fimmg tv 62

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BimestraledellaFederazione
ItalianaMedici MedicinaGenerale
Provincia
di Treviso- Segretario
BrunelloGorini- E-mail:[email protected]
Anno X - No 5 - Ottobre/Dicembre2001 - Aut. Trib TV n" 878 del 2915192
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Dr. MicheleBucci- Redazione: M. Bucci - A. Colman- B Gorini - G. Massani
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Una esperienzadi prevenzionesecondariadel
Melanoma Matigno nella Provincia di Treviso
Il tassodi incidenzadel melanomamaligno è aumentatoa livello mondialedi circa ill5% negli ultimi dieci
anni.Il tassodi incrementodell'incidenzaha superato
quello di qualsiasialtro cancro,ad eccezionedel cancro del polmonenelle donne.
L'incidenza annuadel melanomamaligno nel Regno
Unito ed in Germaniaè attualmentedi oltre 10casiper
100.000personeI'anno.Perl'Italia, nel suocomplesso, sono riportati tassi di incidenzada 5 a 9 casi per
100.000personeI'anno, con punte piu elevatenelle
regioni del Nord.
In Italia, la retedei RegistriTumori riportauna prevalenzadr 48.4 casi ogni 100.000personenei maschi,e
di 101.6ogni 100.000personenelle donne,con un
valore di prevalenza triplo nelle regioni del Nord
rispettoa quelle del Sud.
Un melanomaconfinatoall'epidermide(melanomain
situ) è guaribilein oltre il99% dei casi.I pazienticon
lesioni sottili (di spessore< 0.76 mm) hannoun tasso
di soprawivenzaa 5 anni superioreal96%o(5\.
Molte delle caratteristiche
epidemiologichee cliniche
del melanoma,apartela suabassaincidenza,lorenderebberoadattoadunacampagnadi screening(la malattia è un problemadi salutepubblica,esisteun test di
screeningsemplice,relativamentepoco costoso ed
accettabile,rappresentato
dall'ispezionecutanea,vi è
una faselatenteasintomatica,esisteunaterapiaefficace: l'escissionechirurgica).
A tutt'oggi, però, non è statoeseguitonessunstudio
clinico randomizzatocha abbia dimostrato una riduzione di mortalitàper melanomamaligno comerisultato di una programmadi screeningdi popolazione.
In Australiaè in corsoun progettodi diagnosiprecoce
rivolto alla popolazionebasatosu: autoesame
periodico della cute,medici di medicinageneraleed ambulatori specialisticidi screening.I risultatiper l'end point
mortalitàsonoattesiper il201f.
In mancanzadi tali evidenze,è possibileperò documentarechelaprognosidei soggettichesi sonopresentati al medicoperchesensibilizzatidalle campagnedi
educazionesanitaria,è nettamentemigliore rispettoai
casi che si eranopresentatial di fuori della campagna
stessa.Inoltre,le campagnedi informazioneed educazionesanitaria hannonettamenteaumentatoil numero
di melanomidiagnosticatiin faseprecoce,con spessore sottilee prognosifavorevoli.
Recentemente.
nelle comunitàdove sono staterealizzate campagneper la diagnosi precoce,è stata documentatauna riduzione della mortalità da melanoma.
molto evidentese confrontatacon comunitàin cui le
campagnenon erano state intraprese.E' stato anche
possibiledefinire il numerodelle vite salvatee calcolare il rapportocosto-beneficio,che è risultato molto
favorevole.
Tali incoraggiantirisultatisonoallabasedi unaulteriore esperienza
di prevenzionesecondariadel melanoma
malignoportataaterminenellaprovinciadi Trevisonel
corsodel anno1999.L'articolo ne riportai dati conclusivi .
Metodologia organizzativa della Campagna di informazione e diagnosi precoce
Nell'organizzazionedella campagnaè stata seguita
una metodologiadecrittain altre esperienze.
In sintesi,le fasi organizzativesonoconsistitein:
(l) Definizionedel territorio;vieneconsideratocome
idealeun'areaprovinciale.
(2) Formazionedi un gruppomultidisciplinare di riferimento. Nel progetto tale gruppo era composto
da: dermatologo,oncologo, chirurgo, anatomopatologoe medico di farniglia.
FL]M[WG
(3) Ricercadel finanziamentoe produzionedelmateriale. Il progetto è stato frnanziatoda una banca
locale e dalla Sezione provinciale della Lega
Italiana per la Lotta contro i Tumori; sono state
prodotte 300.000copie di un pieghevoleper il
pubblico, successivamentedistribuite a tutti i
medici di medicinageneraledella Provincia,e a
tuttele farmaciedellaProvincia,per l'esposizione
alla popolazione; in tutte le sale di aspetto dei
medici di medicina generaleè stato espostoun
manifesto esplicativo della campagna.E' stata
r ealizzatalunacampagnadi i nformazionesui mass
media, con conferenzestampa,ed acquisto di
spazipubblicitari sui quotidianie sulle emittenti
televisivelocali,per diffonderein modo capillare
l'iniziativa.
(4) Formazionedel gruppo specialisticoterritoriale.
Sono stati interessatie coinvolti dermatologi,
chirurghi e anatomopatologiterritoriali disposti a
collaborarealla campagna.
(5) Coinvolgimentodei medici di medicinagenerale.
E' statoeffettuatoun incontro di informazionee di
formazionecon i medici di famiglia dellaProvincia; a tutti i medici, inoltre, è statainviata documentazione esplicativa degli obiettivi e delle
modalità or ganizzativedella Campagna.
(6) Attivazione di un ambulatorio dermatologico
dedicato.E' statoattivatoun ambulatoriospecialistico di riferimento per le lesioni pigmentate
pressola DivisioneDermatologicadell'Ospedale
GeneraleRegionaledi Treviso.
(7) Coinvolgimentodellapopolazione.Ogni paziente coinvolto, tramitei messaggiespostinelle farmacie o negli studi dei medici di medicinagenerale,venivavisitatodalpropriomedicoed inviato
a consulenzaspecialistica,qualoravenisserorilevateuna o piu lesionipigmentatecon caratteristiche morfologichedubbie.
La campagnaha avuto la duratadi un anno solare.
La provincia di Treviso ha 740.000 abitanti (dati
relativi al 1993).Vi sono 620 medici di medicina
generale(dati del 1999).E'presenteun'unicaDivisione Ospedalieradi Dermatologiapresso I'Ospedale
GeneraleRegionaledi Treviso.
Risultati
L' ambulatoriospecialistico
L'ambulatorio specialisticodermatologicoè stato il
principale riferimento per ipazienti inviati a consulenza dal proprio medico.
Esso è stato dotato di un apparecchio ad
epiluminescenzuche ha pennessouna migliore definizionediagnosticadellelesionie l'archiviazionedelle
immaginidi quelleneoformazionicherichiedevanoun
monitoraggionel tempo.
A tale strutturasi sono affiancati i dermatologi ambulatoriali e privati presentiin Provincia.
L'ambulatorio ha effettuato 1640 visite nel corso di
200 giorni di apertura(media di8.2 visite quotidiane).
Sonostateeffettuate450 biopsie(unabiopsiaogni 3.5
visite), pàri al 27.4% dei pazlenti inviati. Sono stati
diagnosticati71 melanomi (1 melanomaogni 23 pazienti, 1 melanomaogni 6.3 biopsie),pari al I5.7o/o
dellebiopsieeseguite.I dati sonoriassuntinellatabella
Tabella I L'attività dell'ambulatoriospecialistico
200
Giomi di apertura
Numerodi visite
1640
Numerodi biopsie
450
Numerodi melanomidiasnosticati7l
I Melanomi diagnosticati
Grazie alla collaborazionedelle 4 Unità Operative di
AnatomiaPatologicadellaprovinciadi Treviso,è stato
possibile confrontarei referti relativi alle diagnosi
istologichedi melanomadel7999, annodella campa(1998),perverigna,con quelledell'annoprecedente
ficare I'impatto della iniziativa sia sul numero totale
delle diagnosi,che sulla percentualedi melanomi in
stadio iniziale.
Nel corsodellacampagnasonostatidiagnosticaticomplessivamente130melanomi,rispettoai 76 melanomi
diagnosticatinell'anno precedentealla campagna
(1998), con un incrementopercentualedel 7lYo.
Settantasette
dei 130melanomipresentavano
uno spessoreminore di I mm, in confrontoai 35 del 1998,con
un incrementopercentualedel 120%delle diagnosidi
melanomisottili. Nel 1998i melanomisottili (< di I
mm di spessore)rappresentavanoil 46% di tutti i
melanomi diagnosticati; graziealla campagna,la percentualedi melanomi sottili rispetto alla totalità dei
melanomiè salitaal59%.conun incrementodell3%.
F[ M]MG
ANNO X - N,5
I dati sono riassuntinelle tabelle 2 e 3.
Tabella2 Numero dei Melanomi diagnosticatie confronto con I'anno precedente.
Melanomi
1998
Totale
<1 mm.
Melanomi lncremento
t999
%
130
76
35
n-
+7 1
+120
Tabella3 Aumento percentualedei melanomisottili
(<l mm)
1998-1999
46%
Incrementoo/o
o%sul totale
dei melanomi
59%
+1304
Discussione
Numeroseesperienze
italianeed internazionali,hanno
dimostratoche il documentatomiglioramentodella
prognosi,e la continuariduzionedell'incrementodella mortalità da melanoma,sono fenomenida riferirsi
r3-r6).
solamenteall'attivitàdi prevenzione
secondada(
I risultatidellanostraesperienza
di prevenzionesecondaria,confermanoulteriormente come tale pratica di
diagnosiprecoceincrementisensibilmenteil numero
dei melanomidiagnosticati.Nello specifico,abbiamo
osservatoun incremento del TloA del numero dei
melanomi diagnosticatidurantel'anno della campagna (1999),rispettoall'annoprecedente.
Riveste particolareinteresseI'aumento sia assoluto
(+ 120%),siarelativo(+ l3o/o),dei
melanomidi spessore inferiorea I mm, in accordoconI'esperienzadi altre
La diagnosidi lesioni sottili
campagnepreventive(7).
permette,infatti, un miglioramentodella prognosi.
Il rapportotra visitetotali dell'ambulatoriospecialistico ( 1640)e I'elevatonumerodi biopsieeffettuate(450
biopsie,pari al 27.4%dei pazienti),confermala validità dell'azionedi selezioneall'invio alla consulenza
effettuatodai medicidi medicinagenerale.E' opinioni
di molti, che tale pratica di medicina di opportunità
mantengail suo valore, nella diagnosi precoce del
melanomamaligno, ancheal di fuori di campagnedi
rivolte alla popolazionegenerale.A
sensibilizzazione
tale proposito,è opporfunosegnalarecomenumerose
organizzazionimediche nord americane(American
CancerSociety,AmericanAcademyofDermatologye
il National Institutesof Health ConsensusPanel)racl'esamecompletodellacute,
comandinoesplicitamente
come parte integrantedelle azioni preventiveverso i
tumori praticabili dai medici di medicinagenerale.
In Australia,doveil rischioper melanomaè particolarmente elevato,rispetto ad altri paesi occidentali,le
analisi pubblicatesuggerisconoche tale azione preventiva, eseguitadai medici di medicina generale,
presenterebbe
un rapportocosto-efficaciapositivo, se
applicataalla popolazionemaggioredi 50 anni di età.
Non è noto se tali analisipossano essereapplicateal
nostroPaese,in considerazione
del minor rischio globale della popolazioneitaliana rispetto agli abitanti
dell'Australia.
I nostri risultati aiutano,inoltre, a metterea fuoco il
ruolo dei dermatologiall'interno delle campagnedi
diagnosiprecoceper il melanoma.
Appare,infatti, definito chiaramenteil ruolo preventivo dei dermatologinei pazienti ad alto rischio (pazienti con un gran numero di nevi tipici, con nevi
atipici, con storia familiare di melanomao con un
pregresso melanomamali gno). T ali pazienti,generalmente seguono un programmadi prevenzioneche
e aquelladei
comprende,oltre allapropriaeducazione,
loro familiari, una visita dermatologicaperiodica,
I'autoesamedella cutee il riconoscimentodei segnidi
allarme di una lesionepigmentata.Studi eseguitiin
questogruppodipazienti,hadimostratochei melanomi
diagnosticatierano sostanzialmentedi spessorepiù
sottile,e quindi aprognosimigliore,rispettoai melanomi
che avevanoinizialmentecondottoil pazienteall'inNonostanteI'asternodel programmapreventivo(20-2r).
senzadi studirandomizzati,èstataperciòraccomandata, per ipazientrad alto rischio,la partecipazioneatah
programmi.
Risulta, invece, meno chiarito il ruolo specialistico
nella valutazionedella popolazionein generale(non
ad alto rischio), essendoimproponibileche un ridotto
numerodi dermatologipossaentrarein contattocon il
gran numerodi pazientia bassoe medio rischio.
La nostra esperienza,conferma la validità del
coinvolgimentodei medici di famiglia come primo
punto di incontro dei pazienti sensibilizzatidai messaggidelle campagnedi prevenzionesecondaria.Tale
coinvolgimento è di estremaimportanzaperindirizza-
TARIFFE MINIME
CERTIFICATI GRATIIITI
Incapacitàtemporaneaal lavoro per lavoratoriINPS.
Riammissionea scuoladopomalattiasuperiorea 4gg.
Idoneità sportiva non agonisticaper attività scolasticae parascolastica(solocon richiestaregolarmente
compilata).
Guarigioneper gli addettiallindustria alimentare.
CERTIFICATI A PAGAMENTO
Invio alle colonie,alle cure termali, ai soggiorniclimatici per anziani
Ingressoin Casadi Riposo
Certificati per attività ginnicomotoria,per attività sportiva non agonisticae attività fisica amatoriale;
esonerotemporaneoda attività sporfivac/opalestre
Certificati (D.L. 21.1.1994)per prestazionirese da bÍologo,psicologo,terapista della riabilitazione,
podologo,massaggiatore
ortottista,logopedista,
e massofisioterapista
Idoneitao non idoneitàal serviziomilitare, ceÉificatodi malattia rilasciatoa militari di leva (duranteil
serviziodi levail militare non è a caricodel SSN)
CertifÌcatiINAIL (primo, continuazionee chiusura;agricoloed industriale;denunciamalattiaprofessionale)
Certificatidi altro tipo (ades.buonasalute,sanaerobustacostituzione
fisica,partecipazione
a tornei,lezioni
di educazionefisica ed esoneri,gite comunquéorganiz.zate,
delegaper riscossionepatente,diete e altre
certificazioniad usoprivato
SchedaISTAT
Euro 25,82(Lire 50.000)
Richiestainvalidità civile,con o senzaaccompagnamento
RilascÍoo rinnovo di porto d'armiopatente
Cessatosvolgimentoattività lavorativa (agricola, etc.),
certÍficato non idoneità a particolari mansioni
lavorative
Euro 36,15(Lire 70.000)
Richiestainvalidità rNps e ad uso assicurativo
Euro 51,65(Lire 100.000)
PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME LIBERO PROFESSIONALE
fniezioneintramuscolare
Euro 7'75(Lire 15.000)
rginale
olesterolotot., Es.urinecompleto
30.000)
rniezione
endovenosa,
Fleboclisi,Infirtrazione,
Rimozione
rappodi cerume
cue fffl l!:Íi [#l 50.000)
ECG, Spirometria
Euro 25'82(Lire 50.000)
Tamponamentonasaleanteriore
70.000)
Incisione
oi
Àrfo"tazione
piccole
di
neoformazioni
cutanee
;ffi;ffi
"r.ur.q
flil: 100.000)
ATTIVITA' LIBERO PROFESSIONALE
VisÍta ambulatoriale
Euro 25,82(Lire 50.000)
VisÍta domÍciliare
Euro 41,32(Lire g0.000)
VÍsÍta domiciliare urgente
Euro 51,65(Lire 100.000)
AlIe visite su appuntamentoverranno applicatele maggiorazìoni
previstedall'ordine dei Medici.
Treviso 3.12.2001
F[ MNNG
re i pazienti realmentea rischio di melanoma,evitandoneI'afflusso indiscriminatoagli ambulatorispecialistici.
In tale ottica il dermatologoriveste un ruolo centrale
diagnosticoe di consulenza;questopermetteinoltre di
la sensibilitàdiagnostiaumentareconsiderevolmente
ca dei programmi di prevenzione secondaria del
melanomamaligno.
7th European Forum on
Quatity Improvement in
Health Care, Edinburgh
2l-23 màrzo 2002
WONCA Europe 2002
London,9-13giugno2002
Nicolò Seminara,Maurizio Cancian
(bibli ografi a su ri chiesta)
Usodel casco
Sono esentatidall'obbligo di indossarele cinture di
sicurezza:
a) gli appartenentialle forze di polizia e ai corpi di
poliziamunicipalenell'espletamentodi un serviziodi
emergeîza;
b) i conducenti ed addetti dei veicoli del servizio
antincendioe sanitarioin casidi interventi di emergenza;
c) gli appartenentia servizi di vigilanza privati regolarmentericonosciuti che effettuano scorte;
d) i conducentidi autoveicoliper il trasportodi persone in servizio pubblico da piazza, ovvero adibiti al
noleggio con conducente,duranteil servizio nei centri
abitati;
e) gli istruttori di guida quandoesplicanole funzioni
previstedall'articolo 122, comma2;
f) le personecherisultino, sullabasedi certificazione
rilasciatadallaunitàsanitarialocaleo dallecompetenti
autorità sanitariedi altro Statomembro delle Comunità europee,affette da patologieparticolari che costituisconocontroindicazionespecificaall'uso dellecinture di sicurezza.Tale certificazionedeve indicare la
durata di validità, deve recare il simbolo previsto
nell'articolo5 della direttivan.91167llCEE e deve
essereesibitasu richiestadegli organidi polizia di cui
all'articolo l2;
g) le condizioni di rischio particolari conseguenti
all'uso delle cinture di sicurezza.
I passeggeridi età inferiore ai dodici anni che abbiano
una stafurainferiore a 1.50m devonoesseretrattenuti
da un sistemadi ritenuta, adeguatoalla loro staturaed
alloro peso.
I bambini di età inferiore ai tre anni che occupanoi
sedili posteriori possononon esseretrattenuti da un
sistemadi ritenutase sonotrasportatiin un veicolo in
cui tale sistema non sia disponibile, purché siano
accompagnatida almeno un passeggerodi età non
inferiore ai sedicianni.
I bambini di età inferiore ai tre anni che occupanoi
sedili posteriori possononon esseretrattenutida un
sistemadi ritenuta se sono trasportatiin un veicolo in
cui tale sistemanon sia disponibile, purché siano
accompagnatida almeno un passeggerodi età non
inferiore ai sedicianni.
Art. 171
Uso del cascoprotettivoper gli utenti di veicoli a due
ruote.
l. E fatto obbligo durantela marciadi indossaree di
tenereregolarmenteallacciatoun cascoprotettivo
conformeai tipi omologati,secondola normativa
stabilitadal Ministero dei trasporti:
a) ai conducentialla guida di ciclomotoria due ruote
e di motocicli di qualsiasicilindrata a due ruote,
owero di motocarrozzette.nonchè asli eventuali
passeggeri.
I -bis.
Sonoesentidall'obbligodi cui al commaI i conducenti
di ciclomotori e motocicli, anchea tre ruote, purché
dotati di cellula di sicurezzaaprovadi crash,nonchèdi
sistemi di ritenuta e di dispositivi atti a garantire
l'utilizzo del veicolo in condizionidi sicurezza.
F] NI]MG
ANNOX-N
Il ruolo del medicodi medicinagenerale
nella gestioneintegratadellasalutementale
Nell'ambito di una aggromataprogrammazionedei
servizi,dellecompetenzee dellerisorsenecessarie
per
migliorare il processoassistenziale
delle personecon
disagiopsichicoè necessario
riconsiderareil ruolo del
Medico di Medicina Generale.
La ConsultaNazionaleper la salutementalenel definire la strategia per la riorganizzazione della rete
ha raccomandatouna maggioreintegraassistenziale
zione tra Medici di Medicina Generale,Distretto e
DSM.
Nel programmadelle attività distrettualiche le ASL
devono predisporre, infatti, è previsto il diretto
coinvolgimento del Medico di Famiglia anche con
interventispecificinella gestionedel disagiomentale,
in considerazione
del suoruolo di osservatoreprivilegiato ed insostituibileconoscitoredella realtà socioambientaleterritoriale.
L'Accordo Collettivo Nazionaleintroduceinoltre per
i Medici di Famiglia crediti formativi obbligatori e
prevedeil loro coinvolgimentoin attività di ricerca
epidemiologicae nelmonitoraggiodell' appropiatezza
prescrittivain riferimentoa linee guida condivise.
In questocontestoil Distrettodovrebberappresentare
I'elemento centraledi raccordosia per le attività di
prevenzionecheper l' awio di unastrettacollaborazione tra Medici di Famiglia, DSM e Agenzie Sociali,
perfezionandoi meccanismicomunicativie cooperativi indispensabiliper costruireuna rete assistenziale
funzionaleed effrciente.
Una tale strategiaoperativapotrebbeprodurresignificativi miglioramenti nell'ambito della prevenzione
primaria (individuazione dei pazienti vulnerabili e
dellecondizionia rischio),dellaprevenzionesecondaria ( diagnosiprecocedellarecidiva)e dellaprevenzioneterziaria( prevenzionedel deterioramentoe promozione della riabilitazionedelle psicosicroniche).
Si ribadiscepertantoche il miglioramentopossibile
dell'attualerete assistenziale
non può prescindereda
una migliore coordinazionetra i servizi specialistici
psichiatrici,la Medicina Generalee i Servizi Sociali,
riconoscendoal Distretto il ruolo promotore di tale
integrazione'
FrancescoRusso
Non perdere lfoccasione
per educarei pazienti
in saladrattesa
Unadellegrandipossibilitàdelmmg é fornireinformazioni ai proprii pazienti. Si potrebbe utihzzare un
cammino informativo utllizzando il nostro studio.
- Sulla porta d'ingresso:un posterper un messaggio
semplicee veloce.
- Sala d'attesa:materiale tarato secondole età dei
pazienti; tv (*) con cassettedi educazionesanitaria
sono, paerticolarmenteutili per i pazienti che hanno
porblemi con la lettura.
- Antibagnoe servizio:adattiper materiale,da leggere
o portarevia, riguardoi problemi alcol correlati,droghe,maltrattamentoe abusosesusale,
disfunzioneerettile. etc..
- Ovunque: postersad altezzaocchi (di adulti e di
bambini) e fogli da portarevia.
Puòesserealternatoogni meseun temediverso,secondo occasioniparticolario secondola stagionalità.
producoAnche le AziendeSanitariee Farmaceutiche
no per i pazienti un buon materiale di informazione,
che,dopocontrollodel medico,può essereagevolmente utilizzato. La FIMMG continuerà le iniziative di
"Informazionidal Tuo Medico di Famiglia" che,finora, hannoriscossoun alto gradimento.
* senon I'hai già fatto aderisciall'iniziativadella FIMMG Nazionale per Q Channel richiedendo il rnodulo di adesionealla
FIMMG diTreviso.
8
F]]W[!TGTV
A N N OX - N . 4
I congressimedici del medicodi famiglia
Comunica ai tuoi pazientigli sforzi che fai per offrire loro un'alta qualità medica attraversol'aggiornamento
continuo,anchesolo facendosaperedi più sui corsichefrequenti.A titolo di esempioTi accludiamoquantosegue.
I congressimedici del tuo medicodi famiglia
Il Tuo medico ha recentementepartecipatoal CongressoScientifico
che si è tenutoa ...............
Circa
dal............
aI..............
medici provenienti da tutto il Paese/Regione/Provincia/UlSS
e/o da nume-
rosi altri Paesidel mondo hanno seguitoquesti incontri di aggiornamento.
Il Tuo medico ha potuto così confrontarsi continuamentecon i migliori esperti dei vari
argomentiin tema di medicinae salute,parteciparea numerosiseminarid'aggiornamento,
predispostiproprio per aggiornarei medici sulle ultime novità in medicina.
Gli argomenti trattati in questi giorni sono stati molto importanti per I'attività del Tuo
medico per migliorare la cura della salutedei propri pazienti,spaziandodalla diagnosie
trattamento della depressionee della sindrome ansiosaalla prevenzionedei tumori, dal
trattamentodel dolorecronicoall'adolescenza,,dai
disturbi del sonnoallo screeninguditivo,
dalla lotta al tabagismoa numerosi altri.
Per il Tuo medico partecipare a questi Congressiè un impegno, anche economico,che
affronta solo per curarti meglio.
Sii orgogliosoche il Tuo medicosi assentaper parteciparea Corsi d'aggiornamento!
Sabato16 marzo2002
ProvincialeFIMMG Treviso
Congresso