tako tsubo - Dipartimento di Informatica e Comunicazione

L’Infarto Miocardico Acuto con tratto ST
sopraslivellato:
dal territorio al Laboratorio di Emodinamica
Sindrome da “balloning” transitoria apicale ed infarto
miocardico a coronarie angiograficamente normali
Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica
Università degli Studi dell’Insubria,
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi,
Varese
Tako-Tsubo
La sindrome da “ballooning” transitoria apicale del
ventricolo sinistro (LVAB) è una situazione clinica di
recente puntualizzazione diagnostica da parte del gruppo
di Sato 1 a cui sono seguite alcune pubblicazioni, da parte
di altri autori giapponesi 2-6 e successivamente di autori
occidentali 7,8 anche italiani 9,10. Nell’anno appena
trascorso ci sono state numerose segnalazioni provenienti
da diverse parti del mondo 11-17 ed anche dall’Italia 18-20.
1- Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. J Cardiol 1991; 21: 203-14, 2- Ako J, Takenaka K, Uno K, et al. Jpn
Heart J 2001; 42:355-63, 3- Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al.. Am Heart J 2002; 143: 448-55, 4- Kurisu S, Inoue I,
Kawagoe T, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 743-8, 5- Kawai S, Suzuki H, Yamaguchi H, et al. Jpn Circ J 2000; 64: 156-9,
6- Abe Y, Kondo M, Matsuoka R. Araki M, Dohyama K, Tanio H. J Am Cardiol 2003; 41: 737-42, 7- Bybee KA, Prasad A,
Barsness GW, et al. Am J Cardiol 2004; 94: 343-6, 8- Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Heart 2003; 89: 1027-31, 9Lupi G. Ital Heart J 2004; 5: 635-7, 10- Morandi F, Bartesaghi G, Romano M, Albonico P, Provasoli S, Salerno-Uriarte JA.
Ital Heart J 2004; 5: 789-92, 11- Yeo K, Fukuyama O. J Heart Valve Dis 2005; 14: 137-9. 12- Park J, Kang S, Song J, et al.
Chest 2005; 128: 296-302, 13- Upadya S, Hoq S, Pannala R, Alsous F, Tuohy E, Zarich S. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:
e10-4. 14- Ortak J, Kurowski V, Wiegand U, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1959-61, 15- Ibañez B, Navarro F, Cordoba
M, Alberca PM, Farré J. Heart 2005; 91: 102-4. 16- Donohue D, Ahsan C, Sanaei-Ardekani M, Movahed M. J Am Soc
Echocardiogr 2005; 18: 15-22, 17- Merli E, Sutcliffe S, Gori M, Sutherland G. Eur J Echocardiography 2006; 7: 53-61, 18Assennato P, Alfano R, Novo G, et al., Ital Heart J 2005; 6: 614-7, 19- Rognoni A, Conti V, Leverone M, MarinoP. Ital Heart
J Suppl 2005; 6: 724-9, 20- Sganzerla P, Perlasca E, Passaretti B, Tavasci E, Savasta C. Ital Heart J Suppl 2004; 5: 910-3.
Tako-Tsubo
A
B
Tako-Tsubo
Tsuchihashi et al.
1 ( (n=88)
Kurisu et al.
2 (n=30)
Abe et al.
3 (n=17)
Bybee et al.
4 (n=16)
Desmet et al.
5 (n=13)
Kawai et al.
6 (n=9)
Akashi et al.
7 (n=7)
Nazione
Giappone
Giappone
Giappone
Stati Uniti
Belgio
Giappone
Giappone
Età, anni
67 ± 13
70 ± 8
74
71 ± 12
62
66
75
Donne, %
86
93
82
100
92
89
86
Stenocardia, %
67
67
53
69
62
33
71
Sopraslivellamento del segmento ST, %
90
100
82
81
46
100
86
Sopraslivellamento del segmento ST
in derivazioni precordiali, %
85
97
-
81
38
100
86
Innalzamento dei livelli enzimatici, %
56
-
-
100
100
-
86
Onde Q patologiche, %
27
-
6
31
31
-
-
LVEF iniziale
0.41 ± 0.11
0.49 ± 0.12
-
0.40
-
-
0.40 ± 0.08
LVEF finale
0.64 ± 0.10
0.69 ± 0.12
-
0.60
-
0.76
0.63 ± 0.07
Insufficienza cardiaca o
edema polmonare, %
22
3
-
44
46
-
29
Stenosi coronarica >50%, %
0
0
0
0
0
0
0
Arterie coronariche angiograficamente normali, %
-
83
-
25
38
100
100
Spasmo spontaneo, %
0
10
0
0
0
11
0
5/48 (10)
6/14 (43)
2/7 (29)
-
-
-
0/4 (0)
Gradiente intraventricolare dinamico, %
18
-
-
13
15
-
-
Stressor emozionale, %
20
17
18
38
23
22
14
Stressor fisiologico, %
43
17
77
44
46
33
71
Mortalità intraospedaliera, %
1
0
0
0
8
0
0
CARATTERISTICHE
Spasmo provocato, n/n (%)
Tako-Tsubo
1
2
4
3
5
6
7
Età e sesso (% donne)
Età
%
donne
67 ± 13 70 ± 8
86
93
74
71 ± 12
82
100
62
92
66
75
89
86
Tako-Tsubo
Stressor emozionale o fisiologico (%)
emozionale
fisiologico
1
2
3
4
5
6
7
20
43
17
17
18
77
38
44
23
46
22
33
14
71
Tako-Tsubo
Sintomi soggettivi d’esordio:
stenocardia (presente in più del 70% dei casi);
dispnea;
ipotensione;
qualche rara volta segni di franca insufficienza del VS;
raramente i sintomi di esordio sono sincopali;
in molti soggetti l’insorgenza coincide con una rilevante e
forte tensione emotiva (fino al 40%) che corrisponde
spesso (oltre il 70% dei casi) a stress fisici importanti
(altre malattie, interventi chirurgici, ecc).
Tako-Tsubo
1
2
3
4
5
6
7
Sopraslivellamento del segmento ST (%)
90
Ant. 85
ST
100
97
82
-
81
81
46
38
100
100
86
86
-
-
Onde Q patologiche (%)
27
-
6
31
31
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ECG
A: all’ingresso
B: a 30 giorni
Kawabata M Circ J 2003; 67: 721-724
Tako-Tsubo
Innalzamento degli enzimi miocardici (%)
1
56
2
-
3
-
4
5
100
100
6
-
7
86
Tako-Tsubo
Coronarie angiograficamente normali (%)
1
-
2
83
3
-
4
5
6
7
25
38
100
100
Tako-Tsubo
Tako-Tsubo
Ibanez B. et al Heart 2005; 91:102-104
Tako-Tsubo
ECO Contrasto
A: all’ingresso
B: a 4 settimane
Ako J Jpn Heart J 2001; 42: 355-363
Tako-Tsubo
Spasmo coronarico dimostrato angiograficamente (%)
1
spontaneo
2
3
0
10
0
provocato 5/48 6/14 2/7
(10) (43) (29)
4
5
6
7
0
-
0
-
11
-
0
0/4
(0)
Tako-Tsubo
Control
After
acetylcholine
After
nitroglycerin
Kurisu S Am Heart J 2002; 143: 448
Tako-Tsubo
FE del ventricolo sinistro (%)
1
2
3
4
5
in
0.41 ± 0.11
0.49 ± 0.12
-
0.40
-
-
0.40 ± 0.08
out
0.64 ± 0.10
0.69 ± 0.12
-
0.60
-
0.76
0.63 ± 0.07
6
7
End diastolic
End systolic
Acute
Chronic
Abe Y et al Heart 2003; 89: 974-76
Tako-Tsubo
Queste descrizioni hanno acceso la fantasia di molti
ricercatori che la hanno variamente denominata:
Sindrome da Ampolla;
Sindrome del Cuore Spezzato;
Sindrome Neurogenetica;
Cardiomiopatia del Miocardio Stordito;
Cardiomiopatia da Stress Acuto; ecc.
Transient left ventricular apical ballooning
Tako-Tsubo
Caso 2/5
Caso 3/5
Donohue D. JASE 2005; 18: 1423. E15-e22
Tako-Tsubo
Oltre al quadro della sindrome da “balloning”
transitoria apicale ed infarto miocardico a
coronarie angiograficamente normali esistono
altre due condizioni che possono essere
responsabili di quadri analoghi di cui almeno uno
è sicuramente non transitorio.
1. l’ischemia anteropuntale dell’angina pectoris,
con conseguente stordimento miocardico, quadro
per definizione transitorio a prescindere dal
quadro coronarico, e
2. l’IMA anteroapicale che può tramutarsi in una
dilatazione aneurismatica a seguito di espansione
del miocardio infarcito.
Tako-Tsubo
Scintigrafia
con
Tc99m
a 3 ore
Tako-Tsubo
Scintigrafia
con
Tc99m
a 40 giorni
Tako-Tsubo
Alcune condizioni che possono rendersi responsabili
di quadri confondenti devono essere esclusi come:
traumatismi recenti al capo;
emorragia intracranica;
feocromocitoma;
cardiomiopatia ipertrofica;
miocardite; ecc.
Tako-Tsubo
Biopsia endomiocardica
Ako J. Jpn Heart J 2001; 42: 355-363
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IMA SENZA ATEROCLEROSI CORONARICA
- Arteriti
- Embolia coronarica
granulomatose (m. di Takayashu)
endocarditi infettive
infettive
trombi endocavitari
collagenosi (panarterite nodosa, LES) protesi valvolari
mixoma
- Malattie metaboliche
mucopolisaccaridosi
- Traumi toracici
amiloidosi
- Anomalie cor. congenite
- Dissezione aortica e coronarica
- Spasmo coronarico
- Squilibrio tra domanda ed
apporto di O2
stenosi aortica
insufficienza aortica
ipotensione prolungata
tireotossicosi
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IMA SENZA ATEROCLEROSI CORONARICA
- Arteriti
- Embolia coronarica
granulomatose (m. di Takayashu)
endocarditi infettive
infettive
trombi endocavitari
collagenosi (panarterite nodosa, LES) protesi valvolari
mixoma
- Malattie metaboliche
mucopolisaccaridosi
- Traumi toracici
amiloidosi
- Anomalie cor. congenite
- Dissezione aortica e coronarica
- Spasmo coronarico
- Squilibrio tra domanda ed
apporto di O2
stenosi aortica
insufficienza aortica
ipotensione prolungata
tireotossicosi
Tako-Tsubo
Ventricolografia in donna da 78 anni con endocardite batterica a 60 m. dalla stenocardia
Tako-Tsubo
Complicazioni cliniche e outcome:
un gradiente pressorio intraventricolare sinistro con
ostruzione della cavità del ventricolo sinistro è stato
dimostrato in molti casi con una conseguente insufficienza
mitralica presente in circa il 15% dei casi come evento
secondario al movimento anteriore dell’apparato mitralico;
nella fase acuta possono essere presenti segni più o meno
rilevanti di compromissione del VS. Nelle casistiche più
significative ciò viene riferito in percentuale variabile dal 3 al
46%. In alcuni casi, data la coesistenza di uno stato di shock,
si è reso necessario l’impianto transitorio di contropulsatore
aortico;
l’evoluzione della forma è solitamente favorevole e la
quota di mortalità è estremamente bassa.
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Gradiente intraventricolare dinamico (%)
1
18
2
-
3
-
4
5
6
7
13
15
-
-
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Diastole
Sistole
Previtali M. comunicazione personale
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Control
Previtali M. comunicazione personale
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eco-dobutamina (20 γ/m)
Previtali M. comunicazione personale
Tako-Tsubo
Complicazioni cliniche e outcome:
un gradiente pressorio intraventricolare sinistro con
ostruzione della cavità del ventricolo sinistro è stato
dimostrato in molti casi con una conseguente insufficienza
mitralica presente in circa il 15% dei casi come evento
secondario al movimento anteriore dell’apparato mitralico;
nella fase acuta possono essere presenti segni più o meno
rilevanti di compromissione del VS. Nelle casistiche più
significative ciò viene riferito in percentuale variabile dal 3 al
46%. In alcuni casi, data la coesistenza di uno stato di shock,
si è reso necessario l’impianto transitorio di contropulsatore
aortico;
l’evoluzione della forma è solitamente favorevole e la
quota di mortalità è estremamente bassa.
Tako-Tsubo
ICA o EPA (%)
1
2
3
4
5
6
7
22
3
-
44
46
-
29
Tako-Tsubo
Complicazioni cliniche e outcome:
un gradiente pressorio intraventricolare sinistro con
ostruzione della cavità del ventricolo sinistro è stato
dimostrato in molti casi con una conseguente insufficienza
mitralica presente in circa il 15% dei casi come evento
secondario al movimento anteriore dell’apparato mitralico;
nella fase acuta possono essere presenti segni più o meno
rilevanti di compromissione del VS. Nelle casistiche più
significative ciò viene riferito in percentuale variabile dal 3 al
46%. In alcuni casi, data la coesistenza di uno stato di shock,
si è reso necessario l’impianto transitorio di contropulsatore
aortico;
l’evoluzione della forma è solitamente favorevole, favorita,
forse, dai β-bloccanti, e la quota di mortalità è estremamente
bassa.
Tako-Tsubo
Mortalità intra-ospedaliera (%)
1
2
1
0
3
0
4
5
6
0
8
0
7
0
Tako-Tsubo
In conclusione, riteniamo improbabile si tratti di una cardiomiopatia.
La sindrome in questione è con ogni verosimiglianza di origine
coronarica e può essere spiegata nel contesto di una occlusione coronarica
transitoria con conseguente miocardio stordito. L’occlusione coronarica
potrebbe essere espressione di vasomotilità coronarica alterata come
conseguenza di danni endoteliali “occulti” con evoluzione verso un IMA
non Q o con Q ad “eclisse”, stress catecolaminico e sue conseguenze
sulla vasomotilità coronarica da una parte e sulle dimensioni del danno
miocardico dall’altra, miocardio stordito, ostruzione miocardica
endoventricolare transitoria indotta da stressors come la dobutamina. A
completare le nostra perplessità su di una vera e propria “nuova”
sindrome si stanno facendo numerose le segnalazioni di descrizioni di
analoghe situazioni in altri distretti miocardici, territori di pertinenze di
vasi coronarici diversi dalla DA. Un aspetto molto rilevante della terapia
e dell’outcome della LVAB è che la forma sia completamente reversibile
a relativamente breve termine o come questa evoluzione possa essere
accelerata dalla somministrazione la più precoce possibile di β-bloccanti.
Tako-Tsubo