CTU sul caso B.B - Responsabile Civile
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CTU sul caso B.B - Responsabile Civile
- 1 - Prof. Dott. M. A. Medico Chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni Relazione medico-legale di Consulenza Tecnica Preventiva B. B. c/ Azienda ASL Ospedale di M. + dr. C. M. Tribunale Civile di V. Nell'udienza del 10 ottobre 2012 l'Ill.mo Sig. G.I., incaricava il sottoscritto di prendere visione della documentazione in atti e di sottoporre a visita e ad accertamenti medico-legali la signora B. B. allo scopo di rispondere ai seguenti quesiti: 1) dica il C T U medico legale esaminati gli atti e i documenti di causa, visitata la parte lesa, effettuate le eventuali e necessarie indagini specialistiche, sentiti gli eventuali consulenti di parte, se la patologia della ricorrente necessitava di un intervento chirurgico così come effettuato dai sanitari dell'Ospedale di M. e se la condotta tenuta dai sanitari dello stesso Ospedale sia da considerarsi congrua e rispondente ad una corretta condotta medica, motivando ogni conclusione in relazione alla situazione clinica della Sig. B. B. così come si evidenzia in cartella clinica; 2) dica, dunque, se le terapie e la condotta tenuta dai sanitari siano da considerarsi congrue e da ritenersi corrispondenti al caso in esame; - 2 - 3) dica il C T U quali conseguenze negative siano determinate dagli interventi subiti dalla ricorrente, specificandone le cause e se i danni fisici della ricorrente eventualmente accertati e ricollegabili all'operato del Dottor C. M. e della sua équipe costituiscano conseguenza della violazione, e in quale misura, dei doveri di diligenza, prudenza e perizia, riconducibili al grado di difficoltà dell'intervento eseguito; 4) accerti la natura e l'entità delle lesioni riportate dalla Sig.ra B. B. a seguito della condotta tenuta dai sanitari dell'Ospedale di M., indicando quale sia stata la conseguente durata dell'invalidità temporanea totale e parziale. Dica ancora il C T U se residuano postumi a carattere permanente indicando in caso affermativo l'incidenza percentuale degli stessi, ivi comprendendo i postumi di natura psichica>>. Le operazioni peritali ebbero ad avere inizio, così come stabilito in udienza, il giorno 29 ottobre 2012 presso lo studio del sottoscritto sito in Roma Via L., n°30. La perizianda B. B., nata a F. il 28 aprile 19__ ed ivi residente in viale Vittorio Veneto n° 3, , all’epoca dei fatti parrucchiera, attualmente casalinga, è stata identificata a mezzo di C.I. n° rilasciata dal Comune di F. il 9 maggio 2005. Alle operazioni peritali ha presenziato il dott. Carmelo GALIPO’ per la parte attrice, mentre per la parte convenuta non è intervenuto nessun consulente di parte. - 3 - Dall’anamnestico remoto si evince di una pregressa ischemia cerebrale nel 2007 con stato comatoso e tre precedenti gravidanze (due parti naturali e un cesareo). Il 25 aprile 2010 veniva sottoposta ad intervento di “dilatazione e raschiamento” per aborto spontaneo. Dalla documentazione versata in atti, unitamente alle dichiarazioni rese dalla perizianda, si evince altresì come la stessa, in seguito ad un controllo programmato resosi necessario a causa della pregressa revisione della cavità uterina, in data 11 maggio 2010, si ricoverava presso l’Ospedale di M. con diagnosi di: <<Leiomioma dell’utero non specificato>>. Durante la degenza veniva sottoposta ad intervento chirurgico di laparoisterectomia destra + annessiectomia destra + asportazione di cisti paraovarica sinistra per fibromatosi uterina a contegno metrorragico (operatore C. M.; 1. Aiuto R. F.; 2. Aiuto C. G.). Nei giorni successivi all’intervento chirurgico, la perizianda a causa di dolori addominali e perdita di urina, si recava a visita dal dott. C. (chirurgo operatore), il quale la rassicurava prescrivendole una terapia antibiotica. Dopo circa venti giorni di cure, notando che la situazione clinica non migliorava, la perizianda si ricovera presso il P.O. di M. ove, veniva diagnosticata una “fistola vaginale” ed ove veniva altresì eseguito intervento chirurgico di “uretrocistoscopia”. DOCUMENTAZIONE MEDICA VERSATA IN ATTI: - copia cartella clinica relativa al ricovero presso l’Azienda ASL dal 2 al 7 novembre 2009 con diagnosi di: <<Cisti luteinica o ematoma. Sindrome - 4 - da congestione pelvica>>. Dalla suddetta cartella clinica emerge quanto segue: <<… la paziente giunge in ospedale con forti dolori addominali pelvici, viene ricoverata per ulteriori accertamenti … 2.XI.09 … esame obiettivo ginecologico: … collo ben epitelizzato, dolente la palpazione del Douglas. Addome dolente alla palpazione superficiale e profonda dei quadrati addominali … soprattutto in fossa iliaca sin … 02.11.2009: ecografia addome inferiore: ... Esame eseguito in regime d’urgenza. Vescica normodistesa esente da significative alterazioni endoluminali di apprezzabilità ecografica attuale. Utero retroverso flesso di dimensioni compatibili con l’età della paziente ed eco struttura diffusamente disomogenea. Endometrio con spessore al fondo di 9 mm. Ovaie in sede, regolari per morfologia, dimensioni ed eco struttura nel cui contesto a sinistra si apprezza formazione anecogena di verosimile natura cistica di 27 mm x 17 mm. Piccola falda fluida nel Douglas. Necessario videat specialistico ed eventuale integrazione con esame ecografico trans vaginale … ecografia pelvica …. 02.11.09 … conclusioni: presenza di corpo luteo ovaio sin con diam 22 mm. Assenza di falda liquida nel Douglas …. 03.11.09: rispetto all’esame precedente si evidenzia minima falda liquida nel Douglas … 4.XI.09 … non variazioni rispetto al precedente esame … ecografia pelvica 06.11.09: … conclusioni: la falda liquida nel Douglas ripetutamente descritta risulta al controllo odierno appena visibile essendosi quasi completamente ridotta. In sede annessiale sx si conferma la formazione uniloculare anecogena a contenuto liquido 22 x 20.5 già precedentemente descritta … ecografia pelvica 25.11.09: … conclusioni: presenza di 2 formazioni - 5 - anecogene funzionali ovaio sin con diam 20 e 16 mm. Assenza di falda liquida nel Douglas …>>; - copia cartella clinica relativa al ricovero presso il medesimo nosocomio dal 25 al 28 aprile 2010 con diagnosi di: <<aborto spontaneo con complicazione non specificata non specificato se completo o incompleto>>. Dalla suddetta cartella clinica emerge quanto segue: <<… V gravidanza … alla VII sett + 5 giorni insorta spontaneamente, decorsa regolarmente fino a due giorni fa da quando riferisce insorgenza di algie pelviche e modiche perdite ematiche genitali … ultima mestruazione 2/3/10… esame obiettivo ostetrico: … donna che ha già partorito, vagina regolare contenente discreta quantità di sangue vivo … presenza di camera gestazionale di circa 11 x 14 mm in espulsione contenente feto embrionario di circa 5.8 mm privo di attività cardiaca … >>. Durante la degenza veniva eseguito intervento chirurgico di “dilatazione e raschiamento”; - copia cartella clinica relativa al ricovero presso la medesima struttura sanitaria dall’ 11 al 16 maggio 2010 con diagnosi di uscita di: <<leiomioma dell’utero non specificato>. (La diagnosi di entrata non si rinviene nella cartella clinica presente in atti). Dalla suddetta cartella clinica si stralciano le seguenti notizie di specifica: <<… Informazione e consenso all’atto medico …. Per la patologia riscontratami fibromatosi uterina, endometrite emorragica è opportuna l’esecuzione di … intervento chirurgico di laparoisterectomia tot conservazione annessi … 11. 05.2010 … atto operatorio … inizio intervento: 12.05.2010 09.05 …. Fine intervento: 12.05.2010 11.00 … intervento…: - 6 - laparoisterectomia 1 annesso. Laparoisterectomia totale + annessiectomia destra + asportazione cisti paraovarica sinistra … descrizione dell’intervento: incisione cutanea sotto-ombelico-pubica. Preparazione di fascia e muscoli. Apertura del peritoneo parietale. Si evidenzia il viscere uterino aumentato di volume come per fibromatosi uterina. Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti rotondi bilateralmente. Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti utero-ovarici e tubo-ovarici a destra. Asportazione a sinistra di cisti paraovarica e conservazione dell’annesso. Pinzatura, sezione e legatura delle arterie uterine bilateralmente. Pinzatura, sezione e legatura dei legamenti utero sacrali bilateralmente. Pinzatura sezione e legatura dei legamenti cardinali bilateralmente. Asportazione in toto del viscere uterino. Chiusura del moncone vaginale previo posizionamento di tubo di para in vagina. Toilette della cavità addomino-pelvica. Controllo dell’emostasi. Peritoneizzazione parietale. Chiusura a strati della parete addominale. Cute a punti staccati in nylon. …. Esame istologico di utero + annesso destro + cisti paraovarica sinistra … U.O.C. … anatomia istologica patologica esame 13.05.2010 … Diagnosi: endometrio in atteggiamento secretivo con focolai di adenomiosi superficiale. Piccolo leiomioma intramurale. Cervicite cronica con metaplasia squamosa superficiale. Ovaio sede di cisti da inclusione dell’epitelio celomatico, corpo albicante e cisti follicolare. Tuba con piccola cisti sierosa semplice paratubarica. Il materiale inviato come “cisti tuba sin” corrisponde a cisti sierosa semplice …. >>. Veniva dimessa in data 16 maggio 2010 con diagnosi di: - 7 - <<Leiomioma dell’utero non specificato. Altre patologie non infiammatorie dell’ovaio, della salpinge e del legamento largo. Altra e non specificata isterectomia addominale totale. Altra ovariectomia monolaterale>>; - copia cartella clinica relativa al ricovero presso il medesimo nosocomio dal 17 giugno al 6 luglio 2010 con diagnosi di entrata di: <<fistola vescico vaginale>>. Durante la degenza in data 21 giugno 2010 veniva eseguito intervento chirurgico, che veniva così descritto: <<… incisione ombelico pubica con escissione della vecchia cicatrice chirurgica. Liberazione di vecchie aderenze e sinechie che interessano lo scavo pelvico e soprattutto il moncone vaginale che risulta inglobato in un ammasso fibroso. Apertura vescicale. Referto di tramite fistoloso paraostiale destro, retro trigonale. Incannulazione dei 2 ureteri con cateteri ureterici … fino a raggiungere la vagina. Escissione del tramite ed isolamento dei piani anatomici. Escissione di massa fibrosa perifistolosa. Ricostruzione vaginale longitudinale e vescicale trasversale …>>. Veniva dimessa in data 6 luglio 2010 con diagnosi di: <<Chiusura di fistola vescico genitale o perineale>>; - copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 8 agosto 2010: <<… dolore addominale … riferisce da ieri dolore ipogastrico con disuria da ieri, pregresso intervento di isterectomia. Pregresso intervento vescicale … diagnosi: cistite acuta …>> - copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 11 settembre 2010: <<… da alcune ore dolore ipogastrico e stranguria e disuria in - 8 - pregresso intervento chirurgico alla vescica … Diagnosi: sospetta cistite acuta …>>; - copia valutazione psicologica redatta dalla dott.ssa E. C. in data 2 febbraio 2012: <<… i sintomi riferiti dalla paziente sono tutti ascrivibili ad un intenso stato depressivo, di qui la diagnosi di disturbo depressivo maggiore, ricorrente, grave, con manifestazioni ansiose, senza recupero interepisodico, commista ad un Disturbo di ordine post-traumatico …>>; Ho preso altresì visione della relazione medico-legale redatta dal dott. C. GALIPO’ datata 10 febbraio 2012: <<…. Considerazioni medico-legali …. Dall'attenta disamina della documentazione sanitaria, dall'anamnesi e dall'esame obiettivo, si evince che la sig.ra B. B., a seguito del comportamento gravemente imperito, negligente e imprudente dell'equipe ostetrica dell'Ospedale di M., ha subito un grave danno all'apparato sessuale e un grave danno alla psiche e alla sua esistenzialità. Analizzando i dati emersi dalla documentazione sanitaria esibitami si possono rilevare i seguenti profili di responsabilità: 1) L'indicazione all'intervento d'isterectomia, stante l'anamnesi e le evidenze operatorie non sembra corretto e soprattutto necessario: l'utero non era di dimensioni tali da consigliarne l'asportazione e, alla luce della regolarità del ciclo e della epoca della ultima mestruazione di due mesi antecedenti, il ciclo non appariva affatto metrorragico e tale non veniva mai riferito nei due antecedenti ricoveri; il presunto grave stato di fibromatosi non generava disturbi urinari che, nell'ipotesi di un aggravamento, poteva consigliare l'intervento poi attuato. - 9 - Neanche evidente uno stato anemico conseguito alla postulata endometrite emorragica. Si osserva che in occasione del ricovero del 2.11.2009, effettuato nello stesso Ospedale e Divisione, veniva effettuato un esame ecografico pelvico da parte del Dott. R., che poi avrebbe partecipato al contestato intervento di isterectomia, che non evidenziava stati patologici a carico dell'utero e degli annessi tali da poter giustificare in seguito l'isterectomia ed annessiectomia destra. Il quadro definito "endometrite emorragica", potrebbe attribuirsi agli esiti della revisione strumentale del 25.4.2010 2) L'informativa ed il consenso risulta gravato da un vizio di forma: con due grafie diverse si indicavano due diverse situazioni patologiche; carente la informativa sulle terapie alternative e si garantiva la conservazione degli annessi. Perciò si configura una inadempienza contrattuale. 3) L'intervento di annessiectomia destra non risulta motivato o giustificato da una necessità chirurgica, all'esame istologico tale ovaio risultava esente da patologie, stante l'età di anni 41 all'epoca dei fatti, si genera così un significativo rischio di menopausa precoce. 4) L'intervento di isterectomia totale è stato condotto con tecnica imperita, laddove non risulta essere un intervento di particolare rilievo e non vennero descritte difficoltà alcune, tanto da generare una fistola vescicovaginale ed una grave sindrome aderenziale pelvica. Come evidenziato dalla descrizione dell'intervento riparatore di fistola vescico-vaginale, la fase di scollamento dell'utero dalla vescica generò un esteso esito cicatriziale indice - 10 - di difetto di tecnica chirurgica, la genesi della fistola risulta peraltro gravata da tecnica poco prudente e perita. Considerazioni conclusive : Quanto su considerato ha prodotto alla sig.ra B. danni gravi alla salute che si possono riassumere: 1) Isterectomia con annessectomia destra (non necessari) a cui consegue incapacità di procreare e deficit funzione ovarica; 2) Sindrome aderenziale pelvica; 3) Esito cicatriziale cutaneo da accesso chirurgico ombelico-pubico; 4) Dispareunia per gli esiti della fistola vescico-vaginale; 5) Urge incontinence per ridotta compliance vescicale quale esito di riparazione fistola V-Ve di esito aderenziale pelvico; 6) Tendenza al cedimento del pavimento pelvico, quale esito dell'isterectomia del successivo intervento di riparazione della fistola V-V. L'esame ex post dell'iter clinico della sig.ra B. evidenzia come a causa della condotta imperita e negligente dell'equipe ostetrica, necessitò di un maggior periodo cure riabilitative così suddivisibile: - I.T.A.: gg. 60 (sessanta); - I.T.P. al 50% : gg. 30 (trenta); Allo stato attuale la sig.ra risulta affetta da "esiti di inutile intervento di istereroannessiectomia dx" che, per la loro persistenza a distanza di circa 2 anni dal trauma subito, sono da considerare a carattere permanente. Essi consistono in: - 11 - 1 - Grave danno all'apparato sessuale da inutile isteroannessiectomia dx che ha causato fistola vescico-vaginale e conseguente urge incontinence, dispareunia, danno estetico, sindrome aderenziale e cistiti ricorrenti (valutabile nella misura del 35%); 2 - Disturbo Depressivo Maggiore, ricorrente, grave, senza manifestazioni psicotiche, con manifestazioni ansiose, senza recupero interepisodico (F33.1) commista ad un Disturbo Post Traumatico da Stress, moderato ad andamento cronico (valutabile nella misura del 20-30°o). La riduzione della validità psico-fisica della perizianda, in relazione allo stato anteriore, determina un danno biologico permanente, valutato secondo criteriologia Medico Legale di analogia e proporzionalità e con riferimento ai Baréme della R.C., valutabile nella misura non inferiore al 5055% (cinquanta-cinquantacinque). CONCLUSIONI MEDICO LEGALI Dall'attenta disamina della documentazione sanitaria, dall'anamnesi e dall'esame obiettivo, si evince che la sig.ra B. B., a seguito del comportamento gravemente imperito, negligente e imprudente dell'equipe ostetrica dell'Ospedale di M., ha subito un grave danno all'apparato sessuale e un grave danno alla psiche e alla sua esistenzialità. DANNO NON PATRIMONIALE: - INVALIDITÀ' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 60 (sessanta); - INVALIDITÀ ' TEMPORANEA PARZIALE al 55%: gg. 30 (trenta). - 12 - - INVALIDITÀ PERMANENTE: 50-55% (cinquanta- cinquantacinque). - SOFFERENZA MORALE: in considerazione del lungo periodo di malattia, i disagi psico-fisici (sofferenza) massimi nel periodo interventi e attualmente presenti e aggravati dalla patologia psichica, la valutazione di tale danno morale si ritiene congrua nella misura non inferiore all’80% del valore economico del danno biologico globale accertato …>>; - copia valutazione psicologica redatta dalla dott.ssa E. C. datata 2 febbraio 2012: <<…è da sottolineare che il disturbo depressivo maggiore diagnosticato alla signora B. rientra nelle …. Sindromi gravi … che comportano un grave pregiudizio con limitazione significativa alle attività precedenti …. >>; .- copia referto di P.S. dell’Azienda USL di F. datato 20 aprile 2012: <<… diagnosi: attacco di panico …>>. Allo stato attuale la perizianda lamenta costante sintomatologia dolorosa addomino-pelvica con ricorrenti cistiti nonché marcata astenia psico-fisica ed attacchi di panico. Lamenta altresì marcate note d’ansia incentrate sulla vicenda psico-traumatizzante patita e sulle relative sequele invalidanti, vissute come ingiuste, in specie per quelle conseguenti alla menomazione patita e alla consapevolezza di non poter più procreare. Lamenta altresì difficoltà durante i rapporti sessuali per dolenzia diffusa in sede pelvica e vaginale. - 13 - L'esame obiettivo mostra soggetto in apparenti buone condizioni generali. L'esame dei principali organi ed apparati clinicamente esplorabili è indifferente ai fini della presente indagine. L'esame distrettuale fa rilevare quanto segue: esito cicatriziale chirurgico, sotto ombelico pubico della lunghezza di 19 cm e diastasato per 0.4 mm, ipo-disestesico, ben epitelializzato. Riferita diffusamente dolente la palpazione profonda dell’addome. Non apprezzabili masse aderenziali alle manovre semeiologiche praticate. Durante il colloquio la perizianda appare vigile e collaborante; il tono dell’umore appare tuttavia orientato verso le polarità negative e l’ideazione incentrata sulla vicenda psico-traumatizzante patita responsabile dell'impossibilità di realizzare un’altra gravidanza, evento voluto e desiderato ancora dalla perizianda stessa e delle difficoltà persistenti durante i rapporti sessuali. Sulla base di quanto sopra riferito, in ordine ai quesiti postimi è possibile formulare le seguenti considerazioni medico-legali conclusive: che tuttavia non possono prescindere da un opportuno e sintetico commento preliminare, riguardante lo studio della documentazione sanitaria, e da alcune riflessioni inerenti alla responsabilità professionale in ambito medico. La complessità della documentazione di interesse clinico e medico- - 14 - legale ed il suo ruolo di elemento quantomeno prevalente, per la formulazione di un motivato parere da parte del sottoscritto CTU, ha reso indispensabile far precedere la discussione da una ampia sintesi della stessa, naturalmente sfrondata da ogni dato soggettivo di valutazione, che avesse il pregio di non tralasciare momenti tecnici che successivamente potrebbero - in ipotesi e non solo in ipotesi - divenire essenziali per un corretto giudizio. Esaurite queste brevi riflessioni iniziali, è ora possibile entrare nel merito della questione che è stata sottoposta allo scrivente, nell'ambito dei quesiti formulati dall'Ill.mo G.I., e nella assoluta necessità di un articolato e motivato parere tecnico, non si potrà naturalmente prescindere dallo stato anteriore del soggetto e da una approfondita ricostruzione dei fatti, così come succedutisi, prima, durante e dopo il ricovero avvenuto presso il P.O. di M. in data 11 maggio 2010, con diagnosi di uscita di: <<Leiomioma dell’utero, non specificato>>. Per quanto attiene allo stato anteriore del soggetto, vi è da dire che dalla documentazione versata in atti, si apprende di un pregresso aborto spontaneo avvenuto il 24 aprile 2010, trattato il giorno successivo mediante intervento di dilatazione e raschiamento. Da tale epoca in poi la signora B. B., non riferisce particolari sanguinamenti né gli stessi vengono rinvenuti, come dato anamnestico, nella cartella relativa ai precedenti e al successivo ricovero. Successivo ricovero che si rese necessario, a dire della perizianda, per un controllo di routine rispetto al pregresso intervento chirurgico di revisione della cavità uterina. - 15 - La periziata ebbe difatti a ricoverarsi presso il P.O. di M., in data 11 maggio 2010, ove veniva sottoposta, il giorno successivo, ad intervento chirurgico di Laparoisterectomia totale + annessiectomia destra + asportazione cisti paraovarica sinistra. Nei giorni seguenti alla dimissione la perizianda stante l’insorgenza di dolori addominali e perdita di urina, si sarebbe recata nuovamente a visita dal dott. C. (chirurgo operatore), il quale l’avrebbe rassicurata su tale questione, prescrivendole terapia antibiotica. Dopo circa venti giorni di cure, notando che la situazione clinica non migliorava, la perizianda si ricovera nuovamente presso il P.O. di M. ove, veniva diagnosticata una “fistola vaginale” ed ove veniva altresì eseguito intervento chirurgico di “uretrocistoscopia” per la riparazione della fistola stessa. A questo punto, al fine di consentire all’Ill.mo G. I. di comprendere al meglio le problematiche oggetto di discussione, appare doveroso riportare una breve sintesi sulla patologia diagnosticata dai suddetti sanitari nel ricovero dell’11.5.2010. I leiomiomi uterini sono i tumori pelvici più comuni nelle donne, e perciò, sono responsabili di un gran numero di isterectomie. L'isterectomia tuttavia dovrebbe esser presa in considerazione solo in pazienti che non desiderano figli in futuro. Altrimenti, il trattamento chirurgico che preservi la fertilità (mioectomia) è possibile nella maggior parte delle pazienti. La decisione di eseguire un'isterectomia per fibromiomatosi è generalmente basata sulla necessità di trattare i sintomi - sanguinamento uterino anormale, - 16 - dolore o pressione pelvica. Altre indicazioni all'intervento includono un rapido aumento di volume dell'utero, compressione ureterale, o crescita dei miomi dopo la menopausa. I dati disponibili, quindi, suggeriscono decisamente che l'isterectomia per leiomiomatosi dovrebbe essere presa in considerazione solo in pazienti sintomatiche che non desiderano essere fertili in futuro". Secondo Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, edizione 2001, volume 2, si evidenzia nell'isterectomia l'intervento in caso di sanguinamenti cronici persistenti, che non rispondono alle terapie mediche, " l'isterectomia è soprattutto indicata nelle pazienti con più di 40 anni che non desiderano gravidanze o che, per motivi vari, non possono fare terapia contraccettiva e soprattutto quando si associano lesioni preneoplastiche (iperplasia atipica dell'endometrio) od altre significative patologie pelviche (endometriosi ecc.). In conclusione le modalità di trattamento di un sanguinamento uterino anomalo debbono essere modulate sulla base dell'età della paziente, dell'intensità del sanguinamento, delle condizioni generali della paziente e del fatto che il sanguinamento si verifichi nel corso di cicli ovulatori o anovulari. In caso di sanguinamento acuto molto intenso, associato a grave stato di compromissione delle condizioni ematologiche della paziente, il trattamento di scelta è quello chirurgico e consiste nell'esame della cavità uterina. Nell'ambito dell'attività diagnostica, al fine di individuare la forma di trattamento migliore per il caso specifico, oltre all'ecografia occorre quindi procedere anche con l'isteroscopia "mezzo diagnostico più affidabile al fine di escludere, in presenza di un sanguinamento uterino, la presenza di una - 17 - patologia organica” e ancora "l'isterosonografia che tramite l'introduzione nella cavità uterina nel corso di ecografia trans vaginale di soluzione salina o di particolari mezzi di contrasto, permette di valutarne con maggiore attendibilità la morfologia". Trattamenti terapeutici alternativi all'isterectomia, sempre secondo Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, edizione 2001, volume 2, sono i progestinìci che grazie all'azione esercitata sull'endometrio ne inibiscono la crescita intervenendo sulle perdite ematiche; una forma particolare di somministrazione dei progestinici è caratterizzata dai dispositivi intrauterini (IUD o spirale) medicati al progesterone o al levonorgestrel. In questo caso l'azione si esplica localmente e direttamente sull'endometrio, dopo alcuni mesi la riduzione del sanguinamento mestruale è marcata e talora si può arrivare all'amenorrea, quindi all'interruzione dei cicli mestruali, trattamento particolarmente indicato nei casi di sanguinamento ribelle ad altre terapie ed in soggetti con patologie croniche. Altri trattamenti medici alternativi all’isterectomia sono l’utilizzo di estrogeni, estro progestinici orali, inibitori delle prostaglandine (FANS), antifibrinolitici. Altro trattamento chirurgico alternativo e ad invasività minore rispetto all’isterectomia e quindi legato a minori rischi di effetti collaterali e che comunque mantiene l’utero con possibilità di future gravidanze, è l’ablazione endometriale per via isteroscopica. Tornando al caso di specie, almeno documentalmente, non si rivengono clinicamente e strumentalmente quei sintomi e rilievi, quali il sanguinamento uterino anormale, dolore o pressione pelvica, rapido aumento - 18 - di volume dell’utero, compressione ureterale che - soprattutto in ragione di un soggetto ancora fertile e desideroso di ulteriori gravidanze giustificassero un intervento così demolitivo quale quello effettuato dai sanitari presso l’Ospedale di M.. Peraltro, l’intervento, che non può essere annoverato tra quelli ascrivibili alla “speciale difficoltà” di cui all’art. 2236, per quella tipologia di struttura, non fu eseguito correttamente, tanto da generare un tramite fistoloso vescico-vaginale, che richiese un successivo intervento chirurgico ripartivo. E ancora, neanche il consenso informato, presente in cartella, così come si dirà di seguito, presenta quei requisiti necessari previsti in tali fattispecie. E dunque, nel caso in questione, non emergono dubbi circa l’errata indicazione all’intervento chirurgico, ne tantomeno dubbi circa le conseguenze ad esso riconducibili. Non intendiamo certo introdurre, a questo punto, argomenti di natura giuridica che, ovviamente, non sono di competenza del CTU, il quale, tuttavia, deve possedere adeguata conoscenza del contesto giuridico attuale perché il suo contributo alla formazione della prova sia sintonico agli orientamenti maturati nel diritto vigente. Nel caso in oggetto si verte in ambito di responsabilità medica contrattuale per la quale la giurisprudenza di legittimità ha ormai univocamente affermato una particolare ripartizione dell'onere probatorio, ritenendo spettare a parte attrice la prova del danno e del nesso causale tra il - 19 - trattamento medico e l'assenza della "speciale difficoltà" della prestazione d'opera. Spetta quindi, con inversione dell'onere probatorio, alla parte convenuta dimostrare di aver fatto tutto il possibile per adempiere alla propria obbligazione. Il percorso peritale, guidato dai quesiti, deve dunque accertare anzitutto la sussistenza di un danno, che in questo caso è di chiara evidenza poiché attualmente la perizianda presenta gli esiti di isterectomia con annessiectomia destra consistenti nell’ impossibilità alla procreazione, deficit della funzione ovarica, dispareunia, incontinenza urinaria e un rilevante disturbo post traumatico da stress oramai cronicizzatosi ed intimamente correlato alle sequele invalidanti patite in conseguenza della malpractice sanitaria. Inoltre, al solo scopo di fornire elementi utili da porre alla attenzione dell'Ill.mo G.I., in relazione al consenso informato, si puntualizza come all'interno della cartella clinica allegata in atti è stato rinvenuto il consenso informato ove veniva garantita la conservazione degli annessi. Sulla tematica, la dottrina medico-legale più accreditata è tutta concorde nel ritenere, sin a partire dagli anni ottanta, che il paziente, da "oggetto" di scelte terapeutiche altrui, diviene oggi soggetto decisionale autonomo cui spetta il diritto di essere pienamente e correttamente informato, nonché di scegliere liberamente il proprio destino quanto a salute ed integrità fisica. La nuova centralità riconosciuta alla volontà ed ai diritti del paziente fa sì che non si possa più ragionare in termini di potestà di cura del medico quanto, piuttosto, in chiave di servizio al paziente e di collaborazione con - 20 - quest'ultimo per la miglior tutela del suo diritto fondamentale alla salute. Anche le recenti acquisizioni in materia di consenso all'atto sanitario si inseriscono, dunque, nel solco della evoluzione del regime di responsabilità - civile e penale - del medico, nel senso del maggior rigore nei confronti del professionista, che vede erosi i propri antichi e consolidati privilegi. Un dato certo emergente dal dibattito in corso sulla tematica è rappresentato dal superamento della questione concernente la fonte di legittimazione dell'attività medica, ricercata in passato, nelle scriminanti codificate del consenso dell'avente diritto (art. 50 c.p.) o dell'esercizio di un diritto (art. 51 c.p.), oppure individuata direttamente nell'alto valore etico e sociale dell'arte medica e nella meritevolezza dei fini perseguiti dalla stessa. L'opinione oggi prevalente invece ritiene che il consenso al trattamento sanitario costituisca condicio sin qua non del lecito esercizio dell'attività medica in quanto espressione del fondamentale diritto individuale all'autodeterminazione in relazione alla salute, desumibile dal disposto degli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione. In linea generale l'imprescindibilità del consenso ai fini della liceità e della legittimità di qualsiasi trattamento sanitario discende dunque, direttamente dal dettato costituzionale, fornito, sul punto, di immediata portata precettiva. L'acquisita consapevolezza del rango costituzionale del diritto all'autodeterminazione della persona in relazione alla sfera della propria salute ha condotto parte della giurisprudenza anche di legittimità, a ravvisare gli estremi di fattispecie delittuose particolarmente gravi nella condotta del - 21 - medico che abbia agito in assenza di valido consenso. Specie con riguardo al trattamento medico-chirurgico, cui inerisce una maggiore invasività rispetto ad ogni altro trattamento sanitario, si è ritenuto che le alterazioni dell'integrità psico-fisica del paziente, pur finalizzate alla cura della sua patologia ma non validamente assistite dal consenso dello stesso, possano configurare molteplici fattispecie di reato, dal delitto di violenza privata a quello di lesioni personali (V. Trib. Palermo, 25 luglio 2001, in Giur. merito, 2002, 506; Trib. Milano, 21 luglio 2000, in Rass. dir. farm., 2001, 261; Cass. pen. sez. V, 13 maggio 1992, in Riv. it. med. leg., 1993, 460, con nota di Rodriguez; Cass. pen. sez. V, 21 aprile 1992, in Riv. pen., 1995, 1461, con nota di Galanti). Pertanto in sintesi si può giungere alle seguenti conclusioni: 1) la patologia da cui risultava affetta la perizianda non necessitava dell’intervento chirurgico così come effettuato dai sanitari del P.O. di M. il 12 maggio 2010; 2) l’intervento chirurgico testè menzionato (12 maggio 2010) non fù effettuato secondo le regole dell’arte. 3) in rapporto causale alla malpractice sanitaria conseguente all’intervento chirurgico del 12.05.2010 ebbero a residuare gli esiti di isterectomia con annessiectomia destra consistenti nell’ impossibilità alla procreazione, deficit della funzione ovarica, dispareunia, incontinenza urinaria e un rilevante disturbo post traumatico da stress oramai cronicizzatosi ed intimamente correlato alle sequele invalidanti patite. - 22 - 4) L'incapacità temporanea assoluta conseguente all'iter clinico sfavorevole derivato da malpractice sanitaria può essere ragionevolmente valutata in giorni 30, l'incapacità temporanea parziale al 50% in altrettanti 30 giorni. L'invalidità permanente, in termini di danno biologico e d’insieme considerata, ascrivibile a malpractice sanitaria, può essere ragionevolmente valutata nell'ordine del QUARANTACINQUE PER CENTO DELLA TOTALE. Il C.T.U. Prof. Dott. M. A.