procedura piastrinopenie - Azienda USL 1 di Massa e Carrara

AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA
DIREZIONE
SANITARIA AZIENDALE
GESTIONE DELLE
PIASTRINOPENIE
CODICE
0694/PP059
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del 13/03/2015
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INDICE
1. PREMESSA
2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIASTRINOPENIE
3. FORME DI PIASTRINOPENIE
4. APPROCCIO AL PAZIENTE PIASTRINOPENICO
5. ALGORITMO DELLE PIASTRINOPENIE
6. ARCHIVIAZIONE
FASI
NOME/COGNOME
Dott. Mario D’Amico
FUNZIONI
Resp. SSD
Percorsi Assistenziali
Dott.ssa Beatrice Rosaia
Dirigente Medico U.O.
Medicina Generale
Dott. Aldo Casani
Direttore Dipartimento
Area Medica
Dott. Maurizio Dal Maso
Direttore Sanitario
Aziendale
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DATA
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1. PREMESSA
Si definisce piastrinopenia quella condizione clinica in cui la conta periferica delle
piastrine è minore di 150.000 pts/mmc.
La piastrinopenia può essere:
- Lieve se la conta piastrinica è maggiore di 50.000/mmc;
- Moderata se la conta piastrinica è tra 30.000 e 50.000/mmc;
- Severa se la conta piastrinica è minore di 30.000/mmc.
Nella pratica clinica il riscontro di piastrinopenia è comune e spesso casuale e solo
in una piccola percentuale di casi è rilevata dopo sanguinamento o dopo eventi
tromboembolici.
Dal punto di vista epidemiologico 1/3 di tutte le consulenze di ematologia clinica in
ambito ospedaliero sono per un problema di piastrinopenia, dal 5 al 10% di tutti i
pazienti ospedalizzati sono piastrinopenici ed il numero sale al 35% all’interno delle
Terapie Intensive; un paziente piastrinopenico ha un tasso di mortalità due volte
maggiore rispetto ad un paziente che non lo è.
Siti di sanguinamento della piastrinopenia:
a) Cute e membrane mucose (petecchie, ecchimosi, vesciche emorragiche,
sanguinamento gengivale ed epistassi);
b) Menorragia;
c) Sanguinamento gastro intestinale;
d) Emorragia intracranica.
2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIASTRINOPENIE
1) PSEUDOPIASTRINOPENIE
2) PIASTRINOPENIE CONGENITE
3) PIASTRINOPENIE ACQUISITE
a) Da ipersequestro (ipersplenismo);
b) Diminuita produzione (neoplasie, farmaci citotossici, virus, anemia
megaloblastica);
c) Aumentata distruzione:
- Immunomediata (porpora trombocitopenica autoimmune, farmaci, post
trasfusionale, malattie autoimmuni, malattie linfoproliferative, HIV);
- Non immunomediata (porpora trombotica trombocitopenica,
coagulazione intravascolare disseminata, eclampsia).
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PSEUDOPIASTRINOPENIE
E’ una riduzione del conteggio piastrinico che avviene esclusivamente in vitro per
a) Agglutinazione piastrinica da agglutinine EDTA dipendenti;
b) Crioagglutinine;
c) Indaginosità del prelievo.
PIASTRINOPENIE CONGENITE
- Sindrome di Wiskott – Aldrich: eczema, sindrome emorragica infezioni
respiratorie;
- Trombocitopenia con assenza del radio (TAR): anomalie ossee, cardiache e
renali;
- Sindrome di Kasabath-Merritt (trombocitopenia con emangioma
cavernoso): emangiomi cavernosi di arti, tronco, visceri addominali e CID;
- Anemia di Fanconi: mielodisplasia, leucemia mieloide acuta
- Sindrome di Bernard-Soulier: manifestazioni emorragiche;
- Anomalia di May Hegglin: manifestazioni emorragiche
- Trombocitopenia
amegacariocitica:
manifestazioni
emorragiche,
progressione in mielodisplasia, leucemia
Sintomatologia:
Esordio nella prima infanzia e storia familiare di piastrinopenia e sanguinamento
mucocutaneo.
PIASTRINOPENIE ACQUISITE
1)
PIASTRINOPENIE DA IPERSEQUESTRO
- Sequestro splenico: ipersplenismo, splenomegalia dove possono
essere sequestrate fino al 90% delle piastrine;
- Ipotermia (T° < 35°C): marginalizzazione delle piastrine nei distretti
microcircolatori;
- Alterata distribuzione da diluizione nelle emotrasfusioni massive.
2)
PIASTRINOPENIE DA DIMINUITA PRODUZIONE
- Danno midollare: Aplasia midollare, Malattie linfoproliferative,
Infiltrazione midollare o farmaci citotossici, Virus (Epstein Barr,
Cytomegalovirus, Varicella, Rosolia, Parvovirus), Radioterapia;
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- Produzione inefficace: Anemia megaloblastica (deficit di vit B12
e/o acido folico).
3)
PIASTRINOPENIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE
MECCANISMI IMMUNOLOGICI
Piastrinopenie da iperconsumo immunomediato
Da Autoanticorpi
ITP (Porpora Trombocitopenica Immune)
PIASTRINOPENIE AUTOIMMUNI SECONDARIE
- Da Farmaci (Chinidina, Chinino, Sulfonamidi, Sali D’Oro, Antibiotici Vancomicina etc-, Anticonvulsivanti, Eparina ecc…);
- Linfomi e altri disordini linfoproliferativi;
- Malattie autoimmuni: collagenopatie, LES, tiroiditi;
- S. da anticorpi antifosfolipidi;
- Sindrome di Evans;
- Infezioni (HIV, Rosolia, HCV, HBV, CMV, Lyme disease ).
Da Alloanticorpi
- Porpora Post-trasfusionale;
- Piastrinopenia Alloimmune Neonatale Associata con ITP Materna.
MECCANISMI NON IMMUNOLOGICI
Piastrinopenia da iperconsumo su base non Immunologica
a) Coagulazione intravascolare disseminata (CID);
b) Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche:
- Sindrome di Moskowitz (TTP);
- Sindrome uremico-emolitica (HUS);
- Eclampsia;
- Sindrome HELLP.
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3. FORME DI PIASTRINOPENIE PIU’ FREQUENTI:
PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNE (MORBO DI WERLHOF)
È la più frequente delle malattie emorragiche.
Colpisce prevalentemente soggetti di età giovane, tra i 20 e i 40 anni, con netta
prevalenza per il sesso femminile (rapporto maschi/femmine = 3:1) che dopo i 60
anni diventa simile nei due sessi.
Piastrinopenia isolata, non associata ad altre condizioni cliniche evidenti o ad altre
cause dipiastrinopenia.
La diagnosi è una diagnosi di esclusione di altre cause di piastrinopenia isolata.
Il quadro clinico può essere caratterizzato all’esordio da nessun sintomo o da
modeste manifestazioni emorragiche cutaneo-mucose (porpora, gengivorragia,
epistassi, metrorragie).
L’esordio con emorragie gravi (emorragie cerebrali) è infrequente.
Nonostante la milza sia la sede di distruzione delle piastrine, tipicamente in questa
patologia non è presente splenomegalia.
Nel bambino l’insorgenza di porpora trombocitopenica idiopatica è secondaria a
infezioni virali; il decorso è acuto e nella maggior parte dei casi è autolimitante: il
60% dei casi guarisce in 6 settimane, il 90% entro 6 mesi.
Nell’adulto la forma acuta è meno frequente; più tipicamente il decorso è cronico,
con netta prevalenza del sesso femminile.
Criteri di valutazione di una ITP
- Piastrinopenia con piastrine di normali dimensioni;
- GR di numero e morfologia normale;
- Leucociti di numero e morfologia normale;
- Splenomegalia rara.
Gestione dell’ITP
La maggioranza dei pazienti con ITP non presenta un significativo sanguinamento
Clinico.
Il rischio di sanguinamento intracranico va dallo 0.1 a meno dell’ 1%.
I pazienti che presentano epistassi o sanguinamento gengivale sono a rischio
aumentato di sanguinamenti maggiori.
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Nei pazienti asintomatici con conta piastrinica maggiore di 20.000/mmc è
ragionevole solo l’osservazione.
Terapia di prima linea dell’ ITP
Terapia steroidea Prednisone da 0.5 a 2 mg/kg/day con terapia a scalare dopo la
risposta in 2-3 mesi
Desametasone 40 mg/day x 4 giorni;
Anticorpi:
IVIG 1 gr/day x 2 giorni (0.4 g/_ kg/day per 5 giorni)
Anti-D 50-75 mcg/kg IV x 1
Terapia di seconda linea dell’ ITP
Splenectomia
Rituximab (Ac anti CD20 espresso dalle cellule B)
Agonisti del recettore della Trombopoietina
Farmaci immunosoppressivi (Ciclofosfamide, Azatioprina)
Osservazione
PIASTRINOPENIA IN GRAVIDANZA
Valori piastrinici fisiologicamente ridotti in gravidanza per emodiluizione (nel 95%
dei casi tra 100 e 150.000 Pts/mmc)
Piastrinopenia gestazionale
Piastrine > 80.000, prevalente nel 3°trimestre, non associata con piastrinopenia
fetale, regredisce dopo la gravidanza, non aumenta il rischio emorragico
PIASTRINOPENIA DA EPARINA (HIT)
Effetto collaterale immuno-mediato dell’eparina che paradossalmente incrementa il
rischio di trombosi nonostante la severa piastrinopenia
Provocata dalla comparsa di anticorpi di classe IgG diretti contro il complesso
multimolecolare tra PF4 (Platelet Factor 4) ed eparina
Diagnosi di HIT
Sospetto Clinico
Stop eparina anche nei pazienti senza trombosi
Test per la ricerca degli anticorpi HIT-correlati
Ecodoppler arti inferiori per escludere TVP
Non iniziare un antagonista della vit. K (VKA) -se già introdotto prima della
diagnosi riconvertire con vit. K
Non infondere concentrati piastrinici se non necessario per gestire emorragie gravi
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Terapia della HIT
Iniziare un anticoagulante alternativo non eparinico per l’alto rischio di trombosi
sintomatica:
inibitore diretto della trombina (direct thrombin inhibitor , DTI): Argatroban® o
Lepirudina (Refludan®)
Trattare con DTI finchè la conta piastrinica si normalizza e a questo punto si può
iniziare l’anticoagulazione con Coumadin
Fondaparinux (Arixtra) rappresenta una buona alternativa per la profilassi della TVP
in pazienti con pregressa HIT
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROME DI
MOSKOWITZ) – PTT.
E’ caratterizzata da una grave microangiopatia trombotica con trombocitopenia,
anemia emolitica Coombs negativa e sintomatologia ischemica conseguente alla
formazione di trombi piastrinici.
Manifestazioni cliniche e laboratoristiche della PTT
- Trombocitopenia severa ed anemia emolitica con uno o piu Globuli Rossi
frammentati allo striscio periferico
- Manifestazioni neurologiche
- Dolore addominale
- Febbre
- Disordini renali (si presentano in una minor percentuale di pazienti)
- La piastrinopenia varia dalle 30.000 alle 75.000/pts/mmc
- LDH elevato
- Gli esami di funzionalità coagulativa sono inizialmente normali
Tipi di PTT
- Familiare cronica recidivante
- Acquisita idiopatica
- Da farmaci (Ticlopidina, Clopidogrel)
- Angiopatie Trombotiche che mimano la PTT (Mitomycin, cyclosporine,
tacrolimus, chinino, Chemioterapia, gemcitabina, Trapianto di Midollo e di
organi solidi)
Terapia della PTT
Infusione di FFP 30 cc/kg/die finché non si è pronti per il plasma exchange
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Plasma exchange giornaliero o con FFP (plasma fresco congelato) o con FFP
criodepleto
Steroidi (Prednisone 1 mg/kg/die)
Piastrine solo se assolutamente necessario
4. APPROCCIO AL PAZIENTE PIASTRINOPENICO:
Anamnesi:
Familiare:
diatesi emorragica, piastrinopenia o malattie autoimmuni →: forme congenite o
immuni.
Fisiologica:
sesso femminile: piastrinopenie immuni, TMA (microngiopatia trombotica);
sesso femminile: alterazioni ciclo mestruale, meno-metrorragie;
gravidanza: piastrinopenie immuni, gravidiche, TMA;
gravidanza, poliabortività : APS (malattia autoimmune);
età neonatale: forme alloimmuni;
età pediatrica: forme congenite, post-virali o vaccinali, leucemie;
anziani: forme linfoproliferative, farmaci, mielodisplasie;
nazionalità e provenienza: forme virali, batteriche, parassitarie;
oliguria, aumento ponderale, urine ipercromiche :TMA, PNH (emoglobinuria
parossistica notturna);
potus, abitudini sessuali, tossicodipendenza, pregresse trasfusioni: forme secondarie
a HCV, HIV;
recente vaccino rosolia: postvaccinale.
Farmacologica:
eparine, anti IIb-IIIa, sulfamidici, barbiturici, antiaritmici,
chemioterapici → farmacomediata;
anticoagulanti, antiaggreganti → aumento del rischio emorragico.
Patologica:
diatesi emorragica → sanguinamenti post-chirurgici, ematuria, melena, cefalea,
epistassi, petecchie etc.;
infezioni in atto : vie respiratorie, vie urinarie, etc.;
recente chemioterapia e/o radioterapia, neoplasie metatastatiche → CID, forme
farmacomediate.
Esame obiettivo:
febbre → sepsi, TTP, leucemie, malattie linfoproliferative;
ittero → TMA;
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edema → insufficienza renale acuta da TMA;
esantemi → infezioni virali;
segni di sanguinamento: muco-cutanei, epistassi, tratto gastroenterico, SNC, vie
urinarie e retroperitoneo; la presenza di petecchie palatine è indice di gravità della
piastrinopenia;
segni di trombosi venosa o arteriosa → CAPS, HIT;
segni di interessamento neurologico → emorragia a carico del SNC o TTP;
linfoadenomegalia e splenomegalia → sindromi linfoproliferative, leucemie.
Test diagnostici:
Prelievo in citrato ed EDTA per escludere le forme spurie
Esami di laboratorio: emocromo con formula, reticolociti, PT-INR, aPTT,
antitrombina III, fibrinogeno, d-dimero, aptoglobina, LDH, urea, creatinina,
ionemia, enzimi epatici, bilirubina, test di Coombs diretto (se c’è associata anemia);
Striscio di sangue periferico: permette di confermare la presenza di piastrinopenia
e fornisce informazioni sulla morfologia di tutti i componenti ematici.
Biopsia osteomidollare (esame da eseguire a cura dello specialista ematologo):
indicata in presenza di forte sospetto clinico di disordine midollare primitivo.
ECG: identifica la presenza di sofferenza ischemica del miocardio in caso di TMA,
CAPS o HIT:
Rx torace: esclude la presenza di focolai broncopneumonici associati o marcate
linfoadenomegalie mediastiniche;
TAC cerebrale: da eseguire in presenza di sintomatologia a carico del SNC;
Ecodoppler venoso-arterioso arti: nel sospetto di HIT o APS.
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5. ALGORITMO DELLE PIASTRINOPENIE
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GESTIONE DELLE PIASTRINOPENIE IN AMBITO NON SPECIALISTICO
1. raccolta accurata dell’anamnesi familiare, patologica remota e prossima
2. esame obiettivo: ricerca di linfoadenopatie, organomegalie, segni di emorragia ed alterazioni
neurologiche
3. eseguire esame emocromo in provetta di EDTA e CITRATO, LDH, profilo coagulativo
completo (PT/PTT/fibrinogeno e AT), creatinina.
4. richiedere esame citomorfologico di sangue periferico
Paziente con
piastrinopenia associata
a leucopenia, leucocitosi,
anemia e/o alterazione
della coagulazione,
Paziente con
piastrinopenia
associata a
manifestazioni
emorragiche
RICOVERO
Paziente con conta
piastrinica inferiore
a 50 x 103/µl,
Paziente con conta piastrinica
compresa tra 50 e 150 x 103/µl, in
assenza di manifestazioni
emorragiche
VISITA SPECIALISTICA
AMBULATORIALE
EMATOLOGICA
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6. ARCHIVIAZIONE
Il presente percorso è archiviato nel Manuale di Qualità Aziendale