Collaborazione tra Dipartimento delle Dipendenze e MAP: alcune

Collaborazione tra Dipartimento
delle Dipendenze e MAP:
alcune esperienze italiane
Bergamo 03/12/2011
Dott. Paolo Donadoni. Dipartimento delle Dipendenze. U.O. di Bergamo
Trend rapporto
pazienti/operatori nei SERT
Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un costante,
progressivo incremento del rapporto pazienti/operatori nei
servizi delle dipendenze.
Le indagini epidemiologiche, già viste in parte in
precedenza, ed il volume dei sequestri di sostanze illecite
sul territorio nazionale mostrano la presenza di bisogni
inespressi, per la mancanza di offerta. Si stima che circa il
50% dei pazienti con problematiche legate all’utilizzo di
oppiacei e fino al 90% (in alcune realtà) dei pazienti con
problematiche legate all’utilizzo di cocaina, siano senza
cure.
Trattamenti agonisti: alcune
considerazioni
I trattamenti agonisti degli oppiacei, in specie il metadone,
riducono, secondo studi svolti nel corso degli anni, il rischio di
decesso nel paziente con diagnosi di dipendenza da oppiacei
di ben 5,25 volte.
Chiaro come la mancanza di cure per una parte di pazienti
con questa diagnosi sia una situazione dannosa, sia per il
diretto interessato che per l’intera società.
Trattamenti farmacologici
Oggi i servizi per le dipendenze, a fronte di un’utenza sempre più
eterogenea, con utilizzo di sostanze estremamente variegato e, a volte, di
difficile interpretazione, anche diagnostica, sono intasati da moltissimi
pazienti in terapia per la propria situazione correlata all’utilizzo di alcol o
sostanze, con diagnosi di abuso o dipendenza, ma con un buon livello di
compliance alla terapia.
Terapia, sia per il trattamento della dipendenza da oppiacei (metadone e
buprenorfina in particolare), sia per il trattamento dell’abuso/dipendenza
da alcol (disulfiram, naltrexone, GHB, acamprosato, baclofene, ecc.) che
potrebbe essere ben gestita dal MAP in quanto estremamente
maneggevole, a seguito dell’invio dei pazienti da parte dei Sert per la
prosecuzione dei percorsi farmacologici.
Problematiche alcol
correlate
Oggi in Italia afferiscono ai Sert solamente 60.000 pazienti con patologie
alcol-correlate. La stima reale del numero di pazienti con questa
problematica è decisamente superiore.
Coloro che non accedono ai Sert sono in parte seguiti dai MAP, o dai
reparti di medicina interna/gastroenterologia, dagli AA, ACAT, ecc.
Probabilmente i MAP hanno già in carico molti di questi pazienti non in
seguiti dai Sert che però trattano in modo, a volte, “destrutturato”.
In quest’ottica ed in quella della continuità assistenziale si spiega anche
l’invio, lo scorso anno, da parte del DCPCA del documento: “Abuso e
Dipendenza da Alcol- Dalla diagnosi precoce alla presa in carico
specialistica: indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi e
nel trattamento” elaborato dal Dipartimento delle Dipendenze provinciale.
Problematiche alcol
correlate
Nel sistema qualità dipartimentale è presente anche un
modulo di invio dei pazienti con problematiche alcol
correlate al MAP, previo consenso del paziente,
naturalmente.
Allo stesso modo sia le linee guida per la diagnosi
dell’alcoldipendenza, che le indicazioni di buone
prassi al trattamento sono presenti nel sistema qualità
del dipartimento.
Nuove linee guida
Al proposito si comunica, in anteprima, l’imminente invio,
sempre da parte del DCPCA, ai MAP, del documento:
“ABUSO E DIPENDENZA DA GIOCO D’AZZARDO
PATOLOGICO (GAP) - Dalla diagnosi precoce alla presa
in carico specialistica: indicazioni di buone pratiche
cliniche nella diagnosi e nel trattamento”, sempre
preparate dal Dipartimento delle Dipendenze dell’ASL di
Bergamo.
Inoltre la proposta formativa del Dipartimento delle
Dipendenze ai MAP nel 2012 ha il GAP come argomento
principale.
Ruolo del MAP
I MAP potrebbero impegnarsi con successo sia con i giovani che meno
giovani con diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze. E le varie
fasi nelle quali tali patologie evolvono rafforzano la possibilità che i MAP
giochino questo ruolo, specialmente quando la progressione della
malattie sia improntata verso la stabilizzazione compliante da parte
del paziente.
Un tema come la continuità assistenziale infatti deve essere al centro
del nostro ruolo, reciprocamente, tra Sert e MAP.
Certo il trattamento di queste patologie deve andare al di là della
questione morale legata alla liceità dell’utilizzo di sostanze (lotta allo
stigma). Gli operatori Sert sono formati in tal senso, non esprimendo
giudizi di merito sui pazienti.
Ruolo del MAP
Il MAP è parte (e spesso il fulcro) di una rete di relazioni
individuali e familiari che sono il risultato di quel rapporto
tra storia individuale, biologica e sociale che sfocia nei
comportamenti umani. A maggior ragione queste
considerazioni possono portare ad individuare questo
medico così importante come, a volte, il miglior attore per il
trattamento delle situazioni di abuso o dipendenza da
sostanze, stabilizzate farmacologicamente e ben complianti.
Ruolo del MAP
La definizione, a livello nazionale e poi nelle corrette
declinazioni regionali e locali di protocolli di reale
operatività tra Sert e MAP può aprire percorsi
potenzialmente virtuosi per intervenire sia nelle fasi attive di
malattia sia nel monitoraggio clinico, con ripercussioni
positive anche per il rapporto fiduciario.
Le esperienze di
Trieste e di Pescara
In queste due città, da alcuni anni, si è sperimentato e si sta
sperimentando un modello di collaborazione tra i
Dipartimenti delle Dipendenze e i medici di assistenza
primaria per la co-gestione dei pazienti con diagnosi di
dipendenza da oppiacei.
Questo partendo dal presupposto (corretto) che i servizi per le
dipendenze sono strutture specialistiche che devono dare
un indispensabile contributo ai medici di assistenza
primaria nella gestione del paziente con dipendenza da
oppiacei stabilizzati con un trattamento agonista.
Il progetto di Trieste
Dal 1993 nella città è nata la collaborazione tra Servizio delle
Dipendenze e medici (allora) di famiglia. Questa è nata da
alcune richieste specifiche da parte dei pazienti stessi:
• “normalizzazione” dei percorsi di cura
• maggiore flessibilità in relazione ad impegni lavorativi e
familiari
• bisogno di uscire dai “soliti circuiti”
Alcuni medici di medicina generale avevano inoltre preso una
posizione attiva nei confronti del problema specifico,
relativo al trattamento dei pazienti utilizzatori di sostanze.
Il progetto è stato finanziato inizialmente con risorse previste
dal fondo nazionale lotta alla droga, previsto dal DPR 309/90.
Il progetto di Trieste
Dopo l’accordo con i medici di famiglia è arrivato anche quello
con le farmacie (Ordine dei farmacisti), per sensibilizzarle
alla reperibilità del metadone, a partire da quelle più vicine
logisticamente ai medici prescrittori.
I pazienti individuati sono stati quelli con buone capacità di
relazione, affidabilità nella gestione dei farmaci, con un
buon inserimento nel proprio contesto lavorativo e
sociale e con una buona motivazione a portare a termine
positivamente la sperimentazione.
Il progetto di Trieste
A Trieste erano presenti all’epoca 235 medici di famiglia: si è
arrivati a coinvolgerne nel progetto 56. A questi
professionisti è stato offerto l’ampliamento delle competenze
in materia di consumi problematici e dipendenze, mediante
percorsi formativi specifici, cercando anche di stimolare la
modificazione di eventuali atteggiamenti di chiusura nei
confronti della tematica (pregiudizio, stigma, resistenza
culturale ed ideologica).
Il progetto di Trieste
Obiettivi operativi
• condivisione del protocollo con i mmg per standardizzare, monitorare e
misurare l’efficacia degli interventi
• formazione di un gruppo misto (Sert e rappresentanti mmg) per la
valutazione del programma in corso e per l’assegnazione delle incentivazioni
previste
• ampliamento del numero di medici coinvolti attraverso la pubblicizzazione
del progetto
• disponibilità di programmi di trattamento differenziati per i pazienti a
seconda delle condizioni cliniche e di vita
• ampliamento sul territorio dei trattamenti con metadone
• con il coinvolgimento dei mmg le risorse “liberate” nei Sert sono state
utilizzate per gli interventi clinici di secondo livello destinati specialmente
ai pazienti più problematici e poliabusatori
• normalizzazione dei percorsi di trattamento, mediante l’accesso agli
ambulatori dei mmg ed alle farmacie
Il progetto di Trieste
La gestione dei trattamenti farmacologici presso
l’ambulatorio del mmg è in realtà condivisa in parte con i
Sert: il medico di medicina generale prende in carico il
paziente, prescrive il farmaco, in affidamento al paziente,
che lo ritira presso la farmacia e monitora il trattamento. Il
Sert effettua i controlli tossicologici (almeno due al mese) e
le visite specialistiche periodiche.
L’incentivazione è definita da una quota pro-capite per
assistito al mese.
Attualmente i circa 50 mmg della zona trattano circa 200
pazienti all’anno. Ogni medico ha un massimo di 5 assistiti
contemporaneamente.
Il progetto di Trieste
Valutazione
Attraverso questionari predisposti per i mmg, per i pazienti e per gli
operatori Sert si è rilevato:
• elevato grado di soddisfazione dell’utenza coinvolta
• acquisizione dal parte del mmg di competenze specifiche sulle
dipendenze e sul lavoro di rete
• maggiore capacità da parte del mmg nella gestione dei casi clinici
complessi
• modifica delle posizioni pregiudiziali del mmg
• ampilamento quali-quantitativo dell’offerta di cura
Il progetto, finanziato attraverso il fondo specifico lotta alla droga, è
entrato, dal 2003, tra le normali attività istituzionali aziendali a Trieste.
Il progetto di
Pescara
Anche in questo caso, lo scopo del progetto è stato quello di
coinvolgere parte degli oltre 180 MAP del territorio della
provincia di Pescara nel trattamento dei pazienti con
dipendenza da oppiacei, qualificando in tal modo il Sert
quale struttura specialistica di riferimento, e potenziando,
in tal modo, la rete territoriale di assistenza.
Il progetto di Pescara
Obiettivi
• incrementare la compliance al trattamento agonista rendendolo più
fruibile anche per i pazienti più distanti dal Sert
• utilizzo del rapporto di fiducia del MAP con la famiglia e con il paziente
stesso, che spesso conoscono da molto tempo, anche da prima dell’inizio
della fase di dipendenza
• decentramento dei luoghi di somministrazione, con il coinvolgimento
delle farmacie territoriali, riducendo la concentrazione dei pazienti nei Sert
• qualificazione dei percorsi di cura delle terapie cronicizzate
• riduzione del singolo costo del trattamento se trattato dal MAP; costo
più elevato se effettuato presso il Sert
• rivalutazione del ruolo centrale del medico di assistenza primaria nel
trattamento dei propri pazienti assistiti con problematiche di addiction
Il progetto di
Pescara
Anche in questa sperimentazione i pazienti sono preliminarmente
valutati dalla equipe multidisciplinare dei Sert per la definizione della
diagnosi, del piano terapeutico, dei controlli tossicologici nel rispetto della
normativa e della titolazione dei trattamenti farmacologici. I pazienti
identificati per il prosieguo del trattamento presso gli ambulatori del MAP
vengono accompagnati al proprio medico di medicina generale. Ogni
ricetta settimanale di metadone viene retribuita al collega della medicina
primaria.
I controlli tossicologici, effettuati dal Sert, vengono consegnati al paziente
che provvede a sua volta, alla consegna al proprio MAP.
I controlli tossicologici urinari hanno cadenza mensile
E’ sempre possibile per i pazienti rivolgersi al Sert specie per gli
aspetti trattamentali di tipo sociale o psicologico, come pure per il
follow up delle patologie correlate, da parte del personale sanitario dei Sert
(ad es. prelievi ematochimici).
Il progetto di
Pescara
A metà 2007 i medici coinvolti nel progetto a Pescara erano
71, scesi poi, negli anni successivi a 57. I pazienti assistiti
dai MAP erano 223.
I punti critici sono stati la gestione del farmaco ed il
razionale delle cure. A Pescara, a differenza di Trieste, non
si è pensato di precedere il progetto con una opportuna
formazione specifica: i MAP, in alcuni casi, avevano infatti
deboli conoscenze del razionale dei trattamenti agonisti.
Il progetto di
Pescara
Le aree di cambiamento:
• migliore e più adeguato atteggiamento di rispetto e di correttezza
dei pazienti verso i propri mmg, rispetto al passato
• migliore riconoscimento della professionalità del proprio medico
curante
• integrazione del paziente con patologia di dipendenza, assimilabile
a qualunque altro paziente con patologia cronica
• migliore compliance ambientale: gli studi dei mmg sono più
accoglienti delle somministrazioni Sert
• atteggiamento meno stigmatizzato anche da parte delle farmacie
coinvolte nel progetto
La nostra esperienza
provinciale
Per quanto riguarda la situazione in provincia di Bergamo si
ricordano alcune collaborazioni con i MAP, in passato, per
la co-gestione di alcune situazioni particolari della terapia
agonista. Ricordo, nello specifico un paio di MAP nel territorio
di un servizio che dirigevo, che gestivano le terapie agoniste
di pazienti con infezione da HIV, impossibilitati a recarsi al
servizio. I colleghi prescrivevano il metadone, con affidamento
al paziente stesso, che poi ritirava il quantitativo prescritto
nella farmacia del luogo di residenza.
Prospettive future
Il fondo nazionale lotta alla droga non esiste più in quanto tale, ma è
confluito in altre forme di finanzialmento gestite dagli uffici di piano e
non più direttamente dai Dipartimenti delle Dipendenze.
Questo fatto, associato alla cronica mancanza di risorse economiche,
probabilmente solo peggiorabile in prospettiva futura, vista la attuale
situazione economica, non consente e probabilmente non consentirà un
finanziamento ad hoc di eventuali collaborazioni future.
Ciononostante siamo pronti a collaborare con voi per la gestione in
comune non solo dei trattamenti agonisti oppiacei ma anche delle terapie
croniche dei pazienti con problematiche alcol-correlate, forse ancor più
importanti, visto il numero “sommerso” di pazienti non ancora trattati
efficacemente dal sistema sanitario regionale.
Normativa
La legge 49/2006, che modifica in parte il testo unico in
materia di lotta alla droga (309/90), consente il trattamento
con farmaci agonisti oppiacei (essenzialmente metadone
e buprenorfina) anche da parte dei MAP, previo rilascio del
piano terapeutico, con validità trimestrale, da parte delle
strutture pubbliche o private, accreditate per la diagnosi ed
il trattamento delle patologie da dipendenza (Sert e SMI).
L’affidamento dei farmaci agonisti per il trattamento della
dipendenza da oppiacei è possibile fino ad un massimo di
30 giorni, previa presenza del piano terapeutico appena
descritto.