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SCHEDA DI ISCRIZIONE
CONVENTION CO.S MILANO –26 E 27 GIUGNO 2015
HOTEL LOMBARDIA MILANO
DATI PERSONALI
Cognome e Nome :
Residente in via/piazza:
C.A.P.
Cod. Fiscale:
Tel.:
N°:
Prov.:
Città:
P.IVA:
FAX:
Qualifica:
e-mail:
Socio di una cooperativa di Mmg :
SI
Mmg
Altro
Pls
Cell.:
Giovani Medici (<45 anni e <500 assistiti)
NO
Se “SI” - Nome coop:
socia CoS :
DATI INTESTAZIONE FATTURA
SI
NO
Incarico
Da compilare solo se diversa dai dati personali
Intestata a:
Via/piazza:
C.A.P.
Città:
N°:
Prov.:
Cod. Fiscale:
P.IVA
MODALITÀ DI ISCRIZIONE
La scheda di iscrizione va redatta ed inviata alla Segreteria di Co.S.al seguente indirizzo e-mail : [email protected].
Per informazioni contattare l’ufficio operativo in Cremona, Via del Sale 19, Tel. 0372/808787
BENEFIT RISERVATI AI PARTECIPANTI DELLA CONVENTION
Ai partecipanti che frequenteranno entrambe le giornate della convention, verranno riservati dei benefit in base alla
propria qualifica
SERVIZI OFFERTI DALL’ORGANIZZATORE
Coffee Break
SERVIZI A CARICO DEL PARTECIPANTE
I servizi sotto elencati verranno prenotati dall’organizzatore e pagati dal partecipante direttamente in hotel
Lunch Light Euro 18,00
Dinner Euro 33,00
Biglietto Expo ( Prenotazione e registrazione presso l’hotel con un giorno di preavviso )
PERNOTTAMENTO
Chi avesse necessità di soggiorno, dovrà contattare direttamente l’Hotel Lombardia; in allegato gli Hotel
convenzionati.
PRIVACY
Informativa: ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/2003, informiamo che i dati, da fornirsi facoltativamente, saranno inseriti in
banca dati elettronica e trattati sia con modalità informatiche che cartacee dagli incaricati del settore amministrativo.
I dati non saranno in nessun caso comunicati a terzi o diffusi e verranno utilizzati solo per dar corso alla presente
iniziativa ed adempimenti connessi. Ai sensi degli artt. 7-8-9 del medesimo D.lgs 196/2003 a cui si rimanda per
completezza, informiamo inoltre che in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente, potrà essere richiesta la modifica o
la cancellazione dei dati e sarà possibile opporsi a qualsiasi loro utilizzo, inviando un’e-mail o fax ai Titolari nonché
Responsabili del trattamento in intestazione
Consenso e Autorizzazione
Data ______________
 Autorizzo
 Non Autorizzo
Firma_______________________________