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STAR, uno strumento per decisioni trasparenti e
partecipate
2016- 03- 09 10:03:56 Redaz ione SI
Chiara De Poli e Agnese Lazzari
ST AR (Socio-Technical Allocation of Resources) è una met odologia di support o
alla def inizione delle priorit à che combina una component e t ecnica di
valut azione economica (analisi mult i-crit eria del value for money) e una
component e sociale (coinvolgiment o e raccolt a del parere dei diversi
st akeholder in un processo decisionale t rasparent e ed inclusivo). Usat o in
Inghilt erra e speriment at o in It alia originariament e nell’ambit o delle malat t ie
croniche, ne st iamo at t ualment e esplorando ult eriori pot enzialit à applicat ive e
met odologiche.
Scelte inf ernali
Costi e qualità, qualità e costi: questo, a livello internaz ionale, è il
binomio imprescindibile per la sostenibilità e il migliorament o delle
polit iche per la salut e che, dat a la st ret t a f inanziaria sempre più pressant e,
richiede una cost ant e revisione dell’ef f icienza e della produt t ivit à dei sist emi
sanit ari[1]. “Def inanz iamento coatto” della sanit à[2] in It alia, azioni di
cont eniment o per un risparmio di 22 miliardi di st erline richiest o al Nat ional
Healt h Service (NHS) inglese nei prossimi 5 anni[3] e t agli più o meno
drammat ici della spesa sanit aria st anno int eressando t ut t i i Paesi UE (come la
Grecia, con t agli di olt re il 40% dei f inanziament i alla sanit à pubblica)[4].
Le dif f icolt à f inanziarie della sanit à pubblica dei Paesi sviluppat i sono, inolt re,
ult eriorment e acuit e dai ben not i f enomeni di esponenziale crescit a delle
malat t ie croniche e legat e all’increment o dell’aspet t at iva di vit a e dai cost i
dell’innovazione t ecnologica e t erapeut ica.
In quest o cont est o, i decisori pubblici si t rovano sempre più di f requent e di
f ront e a scelte inf ernali: la creazione di valore – ovvero out come migliori a
cost i uguali o inf eriori – deve essere coniugat a con la disponibilit à di risorse
sempre più scarse e polit iche di ef f icient ament o e riduzione degli sprechi che
richiedono necessariament e una combinazione di cambiament i cult urali,
operat ivi e f inanziari all’int erno delle organizzazioni in cui vengono
implement at i. Per quest o mot ivo, processi decisionali di invest iment o o
disinvest iment o che int endano creare valore, perché siano credibili e possano
poi essere implement at i, devono essere evidence-based, t rasparent i e
part ecipat i dai sogget t i int eressat i dal cambiament o.
ST AR, Socio-technical Allocation of Resources, rappresenta una
metodologia di supporto ai processi decisionali in ambito sanitario che
incarna questi principi. ST AR combina una dimensione tecnica, quella della
t radizionale valut azione economica cost o-ef f icacia e di analisi mult i-crit eri,
con un processo partecipato che coinvolge sogget t i e organizzazioni con un
int eresse nelle scelt e da compiere (i.e. medici, pazient i, manager, operat ori di
sanit à pubblica, policy maker). Come già discusso su quest e pagine, nel
post Scelt e dif f icili in t empi dif f icili, l’approccio permet t e di analizzare il value
for money di int ervent i alt ernat ivi, conf ront arli in t ermini relat ivi e quindi per ogni
livello di risorse disponibili permet t e di capire come massimizzare l’impat t o
sulla salut e della popolazione. I risult at i promet t ent i della met odologia hanno
promosso ult eriore int eresse nel sist ema sanit ario inglese ed in part icolare t ra
i prof essionist i di sanit à pubblica, spingendo i ricercat ori della London School
of Economics, a sviluppare una versione più avanzat a e snella dello st rument o
ed ad espanderne l’applicazione a nuove aree socio-assist enziali (ST AR 2.0).
ST AR 2.0
Il programma di ricerca che st iamo port ando avant i at t ualment e valorizza le
esperienze mat urat e negli anni e sperimenta ST AR in tre nuove aree
(prediabete, l’integraz ione socio-sanitaria, riconf iguraz ione della
modalità di erogaz ione di serviz i sanitari in contesti complessi), che
of f rono spunt i met odologici innovat ivi [5,6,7].
La prima area di innovaz ione riguarda il tema della prevenz ione, con una
applicazione speriment ale di ST AR nell’area del prediabet e. Int ervent i
t empest ivi sin dalla f ase di prediabet e permet t ono di rit ardare o addirit t ura
prevenire l’insorgenza del diabet e mellit o di t ipo 2 e le sue complicanze.
L’analisi del value for money per int ervent i di t ipo prevent ivo cont ribuisce a
ident if icare quali interventi siano meritevoli di essere implementati e
of f erti alla popolaz ione, alla luce di implicazioni di t ipo met odologico
import ant i quali la scelt a dei cost i e benef ici includere nell’analisi o in t ermini di
t asso di scont o dei benef ici che l’int ervent o pot rebbe generare in f ut uro. Molt i
int ervent i per il prediabet e – e, più in generale, per l’obesit à – possono
generare benef ici di lungo t ermine che t ravalicano l’impat t o st ret t ament e
legat o alla specif ica malat t ia (per esempio, possono cont ribuire a ridurre il
rischio di malat t ie cardiovascolari e/o alt re comorbit à derivat e) ma che è
opport uno ident if icare e cat t urare.
La seconda linea di sperimentaz ione cerca di af f rontare il tema
dell’integraz ione dei serviz i socio-sanitari. Oggigiorno, i sist emi sanit ari in
senso st ret t o non sono in grado di of f rire l’int era gamma di servizi di cui i
pazient i, present ando una complessit à crescent e di bisogni, in conseguenza
dell’invecchiament o progressivo della popolazione o per la presenza di
comorbidit à o mult imorbidit à, hanno bisogno. Organizzazioni responsabili di
servizi sociali complement ari rispet t o alla sanit à (come per esempio,
l’assist enza domiciliare, la dist ribuzione dei past i a domicilio o il servizio di
t rasport o) devono essere necessariament e coinvolt e nella pianif icazione e
erogazione di servizi in grado di soddisf are le esigenze individuali. St iamo
quindi usando ST AR per st udiare come sia possibile riconf igurare in maniera
più ef f iciente i serviz i, sanitari e di natura sociale per i paz ienti con
demenz e, t ra cui l’Alzheimer.
L’int egrazione dei servizi socio-sanit ari ha evident i implicazioni f inanziarie, in
quant o il pacchet t o di servizi che un pazient e riceve pot rebbe essere erogat o
da organizzazioni indipendent i (pubblici, privat i o del t erzo set t ore)
responsabili di dot azioni f inanziarie aut onome. Ma accant o al t ema f inanziario,
non può essere sot t ovalut at o il t ema del coordinament o int er-organizzat ivo
t ra st rut t ure spesso carat t erizzat e da cult ure prof essionali st oricament e
diverse, che rispondono ha incent ivi diversi e con programmi e polit iche int erne
non dichiarat e o non allineat e. ST AR, of f rendo un processo t rasparent e e
inclusivo, un linguaggio comune e un’arena indipendent e per la discussione, ha
il pot enziale per support are decisioni complesse quelle di int egrazione sociosanit aria.
T abella 1 – Conf ronto ST AR 1.0 vs ST AR 2.
ST AR 1.0
Usat o nel cont est o di int ervent i
T ipo di
st ret t ament e medico-sanit ari,
interventi
di t erapia e cura
Usat o per scelt e di
Dimensione
invest iment o/disinvest iment o
f inanz iaria e
f inanziat e esclusivament e dal
organiz z ativa
sist ema sanit ario
Def inire il valore di int ervent i
Obiettivo
st ret t ament e medico-sanit ari,
di t erapia e cura
Inf ormaz ioni
Dat i e st ime generat e dagli
e dati
espert i coinvolt i nel processo
utiliz z ati
ST AR 2.0
Ut ilizzo est eso nel cont est o di
int ervent i di t ipo prevent ivo
Usat o per scelt e di
invest iment o/disinvest iment o t ra
int ervent i f inanziat i dal sist ema
sanit ario, da servizi sociali e alt ro
Def inire il valore di modalit à alt ernat ive
di organizzazione dei servizi erogat i
Dat i e st ime degli espert i coinvolt i nel
processo
Input generat i da modelli di previsione
e st ima (per es. di dat i epidemiologici o
dat i di cost o)
Inf ine, abbiamo recent ement e t est at o come ST AR possa essere usat o anche
nel contesto di sistemi sanitari in cui i dati a disposiz ione del decisore
pubblico siano particolarmente pochi e di qualità modesta. A quest o
riguardo, l’esperienza di come ST AR sia st at o usat o in Sudan per pianif icare i
servizi per i pazient i af f et t i da T ubercolosi (T B) è int eressant e. T ralasciando
la peculiarit à del cont est o (una malat t ia inf et t iva in un paese in via di
sviluppo), due sono i risult at i generalizzabili dal punt o di vist a met odologico. Il
primo riguarda gli input richiest i da ST AR, il secondo riguarda i suoi possibili
ambit i di applicazione.
Nel nost ro caso, alcuni degli input epidemiologici richiest i da ST AR sono st at i
generat i da un modello epidemiologico e f inanziario per la T B. Quest a scelt a è
st at a det erminat a, da una part e, dalla complessit à epidemiologica di una
malat t ia inf et t iva come la T B e, dall’alt ra, dalla carenza di dat i disponibili e
at t endibili. At t raverso il modello abbiamo pot ut o st imare l’impat t o (in t ermini
di nuovi casi ident if icat i, curat i, curat i con successo e i relat ivi cost i) di
modalit à alt ernat ive di organizzazione dei servizi sanit ari per i pazient i af f et t i
da T B in Sudan. Quest i dat i sono poi st at i ut ilizzat i nell’analisi del value for
money.
L’uso del modello epidemiologico non ha annacquat o la nat ura part ecipat iva e
t rasparent e di ST AR, né ha sost it uit o il ruolo degli st akeholder. Il modello
epidemiologico, inf at t i, è st at o calibrat o sulla base delle st ime generat e dagli
espert i locali. Similment e, le opzioni alt ernat ive di modalit à di organizzazione
dei servizi sono st at e discusse e def init e dai part ecipant i coinvolt i nel
processo decisionale. Olt re a dimost rare come ST AR possa essere usat o con
successo in combinazione con alt ri modelli di st ima e previsione nel caso i dat i
a disposizione siano insuf f icient i, quest a esperienza ha anche dimost rat o
come lo st rument o possa cont ribuire a inf ormare scelt e di invest iment o t ra
alt ernat ive modalit à di erogazione e organizzazione dei servizi che, in
aggiunt a all’ident if icazione degli int ervent i t erapeut ici con migliore cost oef f icacia, rappresent a molt o spesso un rilevant e problema che si pone di
f ront e ai decisori pubblici.
Conclusione
L’uso di ST AR in cont est i e organizzazioni diverse ha inspirat o non solo le
applicazioni più innovat ive dello st rument o che abbiamo brevement e
descrit t o. La nost ra esperienza e, ancora più rilevant e, l’esperienza di chi l’ha
usat o all’int erno della propria realt à organizzat iva ci hanno permesso di
migliorare lo st rument o, ora disponibile online in una versione semplif icat a e
più accessibile. Invit iamo chiunque sia int eressat o ad usarlo e a condividere la
propria esperienza.
Chiara De Poli, Depart ment of Management , London School of Economics and
Polit ical Science, London (UK), [email protected]
Agnese Lazzari, Depart ment of Management , London School of Economics
and Polit ical Science, London (UK) (Associate Fellow)
[email protected]
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