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Compila il modulo di richiesta delle bomboniere solidali con tutti i tuoi dati e mandalo per
e-mail a [email protected] oppure fax 0392332325
ARTICOLI RICHIESTI
Data evento: ________________________ - matrimonio – battesimo – comunione – cresima – laurea –
altro: _______________________ ____________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________________
Parrocchia – Chiesa: ______________________________________________________________________
Altri dati: ________________________________________________________________________________
Pergamene FORMATO A5
modello ________________________________________________________________________________
colore scritta ________________________________________________________pezzi: _______________
Su richiesta le pergamene seppia possono essere realizzate anche in formato A4
Donazione a partire da 5 euro a pergamena
Con la pergamena un sacchettino con 5 confetti colore: panna – crema – ecru
Il sacchettino sarà chiuso con un fiocco colore: ________________________________________________
Sacchettino chiusura papillon - sacchettino
Donazione per una pergamena e sacchettino con 5 confetti a partire da 10 euro
Note: ________________________________________________________________________________
ORIGAMI
Forma origami: sacchettino – bustina – scatoletta punta- scatoletta fiore
Tipo carta e colore: _____________________________________________________________________
Pensi tu a confezionarlo? Si – No
Un origami non confezionato con fiocco abbinato donazione a partire da 7 euro
Un origami confezionato con 5 confetti donazione a partire da 10 euro
Il fiocco degli origami è in abbinamento con il colore della carta e la scritta, se avete richieste particolari
scrivetecelo e vedremo cosa potremo fare.
Note: __________________________________________________________________________________
Data : ________________________________
Firma: _________________________________
DATI DEL DONATORE (compilare con i dati di chi effettuerà la donazione)
Nome: _______________________________ Cognome:_____________________________________
Data di Nascita:____________________ SESSO: M F C.F. : _________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________ n° ________________
Cap: _____________________ Località: _______________________________ Prov.: _____________
Tel: _____________________ cell: _________________ mail: ________________________________
DATI DI SPEDIZIONE da compilare solo se diverso dal donatore in quanto la spedizione avviene tramite corriere
mail box quindi se necessario fornire un indirizzo dove sia possibile consegnare in qualsiasi orario.
Nome: _______________________________ Cognome:_____________________________________
Data di Nascita:____________________ SESSO: M F C.F. : _________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________ n° ________________
Cap: _____________________ Località: _______________________________ Prov.: _____________
Tel: __________________________________ cell: ______________________ __________________
DONAZIONE
Il mio contributo è di euro _______________________________ _______________________
+15 euro contribuito spedizione __________________________________________________
Totale Donazione: _____________________________________________________
- Allego al presente modulo la ricevuta del versamento effettuato:
tramite conto corrente postale n. 14172209
tramite bonifico bancario su Banca Prossima iban IT 62 E 03359 01600 100000000502 intestato a Comitato
Maria Letizia Verga Onlus
CAUSALE: DONAZIONE PER (evento + nome di chi festeggia evento) es. donazione per battesimo di luca.
- Desidero lasciare direttamente la donazione alla segreteria del Comitato Maria Letizia Verga Onlus al 12° piano
del settore C Ospedale San Gerardo Monza – via Pergolesi 33 – orari dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30 e
dalle 14.00 alle 17.00 e in quel momento ritiro le bomboniere solidali o le ordino.
PRIVACY
I suoi dati saranno trattati nel rispetto di quanto disposto dal codice in materia di protezione dei dati personali (D.L. 196/03),
utilizzati dal Comitato Maria Letizia Verga Onlus esclusivamente ai fini istituzionali e non saranno comunicati né diffusi, al di
fuori degli incaricati dal Comitato Maria Letizia Verga. I suoi dati personali saranno trattati in archivi cartacei ed elettronici
adottando tutte le sicurezze previste dalla legge. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per effettuare la donazione.
Data : ________________________________
Firma: _________________________________
PER QUALSIASI INFORMAZIONE E PER SAPERE SE LA TUA RICHIESTA E’ STATA RICEVUTA
CONTATTA LA SEGRETERIA DEL COMITATO ALLO 039-2333526.
GRAZIE PER IL TUO SUPPORTO A GUARIRE DALLA LEUCEMIA UN BAMBINO IN PIU’