Consumo di emocomponenti nel trapianto

Consumo di emocomponenti nel trapianto ortotopico
di fegato. Valutazione retrospettiva di 340 interventi
Piero Marson(1), Giustina De Silvestro(1), Alberto Marotti(1), Vittorio Aneloni(1),
Gianni Cavatton(1), Milena Luca(1), Vania Quaino(1), Maria Luisa Tenderini(1),
Cinzia Vio(1), Giovanni Pittoni(2), Mariangela Vicarioto(1), Carla Donadel(1),
Giuseppe Ongaro(1)
(1)
(2)
Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale, Azienda Ospedale-Università di Padova
Istituto di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedale-Università di Padova
Orthotopic liver transplantation (OLT) still needs
large, often unforeseeable, amounts of blood
transfusion supply. In this study, we have evaluated the
requirements of packed red blood cell (pRBC), fresh
frozen plasma (FFP), and platelet concentrate (PC) units
(U) in 340 OLTs.
These operations have been carried out from
November 1990 to December 1998 on 311 patients (226
M and 85 F, mean age of 47 yrs, range 16-66) affected
with alcoholic cirrhosis (60 cases), post-hepatitis
cirrhosis (147), alcoholic + post-hepatitis cirrhosis (17),
fulminant
hepatic
failure
(19),
hepato/
cholangiocarcinoma (8), primay biliary cirrhosis/
sclerosing cholangitis (27), other diseases (33).
Moreover,
29
patients
have
undergone
retransplantation. OLTs have been made by two distinct
surgical teams (A and B, performing, respectively, 204
and 136 operations), on well-matched patients,
according to age, sex and liver disease.
Operative requirements of pRBC, FFP and PC have
amounted, respectively, to 12.0±0.5 U, 27.4±0.9 U, and
2.2±0.3 U.
In addition, overall transfusion needs (including the
operative period plus the following 10 days) of pRBC,
FFP and CP have amounted, respectively, to 16.5±0.8
U, 36.9±1.5 U and 5.9±0.6 U. A significantly higher
quantity of pRBC and PC has been required by the
surgical team A as compared to the team B.
No significant variation of blood requirements
between the first 50 OLTs and the subsequent ones
has been documented, with the exception of PC.
Indeed, the surgical team A has greatly cut down
the PC needs following the first 50 operations. As a
general rule, retransplantation has required more
transfusion support, in particular by using PC, than
primary OLT.
Questo elaborato è stato oggetto di una relazione al XXXIV Convegno
Nazionale di Studi di Medicina Trasfusionale (Rimini, 24-28 giugno 2000)
Corrispondenza:
Dott. Piero Marson
Via delle Melette, 8/1
35138 Padova
Finally, the pRBC and FFP requirements in the
operative phase, if large (respectively > 15 U and > 30
U) have been predictive of higher transfusion needs in
the following 10 days.
These results confirm the remarkable needs of
blood products, especially pRBC and FFP, of OLT, even
after the first 50 operations. Moreover, our data
emphasize the crucial role of the surgical team in
determining the OLT blood requirements.
Parole chiave: trapianto ortotopico di fegato, trasfusione
di emocomponenti, fattori predittivi, complicanze
emorragiche
Key words: orthotopic liver transplantation, blood
transfusion, predictive factors, bleeding complications
Introduzione
Nonostante gli indiscutibili progressi nelle tecniche
chirurgo-anestesiologiche dell'ultimo decennio1-3, il
sanguinamento intra-operatorio nel trapianto ortotopico
di fegato (TOF) rappresenta tuttora un problema rilevante,
sia in termini di mortalità che di morbilità del paziente4-6.
Le complicanze emorragiche del TOF si riflettono nel
cospicuo consumo di emocomponenti, in particolare di
emazie concentrate (EC) e di plasma fresco congelato (PFC),
anche se pare accertato che le richieste trasfusionali
tendono a diminuire in virtù dell'accresciuta esperienza
trapiantologica di ciascun centro7,8.
Inoltre, sotto il profilo strettamente organizzativogestionale, il consistente ed assai spesso imprevedibile
supporto di emocomponenti in corso di TOF si traduce in
pesanti carichi di lavoro per il Servizio Trasfusionale e in
gravosi costi sanitari per l'Azienda Ospedale9.
Presso la nostra struttura ospedaliera, il primo
intervento di TOF è stato eseguito nel novembre 1990, e
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 46 - num. 1 gennaio-febbraio 2001 (23-29)
23
P Marson et al.
l'attività trapiantologica si è progressivamente intensificata,
mantenendosi, a tutt'oggi, attorno ai 70 interventi per anno.
Un aspetto singolare di questa attività in Padova è
rappresentato dal fatto che operano due diverse équipes
chirurgiche, mentre il supporto anestesiologico e di terapia
intensiva postoperatoria viene garantito da un'unica
struttura operativa.
In questo studio, abbiamo condotto un'analisi
retrospettiva dei consumi trasfusionali "globali", così
intendendo quelli del periodo intra-operatorio e delle
seguenti 24 ore (IOp+24h), più quelli dei successivi 10 giorni
(+l0gg), relativi ad oltre 300 procedure di TOF,
differenziandoli, oltre che per tipo di patologia e per
cronologia d'intervento, anche per équipe chirurgica.
Pazienti e metodi
Sono stati considerati 340 interventi consecutivi di TOF,
effettuati nel periodo novembre 1990-dicembre 1998 su 311
pazienti (226 maschi ed 85 femmine, con età media di 47
anni, range 19-66) affetti da cirrosi esotossica (60 casi),
cirrosi post-epatitica (147), cirrosi esotossica più postepatitica (17), epatite acuta fulminante (19), epato/
colangiocarcinoma (8), cirrosi biliare primitiva/colangite
sclerosante (27), altra patologia (33). In 29 casi si è poi
trattato di un ritrapianto.
Dall'analisi sono stati esclusi i TOF effettuati su pazienti
di età pediatrica (13). I TOF sono stati eseguiti da due
diverse équipes chirurgiche (A con 204 e B con 136
interventi).
I pazienti afferenti alle due équipes erano omogenei per
sesso, età e patologia epatica.
Di tutte le procedure sono stati registrati i consumi di
emocomponenti, in termini di unità (U) di EC, PFC e
concentrati piastrinici (CP) nella fase operatoria (IOp+24h)
e nei successivi 10 giorni (+l0gg). In caso di utilizzo di PFC
da aferesi (500 mL), il quantitativo è stato considerato pari
a 2,5 U standard.
Analogamente, un CP da aferesi è stato valutato
equivalente a 6 U di CP random.
Nei primi 18 mesi di attività trapiantologica, le richieste
trasfusionali di PFC e di CP, nella fase intra-operatoria, sono
state formulate sulla base dello stato emocoagulativo del
paziente, in particolare attraverso l'esecuzione del
tromboelastogramma.
Successivamente, i criteri adottati si sono basati, oltre
che sull'esperienza chirurgico-anestesiologica acquisita,
sulle linee-guida di terapia trasfusionale promosse dal
Comitato per il Buon Uso del Sangue della nostra Azienda
Ospedaliera10.
24
Tabella I: consumo di emocomponenti nella fase
operatoria (periodo intraoperatorio più 24 ore
successive) del trapianto ortotopico di fegato,
differenziato per cronologia d'intervento ed
équipe chirurgica
dati complessivi equipe A
EC
equipe B
totale
primi 50
successivi
12,0±0,5
13,1±0,7 *
12,1±1,4
13,4±0,8
10,4±0,6 *
11,1±0,9
9,9±0,8
PFC totale
primi 50
successivi
27,4±0,9
28,4±1,3
27,0±3,5
28,8±1,3
26,3±1,0
22,0±1,6 $
28,4±1,3 $
CP
totale
primi 50
successivi
2,2±0,3
2,8±0,4#
5,8±1,5 §
1,8±0,3 §
1,4±0,3 #
1,7±0,5
1,2±0,3
Significatività (t-test):
*: P = 0,005
$: P = 0,002
#: P = 0,015
§: P = 0,0001
I dati sono stati espressi come media±errore standard.
L'analisi statistica è stata effettuata mediante il t-test di
Student per campioni indipendenti e l'analisi della varianza
(ANOVA) ad un criterio di classificazione, con la verifica
dei valori significativi attraverso il test di Bonferroni. Il
limite di significatività è stato definito per P<0,05.
Risultati
Consumi trasfusionali nel periodo operatorio
(IOp+24h)
Come indicato nella tabella I, il fabbisogno di EC è
stato di 12,0±0,5 U, risultando significativamente maggiore
per l'équipe A rispetto a quella B (13,l±0,7 U contro 10,4±0,6
U, p=0,005), peraltro senza variazioni fra i primi 50 interventi
ed i successivi.
Il consumo di PFC è stato pari a 27,4±0,9 U, senza
differenze significative fra le due équipes chirurgiche.
Va sottolineato che il fabbisogno di PFC è risultato
significativamente maggiore negli interventi successivi ai
primi 50 effettuati dall'équipe chirurgica B (28,4±1,3 U contro
22,0±1,6 U, p=0,002).
Piuttosto contenuto è stato, infine, il consumo di CP
(2,2±0,3 U), che è risultato significativamente maggiore negli
interventi dell'équipe A rispetto a quelli dell'équipe B
(2,8±0,4 U contro 1,4±0,3 U, p=0,015).
La stessa équipe A ha, comunque, ridotto le richieste
di CP nelle procedure successive alle prime 50 (1,8±0,3 U
contro 5,8±1,5, p=0,0001).
Per quanto concerne il consumo trasfusionale
Consumi trasfusionali nel trapianto di fegato
Tabella II: consumo di emocomponenti nella fase operatoria (periodo intraoperatorio più 24 ore successive) del trapianto
ortotopico di fegato, differenziato per tipo di patologia epatica
EC
PFC
CP*
Cirrosi esotossica
13,6±1,4
29,7±2,3
2,5±0,9
Cirrosi post-epatitica
12,5±0,8
28,4±1,3
2,7±0,4
Cirrosi post-epatitica + esotossica
12,2±2,2
30,6±3,1
0,1±0,1
Epatite acuta fulminante
10,2±1,3
27,7±3,0
1,2±0,9
Cirrosi biliare primitiva/colangite sclerosante
9,8±1,3
20,6±2,7
0,3±0,2
Altra patologia
9,6±7,6
22,1±1,7
0,8±0,3
12,5±1,2
30,1±5,0
5,0±1,4
Ritrapianto
Significatività (ANOVA):
* : P = 0,002
Tabella III: consumo di emocomponenti "globale" (fase
operatoria più 10 giorni successivi) del trapianto
ortotopico di fegato differenziato per cronologia
d'intervento ed équipe chirurgica
equipe A
equipe B
totale
primi 50
successivi
dati complessivi
16,5±0,8
18,2±1,2 *
20,6±3,0
17,4±1,2
13,9±0,9 *
15,4±1,5
12,9±1,1
PFC totale
primi 50
successivi
36,9±1,5
38,1±2,1
44,8±6,0
35,9±2,0
35,1±1,9
32,5±3,1
36,6±2,5
EC
CP
totale
primi 50
successivi
5,9±0,6
7,1±1,0 $
12,4±3,2 #
5,4±0,7 #
3,4±0,6 $
3,2±0,7
3,6±0,8
Significatività (t-test):
*: P = 0,007
$: P = 0,004
#: P = 0,002
differenziato per tipo di patologia (Tabella II), mentre non
si è osservata alcuna differenza significativa per EC e PFC,
gli interventi di ritrapianto hanno comportato un maggiore
fabbisogno piastrinico, in particolare rispetto a quelli per
cirrosi esotossica più post-epatitica, a quelli per cirrosi
biliare primitiva/colangite sclerosante, ed a quelli per altra
patologia (5,0±1,4 U contro, rispettivamente, 0,1±0,1 U,
0,3±0,2 U e 0,8±0,3 U, p=0,002).
Consumi trasfusionali "globali" (IOp+24h+l0gg)
Come indicato nella tabella III, il fabbisogno
complessivo di EC è stato di 16,5±0,8 U, ed è risultato
significativamente maggiore negli interventi effettuati
dall'équipe A rispetto all'équipe B (18,2±1,2 U contro
13,9±0,9 U, p=0,007). Non si sono osservate differenze di
consumo di EC fra le prime 50 procedure di trapianto e le
successive, da parte di ciascuna delle due équipes
chirurgiche.
Il consumo complessivo di PFC è stato di 36,9±1,5 U,
senza differenze significative fra l'équipe A e quella B,
neppure considerando i primi 50 interventi contro i
successivi.
Per quanto riguarda poi il fabbisogno piastrinico, questo
è stato complessivamente di 5,9±0,6 U, ed è risultato
maggiore per l'équipe A rispetto a quella B (7,1±1,0 U contro
3,4±0,6 U, p=0,004), di fatto per il rilevante consumo di CP
da parte della stessa équipe A nei primi 50 interventi rispetto
ai successivi (12,4±3,2 U contro 5,4±0,7 U, p=0,002).
Nella tabella IV sono indicati i consumi "globali" di EC,
PFC e CP, diversificati per tipo di patologia epatica. Mentre
non si è riscontrata alcuna differenza per quanto riguarda il
fabbisogno di EC e di PFC, l'ANOVA ha indicato una
variabilità complessivamente significativa (p=0,03) per il
consumo di CP, con test di Bonferroni (differenze fra singoli
gruppi) comunque negativo.
Le richieste trasfusionali di EC e di PFC nel periodo
operatorio sono risultate predittive dei consumi successivi
degli stessi emocomponenti (tabella V). Infatti, i pazienti
per i quali sono state necessarie più di 15 U di EC ovvero
più di 30 U di PFC, hanno avuto, rispetto agli altri, un
consumo significativamente maggiore nei successivi 10
giorni, cioè pari a 7,0±1,2 U contro 3,8±0,6 U di EC (p=0,014)
e pari a 17,1±2,6 U contro 6,4±0,9 U di PFC (p=0,0001).
Discussione
Le complicanze emorragiche rappresentano uno dei
principali problemi intra-operatori in corso di TOF11. Esse
traggono origine da fattori che possono agire in maniera
differente nelle varie fasi dell'intervento chirurgico, ossia
nella fase pre-anepatica (dall'induzione dell'anestesia
all'esclusione del fegato nativo dalla circolazione sistemica),
anepatica (dall'interruzione della circolazione epatica alla
riperfusione dell'organo trapiantato) e post-anepatica (fino
alla fine del trapianto). Fra questi diversi ed eterogenei
fattori, di rilievo sono le difficoltà d'ordine tecnico-chirurgico
25
P Marson et al.
Tabella IV: consumo di emocomponenti "globale" (fase operatoria più 10 giorni successivi) del trapianto ortotopico di
fegato, differenziato per tipo di patologia epatica
EC
PFC
CP*
Cirrosi esotossica
18,6±2,9
42,5±4,7
5,8±1,5
Cirrosi post-epatitica
17,3±1,4
38,2±2,1
7,1±1,1
Cirrosi post-epatitica + esotossica
13,4±2,4
34,8±4,9
2,0±1,0
Epatite acuta fulminante
14,8±2,2
35,5±4,5
2,9±1,3
Cirrosi biliare primitiva/colangite sclerosante
12,7±2,3
29,3±5,5
1,6±0,7
Altra patologia
12,3±1,6
27,8±2,6
3,1±1,0
Ritrapianto
20,4±2,2
40,2±6,0
9,5±2,5
Significatività (ANOVA):
* : P = 0,03
Tabella V: consumo operatorio di emazie concentrate (EC)
e di plasma fresco congelato (PFC) come fattore
predittivo del fabbisogno di emocomponenti nei
successivi 10 giorni (+10 gg)
consumo
operatorio (IOp + 24h)
consumo (+10gg)
EC
≤ 15U (N = 268)
> 15U (N = 72)
3,8±0,6*
7,0±1,2*
PFC
≤ 30U (N = 241)
> 30U (N = 99)
6,4±0,9$
17,1±2,6$
Significatività (t-test):
*: P = 0,014
$: P = 0,0001
nella dissezione dell'organo per circoli collaterali fragili e
dilatati in pazienti con ipertensione portale, nonché la
coagulopatia derivante dalla ridotta sintesi di fattori per
l'epatopatia di base, dalla piastrinopenia associata alla
condizione d'ipersplenismo e dall'eccessiva attività
fibrinolitica12. Da queste considerazioni generali si è
consolidata la pratica - non da tutti peraltro condivisa8dello stretto monitoraggio della funzione coagulativa del
soggetto sottoposto a TOF nelle diverse fasi operatorie, in
particolare attraverso il tromboelastogramma. Infatti,
quest'indagine coagulativa "globale" sarebbe in grado di
discriminare fra sanguinamento "medico" o "chirurgico",
e, in presenza del primo, di documentare il difetto plasmatico
e/o piastrinico, risultando così utile nel guidare la scelta
degli emocomponenti nella terapia trasfusionale. Nella
nostra esperienza, il tromboelastogramma è stato impiegato
solo nei primi mesi di attività trapiantologica, e
successivamente il monitoraggio emocoagulativo della fase
intra-operatoria è stato affidato ad esami di laboratorio
tradizionali, nonché all'esperienza direttamente acquisita
dagli operatori. Va comunque sottolineato che, alla luce del
consistente consumo di emocomponenti da noi
documentato, è sembrato opportuno stabilire protocolli di
controllo dell'emostasi, in grado di indirizzare l'équipe
chirurgico-anestesiologica verso l'utilizzo razionale degli
26
emocomponenti. A questo riguardo, riportiamo nella tabella
VI le linee-guida sulla terapia trasfusionale del TOF
recentemente validate dall'Azienda Ospedaliera di Padova
ed al momento in corso di stampa.
Nel presente studio ci siamo proposti di valutare il
consumo di emocomponenti nella fase operatoria e nei
successivi 10 giorni su di un ampio numero di pazienti
sottoposti a TOF nell'ultimo decennio, con lo scopo
principale di verificare la tendenza alla progressiva
diminuzione del fabbisogno trasfusionale, come segnalato
da alcuni Autori7,8, dato anche il lungo intervallo di tempo
da noi considerato (1990-98). Ancora, ci è parso interessante
determinare se i consumi trasfusionali del TOF possano
essere diversi a seconda dell'équipe chirurgica, tenuto
conto che in Padova sono operative due differenti unità
trapiantologiche.
Nella valutazione da noi condotta, non abbiamo
considerato alcuni fattori importanti nella stima del
fabbisogno trasfusionale del TOF, come ad esempio il
ricorso al recupero intra-operatorio del sangue, applicato
comunque alla quasi totalità degli interventi, oppure l'utilizzo
di antifibrinolitici, come l'aprotinina. Questo prodotto, da
noi impiegato nelle prime fasi dell'attività trapiantologica e
dimostratosi efficace13, rappresenterebbe un presidio assai
utile nel ridurre l'utilizzo di sangue omologo durante
l'intervento di TOF, secondo le più recenti indicazioni di
letteratura14,15.
Fermo restando che i nostri risultati non sono
direttamente confrontabili con quelli di studi precedenti,
sia per modalità di raccolta che per collocazione
cronologica - la maggior parte di questi studi riguarda,
infatti, esperienze degli anni ottanta16-18 - si può senz'altro
affermare che il fabbisogno complessivo di
emocomponenti, in particolare di EC e di PFC, è mediamente
ancora elevato. Questo rilievo sembra ancor più evidente,
considerando la fattibilità del TOF - secondo recenti
contributi di letteratura - anche con consumi ridottissimi di
emocomponenti. A questo proposito, Cacciarelli et al.5,
Consumi trasfusionali nel trapianto di fegato
Tabella VI: trapianto ortotopico di fegato: protocollo trasfusionale
Azienda Ospedale-Università di Padova, 2000
Emazie concentrate (EC), plasma fresco congelato (PFC) e soluzioni cristalloidi vengono posti nel Rapid Infusion System (RIS), alla
proporzione di 2 U di EC (omologo od autologo) + 200 mL di PFC + 200 mL di cristallodi, così da ottenere valori di ematocrito (Hct)
intorno al 30%, PT intorno al 30% e fibrinogeno > 100 mg/dL.
- Se il paziente richiede un volume di liquidi superiore a 125 mL/kg, le soluzioni cristalloidi devono essere sostituite con albumina al
5% in soluzione salina;
- occorre evitare tempi prolungati di ricircolo nel RIS (rischio infettivo);
- alla fine dell'intervento il contenuto del RIS viene di norma trasfuso, evitando così ogni spreco di sangue.
Plasma fresco congelato
In presenza di fibrinolisi attiva e fibrinogeno <70 mg/dL, somministrare 5 g e.v. di acido ε-aminocaproico; successivamente è corretto
trasfondere PFC. Un moderato allungamento del PT non deve essere necessariamente corretto: in assenza di fibrinolisi attiva o di
sanguinamento chirurgico può essere adeguato l'INR <2,5.
Concentrati piastrinici
La conta piastrinica diminuisce per emodiluizione dopo perdita/trasfusione di un volume ematico. Nei pazienti senza refrattarietà alla
terapia piastrinica la conta va mantenuta al di sopra di 75.000/µL (in assenza di splenomegalia) oppure al di sopra di 50.000/µL (in
presenza di splenomegalia). Per i pazienti refrattari , invece, l’indicazione alla trasfusione è solo di tipo clinico.
Monitoraggio di laboratorio
Hct, conta piastrinica, PT e fibrinogeno devono essere determinati ogni ora; in caso di emorragia intra-operatoria, gli stessi esami
devono essere controllati ogni 30 minuti.
riferendo la loro esperienza su 225 interventi di TOF
effettuati nel periodo 1992-94, dimostravano che il 24% di
questi non richiedeva supporto trasfusionale con EC nella
fase intra-operatoria. Analogamente, alcuni Autori tedeschi
affermavano che solo il 4% di oltre 850 procedure di TOF
necessitavano di un numero superiore a 15 U di EC e di
PFC8. Ancora, vi sono state segnalazioni, per quanto
aneddotiche, di TOF senza utilizzo di emocomponenti in
testimoni di Geova19-21, anche per una patologia d'urgenza
e accompagnata da severa coagulopatia come l'epatite acuta
fulminante22. Infine, il progresso delle tecniche chirurgicoanestesiologiche sembra aver consentito, secondo alcuni
Autori francesi23, non solo il risparmio, ma addirittura il
mancato consumo di PFC in corso di TOF.
Dalla nostra analisi, pare che il ruolo dell'équipe
chirurgica nel consumo operatorio, e quindi "globale", di
emocomponenti sia in qualche modo rilevante. Lo
dimostrerebbe la differenza significativa di fabbisogno di
EC e di CP da noi osservata confrontando équipe A ed
équipe B. Anche se le casistiche erano assolutamente
comparabili per sesso, età e patologia epatica, si può
ipotizzare che su questo risultato abbiano influito anche
altri fattori, come ad esempio una differente selezione dei
pazienti, ovvero una prevalenza di soggetti con aumentato
rischio emorragico, in quanto particolarmente compromessi
dalla malattia epatica. Infatti, non abbiamo considerato, in
aggiunta al tipo di epatopatia, lo stato generale del paziente
attraverso, ad esempio, il tradizionale indice di Child-Pugh
o la classificazione UNOS5, che sembrano essere predittivi
del consumo trasfusionale in corso di TOF. In effetti, l'indice
di Child-Pugh di ciascun paziente cirrotico era a noi noto
attraverso la scheda d'iscrizione alla lista d'attesa per
trapianto; tuttavia, corrispondendo ad una valutazione
condotta nella maggior parte dei casi alcuni mesi prima
dell'intervento, non risultava attendibile per il nostro studio.
L'identificazione di fattori predittivi di consumo
trasfusionale in corso di TOF è stata oggetto di numerose
indagini, considerata la grande variabilità di fabbisogno di
emocomponenti nelle diverse fasi operatorie del TOF. I
nostri dati confermano ampiamente questa variabilità, con
intervalli che vanno da 1 a 117 U di EC, da 0 a 197 U di PFC
e da 0 a 112 U di CP (consumi "globali"). Come fattori
predittivi, già nel 1993, Deakin et al.7 identificavano alcune
variabili pre-operatorie di tipo bioumorale (sodio, urea,
creatinina, emoglobina e conta piastrinica) e clinico (peso
del paziente e presenza di ascite) significativamente
associate, all'analisi univariata, ad un consumo di EC
maggiore o minore di 7 U. Tuttavia, applicando l'analisi
multivariata, solo urea e conta piastrinica si confermavano
variabili indipendentemente associate al fabbisogno di EC,
in un modello peraltro scarsamente predittivo, cioè in grado
di classificare correttamente solo il 65% dei casi.
Successivamente, Cacciarelli et al.24 dimostravano che lo
stato generale del paziente (classificazione UNOS), il valore
dell'ematocrito, la durata dell'intervento e l'anno in cui
questo era stato eseguito, oltre alla cosiddetta tecnica
operatoria del piggy-back, erano fattori indipendentemente
associati ad intervento di TOF senza utilizzo di sangue. Il
fatto che l'anno di esecuzione dell'intervento sia
significativamente associato al consumo di emocomponenti
27
P Marson et al.
è stato confermato anche da un recentissimo lavoro di alcuni
Autori olandesi25. In questo, oltre a dare importanza, come
fattori predittivi di fabbisogno trasfusionale, anche allo
stato dell'organo trapiantato (tempo d'ischemia a bassa
temperatura) ed all'utilizzo di sangue autologo (recupero
intra-operatorio), si conferma il ruolo cruciale rappresentato
dall'esperienza acquisita, dopo anni di attività, da parte
dell'équipe chirurgica.
I nostri dati indicano che non vi sarebbe una sostanziale
differenza di consumi trasfusionali a seconda della patologia
epatica, a parte il fabbisogno di CP, maggiore nei pazienti
sottoposti a ritrapianto. A tale proposito, si può ipotizzare
che questi pazienti si presentino al secondo trapianto in
condizioni di maggiore rischio emorragico, sia per il
precedente intervento che per la trombocitopenia, frequente
complicanza dell'OLT26,27.
Possiamo comunque affermare, sulla base dei nostri
risultati, che i consumi operatori di EC e di PFC, se elevati
(rispettivamente >15 U e >30 U), sono predittivi di un
maggiore fabbisogno degli stessi emocomponenti nei
successivi 10 giorni. Questo è particolarmente evidente
per il PFC, il cui consumo è risultato quasi tre volte superiore
a quello dei pazienti che nella fase operatoria sono stati
trasfusi con meno di 15 U.
A differenza di quanto indicato in letteratura7,8, non
abbiamo osservato diminuzioni di consumo di
emocomponenti nel corso del tempo, a parte la riduzione
del fabbisogno piastrinico nei pazienti operati dall'équipe
A. Anzi, limitatamente alla fase operatoria, il consumo di
PFC è addirittura aumentato negli interventi successivi ai
primi 50 eseguiti dall'équipe B. Questo fatto, sicuramente
anomalo, può trovare spiegazione nel frequente
avvicendamento di operatori all'interno delle équipes
chirurgiche; inoltre, può riflettere un progressivo
allargamento dell'indicazione al TOF - come è naturale,
aumentando l'esperienza trapiantologica - anche per pazienti
fortemente compromessi, e quindi con elevato rischio
emorragico.
Vogliamo, infine, ricordare come l'abbondante ed
imprevedibile fabbisogno di emocomponenti in corso di
TOF si rifletta in pesanti carichi di lavoro per il Servizio
Trasfusionale, gravando di rilevanti costi l'Azienda
Ospedale. A questo proposito, Biancofiore et al.9, i quali
hanno recentemente effettuato un'analisi dei costi relativi
alle procedure di TOF in una struttura ospedaliera italiana
e per questo paragonabile alla realtà sanitaria da noi
descritta, hanno dimostrato che, nella distribuzione
percentuale della spesa, il supporto trasfusionale si colloca
al secondo posto, dopo presidi e farmaci. Fra gli
emocomponenti, il PFC inciderebbe per oltre il 45% dei costi
totali di questo capitolo di spesa. È chiaro che lo studio
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retrospettivo da noi condotto, oltre a dettagliare i consumi
trasfusionali del TOF, individua un aspetto importante sul
quale noi crediamo si possa intervenire, con la fattiva
collaborazione di chirurghi ed anestesisti, onde contenere
i costi in virtù dell'utilizzo razionale e corretto degli
emocomponenti.
Riassunto
Il trapianto ortotopico di fegato (TOF) richiede tuttora un consistente, assai spesso imprevedibile, supporto
di emocomponenti.
In questo studio, abbiamo valutato il consumo di
emazie concentrate (EC), plasma fresco congelato (PFC)
e concentrato piastrinico (CP) in 340 procedure di TOF
effettuate nel periodo novembre 1990-dicembre 1998 su
311 pazienti (226 M e 85 F, età media di 47 anni, range
19-66) affetti da cirrosi esotossica (60 casi), cirrosi postepatitica (147), cirrosi esotossica + post-epatitica (17),
epatite acuta fulminante (19), epato/colangiocarcinoma
(8) cirrosi biliare primitiva/colangite sclerosante (27),
altra patologia (33). In 29 casi si trattava di un
ritrapianto. I TOF sono stati effettuati da due diverse
équipes chirurgiche (A con 204 e B con 136 interventi)
su pazienti comparabili per sesso, età e patologia epatica.
Il consumo operatorio di EC, PFC e CP è stato, rispettivamente, di 12,0±0,5 U, di 27,4±0,9 U e di 2,2±0,3 U,
con una richiesta di EC e di CP significativamente maggiore da parte dell'équipe A rispetto a quella B. Il
fabbisogno "globale" (comprendente il periodo operatorio più i successivi 10 giorni) di EC, PFC e CP è stato,
rispettivamente, di 16,5±0,8 U, di 36,9±1,5 U e di 5,9±0,6
U; anche in questo caso con un consumo maggiore di EC
e di CP da parte dell'équipe A.
Non si sono osservate variazioni significative di consumo complessivo di EC e di PFC fra i primi 50 interventi
ed i successivi, mentre l'équipe A ha ridotto vistosamente
le richieste di CP nel corso del tempo, sia come consumo
operatorio che "globale". Gli interventi di ritrapianto
hanno in genere necessitato di un quantitativo maggiore
di emocomponenti rispetto agli altri, in particolare di
CP. Infine, il consumo di EC e di PFC, se consistente nel
periodo operatorio (rispettivamente > 15 U e >30 U), è
risultato predittivo di una maggiore richiesta
trasfusionale nei successivi 10 giorni.
Questi risultati confermano il rilevante fabbisogno di
emocomponenti, in particolare di EC e di PFC, nel TOF,
anche dopo i primi 50 interventi. Essi, inoltre, sottolineano l'importanza del ruolo svolto dall'équipe chirurgica
nel consumo trasfusionale.
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