Leggi l`articolo in PDF

Estratto da Il Fisioterapista
In questo numero
troverete anche
Periodico di formazione per gli operatori della riabilitazione
Anno 12 - N. 1 - GENNAIO-FEBBRAIO 2006 • ISSN 1123-7384
Lombalgia: percorsi
diagnostico-terapeutici
per l’assistenza
Dossier
Stefano Negrini Stefano Giovannoni
Silvia Minozzi
Riabilitazione
in acqua
ORTHO2000
Quando la spalla
entra in conflitto
I
Percorsi Diagnostico-Terapeutici Nazionali per la lombalgia
sono uno strumento operativo
e concreto (quasi dei profili
clinico-assistenziali), che traducono le affermazioni delle
Linee Guida Internazionali, così da creare dei percorsi organici dei
comportamenti da assumere: in pratica si dice che cosa fare sulla base delle evidenze scientifiche e non
che cosa la letteratura dice, come si
verifica nelle linee-guida classiche.
Sono quindi uno strumento molto più pratico, ma per comprenderli, è necessario fare un passo indietro.
Nel 2002, l’IRCCS della Fondazione “Don Carlo Gnocchi” di Milano ha vinto un bando di concorso del Ministero della Salute
per una ricerca finalizzata, dal titolo: “Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) evidence-based per
le patologie del rachide lombare”,
assumendosi il compito, a seguito del finanziamento, di coordinare alcuni gruppi di ricerca a livello nazionale su questo argomento (tabella 1). La prima Unità
Operativa, assegnata alla Società
Italiana di Medicina Generale
(SIMG) tramite la propria sezione
di ricerca Health Search ha istituito una Commissione nazionale
in cui erano rappresentate tutte le
Società scientifiche di una specialità medica e/o di una professione sanitaria che si occupasse
➝ pagina 5
Direzione, redazione e amministrazione: Edi.Ermes s.r.l. - Viale E. Forlanini 65 - 20134 Milano - Tel. 02.70.21.121 - Fax 02.70.21.12.83
Fascicolo € 6,00 - Arretrato € 12 (Italia) • Abbonamento annuo (sei fascicoli, dal primo numero raggiungibile) € 34 (Italia)
Spedizione in abbonamento postale - 45% - art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Filiale di Milano
In caso di mancato recapito rinviare all’ufficio di Milano CMP Roserio detentore del conto per la restituzione al mittente
che si impegna a pagare i diritti dovuti
Estratto da Il Fisioterapista
Tabella 1 Percorsi diagnostico-terapeutici
basati sull’evidenza per i disturbi
del rachide lombare. Progetto finalizzato
della IRCCS Fondazione Don Gnocchi:
responsabile del progetto Stefano Negrini
1. Sviluppo in Italia di percorsi diagnostico-terapeutici
basati sull’evidenza per i disturbi del rachide lombare
(responsabile del Progetto: Stefano Giovannoni Società Italiana di Medicina Generale)
2. Valutazione dei costi in Italia del trattamento
di disturbi non chirurgici del rachide lombare
in pazienti ospedalizzati (DRG 243) (responsabile
del Sottoprogetto: Giovanna Baraldi - Fondazione
Villa S. Maria)
3. Sviluppo, applicazione e valutazione nella città
di Milano di percorsi diagnostico-terapeutici basati
sull’evidenza per i disturbi del rachide lombare
(responsabile del Progetto: Saverio Chirchiglia ASL Milano)
4. Valutazione di un software sviluppato
per standardizzare l’approccio dei medici
di medicina generale ai disturbi del rachide lombare
(responsabile del Sottoprogetto:
Leila Fabiani - Università de L’Aquila)
5. Valutazione di un nuovo trattamento in ambito
ospedaliero per lavoratori colpiti da disturbi
del rachide lombare (responsabile del Sottoprogetto:
Paolo Capodaglio - Fondazione Maugeri)
6. Misurazioni della qualità di vita applicate
al trattamento in ambito ospedaliero
per i disturbi del rachide lombare (responsabile
del Sottoprogetto: Luca Padua - Fondazione
Don Gnocchi, Roma)
7. Confronto tra back school e trattamenti impiegati
quotidianamente dai fisioterapisti (responsabile
del Sottoprogetto: Claudio Macchi - Fondazione Don
Gnocchi, Firenze).
di problemi del rachide lombare (tabella 2).
Questa Commissione ha elaborato i percorsi diagnostico-terapeutici italiani che dovrebbero costituire un riferimento scientifico e culturale unico per tutte le iniziative locali.
Perché i percorsi diagnostico-terapeutici
sul mal di schiena
Quasi l’80% della popolazione è destinato a un certo punto della vita a presentare una lombalgia (intesa
come sindrome dolorosa a livello lombare)1. Con questa premessa risulta evidente come tale disturbo possa
essere una delle cause più frequenti di accesso diretto
al medico di medicina generale (MMG), dal momento
che quest’ultimo è quasi sempre il primo sanitario che
inizia il percorso assistenziale del paziente affetto da
lombalgia2.
Il “mal di schiena” interessa tutti, uomini e donne,
in ugual misura, più spesso fra 30 e 50 anni di età; comporta altissimi costi individuali e sociali, in termini sia
di spesa sanitaria sia di riduzione della produttività e
di diminuita capacità nello svolgere attività quotidiane da parte del soggetto.
Per le persone al di sotto dei 45 anni di età, la lomIl Fisioterapista - 1 - Gennaio • Febbraio 2006
Tabella 2 Società scientifiche partecipanti
✓ Società Italiana di Medicina del Lavoro
ed Igiene Industriale (SIMLII)
✓ Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa
(SIMFER)
✓ Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
✓ Società Italiana di Neurochirurgia (SINCH)
✓ Società Italiana di Neurologia (SIN)
✓ Società Italiana di Ortopedia
e Traumatologia (SIOT)
✓ Società Italiana di Reumatologia (SIR)
✓ Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI)
balgia è la causa più comune di disabilità (incapacità
ad attendere alle proprie mansioni quotidiane)1. Da
qui deriva la richiesta importante per le strutture specialistiche sul territorio, che spesso si traduce però in
una varietà di proposte terapeutiche raramente indicate
su basi scientifiche.
Metodologia di produzione
I membri del gruppo multidisciplinare che ha elaborato il presente documento sono stati scelti dalle singole Società scientifiche che hanno partecipato al progetto (tabella 3).
In una prima riunione generale di avvio del progetto,
tenutasi del marzo del 2003, sono stati definiti i metodi di lavoro e gli scenari clinici per i quali costruire singoli percorsi diagnostico-terapeutici.
Ciascun membro del gruppo multidisciplinare ha
proposto per ciascuno degli scenari definiti il percorso diagnostico-terapeutico di sua competenza più appropriato, alla luce della propria esperienza clinica e
Tabella 3 Partecipanti alla Commissione
✓ Stefano Giovannoni, Medico di Medicina generale,
Coordinatore del gruppo (responsabile progetto)
✓ Stefano Negrini, Fisiatra,
Coordinatore del gruppo (responsabile progetto)
✓ Alessandro Bussotti, Medico di medicina generale,
SIMG
✓ Donatella Bonaiuti, Fisiatra, SIMFER
✓ Guido Barneschi, Ortopedico, SIOT
✓ Vittorio Modena, Reumatologo, SIR
✓ Alessandro Mannoni, Reumatologo, SIR
✓ Nicola Di Lorenzo, Neurochirurgo, SINCH
✓ Mouchati Homere, Neurochirurgo, SINCH
✓ Luca Padua, Neurologo, SIN
✓ Stefano Mattioli, Medico del lavoro, SIMLII
✓ Francesco Violante, Medico del lavoro, SIMLII
✓ Francesco Serafini, Fisioterapista, AIFI
✓ Silvia Minozzi, Epidemiologo/metodologo
5
Estratto da Il Fisioterapista
Percorsi diagnostico-terapeutici della lombalgia e della sciatalgia
Valutazione temporale del dolore
Acuto
Subacuto
Lombalgia
acuta
Dolore irradiato
agli arti inferiori
Lombosciatalgia
subacuta
Cronico
Dolore lombare
Causa specifica
di dolore?
Ernia del disco
Sì
No
Valutazione
disabilità
Lombalgia cronica:
bassa disabilità
Spondiloartriti
Instabilità/
spondilolistesi
Scoliosi
dolorosa
Lombalgia cronica:
alta disabilità
MAL DI SCHIENA:
DEFINIZIONI CONSIDERATE
✓ Mal di schiena acuto – È costituito da dolore e/o limitazione funzionale a livello lombare del rachide
sino alla coscia, ma non oltre il ginocchio (lombalgia non specifica) che può causare l’impossibilità di
svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro e che ha una durata inferiore
alle quattro settimane (un mese).
✓ Mal di schiena subacuto – Si presenta con la stessa sintomatologia del mal di schiena acuto, ma la durata si prolunga oltre le quattro settimane e fino a tre
mesi. La lombosciatalgia è rappresentata da una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1, in oltre il 90% dei
casi di radicolopatia); la lombocruralgia è dovuta ad
interessamento di L2, L3 ed L4. Il dolore all’arto può
essere presente anche in assenza di dolore lombare. Se i sintomi si protraggono oltre tre mesi si parla
di lombalgia o di lombosciatalgia cronica
✓ Mal di schiena ricorrente – Si definisce tale una condizione clinica caratterizzata da episodi acuti che
durano meno di sei settimane e si ripresentano dopo periodo di benessere.
6
Stenosi
spinale
Figura 1
Flow-chart di inquadramento generale
dei percorsi diagnostico-terapeutici
della lombalgia e della sciatalgia.
In giallo i singoli percorsi diagnostico-terapeutici
derivati: il passaggio da un percorso all’altro
dipende dalle scelte presenti nelle flow-chart originali.
dei dati di efficacia reperiti in letteratura.
Quindi, in seguito a differenti riunioni e rivisitazioni,
si è giunti alla versione definitiva.
Per quanto riguarda la ricerca bibliografica, sono state utilizzate le linee guida internazionali selezionate come quelle di migliore qualità metodologica dalla Banca dati di linee guida del Programma Nazionale Linee
Guida (PNLG).
Il prossimo aggiornamento del presente documento è previsto entro la fine del 2008. Il gruppo di lavoro effettuerà in ogni caso un monitoraggio della letteratura scientifica che verrà pubblicata entro tale data;
potrà essere deciso un aggiornamento del documento
prima della data prevista se in letteratura compariranno elementi di novità significativi.
Il Fisioterapista - 1 - Gennaio • Febbraio 2006
Estratto da Il Fisioterapista
Tabella 4 Percorsi diagnostico-terapeutici: mal di schiena da oltre tre mesi
PER PAZIENTI CON DISABILITÀ LIEVE
FORZA
A
A
A
A
AZIONI
Interventi su attività
quotidiane e lavoro
Interventi sull'attività fisica
CONTENUTI
Riabilitazione multidisciplinare
Back School di gruppo
Le terapie sono elencate in un ordine
(educazione + esercizi)
di priorità scelto in base al rapporto
Esercizi specifici individuali
costo/beneficio
Terapia
Si raccomanda, nella scelta, di basarsi su:
cognitivo-comportamentale
rapporto costo/beneficio,
individuale
preferenze del paziente, disponibilità
Terapia di recupero
e risultati pregressi
funzionale con approccio
cognitivo-comportamentale
B
A
A
C
A
NOTE
Di norma contemporanei
alla riabilitazione, raramente successivi
Terapia sintomatica
Paracetamolo
con o senza oppioidi
A
A
A
A
FANS
Antidepressivi
Miorilassanti
Manipolazioni
e mobilizzazioni
Massoterapia
Esercizi a scopo antalgico
A
B
Al bisogno: brevi cicli
La terapia sintomatica ha solo un valore
antalgico e non terapeutico
La terapia sintomatica deve essere
effettuata solo al bisogno e comunque
deve prevedere un ciclo terapeutico
completo secondo le indicazioni
appropriate per ogni trattamento
Le terapie sono elencate in un ordine
di priorità scelto in base al rapporto
costo/beneficio
Si raccomanda, nella scelta individuale
del trattamento sintomatico di basarsi
sul rapporto costo/beneficio,
sulle preferenze del paziente,
sulla disponibilità e sui risultati pregressi
PAZIENTI CON DISABILITÀ MARCATA
A
A
Riabilitazione multidisciplinare
Le terapie sono elencate in un ordine
Terapia di recupero
di priorità scelto in base al rapporto
funzionale con approccio
costo/beneficio
cognitivo-comportamentale
Terapia cognitivoSi raccomanda, nella scelta, di basarsi su:
comportamentale
rapporto costo/beneficio,
individuale
preferenze del paziente,
Esercizi specifici individuali
disponibilità e risultati pregressi
Back School di gruppo
(educazione + esercizi)
A
B
A
C
A
Terapia sintomatica
Paracetamolo
con o senza oppioidi
A
A
B
FANS
Antidepressivi
Miorilassanti
Esercizi a scopo antalgico
Manipolazioni e
mobilizzazioni
Massoterapia
A
Artrodesi
Al bisogno: brevi cicli
La terapia sintomatica ha solo
un valore antalgico e non terapeutico
La terapia sintomatica deve essere
effettuata solo al bisogno e comunque
deve prevedere un ciclo terapeutico
completo secondo le indicazioni
appropriate per ogni trattamento
Le terapie sono elencate in un ordine
di priorità scelto in base al rapporto
costo/beneficio
Si raccomanda, nella scelta individuale
del trattamento sintomatico di basarsi
sul rapporto costo/beneficio,
sulle preferenze del paziente,
sulla disponibilità e sui risultati pregressi
Solo dopo due anni di riabilitazione
esperta, su scelta del paziente e senza
fattori psicologici prognostici negativi
C
Terapia chirurgica
A
Interventi su attività
quotidiane e lavoro
Da effettuare prima/dopo riabilitazione
secondo l'indicazione clinica
A
Interventi sull’attività fisica
Da effettuare dopo/durante
la riabilitazione al momento
più opportuno scelto individualmente
Il Fisioterapista - 1 - Gennaio • Febbraio 2006
7
Estratto da Il Fisioterapista
Paziente adulto affetto da mal di schiena acuto
Anamnesi ed esame obiettivo, sospetti cause gravi?
A
B
B
B
N
O
B
B
F
O
R
Z
A
D
E
L
L
E
R
A
C
C
O
M
A
N
D
A
Z
I
O
N
I
S
Ì
Tumore: età > 50 anni, storia di tumore, perdita peso, nessun miglioramento
dopo 4-6 settimane, dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno
Frattura: età avanzata, sesso femminile, dolore da carico, trauma,
osteoporomalacia, uso cronico di corticosteroidi, precedenti fratture
da compressione
Sindrome della cauda equina: ritenzione urinaria, anestesia a sella,
ridotto tono sfintere anale, sciatica uni- o bilaterale, deficit sensitivo-motori
Aneurisma aorta: età > 60 anni, aterosclerosi, massa pulsante addome,
dolore notturno, a riposo, irradiazione sciatalgica
Infezione: febbre, recenti infezioni, tossicodipendenza, HIV, terapia
immunosoppressiva, dolore anche a riposo, notturno, area di provenienza
Lombalgia infiammatoria: età < 45 anni, dolore notturno/mattutino,
sensibilità ai FANS, migliora con il movimento, inizio subdolo, rigidità,
durata superiore a 3 mesi, storia di entesiti e/o mono-oligoartriti, uveite
anteriore acuta, presenza o familiarità per spondiloartriti, colite ulcerosa,
morbo di Crohn, psoriasi
Tumore
Frattura
Sindrome della cauda equina
Aneurisma aorta
Infezione
Lombalgia infiammatoria
VES,
Risonanza magnetica
Radiografia
Valutazione chirurgica urgente
Valutazione chirurgica, ecografia
addome urgente
Risonanza magnetica
PDT spondiloartrite
Anamnesi ed esame obiettivo, sospetti cause viscerali?
C
Origine renoureterale, massa retroperitoneale, dolore utero-annessiale:
semeiotica addome positiva, dolore non correlato al movimento
N
O
S
Ì
Ecografia addome
È presente dolore irradiato oltre il ginocchio?
È presente cruralgia (dolore inguine e/o faccia anteriore della coscia)?
B
B
B
L3 Wassermann positivo, ROT patellare ridotto/assente, riduzione nella forza
di estensione del ginocchio
L4 Wassermann/Lasègue positivi, ROT patellare ridotto/assente, riduzione
della forza di dorsiflessione piede ed estensione ginocchio, alterazione
sensibilità del piede (interno)
L5 Lasègue positivo, ROT achilleo presente,riduzione della forza flessione
dorsale alluce e dita,alterazione sensibilità del piede (dorso)
S1 Lasègue positivo,ROT achilleo ridotto/assente,riduzione della forza nella
flessione plantare piede/alluce,alterazione sensibilità della piede (esterno)
NO
Lombalgia non specifica
Figura 2
8
SÌ
Lombosciatalgia/lombocruralgia
Percorso diagnostico-terapeutico della lombalgia e della sciatalgia acuta.
Il Fisioterapista - 1 - Gennaio • Febbraio 2006
Estratto da Il Fisioterapista
RACHIDE & RIABILITAZIONE
Award 2006, che premia il meglio della letteratura inSabato, 11 marzo 2006 è in prodicizzata prodotta dagli italiani.
gramma al Jolly Hotel di Assago (MI)
Verranno infine presentati i percorsi diagnostico-terail Secondo Evidence Based Meeting
peutici italiani per i pazienti affetti da patologie vertebrali,
“Rachide & Riabilitazione multidiscisviluppati con la partecipazione di tutte le Società scienplinare”, organizzato da ISICO (Istituto
tifiche di settore nell’ambito di una ricerca finalizzata delScientifico Italiano Colonna vertebrala Fondazione Don Gnocchi finanziata dal Ministero delle) con il Gruppo di Studio della Scola Salute, le linee-guida europee per
liosi e patologie vertebrali, che già alPercorsi
la lombalgia, con una successiva rila sua prima edizione nel 2005 ha riflessione sui registri di malattia.
scosso un buon successo centrando l’o- diagnostico-terapeutici
È prevista una sessione tematica debiettivo di offrire ai partecipanti alcune
e relazione magistrale dicata
all’approccio riabilitativo e precertezze derivanti da studi seri.
di Nachemson
ventivo in équipe sulla base delle eviR&R 2006 offre innanzitutto ai partedenze scientifiche: infatti, solo una vecipanti molte occasioni scientifiche e culra collaborazione multidisciplinare consente di miglioraturali: la relazione magistrale Alf Nachemson, le novità inre l’approccio su basi scientifiche al lombalgico in Italia.
ternazionali presentate da Anne Mannion, dell’Università
Per maggiori informazioni e per il programma definitivo:
di Zurigo, e da Jennifer Klaber Moffett, dell’Università di Hull.
www.isico.it/rer2006/default.htm.
Inoltre, verrà assegnato per la seconda volta l’ISICO
“
”
Quadri clinici trattati
Nello sviluppo dei percorsi diagnostico-terapeutico, sono stati considerati i quadri clinici relativi a pazienti affetti da:
– lombalgia acuta al primo episodio (durata ≤1 mese) o episodi ricorrenti;
– lombosciatalgia acuta al primo episodio (durata ≤1
mese) o episodi ricorrenti;
– lombalgia subacuta (durata 1-3 mesi);
– lombosciatalgia subacuta (durata 1-3 mesi);
– lombalgia cronica (durata >3 mesi);
– lombosciatalgia e ernia discale;
– lombalgia e canale stretto;
– lombalgia e instabilità vertebrale;
– lombalgia e scoliosi;
– lombalgia e spondiloartrite.
Per ognuno dei quadri clinici è stata sviluppata
una flow-chart comportamentale specifica, come quelle esemplificate nelle figura 1 e nella tabella 4, men-
Il Fisioterapista - 1 - Gennaio • Febbraio 2006
tre nella figura 2 è rappresentato tutto il percorso generale.
Stefano Negrini
Specialista in Medicina fisica e riabilitazione
Direttore sanitario ISICO
Consulente IRCCS Fondazione “Don C. Gnocchi”, Milano
Stefano Giovannoni
Medico di Medicina generale
Responsabile Area mioarticolare
Società Italiana di Medicina generale, Prato
Silvia Minozzi
Epidemiologo
Centro Cochrane Italiano, Milano
I percorsi diagnostico-terapeutici saranno disponibili in versione integrale sui siti delle Società scientifiche e di questa rivista dalla primavera 2006.
La bibliografia di questo articolo è disponibile in
www.ilfisioterapista.it
9