Profilassi dell`endocardite infettiva

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Cardiopatie congenite
Capitolo 4
Profilassi dell’endocardite infettiva
L’endocardite infettiva (EI) indica un’infezione dell’endocardio o dei grossi vasi causata da microrganismi. Benché le valvole cardiache siano le più
comunemente interessate, altre localizzazioni possono determinarsi in
soggetti con anomalie cardiache quali: difetti interventricolari, dotto arterioso pervio, coartazione dell’aorta.
Alcune caratteristiche dell’EI non sono cambiate negli ultimi 30 anni.
• L’incidenza rimane assestata a circa 1,7-3,8 casi per 100000 pazienti/anno.
• Nonostante i progressi diagnostici e terapeutici, la mortalità resta alta ed
è valutabile attorno al 20-25%. La morte è principalmente correlata a
eventi embolici a carico del sistema nervoso centrale e a deterioramento del quadro emodinamico.
• I due rischi principali per endocardite sono (1) anomalie strutturali del
cuore o dei grossi vasi con significativo gradiente pressorio o flusso turbolento, e (2) la batteriemia.
• La cavità orale è ancora oggi la sorgente principale di batteriemia.
• I soggetti con anomalie cardiache congenite hanno un rischio maggiore di
sviluppare un’endocardite infettiva e rappresentano circa il 20-35% dei casi.
Altri aspetti sono invece cambiati.
• Lo Streptococcus viridans, gli enterococchi e lo Staphylococcus aureus
rappresentano ancora oggi la causa principale, ma un numero sempre
maggiore di microorganismi differenti sono oggi coinvolti (gram-negativi, gruppo HACEK, miceti).
• L’età media è aumentata.
• Alcune modalità terapeutiche hanno determinato un aumento del
numero di pazienti a rischio (terapie immunosoppressive in seguito a
trapianti d’organo, terapie oncologiche, l’aumento dei cateteri venosi
centrali a dimora e la chirurgia per cardiopatie congenite).
Il numero di bambini cardiopatici congeniti che arrivano oggi all’età
adulta è aumentato. Le procedure chirurgiche che hanno loro permesso di
vivere più a lungo hanno due effetti contrastanti sul rischio di endocardite
infettiva. Alcune operazioni eliminano o riducono il rischio (riparazione
della coartazione, chiusura dei difetti interventricolari e chiusura del dotto
arterioso), mentre altre aumentano il rischio (materiale protesico meccanico o di bioprotesi). È utile distinguere il rischio di endocardite infettiva in
varie cardiopatie congenite, sia non operate che sottoposte a trattamento, in:
(1) basso o assenza di rischio, (2) rischio moderato, (3) alto rischio. La profilassi contro l’endocardite non è raccomandata nei soggetti a basso rischio,
mentre lo è in coloro che abbiano un rischio classificato moderato o alto.
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Condizioni di basso rischio o assenza di rischio
• Difetto del setto interatriale (trattato o meno)
• Stenosi polmonare media (operata o non operata)
• Dotto arterioso sottoposto a trattamento e difetto interventricolare settale senza
shunt residuo a distanza di 6 mesi
• Trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi (non associata ad altre lesioni)
• Ritorno venoso polmonare anomalo parziale o totale
• Coartazione dell’aorta (inoperata) in assenza o presenza di un modesto gradiente
• Anomalia di Ebstein (non operata o dopo trattamento della valvola nativa)
• Pacemaker cardiaco associato a un defibrillatore impiantabile
Condizioni a rischio moderato
• Dotto arterioso pervio, difetto intraventricolare con shunt residuo
• Intervento di Fontan
• Coartazione con un’ostruzione più che moderata
• Difetti sottoposti a riparazione tra cui il difetto interatriale con cleft mitralico, un
difetto atrioventricoalre completo, tetralogia di Fallot, TGA, truncus arteriosus
• Anomalie valvolari acquisite (reumatiche)
• Prolasso della valvola mitralica con rigurgito valvolare/ispessimento dei lembi
• Cardiomiopatia ipertrofica
Condizioni ad alto rischio
• Valvole cardiache protesiche (meccaniche, bioprotesi e homograft)
• Precedente episodio di endocardite infettiva
• Cardiopatia congenita complessa associata a ipossiemia
• Condizioni in cui vi sia uno shunt sistemico-polmonare o presenza di un condotto
• Difetto interventricolare non operato
• Bicuspidia valvolare aortica, stenosi aortica, stenosi sottovalvolare aortica
La profilassi dell’endocardite è raccomandata in pazienti con moderato o
alto rischio, se vengono sottoposti a procedure che possano determinare una
batteriemia significativa o prolungata. Le principali sorgenti di batteriemia
sono localizzate nella cavità orale, nel tratto genito-urinario, nei genitali, nel
tratto gastrointestinale, nell’area respiratoria e durante interventi chirurgici.
Procedure dentali
Profilassi raccomandata
• Estrazione dentale
• Cura di una carie dentale
• Procedure a carico del periodonto
• Procedure implantologiche
• Procedure endodontiche
(nel canale della radice)
• Iniezioni di anestesia locali
intraligamentarie
• Procedure di pulizia dentale
associata a sanguinamenti
Profilassi non raccomandata
• Iniezioni di anestetico locale non intraligamentarie
• Rimozione di suture post-procedura
• Posizionamento o adattamento di apparecchi ortodontici
• Rimozione di denti da latte
• Esecuzione di radiografie nel cavo orale
• Trattamento con fluoro
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Cardiopatie congenite
Tratto genitourinario
Profilassi raccomandata
• Chirurgia prostatica
• Cistoscopia
• Dilatazione uretrale
• Cateterizzazione uretrale in
presenza di infezioni o di trauma
• Dilatazione uterina e curettage,
aborto terapeutico, procedure
di sterilizzazione, posizionamento
o rimozione di un dispositivo
intrauterino specialmente se vi
è del tessuto infetto
Profilassi non raccomandata
• Parto vaginale non complicato
• Isterectomia per via vaginale
• Parto cesareo
• Cateterizzazione uretrale, dilatazione
uterina e curettage, aborto terapeutico
e procedure per la sterilizzazione
Tratto gastrointestinale
Profilassi raccomandata
• Dilatazione di stenosi esofagee
• Scleroterapia per varici
• Procedure chirurgico-endoscopiche
a carico del tratto biliare
• Chirurgia con interessamento
della mucosa intestinale
Profilassi non raccomandata
• Endoscopie con o senza biopsia
• Ecocardiografia transesofagea
Tratto respiratorio
Profilassi raccomandata
Profilassi non raccomandata
• Tonsillectomia o adenoidectomia
• Intubazione endotracheale, broncosco• Chirurgie che interessino la mucosa
pia con broncoscopio flessibile con o
respiratoria
senza biopsia
• Broncoscopia con broncoscopio rigido • Timpanostomia con inserzione di un
tubo
Altre procedure
Profilassi raccomandata
• Per 3-6 mesi dopo riparazione
di una cardiopatia congenita
per lesioni che si classificano
a basso rischio e non necessitino
di una vera profilassi
• Posizionamento di un piercing
Profilassi non raccomandata
• Casi di cateterismo cardiaco inclusa
l’angioplastica
• Impianto di un pacemaker o defibrillatore
• Incisioni di un tratto di cute preparato
chirurgicamente
• Circoncisione
Profilassi dell’endocardite infettiva
La profilassi coinvolge l’educazione dei soggetti al fine di dar loro informazioni relative sia al mantenimento del buono stato di salute sia alla
necessità di un’attenta profilassi antibiotica. Tutti i pazienti con cardiopa-
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tie congenite devono essere spinti a mantenere una buona igiene dentale.
Ciò comporta un lavaggio dei denti perlomeno giornaliero con visite
odontoiatriche periodiche regolari. I problemi dentali (carie, ascessi e
patologie delle gengive) dovrebbero essere prontamente presi in carico.
Una buona cura della cute e delle unghie è importante in quanto queste
rappresentano la principale sorgente per la batteriemia da stafilococco. Ciò
comporta che si eviti di mangiare le unghie, la pelle attorno alle unghie ed
è inoltre necessario il trattamento dell’acne. Il posizionamento di piercing
soprattutto a livello della cavità orale o del tratto genitourinario determina un altissimo rischio di batteriemia per i vari individui.
L’American Heart Association e la British Society for Antimicrobial
Chemotherapy hanno pubblicato delle linee guida per la profilassi antibiotica che si basano sulle categorie di rischio, le tipologie di procedura e il
microorganismo interessato. Mentre si riconosce che non esistono dei trial
controllati adeguati che possono confermare l’efficacia di una profilassi
antibiotica contro l’endocardite, è necessario mantenersi prudenti in tutti
quei soggetti che abbiano cardiopatie congenite con un aumentato rischio.
Gli antibiotici raccomandati per la profilassi dell’endocardite sono elencati nella tabella sottostante. L’American Heart Association fornisce una carta
in cui sono inserite delle raccomandazioni che vengono fornite al paziente*.
Indicazioni per la profilassi
Procedure dentali, orali, del tratto respiratorio o esofagee
Situazione
Principio attivo
Standard
Amoxicillina
Impossibilità di assumere
farmaci per via orale
Ampicillina
Allergia alla penicillina
Clindamicina
Cefalexina o cefadroxil
Azitromicina o
claritromicina
Impossibilità di assumere Clindamicina
farmaci per via orale e
allergia alla penicillina
Cefazolina
Dose
Adulti: 2 g per via orale 1 ora
prima della procedura
Adulti:2 g intramuscolo o endovena
30 min prima della procedura
Adulti: 600 mg 1 ora prima della
procedura
Adulti: 2 g per via orale 1 ora circa
prima della procedura
Adulti: 500 mg per via orale 1 ora
prima della procedura
Adulti: 600 mg endovena 30 min
prima della procedura
Adulti:1 g intramuscolo o endovena
30 min prima della procedura
* NdT: nel nostro centro a ogni paziente viene distribuito un “passaporto sanitario” in cui
oltre alle caratteristiche della patologia viene segnalata o meno la necessità di una profilassi. Qualora questa sia ritenuta utile si associa anche un opuscolo esplicativo con condizioni, farmaci e dosaggi necessari per una corretta profilassi.
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Cardiopatie congenite
Procedure nel tratto genito-urinario e gastrointestinale
Situazione
Principio attivo
Dose
Pazienti ad alto rischio
Ampicillina+gentamicina
Adulti: ampicillina 2 g intromuscolo o endovena+gentamicina 1,5
mg/Kg (senza eccedere i 120 mg)
30 min prima di iniziare la procedura.In associazione ampicillina 1 g
intramuscolo o endovena o amoxicillina 1 g per via orale 6 ore dopo
Pazienti ad alto rischio
allergici all’ampicillina
o all’amoxicillina
Vancomicina+gentamicina Adulti: vancomicina 1 g endovena
in 1-2 ore+gentamicina 1,5 mg/Kg
endovena o intramuscolo (non superare i 120 mg totali) con somministrazione del farmaco in 30
min dall’inizio della procedura
Pazienti a rischio
moderato
Amoxicillina o ampicillina
Pazienti a rischio
moderato con allergia
all’ampicillina
o all’amoxicillina
Vancomicina
Adulti: amoxicillina 2 g per via orale
1 ora prima della procedura o ampicillina 2 g intramuscolo o endovena entro 30 min dall’inizio della
procedura
Adulti: vancomicina 1 g endovena
nelle prime 1-2 ore; l’infusione deve essere completata entro 30 min
dall’inizio della procedura
Elementi clinici chiave
• L’endocardite infettiva ha ancora oggi una significativa morbilità e mortalità nonostante le numerose opzioni diagnostiche e terapeutiche.
• La prevenzione dell’endocardite si focalizza sul mantenimento di un buono stato
di salute e sulla somministrazione di antibiotici prima delle procedure che possono teoricamente determinare una significativa batteriemia in soggetti a rischio.
• Soggetti con cardiopatie congenite dovrebbero essere educati a tutte le problematiche correlate con una buona cura dei denti e della pelle al fine di ridurre rischi
di endocardite infettiva.
• In soggetti con moderato-alto rischio si dovrebbe attivare un’informazione al fine
di assicurare una profilassi antibiotica attenta associando il materiale cartaceo
informativo con tutte le raccomandazioni sul corretto uso dell’antibiotico.
Letture consigliate
Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al (1988) Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation, 98, 2936-2948
Capitolo 4 • Profilassi dell’endocardite infettiva
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Dajani AS, Taubert KA, Wilson et al (1997) Prevention of bacterial endocarditis.
Recommendations by the American Heart Association. Circulation, 96, 358-366
and Journal of the American Medical Association, 277, 1794-1801
Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ et al (1993) Bacterial endocarditis in patients
with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect.
Circulation, 87 (Suppl I), I121-I126
Morris CD, Reller MD & Menashe VD (1998) Thirty-year incidence of infective
endocarditis after surgery for congenital heart disease. Journal of the American
Medical Association, 279, 599-603
Mylonakis E & Calderwood S (2001) Infective endocarditis in adults. New
England Journal of Medicine, 345, 1318-1330
Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (1998)
Antibiotic treatment of streptococcal, enterococcal, and staphylococcal endocarditis. Heart, 79, 207-210