RICHIESTA POSA CONTATORE - Bim Gestione Servizi Pubblici

RICHIESTA POSA CONTATORE
PER FORNITURE IDRICHE GIÀ ATTIVE MA PRIVE DI CONTATORE
SERVIZIO CLIENTI
Mail [email protected]
Pec [email protected]
ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO
ANAGRAFICA
(Se persona fisica ) Cognome____________________________________________ nome___________________________
luogo nascita_________________________data nascita______________ cod.fiscale __________________________________
residente in via___________________________________________ n°_____comune di___________________CAP_________
(Se persona giuridica. Es.ditte, enti, condomini, ecc.) Ragione sociale ____________________________________________
cod.fiscale_____________________________________________ p.iva_____________________________________________
sede legale in via_________________________________________ n° _____comune di__________________ CAP__________
in persona del legale rappresentante pro-tempore Sig.____________________________________________________________
CONTATTI (obbligatori per le comunicazioni collegate alla fornitura del servizio idrico)
e-mail_____________________________________ cell._______________________ tel. ________________________________
indirizzo per eventuali rimborsi e/o comunicazioni (solo se diverso da residenza): presso_________________________________
via ___________________________________ n°______ comune_____________________________________CAP__________
DATI UTENZA ATTIVA
Utenza in via___________________________________________ n°_____comune di__________________________________
intestata al Sig./Sig.ra/Ditta______________________________________________________________________ identificata
con codice di servizio (desumibile dalla bolletta) di Bim Gestione Servizi Pubblici n° __________________________________.
Riferimenti catastali: fg______________ map_____________sub____________.
Il Richiedente dichiara di avere già predisposto l’impianto per l’installo del contatore.
DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE
Il Richiedente dichiara: 1. di utilizzare l’acqua per uso (vedi nota in calce)_____________________________________________,
2. di avere la residenza anagrafica
presso l’ubicazione della fornitura;
in altra sede, 3. che le acque reflue sono di tipo
domestico o assimilabile, di impegnarsi a non immettere negli scarichi sostanze inquinanti o altro che possa danneggiare le opere di
scarico 4. di essere informato, ai sensi e per effetti di cui all’art.13 della legge 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale il presente modulo viene compilato.
Il Richiedente dichiara di essere a conoscenza che il costo per la posa del contatore è di €177,15 che verranno addebitati nella
bolletta relativa al servizio in oggetto.
SOLO PER UTENZE DOMESTICHE RESIDENTI
Il Richiedente, in base al art. 47 - DPR n. 445 del 28-12-2000, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni
mendaci o falsità negli atti, dichiara che, ai fini della determinazione della tariffa e in conformità a quanto previsto dall'Autorità
d'Ambito, il numero di residenti presso l'utenza sopra indicata è pari a _______________. All’utenza in oggetto verrà applicato un consumo presunto di 80 mc/anno/persona, fino ad un massimo di 250 mc/anno a far data dalla presentazione
della presente richiesta e fino a installazione del contatore.
IL RICHIEDENTE
_____________________,___________________
luogo
________________________________________
data
firma
ATTENZIONE: per l'avvio della pratica il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
IL RICHIEDENTE
_____________________,___________________
________________________________________
luogo
data
firma
___________________________
1 In caso di inoltro via mail, è necessario inviare scansione integrale dei documenti firmati in originale.
2 Specificare la tipologia d'uso: domestico residente; domestico non residente; condominiale, produttivo (uffici, negozi); agricolo; pubblico; cantiere;
ospedaliero; alberghiero.
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