MODULO DI ISCIRIZONE A “LA CORRIDA” DI TERNO D`ISOLA

MODULO DI ISCIRIZONE A
“LA CORRIDA” DI TERNO D’ISOLA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
Nato/a a ________________________________ il ____/___/____
Residente a ____________________________________ Provincia di ________________________
In via/piazza ________________________________________________ n. ____________________
CAP_______________________________ tel. Fisso ______________________________________
Cellulare ____________________________________________ e-mail_______________________
SI ISCRIVE ALLE SELEZIONI DEL CONCORSO DI ARTE VARIA DENOMINATO
“LA CORRIDA”
Nel ruolo di:
o cantante
o duo
o rumorista
o fantasista
o teatro
o ballerino
o musicista
o comico
o imitatore
o gruppo
o barzellettiere
ALTRO (specificare) ___________________________________________________________
*Accetto il regolamento
Data_______________
Firma del concorrente ___________________
Per i concorrenti minorenni:
Cognome e nome di un genitore __________________________________________
Data di nascita _______________________
Autorizzo mio/a figlio/a alla partecipazione della manifestazione “la corrida” e dichiaro di accettare il
Regolamento e in particolare di sollevare l’organizzazione da ogni responsabilità per danni a persone o
cose, anche a se stessa, che possano avvenire durante lo svolgimento della manifestazione
Data______________
Allego copia documento di identità del genitore
Firma del genitore________________