Scheda di Contatto LIG - Lazio In Gioco Sportelli Regionali di

Scheda di Contatto LIG - Lazio In Gioco
Sportelli Regionali di Ascolto / Orientamento
Con l'ausilio di questa scheda gli sportelli di ascolto, orientamento ed animazione sociale sul gioco
d'azzardo patologico finanziati dall'Assessorato alle Politiche Sociali della Regione Lazio potranno
raccogliere in forma organizzata informazioni utili al perfezionamento del servizio e a rilevare dati sul
fenomeno.
Possono beneficiare degli Sportelli tutti i cittadini che necessitano di consulenza diretta, i familiari/conoscenti
di giocatori problematici, le associazioni e altri enti del privato sociale, nonché organizzazioni pubbliche e
scuole che abbiano bisogno di informazioni e/o di consolidare relazioni di rete.
Vi preghiamo di rispondere in modo completo alle domande poiché sulla base delle risposte verranno
adottati gli accorgimenti necessari al miglioramento costante dei servizi di sostegno ed orientamento.
Non verranno chiesti dati identificativi personali.
Nel caso di Associazioni Organizzazioni, scuole ed eventi, il completamento della scheda ci permetterà di
inserire nel database eventuali contatti che, sul territorio specifico, possono avere un ruolo nella rete dei
servizi.
La scheda una volta completata la compilazione dovrà essere trascritta online.
*Campo obbligatorio
1. Tipo di Contatto *
Se la richiesta di consulenza la esprime un giocatore, scegliere l’opzione numero 1; se la fa un
famigliare/conoscente di un giocatore scegliere la numero 2; se si vuole registrare il contatto con
un’organizzazione pubblica o privata scegliere l’opzione 3; se si vuole registrare la partecipazione ad
un evento o ad un’iniziativa scolastica, scegliere la numero 4.
Contrassegna solo un ovale.
1 - Richiesta d'aiuto diretta
2 - Familiari / conoscenti
Passa alla domanda 2 e succ.
Passa alla domanda 14 e succ.
3 - Privato Sociale / Organizzazioni Pubbliche
4 - Evento / Intervento Territoriale / Scuola
1
Passa alla domanda 19 e succ.
Passa alla domanda 30 e succ.
Contatto Diretto da parte della Persona che chiede aiuto / consulenza
In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative alla persona che esprime direttamente una richiesta
di consulenza o d'aiuto
2. Data *
Esempio: 15 dicembre 2012
3. Codice Alfanumerico
Prime 3 lettere del Nome; Prime 3 del Cognome
4. Età *
5. Sesso *
Maschio
Femmina
6. Nazionalità *
Italiana
Altro:
7. Madrelingua *
8. Condizione lavorativa attuale *
Contrassegnare solo un ovale.
Occupazione Precaria
Senza Occupazione
Pensionato/a
Casalinga/o
Occupazione Stabile
Altro:
9. Istruzione Scolastica *
Contrassegnare solo un ovale.
Scuola Elementare
Scuola Media
Scuola Superiore
Laurea
Altro
2
10. Stato Civile attuale *
Contrassegnare solo un ovale.
Coniugato/a - Convivente
Divorziato/a - Separato/a
Celibe/Nubile - Single
Vedovo/a
In relazione stabile non convivente
Altro:
11. Con chi vive?
Contrassegnare solo un ovale.
Solo/a
Con la famiglia di origine
Con partner (e eventuali figli/e)
Altro:
12. E' la prima volta che si rivolge agli sportelli regionali di ascolto e orientamento? *
Contrassegna solo un ovale.
Si Specificare ______________
Passa alla domanda 40 e succ.
No
13. Presso gli sportelli regionali a cui già vi siete rivolto, di quanti incontri avete già beneficiato? *
Contrassegna solo un ovale.
2
3
4
5
Altro
Passa alla domanda 40 e succ.
3
Sezione Dati relativi a Familiari / Conoscenti
Sezione dedicata ai familiari / conoscenti di persone che necessitano di consulenza / aiuto
14. Codice Alfanumerico
Prime 3 lettere del Nome; Prime 3 del Cognome
15. Data
Esempio: 15 dicembre 2012
16. Richiesta di informazioni / consulenza per *
Contrassegnare solo un ovale.
Figlio
Genitore
Partner (marito/moglie, fidanzato/fidanzata, ...)
Conoscente
Altro
17. E' la prima volta che vi rivolgete agli sportelli di ascolto ed orientamento
regionali ? *
Contrassegnare solo un ovale.
Si
Passa alla domanda 62 e succ.
No
18. Presso gli sportelli regionali a cui già vi siete rivolti, di quanti incontri avete già
beneficiato? *
Contrassegnare solo un ovale.
2
3
4
5
Altro:
Passa alla domanda 62 e succ.
4
Associazioni / Privato Sociale / Organizzazioni Pubbliche
Sezione dedicata ad Associazioni ed altre Organizzazioni Pubbliche e Private che si interfacciano
con questo sportello. Compilando la scheda si consoliderà il database di contatti territoriali che
possono offrire servizi ai giocatori problematici ed alle loro famiglie.
19. Data *
Esempio: 15 dicembre 2012
20. Iniziativa di Contatto *
E' l'Organizzazione che contatta lo Sportello
E' lo Sportello che contatta l'Organizzazione
21. Nome dell'Organizzazione Pubblica o Privata *
22. Indirizzo Sede Legale Organizzazione Pubblica o Privata *
23. Indirizzo Sede Del Servizio *
Le Organizzazioni che hanno più Sedi / Servizi, sono invitate a segnalarlo
24. Nome del Referente per il problema Azzardo *
25. Email *
26. Telefono *
27. I servizi offerti sono: *
Contrassegnare solo un ovale.
Gratuiti
A pagamento
5
28. Tipologia di Servizi Offerti *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Assistenza Anti Usura e Consolidamento Debiti
Servizi Terapeutici / Riabilitativi
Consulenza Psicologica e Orientamento
Gruppi di Auto Mutuo Aiuto
Assistenza Legale
Altro:
29. Descrizione dei Servizi Offerti ed eventuali protocolli di Intesa concordati con lo
sportello *
Passa alla domanda 72 e 73 e termina.
6
Eventi / Iniziative / Interventi Territoriali - Scolastici
30. Titolo Evento o Nome scuola *
31. Data dell'evento *
(Data di inizio e termine se si tratta di intervento prolungato)
Esempio: 15 dicembre 2012
32. Luogo di realizzazione dell'iniziativa / evento / intervento territoriale scolastico *
33. Organizzazione Promotrice Principale *:
34. Organizzazioni Partner *:
35. Email di riferimento *:
36. Telefono di riferimento *:
37. Tipo di attività: *
Unità di Strada per la Riduzione del Danno
Unità di Strada per la Prevenzione
Attività di Informazione / Sensibilizzazione
Intervento nella Scuola
Attività di Aggiornamento / Formazione
Iniziativa in Centro Anziani
Altro:
38. Descrizione dell'Evento / Iniziativa / Intervento Territoriale - Scolastico *
39. N° di persone coinvolte / contattate *
Meno di 20
Da 20 a 50
Da 50 a 100
Da 100 a 200
Altro:
Passa alla domanda 72 e 73 e termina.
7
Sezione Informazioni sul Gioco D'azzardo - Contatto Diretto
In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative alle modalità di gioco ed alle
conseguenze che la persona direttamente coinvolta sta vivendo.
40. Tipologia di Azzardo praticato *
Selezionare tutte le voci
applicabili.
Casinò
Lotto, 10eLotto, SuperEnalotto
Bingo
SLOT
Scommesse Sportive
Poker e giochi di carte
Gratta&Vinci, Win4Life, VinciCasa, ...
VLT (VideoLottery)
Altro:
41. Contesto di Gioco *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Legale (sale giochi, tabaccai, bar, ...)
Illegale (bisca, spazi privati, spazi non autorizzati, ...)
42. Modalità di gioco *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Online
Tramite cellulare
Diretto, in sala giochi o spazio dedicato
43. Da quanto tempo gioca d'azzardo? *
Contrassegnare solo un ovale.
Meno di 6 mesi
1 anno o +
5 anni o +
+ di 10 anni
Altro:
8
44. Da quanto tempo ritiene di giocare in modo problematico? *
Contrassegnare solo un ovale.
Da pochi mesi
Da più di 1 anno
Da più di 3 anni
Da più di 5 anni
Da più di 10 anni
Altro:
45. In quanto stima la quantità di denaro persa nel corso dell'ultimo anno? *
Contrassegnare solo un ovale.
Meno di mille euro
Fra mille e diecimila euro
Piu di diecimila euro
Piu di cinquantamila euro
Altro:
46. In quanto stima la quantità di denaro persa nel corso della sua vita? *
Contrassegnare solo un ovale.
Meno di 10 mila euro
Fra 10 mila e 50 mila euro
Fra 50 mila e 100 mila euro
Piu di 100 mila euro
Più di 250 mila euro
Altro:
47. Come considera la pubblicità per l'azzardo? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
La trovo utile - interessante
Non mi accorgo che esiste
Mi influenza poco
Mi disturba vederne ovunque
E' un richiamo nocivo che mi stimola a giocare
Dovrebbe essere vietata, come per il fumo
Altro:
9
48. Quali problemi le ha provocato il gioco d'azzardo? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Economici
Affettivi (di coppia, familiari, ...)
Legali
Di salute psicologica
Anche di salute fisica
Sociali (perdita amicizie, rapporti di lavoro, ...)
Altro:
49. Soffre, o ha sofferto di forme di dipendenza / comportamenti distruttivi? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Dipendenza da iperlavoro
Dipendenza da cibo
Cannabis
Dipendenza da internet
No, nessun altra dipendenza o comportamento distruttivo
Psicofarmaci non prescritti
Alcool
Cocaina
Oppiacei
Tabacco
Dipendenza da sesso
Altro:
50. Soffre, oppure in passato ha sofferto di disturbi psicologici? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Disturbi ossessivi
No, non ho mai avuto altre difficoltà
Disturbo bipolare
Ansia / attacchi di panico
Depressione
Altro:
10
51. Ha commesso reati in passato? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Mai, di nessun tipo
Si, reati minori legati al bisogno di denaro per giocare
Si, anche gravi, per la mia incapacità a controllarmi
Altro:
Valutazione del grado di coinvolgimento con l'azzardo
52. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai talvolta
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
Ha scommesso più di
quanto potesse realmente
permettersi di perdere ?
53. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
Ha avuto bisogno di giocare
più soldi per ottenere la
stessa sensazione di
eccitazione?
54. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
E’ tornato a giocare col
proposito di recuperare il
denaro perso, per “rifarsi”?
55. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
Ha chiesto prestiti o ha
venduto qualcosa per avere i
soldi da giocare?
11
56. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
la maggior parte
delle volte
quasi
sempre
Ha pensato di avere un
problema con il gioco
d’azzardo?
57. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
Ha pensato che il gioco le
ha causato problemi di
salute, inclusi stress e
ansia?
58. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
Alcune persone l’hanno
criticata per il suo modo di
giocare o l’hanno accusata di
avere un problema di gioco, a
prescindere dal fatto che per
lei sia vero o meno?
59. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
Ha pensato che il gioco le
ha causato problemi
economici o ne ha causati al
suo bilancio familiare?
60. Pensando agli ultimi 12 mesi direbbe che: *
Contrassegnare solo un ovale per riga.
mai
talvolta
Si è sentito in colpa per il suo
modo di giocare?
12
61. Ha già chiesto aiuto in passato per motivi legati all'azzardo ? *
Contrassegnare solo un ovale.
Sì una volta
Passa alla domanda 65 e succ.
Sì, più volte
Passa alla domanda 65 e succ.
Mai in precedenza
Passa alla domanda 69 e succ.
Informazioni sulla Richiesta di Aiuto / Consulenza
da Familiari / Conoscenti
In questa sezione vengono raccolte informazioni dalla Famiglia / Conoscenti in merito alle
ragioni della richiesta di aiuto / consulenza
62. Motivo della richiesta *
State chiedendo aiuto perché il vostro familare / conoscente sta manifestando:
Contrassegnare solo un ovale.
Segni di Problematicità
Problematicità / Patologia chiaramente visibile
Problematicità / Patologia già diagnosticata dai Servizi
Altro:
63. Che tipo di problemi ha causato al suo famigliare (giocatore) il gioco d'azzardo? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Legali
Sofferenza psicologica
Timore di ritorsioni per prestiti illegali
Economici
Di relazione con altri
Di relazione fra noi
Problemi sul lavoro
Altro:
64. In passato, la persona per la quale state chiedendo consulenza, ha già chiesto
aiuto per il suo problema? *
Contrassegnare solo un ovale.
Si
No
Passa alla domanda 65 e succ.
Passa alla domanda 68 e succ.
13
Servizi di sostegno / cura già frequentati e bisogni
attuali
Informazioni sui servizi di sostegno e/o cura già frequentati e sulle difficoltà incontrate in
passato.
65. In passato, per il problema del gioco d'azzardo a quali servizi vi siete rivolti? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Giocatori Anonimi
Organizzazioni del Privato Sociale (Associazioni, Cooperative, ...)
Assistenza Sociale del Municipio
Servizi di Assistenza Legale
Gruppi di Auto Mutuo Aiuto
Servizi Tossicodipendenze - Dipendenze Patologiche
Servizi Anti Usura
Altro Sportello Regionale
Psicologi, Psicoterapeuti, Psichiatri in regime libero professionale
Centri Salute Mentale
Altro:
66. Che cosa, a suo avviso, ha impedito agli interventi di aiuto precedenti di essere
efficaci e risolutivi? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Gli operatori avevano una preparazione generica, non specifica per la
dipendenza da azzardo
L'azzardo è ormai dappertutto, e per i giocatori è davvero difficile resistere
La pubblicità ed i richiami fatti dalle aziende di gioco influenzano molto
Il problema è stato affrontato parzialmente e non c'era una vera e propria rete di
sostengo / cura
Mancava una reale volontà di farsi aiutare
Altro:
67. Attualmente state seguendo un percorso di cura? *
Contrassegnare solo un ovale.
Presso il Servizio Dipendenze (SerT / SerD)
No, siamo qui per capire a chi rivolgerci
Presso servizi di sostegno del Privato Sociale (associazioni, cooperative, ...)
Presso il Centro Salute Mentale
Altro:
14
68. Quali sono i servizi di cui considerate di avere maggior bisogno oggi? *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Cura e riabilitazione dalla
Dipendenza sostegno psicologico
Consulenza
Finanziaria servizi
Antiusura tutela legale
Altro:
Residenza
69. Provincia di Residenza *
70. Comune di Residenza *
Contrassegnare solo un ovale.
Viterbo Passa alla 72 e succ.
Roma
Passa alla 71 e succ.
Latina
Passa alla 72 e succ.
Rieti
Frosinone
Passa alla 72 e succ.
Passa alla 72 e succ.
Altro
Passa alla domanda
72 e succ.
Municipi di Roma
15
71. Residente a Roma nel Municipio: *
Contrassegnare solo un ovale.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sede di Compilazione della Scheda
72. Scheda compilata presso lo sportello sito in
73. Come siete arrivati a questo sportello? *
Contrassegnare solo un ovale.
Attraverso la pubblicità
Inviati dal Numero Verde Azzardo
Su suggerimento di familiari / conoscenti
Altro:
16
Indicazioni / Orientamento
74. Considerati i bisogni di consulenza manifestati, l'operatore di sportello ritiene
opportuno inviare verso: *
Selezionare tutte le voci applicabili.
Servizio Consulenza Legale / Finanziaria
Centro Antiusura
Centro Salute Mentale - SSN
Servizi di Cura - Privato Sociale
Spazi Associativi Culturali
Servizio Dipendenze Patologiche - SSN
Altro:
17