Scheda Iscrizione e Informazioni Utili definitiva

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Scheda Iscrizione e Informazioni Utili definitiva
I° Convegno di Chirurgia Mini – Invasiva ed Innovazione Tecnologica
nella realtà Ospedaliera dei Castelli Romani
Villa Degli Angeli ****
Castel Gandolfo, 29/30 novembre 2013
Sede del Congresso:
Hotel Villa Degli Angeli **** - Via Spiaggia del Lago, n° 32 – 00040 Castel Gandolfo –
Tel: 06/93668241
Segreteria Organizzativa e Provider ECM:
NICO S.r.l. Via Aurora, 39 - 00187 Roma - Tel. 06 48906436 - 42012177 - Fax 06 4821566
E-mail: [email protected] - Web Site: www.nicocongressi.it
Iscrizione al Congresso:
La quota d’iscrizione al Congresso è di €. 50,00 (Iva Inclusa). La presente scheda debitamente compilata dovrà essere ritornata alla NICO S.r.l. a mezzo fax 06 4821566 oppure via
email [email protected] , unitamente alla copia del bonifico bancario effettuato
per il pagamento dell’ iscrizione. Dati per effettuare il bonifico bancario: bonifico intestato
a NICO S.r.l.- Banca di Credito Cooperativo di Signa - Agenzia di Signa- Piazza Michelacci, n°
1-2
C/C 81105 - CIN: N - ABI: 08866 - CAB: 38110 - IBAN CODE:
IT34N0886638110000000081105 - SWIFT: ICRAIT3FO20.
Accreditamento ECM:
L’Evento Formativo ha ottenuto nr. 15 Crediti ECM per la figura professionale di Medico
Chirurgo nelle discipline di Anestesia e Rianimazione, Chirurgia Generale, Gastroenterologia, Oftalmologia, Radiodiagnostica. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, Infermiere.
Compilare in stampatello leggibile:
Cognome ……………………………………………………………………………………
Nome ………………………………………………………………………………………
Indirizzo …………………………………………………………………………………...
CAP ……………. Città …………………………Provincia ……
Qualifica professionale (obbligatoria) …………………………………………………….
Tel. …………… Fax. ……………… Cell. …………………………
e-mail …………………………………………………………………..
Codice Fiscale (obbligatorio ai fini dell’ECM)………………
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del “Codice in materia di protezione di dati
personali” (D.L. 30 giugno 2003 n° 196) I dati non saranno diffusi né comunicati a soggetti diversi da
quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti.
Data …………………………..…………………… Firma …………………………………
Come raggiungere la sede congressuale:
Hotel Villa degli Angeli ****
Via Spiaggia del Lago, n° 32 – 00040 Castel Gandolfo –Tel: 06/ 9366 8241
In Auto: 15 minuti dall'uscita n° 23 (via Appia) del Grande Raccordo Anulare, direzione Albano Laziale.
In Treno: 30 minuti dalla stazione di Roma Termini, treno per Albano Laziale, con servizio navetta dalla stazione di Castel Gandolfo all'Hotel.
In Aereo: 30 minuti dall'aeroporto di Fiumicino, 10 dall'aeroporto di
Ciampino, e il trasferimento all'Hotel può essere effettuato con treno,
taxi.
Per informazioni si prega di voler contattare la
Segreteria Organizzativa e Provider ECM:
NICO S.r.l.
Via Aurora, n° 39
00187 Roma
Tel. 06 48906436 - 42012177
Fax 06 4821566
E-mail: [email protected]—Web Site: www.nicocongressi.it