ORECCHIO

ORL
Lezione del 23/10/2002
Prof. Gaini
Sbob: Elena Luisetto - Francesca Invernizzi
ORECCHIO
L’orecchio è una struttura anatomica di estrema difficoltà di percezione all’esame obiettivo perché deve
essere assolutamente visionato attraverso degli strumenti particolari.
La parte che possiamo osservare con maggiore accuratezza è la membrana timpanica con la sua pars
tensa e pars flaccida (parte superiore).
Si può intravedere l’anulus.
Si vede sempre il martello con il suo processo lungo; se è posto in posizione obliqua è normale, se è più
orizzontale significa che c’è stata una retrazione della membrana timpanica.
Alcune volte, in trasparenza, si può vedere anche l’incudine e analogamente i legamenti che individuano la
pars flaccida (molto importante dal punto di vista clinico per le patologie che vi si sovrappongono).
In genere staffa e incudine non si vedono; esse si possono apprezzare solo in pochissimi casi di membrane
timpaniche translucide e molto trasparenti.
® IPOACUSIA
Il danno uditivo che si verifica nel soggetto qualora ci fosse una lesione dell’orecchio esterno (tappo di
cerume) o una lesione dell’orecchio medio è un deficit di tipo trasmissivo: la via ossea è normale, la
via aerea non è percettiva.
® OTALGIA
= male all’orecchio
Può essere di due tipi:
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INTRINSECA : può essere determinata da cause riferibili all’orecchio esterno
(tappo di cerume – otite esterna – pericondrite – dermatiti – neoplasie – traumi – istiocitosi X ) o
all’orecchio medio o interno ( otiti – neoplasie – granulomatosi di Wegener – sindrome di
Gradenigo).
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ESTRINSECA
Questa differenziazione è molto importante perché il dolore riferito all’orecchio può avere diverse
origini.
L’ orecchio è la rappresentazione dell’homunculus: patologie della parotide, del parodonto,
dell’articolazione temporo-mandibolare e della lingua possono dare attraverso il V nervo cranico un
dolore riferito all’orecchio.
L’ otalgia riferita può derivare inoltre da un interessamento artrosico soprattutto per le terminazioni
nervose che passano per C2-C3.
Molto importante è la sintomatologia che viene riferita attraverso il nervo glossofaringeo e il nervo
vago per una patologia di tipo neoplastico della laringe; molte volte il primo sintomo di una neoplasia
della parte superiore della larige (epiglottide) è proprio il dolore riferito all’orecchio.
In caso di mal di gola con dolore riferito all’orecchio durante la deglutizione, la maggior parte delle
volte si tratta di una patologia della zona prossimale trasmesso attraverso il IX nervo cranico.
Anche disturbi dell’esofago (reflusso gastro-esofageo – deglutizione di un grosso bolo) possono dare
dolore a livello dell’orecchio.
Anche patologie dei seni paranasali possono dare otalgia attraverso il V nervo cranico.
Iter diagnostico:
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Caratterizzazione dell’otalgia : DURATA - INTENSITA’ – DISTRIBUZIONE
Già con queste informazioni è possibile individuare la sede della lasione.
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ISPEZIONE e OTOSCOPIA
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PALPAZIONE
con eventuale riscontro di altre zone trigger a livello dei seni paranasali
(sovraorbitario, sottorbitario, mentoniero) o a livello del collo (occipitale, grande auricolare); la
stimolazione di queste zone provoca il cosiddetto dolore NEVRALGICO.
J Importante è distinguere le cause OTOLOGICHE e non otologiche (OTALGICHE) del dolore.
J Nei bambini la cause più frequente di otalgia è l’otite media acuta.
J Negli adulti è più frequente il dolore determinato dall’artrosi cervicale e temporo-mandibolare.
J Ricordare sempre la possibilità che in un adulto, un dolore riferito all’orecchio ingravescente
durante la deglutizione e
monolaterale possa essere il campanello d’allarme di una patologia
neoplastica delle vie aeree superiori (base lingua, tonsilla, epiglottide, esofago).
J la patologia neoplastica a livello del condotto uditivo esterno non è molto frequente; in genere la
prognosi non è molto favorevole perché questi tumori tendono a diffondere verso l’orecchio interno
fino a raggiungere l’encefalo attraverso il labirinto.
®
OTORREA
= fuoriuscita di liquido dall’orecchio
Può essere:
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ACQUOSA (OTOLIQUORREA) : “liquido di roccia”, liquor ; in caso di frattura della base cranica.
q
PURULENTA : in caso di otite media e perforazione della membrana timpanica, o otite esterna.
q
MUCOSA : certezza assoluta che l’otite sia a livello dell’orecchio medio perché il muco viene
prodotto dalle cellule mucipare che si trovano solo nell’orecchio medio ( nel condotto uditivo
esterno non ci sono ghiandole che producono muco, ma ci sono ghiandole che producono un
sudore modificato che è il cerume; esse sono delle ghiandole sudoripare apocrine che hanno
cambiato la loro funzione). Anche in questo caso c’è la perforazione della membrana timpanica,
generalmente nella zona antero-inferiore; la tuba di Eustachio non riesce più a drenare tutta la
secrezione e questa fuoriesce attraverso il condotto uditivo esterno.
Questa otorrea mucosa è prevalentemente presente a livello della pars tensa; a volte questa zona
viene perforata dal medico ORL per attutire il dolore che si crea in caso di otite media senza
perforazione della membrana ( in realtà si preferisce ricorrere alla terapia antibiotica). Il dolore è
dovuto ad un aumento della tensione della membrana timpanica che ha tre strati: una parte
esterna che è DERMICA, una parte media che è ELASTICA e una parte interna che è MUCOSA. Le
parti dermica ed elastica tendono ad estroflettersi (come un palloncino che si gonfia) ed in quel
momento il soggetti ha molto dolore; questo si verifica soprtattutto di notte quando, essendo il
soggetto sdraiato, si ha un maggior afflusso di sangue nel distretto cervicale e maggior tensione.
Se la membrana si rompe il dolore scompare.
Se con la terapia antibiotica il processo regredisce, l’aspetto della membrana è simile alla “pelle di
coccodrillo”.
q
EMATICA : in caso di infezione virale (otite bollosa emorragica), trauma (la “sberla” a mano piatta
può rompere la membrana timpanica e determinare anche un danno percettivo), neoplasie, otite
cronica.
Iter diagnostico:
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Caratterizzazione del secreto : ASPETTO ed ODORE (se fetido è uno Staffilococco o una micosi che
ha interessato il condotto uditivo esterno – problema delle piscine sono proprio le micosi che si
sviluppano nell’orecchio umido)
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Valutazione della membrana timpanica e somministrazione di una terapia locale (se possibile).
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Valutazione delle trasformazioni delle caratteristiche del secreto ; se presenti è opportuno eseguire
un esame OTOMICROSCOPICO .
®
ACUFENI
77Sono il sintomo più grave dal punto di vista risolutivo.
Possono essere:
- A tonalità bassa Ë lesione di tipo trasmissivo.
- A banda stretta (100-1000 Hz) Ë sindrome di Menier.
- A tonalità alta (1000-8000 Hz) Ë presbiacusia, trauma acustico, ototossicità.
- Pulsanti (sincroni con il polso) Ë affezione vascolare, glomo timpano-giugulare.
- Obiettivi Ë sono udibili dall’esaminatore che percepisce il flusso vascolare o la contrazione spastica
del muscolo stapediale ; questi acufeni sono molto fastidiosi per il pz che può arrivare anche ad uno
stato di squilibrio psichico.
Anche rendendo sordo il pz non sempre gli acufeni scompaiono.
Ci sono delle protesi acustiche che mandano un suono di segno contrario a quello del ronzio;
l’orecchio si stanca e ad un certo punto non lo percepisce più.
Qualche volta il rumore esterno riesce ad attutire il ronzio.
Cause intrinseche:
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Orecchio esterno : tappo di cerume.
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Orecchio medio : infiammazione – otosclerosi – paralisi del VII nervo cranico (se c’è un suono
acuto questo nervo fa contrarre il muscolo stapedio impedendo alla staffa di essere spinta
all’interno).
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Orecchio interno : traumi – infiammazioni – labirintosi
ÿ
Via acustica centrale : neurinoma – nevriti – traumi cranici – sclerosi a placche (sintomi d’inizio
della malattia possono essere un ronzio o una diminuzione dell’udito) – neoplasie corticali.
Cause estrinseche:
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Farmaci ototossici
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Traumi acustici : discoteca – armi da sparo
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Insufficienza renale – insufficienza epatica - diabete (per la microangiopatia) – arteriosclerosi –
gotta – ipertensione – ipotensione.
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Allucinazioni
J Molti pazienti vanno solo rassicurati .
J Importante è valutare gli acufeni monolaterali : sono un campanello d’allarme soprattutto se
associati a ipoacusia monolaterale ( corpo estraneo nei bambini, tumore nell’adulto).
J Le obiettività sono rare.
Patologia dell’orecchio esterno
q
MALFORMAZIONI
Le più frequenti sono la FISTOLA AUREIS e il COLOBOMA (=piccole formazioni che seguono
l’arco della mandibola).
Meno frequenti sono :
-
ORECCHIO AD ANSA
-
ORECCHIO A COPPA
-
ORECCHIO PELOSO (“orecchio ad asino”)
-
MACROTIA = orecchie grandi
-
MICROTIA = orecchie piccole
-
APLASIA AIREIS
-
ATRESIA AUREIS = c’è solo un abbozzo dell’orecchio, non c’è la perforazione, l’orecchio
interno fino alla membrana timpanica in genere è normale. Ci può essere un deficit
trasmissivo. Il trattamento consiste in una protesi di plastica o nella ricostruzione
dell’orecchio esterno.
-
SINDROME DI PERROT-BENZ (?) = retropulsione della mandibola e orecchio più grande;
l’angolo della mandibola non esiste più.
q
DERMATITI:
-
eczema : forte prurito determinato dal contatto diretto con sostanze come shampo o tinture
per i capelli; se la lesione è molto superficiale è probabile che si tratti di un contatto esterno,
se interessa anche l’orecchio interno è probabile che si tratti di una manifestazione psoriasica
che determina un dolore molto intenso in seguito alla palpazione
-
condrodermatite nodulare dolorosa dell’elice
-
nodulo doloroso dell’elice (molto doloroso, impedisce al soggetto di dormire perché non
riesce ad appoggare la testa sul cuscino)
-
piercing sulle strutture cartilaginee dell’orecchio : reazione granulomatosa perché queste
zone hanno una irrorazione di tipo terminale e quindi non ci sono possibilità di avere circoli
collaterali ; c’è un insufficiente afflusso di sangue che possa portare gli anticorpi e gli
antibiotici
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INFEZIONI BATTERICHE: foruncoli - erisipela
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INFEZIONI VIRALI : otite bollosa emorragica
q
INFEZIONI MICOTICHE : si instaurano perchè l’orecchio rimane umido
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TAPPO DI CERUME
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CORPI ESTRANEI : sono abbastanza frequenti e misconosciuti, tipicamente nei bambini; i
sintomi sono unilaterali : ipoacusia, otalgia, otorrea (soprattutto se il corpo estraneo è di natura
organica; in questo caso si può avere un inglobamento della struttura stessa) , acufeni
(soprattutto se si tratta di insetti). Il paziente deve essere immobilizzato per poter rimuovere il
corpo estraneo; è importante utilizzare degli strumenti idonei (aspiratore, siringa, pinza a
coccodrillo, uncino smusso) ed disporre di una buona illuminazione in quanto l’inadeguato
trattamento può comportare
dei rischi come: perforazione della membrana timpanica (
ipoacusia) – vertigini – interessamento del VII nervo cranico.
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CONDRITE ESTERNA
q
NEVI : devono essere asportati
q
CHELOIDE (possibile conseguenza del piercing!)
q
CISTI : devono essere asportate
q
OTOEMATOMI da taglio e da colpi (pugno): si infettano facilmente; devono essere drenati
q
EMANGIOMA CAVERNOSO DEL LOBO
q
CARCINOMA SPINO-CELLULARE
Patologie dell’orecchio medio
L’otite media acuta e cronica sono le patologie più frequenti che interessano l’orecchio medio.
q
OTITE MEDIA ACUTA
I fattori che possono determinare un’otite media acuta sono molteplici e vengono divisi in fattori
intrinseci ed in fattori estrinseci.
FATTORI INTRINSECI:
q
Ipertrofia adenotonsillare (causa chiusura della tuba)
q
Sindromi associate (sindrome di Down-determina una tuba più breve-, sindrome di Hurler)
q
Razza (gli americani sono più facilmente nteressati da questa patologia dei caucasici e dei neri, probabilmente
perché i neri hanno un filtro nasale più efficiente)
q
Palato ogivale
q
Sesso (i maschi più delle femmine probabilmente perché svolgono una vita più attiva)
q
Discinesia ciliare
q
Alterazioni della mesostruttura
Questi fattori intrinseci possono determinare con grande facilità la patologia dell’orecchio medio.
FATTORI ESTRINSECI
q
Persistente respirazione orale
q
Variazioni stagionali (caldo/freddo. E’ più facile che si riscontrino otiti medie a Minneapolis dove si passa da –40
C. a +20 d’estate piuttosto che in un paese dal clima temperato!)
q
Fumo passivo (recenti studi americani hanno dimostrato come bambini di genitori fumatori vadano più
facilmente incontro a episodi di otite media acuta rispetto ai figli di genitori non fumatori)
q
Decubito persistente supino (il catarro, anziché venire deglutito, ristagna nella tuba)
q
Stato socio-economico (è più facile che un’otite media acuta si verifichi in un bambino che va a chiedere la
carità sotto la pioggia piuttosto che in un bambino vestito Naj-Oleari?!)
q
Localizzazione geografica (più facile a Nord che in un paese dal clima temperato come può essere la fascia
mediterranea)
PREDISPOSIZIONE
E’ determinata fondamentalmente da due fattori:
1.
Nei bambini la lunghezza e l’angolazione della tuba di Eustachio è molto diversa che negli adulti
(10mm nei bambini – 35 mm negli adulti; 10° nei bambini e 45° negli adulti)
E’ chiaro che è più facile che nel bambino, essendo più breve la distanza tra rinofaringe ed orecchio le
infezioni del sistema adenoideo vengano drenate nell’orecchio stesso.
2.
L’anello di Waldeyer è nei bambini una riserva di catarro e di germi che possono facilmente, nei
momenti di minore resistenza, determinare una sovrainfezione.
DIA:
Questa è un’otite acuta caratterizzata da: rubor, calor (la febbre è sempre associata)
Si vede il martello, l’arrossamento diffuso della membrana timpanica (normalmente è
perlacea) con una protrusione della membrana stessa)
COMPLICANZE
L’otite media acuta deve essere curata subito, presto e bene.
COMPLICANZE A BREVE TERMINE
q
Dermatite: per fuoriuscita di pus che va ad interessare il derma
q
Paralisi del n. faciale
q
Sordità o sindrome vertiginosa: per eventuale evoluzione verso il labirinto anteriore o posteriore (se anteriore
sordità, se posteriore sindrome vertiginosa)
q
Antro-mastoidite acuta
Queste sono complicanze a breve termine che si verificano nell’immediatezza della patologia: ho male
all’orecchio, ho la conseguenza di questa patologia!
DIA:
Paralisi del n. faciale: Il bimbo che piange non chiude l’occhio
Antro-mastoidite: L’infezione interessa l’osso: il bambino non ha ancora la mastoide diffusa.
La sede del dolore in questo caso (orecchio dx) è localizzata a h 11 (sarebbe satat a h 2 se fosse stato
interessato l’orecchio sin) L’orecchio risulta spostato in avanti con scomparsa del solco antro auricolare.
Intervento: si drena aspirando il pus. E’ un pus citrino (indica stato infiammatorio acuto!) La quantità
può essere rilevante.
Le complicanze a breve termine possono anche essere:
Endocraniche: meningee
encefaliche
Venose.
Il prof porta alcuni esempi di pz. ricoverati in reparto con complicanze come meningiti ed ascessi.
L’ascesso cerebrale non è frequente (pz che è arrivato dalla RIA). E’ molto più frequente l’ascesso
extradurale. E’ possibile anche subdurale, cerebellare (la pz che non sta in piedi) e frontale.
COMPLICANZE A DISTANZA
o
Perforazione membrana timpanica persistente
o
Otite cronica suppurativa
o
Timpanosclerosi e otite media adesiva
o
Colestatoma
Il colestatoma non è altro che il derma che entra nell’orecchio e cresce dimensionalmente rodendo
l’osso; ha la caratteristica di dare una secrezione fetida, maleodorante. Questo stato di secrezione
dell’orecchio persiste perchè è dovuto all’effetto “fiaschetto” della tuba:: quando è chiusa la membrana
timpanica c’è una pressione positiva all’interno dell’orecchio –della fiaschetta- che tiene fuori il pus,
quando si rompe la pressione positiva non esiste più e, per effetto bottiglia, aspira dall’esterno, quindi
attraverso la tuba , il catarro che è depositato nelle cavità del nasali .
DIA.:
Otite acuta in fase molto intensa con aspetto di rubor
Otite in seconda fase con telectasia: la membrana timpanica che prima si era gonfiata, dopo la
guarigione si è accasciata sulle strutture anatomiche sottostanti e la parte che dovrebbe essere tesa è
invece flaccida
Arrossamento più intenso, retropulso: è un’infezione che si estende alla mastoide. La parete posteriore
dell’orecchio è sfondata: è un’antro mastoidite. (il segno patognomonico è lo sfaldamento della parete
posteriore)
Perforazione piccolissima della membrana timpanica
Drenaggio di un’otite media sierosa.
Otoscopia coronale (quella eseguita con il monootoscopio- dà una visione più piccola, più
particolareggiata, ma non dà l’effetto di profondità) Si vede aspetto bianco perlaceo: è l’inizio di una
zona colestatomatosa
Cavità da erosione ossea per colestatoma Il derma ha accrescimento più veloce della mucosa: cresce “a
cipolla” ed erode l’osso.
DA RICORDARE
J
La mastoidite acuta è la complicanza più frequente
J
Tutti i pazienti con un processo infiammatorio intracranico devono essere sottoposti a otoscopia
J
Le complicanze intracraniche possono manifestarsi anche in assenza di sintomi otologici
J
Le complicanze intracraniche possono essere visualizzate con TAC con mezzo di contrasto o con RM
Argomenti prossime lezioni: Masse laterali del collo
Ghiandole salivari
Urgenze in orl