Richiesta contributi economici per il riscaldamento domestico

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Richiesta contributi economici per il riscaldamento
domestico, stagione invernale 2015/2016, a nuclei
in stato di precarietà economica
Prot. n. ____________
del ________________
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
prov.
e residente a Schio in Via / Piazza
il
/
/
, n.
Codice fiscale
CHIEDE
il contributo economico per il riscaldamento domestico stagione invernale 2015/2016 a favore di
nuclei in stato di precarietà economica istituito con deliberazione di
Giunta comunale n. 66 del 04/03/2016
DICHIARA
consapevole delle conseguenze CIVILI e PENALI previste per coloro che rendono attestazioni
false, richiamate dall'art. 76 del DPR 445/2000
di aver preso visione delle condizioni previste dall'avviso pubblico per l'assegnazione di
contributi economici per il riscaldamento domestico, stagione invernale 2015/2016, a nuclei in
stato di precarietà economica;
che il sig/sig.ra
componente il nucleo familiare
anagrafico è intestatario di un contratto di fornitura del servizio di gas metano distribuito a rete;
che nel proprio nucleo familiare è presente una persona “disabile” come classificata dal
DPCM 5.12.2013 n. 159 e dal Decreto Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 7.11.2014
(G.U. N. 267 del 17.11.2014), come risulta dall'allegato certificato di invalidità;
QUI SOCIALE – Piazza Statuto, 17 - 36015 Schio (VI) - telefono: 0445 691415 - fax 0445 530143
apertura: dal lunedì al venerdì 9.00 - 13.00
e-mail: [email protected]; posta certificata: [email protected]
Responsabile procedimento e trattamento dati: Servizio sociale – Cinzia Di Lembo
telefono: 0445 691291 - fax 0445 691408; e-mail: [email protected]
Organizzazione registrata EMAS - sistema di gestione certificato per qualità, sicurezza e ambiente
(norme ISO 9001, BS OHSAS 18001 e ISO14001)
Codice e revisione: 60429.120157
di non aver percepito contributi comunali, o aiuti economici da altri enti ed associazioni (es.
associazioni di volontariato) per il pagamento delle fatture di riscaldamento domestico periodo
invernale novembre 2015-aprile 2016;
di aver percepito per il pagamento delle fatture di riscaldamento domestico periodo invernale
novembre 2015-aprile 2016:
contributi comunali di Euro
per le seguenti fatture:
n.
del
Euro
n.
del
Euro
n.
del
Euro
aiuti economici da altri enti/associazioni di Euro
per le seguenti fatture:
n.
del
Euro
n.
del
Euro
n.
del
Euro
di essere in possesso di permesso di soggiorno in corso di validità, o della ricevuta di
richiesta di rinnovo;
Che il valore ISEE del nucleo familiare è
,
N. identificativo ISEE
Data rilascio
/
/
Recapiti per eventuali comunicazioni (obbligatorio compilare almeno un campo)
Telefono
Cellulare
E-mail
desidero ricevere tutte le comunicazioni anche via mail
Che il contributo sia accreditato presso l'istituto:
su c/c intestato a:
codice IBAN
In contanti allo sportello del Tesoriere
Fotocopia documenti da allegare obbligatoriamente:
documento di riconoscimento;
fatture/rendiconto amministratore e relative ricevute di pagamento del servizio di fornitura
gas metano distribuito a rete;
certificato di invalidità rilasciato dalla commissione medica invalidi civili (qualora sia presente
una persona “disabile” nel nucleo familiare);
permesso di soggiorno in corso di validità o ricevuta della richiesta di rinnovo per i cittadini
extracomunitari.
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi di quanto previsto dall'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei
dati personali” si informa che:
 il trattamento dei dati personali è finalizzato alla gestione del procedimento amministrativo;
 il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui sopra; il
mancato o incompleto conferimento dei dati o la mancata autorizzazione all'utilizzazione degli
stessi comporta la sospensione del procedimento;
 i dati conferiti potranno essere comunicati oltre che al personale del Comune incaricato al
trattamento, anche a soggetti pubblici ai fini di legge.
L'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003, le attribuisce, in quanto soggetto interessato, i seguenti diritti:
 ottenere la conferma dell'esistenza dei suoi dati personali, anche se non ancora registrati e la loro
comunicazione in forma intellegibile, l'indicazione della loro origine, delle finalità e modalità di
trattamento, della logica applicata, degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei
soggetti a cui possono essere comunicati o che possano venire a conoscenza in qualità di
responsabile o incaricato,l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati, la loro cancellazione,
la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, l'attestazione
che tali operazioni sono state portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati erano stati
comunicati;
 opporsi al trattamento dei suoi dati personali in presenza di giustificati motivi
L'esercizio di tali diritti può essere fatto valere nei confronti del Comune di Schio, titolare del
trattamento.
Il Responsabile del trattamento è il Capo Servizio Sociale dott.ssa Cinzia Di Lembo - telefono 0445691291 - fax 0445-691408, e-mail: [email protected].
________________________________
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(Luogo, data)
(Firma del richiedente)

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