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DOMANDA ISCRIZIONE NELLA LISTA AGGIUNTA DI CITTADINI DI UNO STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA per le ELEZIONI EUROPEE Al Sindaco del Comune di LAVIS C/o UFFICIO ELETTORALE Via Matteotti 45 38015 LAVIS (TN) Io sottoscritto/a_____________________________________nato/a a ______________________ il _________________, e residente a LAVIS in ______________________________________ n. telefono___________________________________ cell._____________________________ e-mail_____________________________________________ ai sensi dell’art.2, comma 2, del D.L. giugno 1994, n.408, convertito, con modificazioni, nella legge 3 agosto 1994, n.483 e modificato dell’art. 15 della legge 24 aprile 1198, n.128, CHIEDE di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in occasione delle prossime consultazioni elettorali europee e, a tal fine, sotto la propria responsabilità, DICHIARA di voler esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto alle elezioni europee; • di essere di cittadinanza ______________________; • di essere residente a LAVIS in ________________________________; • che l’indirizzo nello Stato di origine è il seguente: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________; • di essere in possesso della capacità elettorale nello Stato di origine; • di non trovarsi in alcuna delle condizioni giudiziarie, penali o civili, che comportino per lo Stato italiano e/o per lo Stato di origine la perdita dell’elettorato attivo. LAVIS, ____________________ FIRMA DICHIARANTE ________________________________