Comunicazione modifiche distributore carburante

Spett.le
Comune di Salò
Ufficio Commercio
25087 SALO’ BS
Spett.le
Regione Lombardia – Direzione Generale
Commercio, Fiere e Mercati
Settore Carburanti
Via Pola 14
20124 MILANO
MI
Spett.le
Comando prov.le Vigili del Fuoco
Via Scuole 6
25128 BRESCIA BS
Spett.le
UTF Ufficio Tecnico Di Finanza
Via S. Caterina, 3
25122 BRESCIA BS
Spett.le
ANAS – Compartimento Regionale
Via Corradino d’Ascanio 3
20139 MILANO BS
Oggetto:
Comunicazione di modifiche all’impianto stradale esistente di distribuzione carburanti
Impianto n°______ - Via ________________________
____l____ sottoscritt____, ___________________________________________ nat___ a
________________________,
residente
a
____________________________________,
in
_______________________________________________________ n°_______________, codice fiscale
___________________________________________, ai sensi dell’art. 8, commi 1 e 2, della L.R.
05/10/2004 n° 24, e del punto 10 della D.G.R. n° VII/20635 dell’11 febbraio 2005
COMUNICA
per conto
□ dell’omonima dita individuale con Partita IVA ______________________________________
□ della Società _________________________________________________________________, con sede
a ___________________________________ in _______________________________ n°______________,
codice
fiscale
_________________________________________
__________________________________,
iscritta
al
R.I.
di
-
Partita
_____________________
IVA
con
n°
_______________ in data _____________, titolare dell’Autorizzazione n° ____________, rilasciata il
_________________ per l’esercizio dell’impianto stradale di distribuzione carburanti ubicato in Salò, Via
_____________________________________________ n° __________ strada provinciale/statale/comunale
n°
____________,
progressivo
chilometrico
_______________,
nella
direzione
_____________________, n° attribuito all’impianto _________________, e così costituito:
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
di
marcia
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
CHE VERRANNO EFFETTUATE LE SEGUENTI MODIFICHE
sostituzione di colonnine a semplice o doppia erogazione con altre a doppia o multipla erogazione e
viceversa, per prodotti già autorizzati;
aumento del numero di colonnine, per prodotti già autorizzati;
diminuzione del numero di colonnine, per prodotti già autorizzati;
cambio di destinazione delle colonnine; per prodotti già autorizzati;
cambio di destinazione dei serbatoi e conseguenti modifiche dei collegamenti, per prodotti già
autorizzati;
variazione del numero o della capacità di stoccaggio o del posizionamento dei serbatoi, per prodotti già
autorizzati;
installazione di apparecchi accettatori di carte di credito;
installazione di apparecchiature self-service post-pagamento;
installazione di apparecchiature self-service pre-pagamento;
estensione di apparecchiature self-service esistenti ad altri prodotti già autorizzati;
installazione di colonnine per l’alimentazione di veicoli elettrici;
detenzione di olio lubrificante confezionato nei prescritti recipienti per la vendita al pubblico;
detenzione di petrolio lampante adulterato per riscaldamento domestico nei prescritti recipienti per la
vendita al pubblico;
variazione delle quantità di olio lubrificante confezionato nei prescritti recipienti per la vendita al pubblico;
variazione delle quantità di petrolio lampante adulterato per riscaldamento domestico nei prescritti
recipienti per la vendita al pubblico;
___________________________________________________________________________;
per cui l’impianto risulterà così costituito:
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
N° _______ distributore di _________________ con serbatoio da mc. ______________
Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/2000,
AUTOCERTIFICA
che le modifiche da apportare all’impianto rispettano le vigenti norme edilizie, urbanistiche, ambientali,
fiscali, di sicurezza sanitaria e stradale e di prevenzione incendi.
______________________, ___________________
Il Richiedente
____________________________