“Care ”dei bambini prematuri: programma di lavoro in terapia

19.01.2011
“Care ”dei bambini prematuri: programma di lavoro in terapia intensiva
neonatale e al ritorno a casa.
"Care” of premature infants: program of work in neonatal intensive care and
when they return at home.
Dott. Guglielmo Colalillo Fisioterapista pediatrico- Psicomotricista, Fondazione Istituto Antoniano Ercolano
Riassunto.
L’incidenza del parto pretermine nei Paesi in via di sviluppo è compresa tra il 5 e il 10% ed è rimasta
immutata negli ultimi 30 anni. . Negli ultimi anni la sua incidenza non si è ridotta ma è lievemente aumenta,
ciò è dovuto in parte ai successi delle cure intensive in TIN e anche all’aumento delle gravidanze plurime
associate alle tecniche di riproduzione assistita.
La maggiore fonte di preoccupazione derivante dal parto pretermine è data dalle conseguenze a breve e a
lungo termine delle possibili disabilità nei soggetti sopravvissuti, soprattutto se nati in epoche gestazionali
molto precoci. Attualmente risulta significativamente alta la percentuale di bambini che presentano delle
disfunzioni neurocomportamentali minime rilevate a medio (18-24 mesi) o a più lungo termine (dai 4-5 anni
agli 8-9 anni di età), oltre quelli che presentano patologie molto più gravi ed invalidanti.
L’approccio al bambino prematuro può essere sistematizzato in due momenti importanti:
- Una prima fase di cure che avviene all’interno della terapia intensiva
- Una seconda fase che prevede di seguire i bambini e le loro famiglie al momento della dimissione dalla
terapia intensiva.
Il primo anno di vita è un momento importante per i processi di sviluppo e malgrado il bambino abbia
superato le difficoltà della nascita prematura, è necessario che prosegua un percorso di monitoraggio e
sostegno allo sviluppo. Questo deve essere organizzato in modo da rendere i genitori attivamente
competenti nel prendersi cura del proprio figlio.
The
incidence of preterm
birth
in developing countries is between 5 and
10%
and
has
remained unchanged over the past 30 years.
In recent years its incidence has not decreased but increased
slightly,
this
is due in part to
the success of intensive
care in NICU
and also due
to the
increase of multiple
pregnancies associated with assisted reproductive techniques.
The major source of concern arising from preterm
birth is
given by
the consequencesof the
possible short and long term disability in the surviving, especially those born very early in gestation.
At
present is
significantly high percentage of children
with neurobehavioral dysfunction
detected in the
medium (18-24 months) or
long-term
(4-5 years to 8-9 years of
age)in
addition to those children who have conditions much more severe and disabling.
The approach to the premature baby can be systematized in two important moments:
- The first phase of treatment that occurs in the NICU
-A second phase it
plans
to follow
the children and their
families at
the
time ofdischarge from intensive care.
The first year of life is an important time for development processes and even though the
child has overcome the difficulties of premature birth, it is necessary that the child will continue a
process of monitoring and development support. This must be arranged so that parents was
actively competent in caring for their child.
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Introduzione.
Il parto pretermine costituisce oggi la principale causa di mortalità neonatale. E’ una condizione patologica
identificata in base alla presenza di contrazioni uterine tra la 22° e la 36° settimana di gestazione, ad un
ritmo di 4 ogni 20 minuti o di 8 ogni ora, associate ad una modificazione progressiva del collo uterino e/o a
dilatazione cervicale maggiore di 2 cm, con rottura delle membrane.
Il parto pretermine condivide con il fisiologico parto a termine, un processo finale comune, la cui attivazione
è però espressione di patologia. Le cause del parto pretermine spesso sono difficili da riconoscere: le
infezioni rappresentano circa il 25-40% delle cause; a seguire ischemia uteroplacentare, sovradistensione
uterina, causa autoimmune o allergica, patologia cervicale, in molti casi la causa è del tutto sconosciuta
(Steer 2006).
A seconda dell’evento che lo ha determinato il parto pretermine può essere classificato in spontaneo (7080%) o iatrogeno (23-30%). In base all’età gestazionale in cui esso si è verificato si distingue in
estremamente precoce (<24 settimane), precoce (24-32 settimane), tardivo (32-36 settimane) (Iams e coll.
1998).
L’incidenza del parto pretermine nei Paesi in via di sviluppo è compresa tra il 5 e il 10% ed è rimasta
immutata negli ultimi 30 anni, ad evidenziare come gli sforzi fino ad ora eseguiti per cercare di prevenirlo non
abbiano minimamente modificato la sua occorrenza . Negli ultimi anni la sua incidenza non si è ridotta ma è
documentato un lieve aumento dovuto in parte ai successi delle cure intensive in TIN che hanno incoraggiato
il ricorso al parto pretermine iatrogeno e anche all’aumento delle gravidanze plurime associate alle tecniche
di riproduzione assistita (Smulian e coll. 2004).
Il parto pretermine è attualmente responsabile di circa il 75% delle morti neonatali , più del 90% delle morti
neonatali riguarda nati con peso alla nascita = a 2500gr (Guidelines NICE 2008).
A 22 settimane di gestazione, epoca considerata come il limite della vita neonatale autonoma, la mortalità è
pari al 99%. La sopravvivenza neonatale aumenta drasticamente dal 24% a 23 settimane al 57% a 24
settimane, al 75% a 25 settimane, fino a raggiungere il 90% a 28 settimane ed essere infine molto vicina a
quella a termine nei nati > 32 settimane (Goldengerg 2002).
L’incidenza complessiva del parto pretermine riportata in letteratura è circa del 12-13% negli Usa e 5-9% in
Europa (Hamilton e coll. 2006). In Italia i dati relativi al 2005 riportano una percentuale totale di parti
pretermine del 6.5% e dello 0.85% per quelli <32 settimane (Ministero della salute 2008).
La maggiore fonte di preoccupazione derivante dal parto pretermine è data dalle conseguenze a breve e a
lungo termine delle possibili disabilità nei soggetti sopravvissuti, soprattutto se nati in epoche gestionali
molto
precoci
(<32
settimane di
gestazione).
Sindrome da
distress
respiratorio,
leucomalacia
periventricolare, emorragia intraventricolare e periventricolare, enterocolite necrotizzate, deficit del visus,
sono alcune delle più comuni patologie associate alla nascita prematura e sono origine di deficit motori e
cognitivi possibili nel corso dello sviluppo del bambino (Mercer 2003).
Grazie al contributo della sofisticata tecnologia e all’alta qualità della assistenza medica ed infermieristica
nelle terapie intensive neonatali (TIN) si sta registrando un importante aumento della sopravvivenza di
neonati sempre più pretermine ( età gestazionale 23-26 settimane). Risulta invece significativa l’alta
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percentuale di bambini che presentano delle disfunzioni neurocomportamentali minime rilevate a medio (1824 mesi) o a più lungo termine (dai 4-5 anni agli 8-9 anni di età ) (Ferrari F. e coll. 1997).
Nel campo dello sviluppo neurocomportamentale vengono considerati bambini a rischio coloro che a causa
di condizioni mediche specifiche patofisiologiche (età gestazionale e basso peso alla nascita) potrebbero
essere a rischio di presentare disfunzioni o ritardo della maturazione delle competenze neurologiche
funzionali (tabella 1). Tra di loro sono inclusi bambini con danni neurologici maggiori.
Tabella 1 – Popolazione bambini a rischio.
Popolazione di bambini da seguire con un’intervento abilitativo preventivo
- Neonati di età gestazionale < 30settimane e di peso < 1200g.
- Neonati piccoli per l’età gestazionale.
- Bambini affetti da sofferenza da S.N.C. come documentato da esami clinici.
- Bambini che presentano segni clini di sofferenzza neurologica.
- Bambini affetti da displasia bronco-polmonare.
- Bambini affetti da retinopatia.
- Bambini i cui genitori chiedono aiuto e sostegno.
Diversi autori hanno individuato, nelle esperienze neonatali e nei compensi comportamentali iniziali, molte
delle cause delle manifestazioni collegate alle “Disfunzioni Celebrali Minime” (DCM). Si pensa che le prime
esperienze disorganizzate condizionano negativamente le basi e quindi l’armonia del futuro sviluppo
psicomotorio (Sweeney e coll. 1990).
Gli studi di follow-up dei pretermine seguiti per tutta l’età infantile e più tardi, fino all’adolescenza, mettono in
evidenza una sindrome tardiva del pretermine caratterizzata da disturbi della sfera prattognosica accanto a
disturbi del comportamento, con instabilità emotiva, difficoltà del sonno e dell’alimentazione e di disturbi
relazionali. Si ipotizza che questo possa dipendere dal vissuto negativo che il bambino e anche i genitori
possano avere avuto all’interno della terapia intensiva neonatale e conseguentemente esso si riflette sulla
vita familiare e relazionale dopo le dimissioni.
Di contro sono stati realizzati studi su casi di bambini ai quali, nel corso del loro ricovero in TIN, sono stati
offerte procedure Care per la loro gestione e adeguato coinvolgimento della famiglia nelle attività di reparto. I
risultati ottenuti evidenziano sostanziali differenze in senso migliorativo verificate nel corso dello sviluppo
rispetto a bambini che non hanno ricevuto durante il ricovero in TIN le stesse attenzioni (Wright e coll 2006,
Gb. McAnulty e coll. 2010, Bernbaum e coll. 2006).
Un recente studio effettuato da Volpe ha inoltre dimostrato la presenza di una malattia della sostanza bianca
riscontrabile nei bambini nati prematuri e denominata “encefalopatia del prematuro” che potrebbe essere la
responsabile organica delle disfunzioni celebrali minime evidenziabili nel tempo nei bambini nati prematuri
(Volpe 2009).
La Als, neuropsicologa presso il Children’s Hospital di Boston, è stata la prima a proporre un lavoro che
sistematizzasse le procedure per prendersi cura del bambino all’interno della terapia intensiva neonatale
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(1986). Il modello da lei proposto ha rappresentato un riferimento importante per gli operatori interessati ad
introdurre all’interno della Neonatologia la “Family centred, individualized developmental care”(Als 1986).
Nel corso del tempo i principi di base enunciati in questo iniziale lavoro in parte sono rimasti immutati, altri
aspetti sono stati ulteriormente arricchiti. Affiancate a procedure effettuate dal personale all’interno della TIN,
sono state elaborate linee guida che promuovono la strutturazione dell’ambiente TIN e del monitoraggio
della rumorosità dei macchinari
e della luminosità dell’ambiente, in modo da rispettare le necessità
neurovegetative e la tollerabilità percettiva del bambino prematuro (White 2007).
L’approccio al bambino prematuro può essere sistematizzato in due momenti egualmente importanti.
- La prima fase avviene all’interno della terapia intensiva. Su questa fase esiste in letteratura un’ ampia
documentazione che spiega in che modo all’interno delle terapie intensive vengono seguiti i bambini e
coinvolti i genitori.
- La seconda fase prevede di seguire i bambini e le loro famiglie al momento della dimissione dalla terapia
intensiva. Riguardo questo argomento in letteratura è più difficile trovare materiale che descriva procedure
comunemente adottate. In realtà la maggioranza delle Terapie intensive italiane esegue un protocollo di
follow-up che prevede al momento della dimissione un monitoraggio delle funzioni vitali e dei principali
disturbi sensoriali a cui il bambino potrebbe andare incontro. Se non ci sono evidenti difficoltà neuromotorie
difficilmente viene attuato un monitoraggio neuropsicomotorio dello sviluppo del bambino.
Essendo il primo anno di vita un momento importante per i processi di sviluppo e malgrado il bambino abbia
superato le difficoltà della nascita prematura, è necessario che prosegua un percorso di monitoraggio e
sostegno allo sviluppo. Questo deve essere organizzato in modo da rendere i genitori attivamente
competenti nel prendersi cura del proprio figlio, nel prestare particolare attenzione ad elementi che sono
fondamentali per la costruzione di una relazione significativa e costruttiva nei processi di sviluppo che il
bambino dovrà vivere nel corso del tempo
Fase dell’intervento abilitativo in TIN
Il bambino pretermine ricoverato in TIN è essenzialmente un feto dislocato, ipersensibile all’input ambientale
da tutti i punti di vista. Il processo di acquisizione delle competenze funzionali, fsiologicamente predisposto a
realizzarsi nell’ambiente intrauterino, deve svolgersi in un abiente molto diverso e ben più impegnativo, verso
il quale il neonato pretermine non è fisiologicamente pronto ad adattarsi; tale condizione lo rende un
organismo particolarmente fragile e soggetto a frequenti insulti patogeni (Gottfried 1985).
La difficoltà maggiore che si ha all’interno della terapie intensive è riuscire a rendere l’ambiente piuttosto
che luogo stressante e pieno di rischi, un luogo facilitante per lo sviluppo del bambino. Per permettere che
ciò accada è necessario una conoscenza funzionale del sistema nervoso centrale e delle fasi di sviluppo
che attraversa nel corso del tempo.
Compito prioritario dell’assistenza medica al neonato pretermine è quello del mantenimento di adeguate
funzioni respiratorie, cardiocircolatorie e metabolico-nutrizionali indispensabili per la sopravvivenza.
Per “developmental care” si intendono tutte le modalità di intervento che, rispondendo alle diverse esigenze
funzionali e contestuali relative al livello maturativo del neonato, sono volte a favorire l’armonica esplicazione
del potenziale di crescita e di sviluppo. Questo tipo di assistenza oltre a favorire lo sviluppo e a prevenire gli
esiti a distanza della prematuranza e della prolungata ospedalizzazione, promuove l’omeostasi delle funzioni
vitali e la salute globale (Kthleen e coll. 2007).
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Lo sviluppo psicomotorio è la risultante dell’interazione tra potenziale genetico e fattori ambintali, con diversa
reciproca influenza a seconda del momento evolutivo. L’essere umano va concepito come un’unità psico
biologica in continua interazione con l’ambiente, fin dalla vita intrauterina. L’ambiente condiziona
negativamente lo sviluppo in situazioni sia di deprivazione (ambiente povero di occasioni di scambi psicoaffettivi e di sollecitazioni sensoriali), che di sollecitazioni eccessive. Nel nato molto pretermine sono ridotte
le capacità propositive, così come sono scarse le capacità di modulare il rapporto con il mondo esterno.
L’ambiente dei reparti di neontologia è spesso un contenitore di aspetti prevaricanti (luci, rumori, frequenti
interventi assistenziali, manovre invasive e dolorose) e di aspetti deprivanti (mancanza di contenimento
fisico, scarsa sensibilità verso i messaggi e le richieste del neonato, carenza di occasioni per scambi
relazionali significativi) (Ferrari F. e coll. 1991).
Un intervento assistenziale al nato pretermine dovrebbe essere incentrato sulle sue proposte e sulle sue
interazioni, all’interno di un ambiente che si adatta via via al livello del suo sviluppo e che promuova il ruolo
dei genitori come “caregivers”.
La modalità di assistenza personalizzata allo sviluppo del nato prematuro segue i seguenti obiettivi :
1- ridurre lo stress e i comportamnti compensatori negativi che disturbano lo sviluppo armonico del bambino
2- promuovere le competenze di autoregolazione e quindi le stategie favorevoli allo sviluppo.
L’intervento si articola in diversi momenti strettamente intercorrelati che coinvolgono gli operatori della
terapia intensiva. Viene favorito un approccio transdisciplinare dove ogni operatore è un potenziale
“Caregivers” e assume il ruolo di addetto allo sviluppo del bambino e agisce con modalità omogenee (tabella
2).
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Tabella 2 – Procedure attuate all’interno della TIN.
Ridurre lo stress - Promuovere l’autoregolazione.
MODIFICHE AMBIENTALI
- Attenuare e modulare luci, rumori, attività
Mettere le culle lontane da rumori o da luci eccessive; ridurre eccessivo passaggio i
personale attorno all’incubatrice; usare copri-incubatrice; alternare periodi con diversa
intensità e illuminazione.
- Offrire adeguato contenimento cutaneo e corporeo
Vestitini per dare confine e stabilità. Metodo Marsupio
MODIFICHE ORGANIZZATIVE
- Primary nusing
La cura evolutiva di ogni singolo neonato viene sorvegliata da una specifica infermiera
- Clustering care
Modalità di organizzazione degli interventi assistenziali: raggruppamento, organizzaizone
della giornata
- Programmazione collegiale interdisciplinare.
PROGRAMMA DI ASSISTENZA PERSONALIZZATA ED EVOLUTIVA
- Cura posturale
Adeguato contenimento pposturale all’interno dell’incubatrice
- Clustering care
Privilegio della funzione respiratoria, digestiva, neuroevolutiva
Modificazione nel tempo
Adattamento alle caratteristiche individuali
Facilitazione della flessione fisiologica
Alternanza tra diverse posture
- Handling (modalità con cui maneggiare il bambino durante le cure quotidiane: pasti,
pulizia, spostamenti; manovre assistenziali).
Uso di contenimento cutaneo e corporeo
Suzione non nutritiva
Promozione dei comportamenti di autoregolazione
Periodi di riposo, spostamenti lenti nello spazio
- Feeding (modalità evolutive per promuovere le competenze oro-motorie e
l’alimentazione)
Uso del ciucciotto durante l’alimentazione a gavage
Desensibilizzazione orale
Adeguato contenimento durante l’allattamnto e nell’alimentazione autonoma
- Analgesia
- Facilitazioni
Della organizzazione delle modalità dei ritmi alimentari e sonno-veglia
Della transazione da uno stato all’altro
Dell’organizzazione dello stato di all’erta
Delle interazioni sociali
- Promozione dell’interazione relazionale sensoriale neonato-genitori
Coninvolgimento attivo dei genitori nelle cure del bambino.
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Le modalità di intervento vanno calibrate in base allo stadio dello sviluppo del bambino. Per comprendere la
fase dello sviluppo la “teorina sinattiva” dell Als rappresenta un punto di riferimento culturale basilare. Essa è
basata principalmente sulla osservazione dei comportamenti del neonato. La Als propone una specifica
valutazione del pretermine interpretandone i comportamenti come segni di stess o di autoregolazione
dell’organismo, al fine di formulare un programma personalizzato ed evolutivo di misure assistenziali atte a
favorire lo sviluppo (Als 1984).
Il neonato a termine dorme dalle 17 alle 20 ore al giorno, il sonno è lo stato comportamentale predominante
ed è indice di benessere (Ferrari F. 1983). Il sonno attivo (sonno REM) rappresenta uno stimolo maturativo
della corteccia celebrale. Il sonno quieto (sonno NREM) inibisce la secrezione degli ormoni dello stress
(cortisolo e adrenalina) e stimola l’increzione del Growth Hormon che incrementa la sintesi proteica e stimola
la mobilizzazione degli acidi grassi a scopo energetico. Il sonno quieto riduce il consumo di ossigeno, riduce
il pianto spontaneo, riduce la fluttuazione del flusso celebrale, stabilizza l’attività respiratoria e cardiaca,
permette una migliore ossiggenazione. Una buona organizzazione del sonno è indice di benessere del
sistema nervoso centrale. E’ stato valutato che i neonati accolti in terpia intensiva neonatale vengono
manipolati, accuditi e quindi disturbati nel loro stato di sonno in media 82-132 volte al giorno. Uno degli
obiettivi della care è la promozione del sonno del neonato.
Il sonno può essere favorito da manovre di igiene e accudimento, evitando di disturbare il più possibile il
neonato, proteggendo l’incubatrice da rumori eccessivi e dalla luce. Un telino colorato sull’incubatrice è
sufficiente per attenuare l’intensità della luce. La preparazione del nido, l’impiego di indumenti come
berrettino, calze possono contribuire a tranquillizzare il neonato, dargli un senso di contenimento e favorire il
sonno.
La nascita prematura comporta una serie di svantaggi di ordine biologico e relazionale (Klaus e coll. 1970).
L’ambiente stesso in cui il prematuro viene improvvisamente a trovarsi è assai poco favorevole agli scambi
relazionali e al contatto con le persone. La mamma è lontana , spesso in condizioni fisiche precarie; il suo
stato d’animo è spesso dominato da ansia, depressione, stato di confusione. Quando potrà avvicinarsi al suo
piccolo spesso non saprà cosa fare, avrà paure e timori e la sua capacità di fare qualcosa per il suo bambino
sarà ridotta (Ferrari F. 1988).
La nascita prematura può avvenire in modo del tutto imprevisto ed inaspettato e provoca uno shock emotivo
fortissimo. Lo shock emotivo e i successivi vissuti variano per intensità e carettere da persona a persona e
sono tra l’altro legati, oltre che alla struttura della personalità della madre, alla personalità del coniuge, alla
qualità della relazione coniugale e alla storia della vita familiare precedente, a come era stata vissuta la
gravidanza fino a quel momento, alla relazione e al supporto degli altri familiari.
Si possono delineare un insieme di vissuti comuni alla maggior parte delle madri che costituiscono la “crisi
emotiva della madre”. Confusione e disorientamento, sensi di colpa e inadeguatezza, delusione ansia e
depressione, variamente combinati e intrecciati tra di loro. Essi trovano una diversa espressione ed
elaborazione a seconda della personalità della madre e del contorno ambientale e familiare. Il vissuto più
profondo è il senso di colpa per non essere stata capace di condurre a termine la gravidanza.
Le ricerche di Klaus e Kennel hanno portato all’elaborazione della teoria del “bonding”, del legame di amore
e attaccamento che viene a crearsi nei primi giorni dopo la nascita tra i genitori e neonati. Esso si stabilisce
più rapidamente e in modo più forte, tenace e stabile laddove i genitori possono stare a contatto col loro
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bambinono dai primi istanti di vita. La separazione precoce tra genitori e neonato può arrecare un danno
immediato e talora permanete alla relazione genitori-neonato.
La teoria del bonding e più in generale la possibilità dell’accesso dei genitori nei reparti di terapia intensiva
ha portato notevoli vantaggi psicologici ai genitori ed al neonato, facilitandone l’incontro.
Il primo compito delle misure della care è quello di favorire la vicinanza genitori-neonato prematuro fornendo
così le maggiori opportunità di sviluppare il legame affettivo verso il neonato che rappresenta una tappa
primaria del bonding. Il bambino sarà in questo modo accudito, contenuto e coccolato anche dai propri
familiari.
Fase dell’intervento abilitativo a casa.
Il primo periodo di rientro a casa dopo la dimissione dalla TIN è un momento molto critico. I genitori devono
maturare in tempi brevi la capacità di adattamento e accudimento al bambino. La nascita pretermine
sconvolge drammaticamente il vissuto genitoriale, la preparazione biologica alla nascita fisiologica e le
naturali competenze nell’assistenza del neonato. Un programma di lavoro va mirato sul sistema famiglia e
dovrebbe cominciare prima delle dimissioni del bambino dalla TIN.
Qualsiasi programma dovesse essere attuato, esso deve avere al centro la famiglia tutta e i genitori come
principali attori nei processi dello sviluppo del bambino. Essi sono coloro che nel bene e nel male decidono
per il proprio figlio e le loro scelte vanno ascoltate e rispettate sempre (Hostelr 1991).
Il bambino deve acquisire, maturare e consolidare una organizzazione neurocomportamentale che prevede
inizialmente una regolazione del sistema neurovegetativo, una stabilizzazione del movimento e delle
posture, una regolazione degli stati comportamentali e un graduale incremento dell’attenzione-interazione
con le persone e l’ambiente esterno. L’obiettivo principale del programma attuato al momento del ritorno a
casa è una attenzione alla qualità dello sviluppo neurocomportamentale del bambino (Brazelton 1997).
Uno strumento per consentire che ciò accada è “nutrire l’ambiente in cui il bambino cresce”. Il bambino
matura durante le esperienze della vita quotidiana, l’intervento mira a rendere l’esperienza positiva per
l’organizzazione delle competenze psicomotorie e relazionali .
Nella promozione dello sviluppo del bambino e delle competenze genitoriali è importante l’ascolto delle ansie
e degli interessi dei genitori. Nella fase iniziale le energie dei genitori vanno orientate sulla promozione della
stabilità dei comportamenti per poi lasciare il bambino progressivamente libero di utilizzare da solo le sue
capacità di controllo e autoregolazione.
Le informazioni da dare alla famiglia come concetti basilari per l’accudimento abilitativo sono:
1 - l’età del bambino va corretta fino a due anni per quanto riguarda la crescita e lo sviluppo psicomotorio.
2 - nei primi mesi è importante riconoscere i segnali di stess/stanchezza e di disorganizzazione del bambino
per poter regolare al meglio la quantità e la qualità delle proposte.
3 - è controproducente anticipare le esperienze neuroevolutive. Vanno limitati gli impegni funzionali non
pertinenti alla fase di sviluppo e alla maturazione del singolo bambino.
4 - la qualità delle prestazioni neurocomportamentali è molto più importante rispetto alla età di insorgenza.
Riferimanti per delineare un modello operativo di interveto:
- Un periodo sensibile per effettuare un intervento con un programma stabilito è dalla nascita a 18-24 mesi
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di età corretta.
- Il programma è personalizzato al bambinino e alla sua famiglia. Esso deve essere basato sulla raccolta di
informazioni, su valutazioni ripetute nel tempo, sulla osservazione dei comportamenti, sulla segnalazione di
evidenti difficoltà, sull’individuazione di strumenti e di comportamenti più idonei alla situazione.
- Una volta che il bambino è a casa, gli strumenti di intervento sono efficaci se indirizzati alla promozione
delle competenze genitoriali e al rafforzamento del sistema famiglia-bambino.
- Il programma va indirizzato personalmente sulla famiglia e adattato al vissuto e alle risorse familiari.
- Un programma di intervento deve promuovere lo sviluppo neurocomportamentale del bambino, la qualità
dell’organizzazione e delle competenze relazionali, sensoriali, motorie e cognitive e della loro integrazione.
- Consolidare i compiti evolutivi di ogni fase di crescita (senza anticipare) e garantire in questo modo la
qualità della fase successiva con proposte graduali di evoluzione. Guidare chi si prende cura del bambino
nella scelta delle esperienze da proporre e nel regolare le facilitazioni neurocomportamentali e l’imput
ambinetale secondo la maturazione dell’organizzazione del singolo bambino.
Regolazione degli input ambientali.
Attenzione alla qualità e all’intensità degli stimoli ambientali che arrivano al bambino: l’intensità della luce,
dei suoni e dalla eccessiva confusione provocata da più fattori sovrapposti. E’ necessario organizzare al
meglio l’ambiente nelle prime settimane a casa. Una strategia sarà aumentare gradualmente gli stimoli
sensoriali per facilitare la maturazione dell’organizzazione comportamentale. I genitori vanno guidati a
leggere i segnali del bambino e a valutare la tolleranza delle esperienze proposte. Questa è una delle cose
che di solito i genitori fanno spontaneamente ma trovandosi in una situazione di diasagio vanno meglio
guidati e indirizzati, avendo un giusto tatto nella proposta degli aggiustamenti.
Organizzazione del macro e del micro ambiente durante il sonno.
Evitare l’ipertermia, la posizione prona, il fumo passivo, i cuscini e i materassi eccessivamente morbidi.
Bisogna evitare che nella culla ci sia una eccessiva quantità di oggetti inutili. Per dormire è migliore la
posizione di fianco alternata, mantenuta con un sostegno posteriore, anziché la posizione supina.
Se lo spazio della culletta dovesse essere molto ampio, è preferibile utilizzare dei confini spaziali che in
qualche modo delimitino lo spazio del sonno e rendano accogliente e confortevole la posizione del bambino.
Nella stanza della culla va curata la quantità di luce durante il sonno e nelle fasi di addormentamento. Vanno
curate le quantità e la qualità dei rumori che potrebbero disturbare il sonno.
E’ caldamente sconsigliato fare dormire il bambino nel letto tra i genitori.
Cura posturale.
L’attenzione della postura del bambino deve prevedere l’orientamento dei principali recettori ambientali, la
vista ad esempio è uno dei principali e fondamentali. Il bambino acquisirà gradualmente il controllo del capo
e questo gli consentirà di orientare meglio i recettori verso gli stimoli interessanti. Durante la maturazione di
questa competenza la cura nei posizionamenti deve consentire di mantenere il capo sufficientemente
allineato per utilizzare al meglio la vista. Mantenere il capo in modo da sostenere il contatto visivo è una
facilitazione che deve essere tenuta presente sia nel mantenimento del bambino in braccio che negli
adattamenti da disteso o da seduto.
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Un adeguato contenimento e mantenimento del tronco può facilitare il graduale emergere dei movimenti
degli arti superiori e appagare il desiderio di raggiungere cose che gli occhi vedono.
Inizialmente il bambino dovrà maturare attraverso gli aggiustamenti posturali il mantenimento stabile del
proprio corpo in una determinata posizione, successivamente maturerà la capacità di spostarsi in base ai
propri desideri.
Holding (contenimento).
E’ la modalità in cui il bambino viene tenuto in braccio. Bisogna sapere ascoltare il bambino mentre viene
tenuto tra le braccia e adeguare in modo simbiotico i suoi desideri di posizione alla tenuta e al sostegno.
Questo serve a dare un adeguato contenimento al bambino e ad accrescere uno scambio relazionale che
utilizza come canale di comunicazione l’ascolto del tono di entrambi i protagonisti. La tenuta delle braccia e
gli aggiustamenti agli spostamenti comunicano al bambino che chi lo sostiene lo sta ascoltando. Il genitore
ascolta cosa e come cambia il bambino tra le sue braccia e gradualmente è in grado di sapere in anticipo
come il bambino desidera essere tenuto.
Le capacità di holding dei genitori vanno gradualmente adeguate alle necessità posturali e relazionali del
bambio realizzabili comunque in una dinamica di ascolto e adeguata interpretazione dei segnali comunicativi
tra i due.
Handling.
Durante i cambiamenti di posizione del bambino è importante mantenerlo in posizione flessa prima di
spostarlo, stabilizzando la testa e il tronco superiore con una mano e il bacino e gli arti inferiori con l’altra. E’
importante spostalo molto lentamente per dargli il tempo di adattarsi al movimento e agli imput vestibolari.
Anche il momento del rilascio in una nuova posizione e in un appoggio differente viene fatto molto
lentamente per evitare reazioni di disorganizzazione comportamentale.
Le modalità di maneggiamento durante la quotidiana gestione sono uno strumento distintivo da persona a
persona che il bambino è in grado di recepire. Il maneggiamento dolce e sicuro è necessario per aiutare il
bambino a stabilizzarsi soprattutto quando viene spogliato e perde i confini del proprio corpo assicurati dai
vestiti che rappresentano una seconda pelle che gli da sicurezza. Per questo le manovre di vestizione
vanno effettuate con dolcezza e cautela.
Facilitazione dell’alimentazione.
L’alimentazione e la crescita ponderale sono per i genitori un aspetto importante soprattutto nei primi mesi di
vita. Rappresenta la capacità di riuscire a fare crescere il bambino ed è il segno evidente di cambiamneti in
corso.
Nei bambini prematuri potrebbero essere presenti problemi di rigurgito e di vomito da reflusso gastroesofageo. Per ridurre questo tipo di difficoltà oltre all’utilizzo di farmaci specifici, è importante la ricerca di
una posizione comoda dell’adulto durante le fasi di alimentazione, la postura e la stabilizzazione del
bambino, le facilitazioni oromotorie, la regolazione degli imput ambientali.
Se le modalità di alimentazione e la crescita ponderale sono soddisfacenti questo servirà a diminuire la
preoccupazione dei genitori e spostare la loro attenzione su altri compiti comunque necessari e altrettanto
importanti.
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Facilitazione degli stati comportamentali.
I principali passagi di stato comportamentale sono: sonno e addormentamento, pianto e consolabilità,
agitazione e necessità di attenzione, controllo dello stato della veglia attiva e dell’attenzione/concentrazione.
Nella prima fase a casa è necessario facilitare l’organizzazione del sonno (qualità, ritmo sonno/veglia tra
giorno e notte).
Aiutare i genitori a rispondere in modo consapevole e adeguato ai comportamenti
manifestati dal bambino. I genitori vanno aiutati nella facilitazione dell’organizzazione degli stati
comportamentali e nelle transizioni di stato, la stabilità della veglia tranquilla e la gestione del pianto.
Facilitazione della qualità dell’attenzione e delle competenze relazionali.
Il bambino pretermine ha bisogno di una particolare attenzione nell’essere aiutato a maturare le competenze
relazionali derivanti dalla vista e dall’udito (sguardo, ascolto), compito evolutivo primario dopo la nascita.
Per fare in modo che questo accada bisogna prima di tutto facilitare lo stato della veglia tranquilla,
stabilizzando il bambino dal punto di vista motorio (un buon contenimento posturo motorio). Vanno scelti i
momenti in cui il bambino si mostra disponibile all’interazione. Momenti che potrebbero essere ideali
solitamente sono poco dopo il risveglio e dopo la pappa. In queste situazioni il bambino è appagato e non ha
particolari bisogni fisici e si mostra disponibile all’interazione .
Molto importanti sono i tempi di maturazione del sistema visivo: inizialmente le capacità di messa a fuoco
dell’occhio sono limitate a 30 cm e gradualmente questa distanza aumenta. Per questo motivo è necessario
considerare un campo visivo abbastanza ravvicinato al bambino nelle proposte che gli vengono offerte.
Competenze neuromotorie.
Se non sono presenti danni neurologici accertati, il repertorio di motricità è completo e le competenze
funzionali verranno raggiunte gradualmente. Potrebbe invece verificarsi una maggiore difficoltà nella
maturazione della motricità fine, indice di disturbo motorio minimo. Per facilitare il passagigio dalla motricità
grossolana alla motricità fine è determinate l’organizzazione dello sviluppo della mano
e del controllo
oromotorio.
Le competenze motorie di base da promuovere sono l’organizzazione della stabilità assiale.
Vanno stimolate le capacità di mantenere e orientare la testa e gli arti nelle posture orizzontali che possono
essere facilitanti (prono, supino, di fianco). Si può aspettare che maturino adeguatamente le capacità di
movimento che sono alla base del raggiungimento delle stazioni antigravitarie. Un buon controllo delle
reazioni di raddrizzamento e di equilibrio, esercitato senza fretta nelle proposte terapeutiche, può garantire
un migliore ed efficace controllo delle strategie antigravitarie che verranno in seguito nella maturazione
motoria.
E’ molto meglio che il bambino alleni e maturi bene la coordinazione dei movimenti coinvolti nei passaggi di
posizione e negli spostamenti.
Le tappe neuromotorie così come sono scandite didatticamente avranno dei tempi di latenza e
accellerazione imprevedibili. Per questo motivo non possono essere considerate indice di presenza di
difficoltà neurologica. Così come potrebbero essere presenti alterazioni del tono muscolare che spesso con il
tempo e l’accrescersi delle competenze motorie tendono a scomparire.
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Esperienze sensoriali-affettive.
Recuperare un buon rapporto con il suo corpo e la sua pelle è indispensabile per un neonato che ha vissuto
le esperienze invasive dell’assistenza in TIN. Il bagnetto e il massaggio infantile sono due modalità
significative da proporre al bambino a casa per trovare il piacere nell’essere toccato e nella relazione con i
suoi genitori. Questo è un mezzo importante anche per i genitori per recuperare il rapporto fisico con il
bambino e rafforzare la relazione. Nei primi mesi è necessario prendere delle precauzioni nello spogliare il
bambino, in quanto viene a mancare il contenimento cutaneo e la stabilizzazione neurovegetativa e motoria
favorita dai vestiti (Montagu 1989).
Fra i fattori che influenzano lo sviluppo individuale del bambino si possono identificare elementi modificabili
dall’esterno. Le caratteristiche dell’ambiente in cui il bambino cresce, il rapporto con i genitori e le esperienze
vissute in ambito familiare ed educativo possono essere migliorate e accresciute attraverso
l’offerta le attività psicomotorie adeguate, la scelta e l’utilizzo di giocattoli adeguati, la scelta e l’utilizzo delle
attrezzature in commercio. Questi aspetti aprono una finestra attraverso cui gli operatori possono
proporre un intervento di tipo indiretto
di sostegno alla qualità dello sviluppo psicomotorio a delle
competenze genitoriali.
Le esperienze da proporre al bambino vanno modificate nel tempo per venire incontro alle sue abilità
emergenti: nuove posizioni, nuove attrezzature o utilizzo differente di quelle gà possedute, offerta di differenti
giocattoli, variabilità sensoriale e ambientale, graduale aumento dell’autonomia.
Lo sviluppo del bambino.
Possimo dividere la crescita dei primi anni di vita del bambino in periodi in cui sono emergenti capacità e
compiti evolutivi (Tabella 3). In particolare il primo anno può essere suddiviso in fasi trimestrali in cui sono
predominanti determinati fattori di crescita e di sviluppo che possono essere arricchiti se debitamente
conosciuti e stimolati. Quelli presi in esame nei vari trimestri riguardano lo sviluppo motorio, psicoaffettivo e
relazionale che spesso viaggiano in parallelo e che vanno adeguatamente sostenuti e monitorati nel corso
del tempo. Le proposte di intervento e di stimolazione dei processi di sviluppo del bambino vanno elaborate
in stretta collaborazione con la famiglia, in particolare della madre e del padre. Esse hanno come obbiettivo
il raggiungimento di uno sviluppo adeguato del bambino senza la pretesa di modificare o accellrare i naturali
processi di apprendimento. Si prefiggono lo scopo di evidenziare la presenza di eventuali difficoltà ascrivibili
a patologie ed intervenire tempestivamnte e adeguatamente.
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Tabella 3 – Orientamento sui compiti evolutivi
TEMPI ORIENTATIVI
COMPITI EVOLUTIVI
24 - 40 settimane
Equilibrio omeostatico(massima
facilitazione nella stabilità dei sottosistemi)
0 - 3 mesi di età corretta
Stabilità posturomotoria in condizione di
equilibrio muscolare (utilizzo di molte
faciliazioni).
Iniziative posturomorie in posizioni
orizzontali, favorire il mantenimento della
posizione seduta inizialmente ben
sostenuta e poi un graduale mantenimento
autonomo.
Posizione seduta, passaggi posturali,
spostamenti orizzontali autonomi, graduale
statica autonoma.
4 - 8 mesi di età corretta
9 - 18 mesi di età corretta
Fase 0 - 3 mese
In questo periodo il neonato deve adattarsi in tempi brevi alle nuove condizioni ambientali e alla gestione
autonoma delle sue capacità. Il suo organismo deve regolare autonomamente il sistema neuovegetativo (la
respirazione, la circolazione, la termoregolazione, le funzioni viscerali) e imparare a tollerare tutte le
percezioni sensoriali provenienti dall’interno e dall’esterno del suo corpo. Gradualmente matura la modalità e
il ritmo per l’alimentazione autonoma.
IL sistema posturo motorio si trova in difficoltà a causa della perdita del contenimento e del confine della
palestra ristretta dell’utero, delle condizioni facilitanti della parete uterina e del liquido amniotico. Deve
adattarsi ad una differente forza di gravità (circa un terzo di quella exrauterina). Le funzioni sensomotorie già
presenti durante la vita intrauterina devo adattarsi ad un nuovo ambiente che offre meno protezione. La
stabilizzazione e il controllo posturo motorio, la coordinazione occhio-mano, l’esplorazione tattile e il
benessere percettivo globale sono sitemi che devono adeguarsi e maturare in un nuovo ambiente.
Emergono gradualmente competenze antigravitarie a partire dal controllo del capo che verrà raggiunto in
questo periodo. Esso è alla base della maturazione visiva e della
capacità di entrare in relazione
attivamente con il mondo esterno e le persone (ruolo attivo nel processo di attaccamento).
Fattore importante e la stabilizzazione degli stati comportamentali e il passaggio tra uno stato all’altro: la
qualità del sonno, la veglia tranquilla, l’utilizzo comunicativo del pianto. La maturazione dello stato di veglia
tranquilla permette al neonato di partecipare attivamente alle relazioni interpersonali e con il mondo esterno,
di maturare le competenze visive ed uditive e in questo modo apprendere dall’esoerienza.
Il processo di attaccamento prosegue nel suo percorso maturativo. Il bambino conquista gli adulti attraverso
il linguaggio corporeo, la qualità dell’ attenzione-interazione e delle competenze relazionali: l’ ascolto, lo
sguardo, la mimica (il sorriso, l’imitazione delle espressioni facciali), la modulazione della voce. Un canale di
comunicazione che matura e si modula è l’utilizzo del pianto legato a all’espressione corporea che
gradualmente interpretabile in base ai bisogni del bambino.
- Il neonato è particolarmente bisognoso di avere intorno a sé persone disposte a offrirgli un accudimento
attento nel quale vengono integrati gli aiuti necessari per mantenere la sua omeostasi e per promuovere il
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suo sviluppo. La maggior parte di queste facilitazioni viene attuata naturalmente dai genitori, particolarmente
dalle madri.
Considerando le difficoltà postero motorie inziali del neonato, è necessario contenerlo e stabilizzarlo durante
tutte le attività della vita quotidiana fino a quando non sarà in grado di mantenere e controllare le proprie
posture. Bisogna avere cura nel tenerlo in braccio, dando un sostegno e un allineamento al tronco e in
particolare al capo. Il bambino va maneggiato con cura e con lentezza per consentirgli di adattarsi alle
differenti situazioni cinestesiche e vestibolari.
Durante il sonno è preferibile offrirgli uno spazio raccolto con dei precisi confini; il posizionato di lato o in
posizione supina è preferibile alla posizioneprona.
Tra le possibilili modalita di spostamento il marsupio potrebbe essere una buona soluzione per il trasporto
del bambino piccolo. E’ preferibile mantenerlo rivolto verso l’adulto, posizione che permette una migliuore
relazione e uno scambio di coccole.
L’adattamento alla posizione prona avviene gradualmente e comincia tra le braccia dei genitori e lentamente
su cuscini in grado di accoglierlo.
Può essere utilizzata la sediolina a sdraiata per mantenere di fronte a se il bambino avendo cura di utilizzare
adeguati confini per mantenerlo stabile.
Il Bagnetto rappresenta in questo periodo e nei i periodi successivi una attività di grande valore sensoriale,
relazionale ed affettiva tra i genitori e il bambino. E’ un occasione di piacere per entrambi e può facilitare la
tollerabilità di un neonato instabile.
Nei primi tre mesi è anche il periodo in cui può essere proposto il massaggio infantile, altro momento
determinante di benessere e di scambio relazionale.
Fase 3 - 6 mesi
In questo periodo nel bambino aumenta l’interesse per l’ambiente esterno e gli oggetti. Si ampliano le
capacità di relazione con le persone . Matura la durata e la qualità della veglia tranquilla e la capacità di
prestare attenzione visiva e uditiva. Tollera meglio le stimolazioni ambientali cinestesiche e percettive come
conseguenza della stabilità neurovegetativa generale.
Matura
il controllo posturale antigravitario del capo e del tronco, migliora l’equilibrio nelle posizioni
orizzontali (prono, supino e di fianco) ed il sostegno sulle braccia. E’ pronto per organizzare i primi
spostamenti autonomi nello spazio (rotolamneto, pivoting in posizione prona).
Ha un grosso interesse per le proprie mani e tocca tutto ciò che vede: questo facilita e incentiva la
maturazione della coordinazione occhio-mano-bocca. Il bambino si allena a raggiungere gli oggetti sotto il
controllo visivo, per poi afferrarli e metterli in bocca.
Comincia a essere meglio organizzato il ritmo sonno veglia, i ritmi dei pasti sono legati sempre meno alle ore
del sonno, comincia un rituale della fasi di addormentamento.
- A questa età è possibile utilizzare con maggiore frequenza la sdraiatta. Il bambino è contento di stare in
questa posizione semiseduta perché riesce più facilmente a guardare le cose che gli interessano,
sgambettare e vocalizzare. E’ pronto per i suoi primi giocattoli che possono essere scelti tra quelli adatti al
suo tipo di presa per essere poi portati alla bocca. E’ l’età in cui è possibile l’utilizzo della palestrina da
sdraiato, per raggiungere con le mani i giochi che vi sono appesi.
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In questo periodo potrebbe usare maggiormente il ciuccio come strumento di consolazione. Dovrebbe
essere offerto in modo adeguato e possibilmente non durante le attività ludiche.
Passa più tempo a pancia sotto perché sta diventando più competente nel gestire questa postura. Le
condotte posturali orizzontali diventano molto variabili e ogni singola stazione può essere efficace per
scambi esplorativi e relazionali. E’ consigliabile come luogo di lavoro anche un tappetino adagiato a terra.
Questo spazio diventa un ottimo luogo per allenare le proprie capacità motorie.
In questa fase cominciano a diventare più significativi i rituali di addormentamento, ottima abitudine per
educare il bambino ad avere una regolarità nella gestione quotidiana. Non dovrebbe esser più necessario
l’utilizzo di cuscini o altre cose che delimitino lo spazio del lettino per creare dei confini per il corpo durante il
sonno in quanto controlla meglio se stesso nello spazio.
Fase 6 - 9 mesi
Vengono maturate importanti conquiste motorie: il mantenimento della stazione seduta autonoma, passaggi
posturali autonomi e funzionai orientati verso la postura in piedi e per spostamenti autonomi orizzontali
(strisciamento, gattonamento, spostamento sul sedere in posizione seduta, spostamento quadrupedico
eseguito in maniera varia). Lo spostamento orizzontale rappresenta l’esplorazione automoma dello spazio.
La manipolazione progredisce verso possibilità di azione più fini visto che le mani e gli arti superiori sono
gradualmente liberate dalla funzione di appoggio.
La possibilità d spostamento autonomo e una più fine manipolazione arricchiscono gli apprendimenti
sensoriali e cognitivi. Aumenta la produzione di suono e la comprensione di gesti semplici e del linguaggio
verbale. Si ampliano le capacità di gestione quotidiana in autonomia, la partecipazione alla nutrizione è
sempre più attiva e significativa. Il sonno ha una migliore organizzazione e cadenze definite.
- Viste le importanti abilità motorie da maturare è essenziale offrire al bambino la possibilità di sperimentare il
movimento in libertà e in sicurezza. In questo periodo è un buon consiglio quello di costruire uno spazio a
terra con un tappeto per consentire al bambino la libertà di spostarsi per giocare. Il bambino che sa muoversi
prima di camminare conosce meglio se stesso e lo spazio in cui camminerà più tardi, prepara le basi
dell’equilibrio che renderanno il cammino più sicuro, matura la sicurezza in sé e l’autostima.
Il bambino cercherà di trovare la soluzione più efficace per raggiungere i giochi che lo interessano o per
afferrare quelli in movimento. Tutto il movimento che riesce a produrre sarà essenziale per la propria
formazione motoria e per l’accrescimento della sicurezza. Gli oggetti a disposizione per giocare sono
importanti: alcune volte sono molto più importanti e significativi oggetti comuni trovati in casa che i giocattoli
in genere. Durante i pasti adesso il bambino riesce a stare sul seggiolone, i cibi sono sempre più solidi,
riesce a bere dalla tazza.Il rituale dell’addormentamento è sempre meglio consolidato e può essere
accompagnato dalla lettura di un libro.
Fase 12/18 mesi
Il bambino utilizza in modo efficace e sicuro gli spostamenti orizzontali e si muove per terra da solo. Esplora
il mondo intorno a sé e impara in modo autonomo dal punto di vista cognitivo, sensoriale e motorio. Riesce
meglio ad interpretare le distanze e le differenti altezze, inventa attività ludiche con gli oggetti che trova nello
spazio esplorato. Prova sempre più spesso a tirarsi su in piedi (appuntamento funzionale gratificante per lui
e per i genitori). Nuovi orizzonti si aprono con la posizione eretta e lo spostamento da in piedi reggendosi ai
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mobili di casa.
Importante e l’allenamento del cammino laterale (navigazione costiera), necessario per
aquisire sicurezza e abilità che lo condurranno a lasciare gradualmente gli appoggi per incominciare il
cammino autonomo. Sarà sempre più capace di comunicare con la mimica facciale e i gesti, comincia a
collegare i suoni ad oggetti ed azioni. Dice alcune parole e comprende ed esegue dei semplici comandi.
I pasti con la famiglia diventano occasione di relazione, impara il significato dei comportamenti a tavola e
matura la propria indipendenza durante l’alimentazione.La manipolazione di differenti oggetti matura le
capacità manipolative fini. Può essere invogliato a concentrare l’attenzione su una attività alla volta.
- La sicurezza dell’ambiente in cui il bambino si muove in questo periodo è molto importante. Vanno
controllati e messi in sicurezza i mobili e gli oggetti che possono rappresentare un pericolo per il bambino.
Metterlo in piedi e farlo camminare non è sempre una soluzione adeguata. Il raggiungimento del cammino
avverrà autonomamente e gradualmente. Ha bisogno di maturare i requisiti che lo porteranno al cammino e
non di forzare una condizione per la quale non si sente ancora pronto. E’ utile mettere a disposizione del
bambino poltrone o tavoli bassi e stabili, il divano, questi sono elementi che consentono di esercitare il
cammino laterale con supporti per appoggiare i giocattoli e giocare con essi in piedi.
Per raggiungere il camino autonomo il bambino deve imparare a cadere. Farà esperienza delle cadute
lasciandosi cadere su sedere all’indietro ad esempio. Dovrà imparare gradualmente a pararsi con le mani le
volte che cade in aventi. Il cammino autonomo è una conquista importante ed è indice di aggiungimento di
maggiore indipendenza dalle figure adulte. Anche in questa fase è importante per il bambino avere ritmi e
abitudini giornaliere per aiutarlo ad avere punti di riferimento stabili ed organizzarsi dal punto di vista
comportamentale.
Conclusioni.
La possibilià di seguire i processi di crescita del bambino nato prematuro sono necessari per prevenire la
presenza di disturbi che potrebbero verificarsi nel corso del tempo e in differenti età. Il monitoraggio delle
attività del bambino eseguito in stretta collaborazione con la famiglia offre la possibilità di dare un adeguato
sostegno alle dinamiche familiari. Difatto dal momento della nascita prematura in poi è l’intero nucleo
familiare a dovere essere preso in cura a differenti livelli. Ha bisogno di essere sostenuto nella difficoltà di
gestire una situazione imprevista e traumatica. Ha bisogno di essere ricomposto quanto più e possibile dalle
distanze che inevitabilmente la TIN può creare nella gestine della famiglia:una distanza che si crea tra padre
e madre e in generale del nucleo familiare separato dal nuovo venuto. La ricongiunzione del nucleo familiare
è alla base del processo “care” sia all’interno della TIN che nelle fasi postdimissione. Il nucleo familiare ha
bisogno di essere sostenuto e valorizzato nel percorso di crescita del bambino.
Ogni bambino nato prematro nasconde un segreto. Esso è l’espressione della sua unicità. Noi operatori
pediatrici non saremmo mai in grado di prevedere in anticipo qual’è l’espressione della sua unicità; ma
dobbiamo offrire ai bambini in difficoltà la possibilità di esprimere il massimo del loro potenziale. Per riuscire
a realizzare questo abbiamo bisogno di vivere il tempo della crescita insieme al bambino e ai sui genitori. In
questo modo possiamo insieme scoprire cosa e come fare per dare al bambino la possibilità di esprimere al
meglio le sue potenzialità.
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