brevetti subacquei di livello iniziale concepiti
con l’inserimento di moduli teorico-pratici specifici rispetto al programma della didattica tradizionale.
Promozione di uno studio osservazionale prospettico su
151
larga scala, volto a validare definitivamente il protocollo
fin qui utilizzato, testandone l’efficacia sulla sicurezza
della persona con diabete durante un numero molto elevate di immersioni ricreative in acque libere, condotte in
curva di sicurezza. Lo studio, al momento sottoposto alla
valutazione del Comitato etico-scientifico dell’Ospedale
di Niguarda, avrà una durata complessiva di due anni, e
raccoglierà i dati tecnici e metabolici di oltre 1000 immersioni.
Alcuni risultati nella direzione sopra delineata hanno già iniziato a realizzarsi nel corso del 2012: un primo corso per
istruttori subacquei, che ha visto la partecipazione di
21 istruttori provenienti da tutta Italia, è stato tenuto nella
sede DAN di Roseto degli Abruzzi nei giorni 24-25/03/2012,
mentre un corso dedicato a specialisti diabetologi destinati a
inserirsi attivamente nel progetto come referenti regionali è in
programma per la fine di novembre 2012.
Prospettive
Come si è cercato di riassumere in queste pagine, Diabete
Sommerso è andato incontro, negli anni trascorsi dalla sua
ideazione, a trasformazioni ed evoluzioni progressive che ne
fanno oggi un progetto per molti aspetti diverso da quello
originario. Nato sull’onda dell’entusiasmo di un piccolo
gruppo di specialisti, di volontari e di pazienti con la passione della subacquea, con l’intenzione un po’ provocatoria di
sfatare uno dei tanti “tabù” residui ancora frapposti alla
completa realizzazione delle potenzialità e del pieno sviluppo della personalità delle giovani persone con diabete, non
diversamente da quanto, nello stesso periodo altri facevano
avvicinandosi ad altri sport “estremi”, oggi l’orizzonte si è
ampliato e diversificato. Se infatti lo scopo iniziale dello
“sdoganamento” di questo sport, perseguito con un prelimi-
La questione dell’idoneità
Strettamente collegata al progetto DS, con implicazioni pratiche e medico-legali facilmente immaginabili, la questione
della certificazione di idoneità negli anni passati ha probabilmente rappresentato uno dei principali ostacoli allo “sdoganamento” della subacquea, e alla pratica di questa attività sportiva da parte della popolazione con diabete.
Dopo lunga discussione all’interno del Comitato Scientifico di DS, si è giunti a proporre un percorso articolato in tre fasi,
che fa riferimento a un team multiprofessionale (diabetologo, istruttore subacqueo, medico subacqueo-iperbarico) deputato a esprimere un giudizio complessivo di idoneità alle immersioni, inserendo nella valutazione elementi specifici legati
alla condizione diabetica.
a) È chiesto innanzitutto il parere di un diabetologo di riferimento, attestante l’assenza di controindicazioni specifiche legate
alla condizione diabetica (grave scompenso metabolico, complicanze in fase evolutiva, hypoglycemia unawareness).
b) Sulla base di questo attestato, il certificato di idoneità, essenziale per accedere ai corsi di addestramento, viene poi
rilasciato da uno specialista in medicina subacquea e iperbarica.
c) Al termine del corso di addestramento, è infine richiesta una valutazione collegiale (medica e tecnica), documentante
l’acquisizione da parte del subacqueo con diabete delle tecniche di prevenzione e gestione dell’ipo- e iperglicemia in
immersione.
La certificazione così conseguita, di validità annuale, andrà presentata dal subacqueo con diabete al Diving Center di
appoggio, in occasione di ogni ciclo di immersioni.
152
M. Bonomo et al.
nare approfondimento delle conoscenze sull’effettiva
influenza dell’ambiente subacqueo sull’equilibrio glicemico
e la conseguente identificazione delle principali criticità in
quest’ambito, e con la successiva messa a punto e sperimentazione di un protocollo di sicurezza in grado di minimizzare i rischi aggiuntivi riguardanti la persona con diabete, per quanto ancora non raggiunto si può certo considerare un po’ meno lontano, altri obiettivi, di respiro più ampio,
si sono ora affiancati. E se il “cuore” del progetto rimane
sempre, naturalmente, “sotto il pelo dell’acqua”, da quanto
fin qui realizzato sono nati spunti di grande interesse che
pensiamo possano essere “esportati” in superficie e applicati ad altri ambiti nei quali vi sia la necessità di
un’ottimizzazione della terapia insulinica intensiva in situazioni di particolare complessità.
Da un lato, quindi, le prospettive future sono di un’ulteriore
espansione dell’intervento sulla subacquea con il coinvolgimento di nuove realtà geografiche, in modo da arrivare a
una rete di centri di riferimento estesa sul territorio nazionale che consenta, tra l’altro, l’acquisizione di una mole di dati
in grado di supportare il definitivo riconoscimento della
sicurezza di quest’attività sportiva anche per la persona
con diabete. Dall’altro, tuttavia, un’attenzione crescente
verrà dedicata all’attività formativa sulla gestione avanzata
della terapia insulinica, rivolta sia ai pazienti sia ai diabetologi e, più in generale, all’equipe curante. Si tratta di un
compito parzialmente diverso da quello dal quale si era
partiti tanti anni fa, ma in realtà a esso complementare;
come il primo è difficile e impegnativo, ma come quello è
affascinante e coinvolgente.
Ringraziamenti
Il progetto Diabete Sommerso ha ricevuto fin dall’inizio il convinto sostegno della Direzione della AO “Ospedale Niguarda
Ca’ Granda”, Milano, e ha potuto contare sulla collaborazione e la competenza di numerosi specialisti di Unità Operative
dell’Ospedale coinvolte a vario titolo nella riuscita del programma.
Un ruolo fondamentale è stato inoltre svolto dal personale
infermieristico della SSD Diabetologia (Mariangela Camerini,
Gabriella Grieco, Maria Simona Masala) e della SC Cardiologia (Piera Loddo).
Una stretta collaborazione si è stabilita e tuttora prosegue
con il Centro di Fisiologia Sportiva di Milano, diretto dal professor Piero Aghemo.
Un appoggio insostituibile nella promozione dell’iniziativa, nel
reclutamento dei pazienti, nell’assistenza e nell’organizzazione dei corsi e degli “stage” residenziali è venuto dalle
Associazioni di volontariato delle diverse sedi:
– Associazione Diabetici della Provincia di Milano (ADPMi)
– Presidente Marisa Mottes;
– Associazione Famiglie con Adolescenti e Infanti con
Diabete (AFAID) – Presidente Gianni Lamenza;
– Associazione Diabetici della Provincia di Ravenna (ADPR)
– Presidente Dante Maioli.
Centri Diving
Un riconoscimento particolare è dovuto agli istruttori:
Roberto Cairoli, Luca Ruggeri e Alessandro Gerosa, di
“Sistema Diving”, Milano, ed Enrico Sarasso, di “Sport 7
Diving Club”, per il ruolo trainante ricoperto nella fase di lancio e nei primi anni del progetto, a Marco Giuliano,
Presidente del Comitato Tecnico di “Diabete Sommerso” per
avere proseguito e rilanciato con entusiasmo e passione
l’iniziativa negli anni successivi, insieme a tutto lo staff del
“Centro Sub Monte Conero”, Numana (Marco Casaccia,
Martina Cingolani, Andrea Fazi), a Gabriele Cipriani e Gianni
Benini di “Ravenna Sub”, Ravenna, per il contributo all’ulteriore estensione del programma all’alto Adriatico.
Un contributo prezioso è inoltre venuto dai numerosi Centri
Diving che hanno ospitato le uscite in mare nelle diverse fasi
del progetto; in particolare vogliamo ringraziare per la disponibilità e la professionalità sempre dimostrata gli amici di
“Bergeggi Diving School”, Bergeggi, “Ventotene Diving
Academy”, Ventotene, “Dive In Travel”, Hurgada.
Infine, un ringraziamento sentito va al Consiglio Direttivo e a tutti
gli iscritti di “Diabete Sommerso ONLUS”, che con il loro lavoro hanno reso possibile la realizzazione di questo progetto, e a
tutto lo staff di DAN Europe, per il contributo scientifico fornito.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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