Questionario di preparazione alla colonscopia

P RO G RA M M A N A Z I O N A L E
D I S C RE E N I NG E
RI L E VA M E N TO P RE CO C E
D E L L E A LT E RA Z I O N I
P RE C A N C E RO G E N E
E D E L C A N C RO D E L
CO LO N E D E L RE T TO
Data:
Questionario di preparazione alla colonscopia
La preghiamo di rispondere accuratamente a tutte le domande insieme al suo medico personale e a
contrassegnare la risposta che è adeguata per lei.
Le risposte aiuteranno il medico che effettuerà la colonscopia a determinare il miglior metodo di cura per
lei e farà in modo che l’analisi venga effettuata in modo sicuro e senza inutili rinvii.
1. Un parente di primo grado (padre, madre, fratello, sorella, fratellastro,
sorellastra, figlio, figlia) si è ammalato di cancro al colon o al retto
prima del sessantesimo anno d’età.
non so sì no
2. Un parente di primo grado (padre, madre, fratello, sorella,
fratellastro, sorellastra, figlio, figlia) si è ammalato di cancro
al colon o al retto dopo il sessantesimo anno d’età.
non so sì no
3. Due o più parenti consanguinei di secondo grado si sono
ammalati di cancro al colon o al retto.
non so sì no sì no
4. Ho già effettuato la colonscopia.
Data dell’ultima colonscopia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Sono in terapia per una malattia infiammatoria cronica dell’intestino.1
Malattia di Crohn Colite ulcerosa sì sì 1 Il malato che si cura per la malattia di Crohn o per la colite ulcerosa prima della colonscopia di accertamento deve
effettuare un controllo presso il proprio gastroenterologo che deciderà sulle indicazioni per la colonscopia.
Per favore giri il foglio!
no
no
6. Mi curo con l’acido acetilsalicilico (Aspirina, Baludon, Andol, altro).
sì no
sì no
sì no
sì no
sì no
sì no
sì no
sì no
sì no
sì no
10.Mi curo con dei preparati per il ferro (Ferrum Lek, Retafer, altro).
Se lei assume dei preparati per il ferro:
Ho interrotto l’assunzione 7-10 giorni prima dell’intervento.
sì no
sì no
11.Mi curo per il diabete (pillole, insulina).
Se prende dei farmaci per il diabete:
Prima dell’intervento ho tenuto sotto controllo l’alimentazione e l’assunzione dei
farmaci secondo le indicazioni del medico. sì no
sì no
sì no
Se assume un farmaco che contiene l’acido acetilsalicilico per la prevenzione secondaria (pazienti con malattie
cardio‑circolatorie stabili) non è necessario interrompere l’assunzione del farmaco prima della colonscopia preventivata.2
Se lei assume l’acido acetilsalicilico:
Secondo le istruzioni del medico è necessaria la cura con l’acido
acetilsalicilico e per questo non ho interrotto la cura. 7.
Assumo una combinazione di farmaci Clopidogrel bisulfate/Plavix e ticlopidina/Tagren.
Se lei assume questa combinazione di farmaci:
Ho interrotto l’assunzione 7-10 giorni prima dell’intervento. Ho interrotto l’assunzione 7-10 giorni prima dell’intervento, è stata introdotta
una cura sostitutiva con l’acido acetilsalicilico.
8. Assumo una combinazione di farmaci Clopidogrel bisulfate/Plavix
e acido acetilsalicilico (aspirina, baludon, andol, altro).
Se lei assume questa combinazione di farmaci:
Ho interrotto l’assunzione 7-10 giorni prima dell’intervento. Ho interrotto l’assunzione 7-10 giorni prima dell’intervento,
è stata introdotta una cura sostitutiva con l’acido acetilsalicilico.
9. Mi curo con dei farmaci anticoagulanti (Marivarin/Varfarin, Heparin
e derivati di Heparin, Pelentan).
Se lei assume dei farmaci anticoagulanti:
Mi hanno preparato adeguatamente alla colonscopia nell’ambulatorio per la terapia anticoagulante.
12.Secondo le indicazioni del medico il mio stato di salute richiede necessariamente
l’utilizzo di una protezione antibiotica prima della colonscopia. Situazione clinica del paziente (da compilare a cura del medico)
Da barrare
Classe
Descrizione dello stato di salute
ASA I
senza disturbi organici, fisiologici, psichiatrici
ASA II
paziente con una malattia cronica ben stabilizzata, senza disturbi
sintomatici di rilievo
ASA III
paziente con una malattia cronica che presenta conseguenze
sistematiche e periodici peggioramenti
ASA IV
paziente con una malattia cronica non stabilizzata, con frequenti
peggioramenti che mettono a rischio la vita
2 Il medico endoscopista può comunque ancora decidere di interrompere per 5 – 7 giorni la cura con l’acido acetilsalicilico, tenendo conto dei rischi
di una tromboembolia all’atto dell’interruzione della cura e dei rischi dell’insorgere di un’emorragia continuando la cura con l’acido acetilsalicilico.
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