rubrica Michigan

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A caccia di CAT
Giovanni Simeone
Pediatra di Famiglia a Carovigno (Brindisi)
“EBM is here to stay. It has becaming an essential way of
teaching and practicing in the uncertain world of medicine. The challenge is to engage the whole healthcare
team in learning about it and making it part of the routine of clinical practice”
BMJ 2004;329:989-90
La pratica dell’Evidence Based Medicine può essere
immaginata come una sorta di percorso circolare in 5
stadi, che partendo dal paziente ci porta a:
1) porre domande cliniche alle quali rispondere;
2) ricercare le prove di efficacia;
3) valutare criticamente le prove per la loro validità e
rilevanza;
4) prendere una decisione, integrando le migliori
conoscenze disponibili, l’esperienza del medico
e le aspettative della famiglia e del bambino che
abbiamo di fronte;
5) valutare le nostre scelte cliniche e terapeutiche.
Tornando quindi al paziente da cui siamo partiti e a
proposito del primo punto, la nostra pratica medica
quotidiana ci mette continuamente di fronte quesiti
riguardanti la diagnosi, la terapia, l’eziologia, la prognosi. La necessità di disporre di risorse, agili, che valutino criticamente la letteratura primaria, è molto
sentita dai medici. Tra questi strumenti un ruolo di rilievo viene svolto dai CAT
6. conclusioni.
Un CAT serve ad un bel po’ di cose: rinforza il collegamento tra le domande che vengono ogni giorno dalla pratica clinica e le evidenze ricercate; è un mezzo
per rispondere, pur con dei limiti, ad una questione
clinica; ci permette di frugare nella letteratura medica
su un determinato argomento, di creare una sorta di
database utile nella nostra pratica clinica; rinforza la
capacità di saper valutare criticamente la letteratura
medica; permette per davvero una formazione permanente, un allenamento all’apprendimento continuo (life-long learning skills); sottolinea il fatto che
ogni nostra ricerca ha una determinata vita media e
che, quindi, le CAT Bank devono essere sempre aggiornate. Infine rappresenta in maniera davvero pratica i risultati della vostra ricerca e permette di condividerla con altri colleghi. Cliccando sul link http://
www.eprom.pitt.edu/UL_media%5C1443764297.
doc potrete prelevare un modello di CAT da usare
nella vostra pratica quotidiana.
Il CAT ha un principale limite: privilegiando la rapidità di informazione, potrebbe non garantirne la completezza e l’accurata revisione critica, lasciando fuori dalla propria analisi articoli o revisoni importanti.
Inoltre ogni CAT ha una determinata vita media, come del resto qualunque altra forma di sintesi di evidenze, dovrebbe essere frequentemente aggiornato
e corretto.
Il Critically Appraised Topic (CAT)
Alcuni pratici esempi
È una sorta di riassunto, spesso di una sola pagina,
viene creato utilizzando i primi 4 dei 5 passi sopra
elencati, propri del processo decisionale EBM. È strutturato secondo uno schema ben definito, quello di
seguito riportato:
1. titolo;
2. quesito clinico strutturato;
3. strategia di ricerca;
4. qualità delle evidenze trovate;
5. riassunto dagli articoli esaminati (solitamente come tabella con le statistiche relative);
Da una mia reale giornata di lavoro in ambulatorio
ho estrapolato 5 scenari per i quali proverò a cercare
un aiuto utilizzando dei CATs (se ne troverò di adeguati):
1. neonato apparentemente sano dimesso dal Nido,
nella nostra provincia, con valori di saturimetria
agli arti del 98%. Mi basta tale misurazione per
escludere cardiopatie congenite quali una coartazione aortica?
2. lattante di 1 anno con frequenti risvegli notturni.
Quale terapia comportamentale?
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3. ragazzina di 10 anni adottata, peraltro sana, con
enuresi primaria. I genitori non vogliono usare
nessun farmaco, hanno letto su Internet dell’esistenza di allarmi per tale problematica;
4. bambino di 5 anni, con frequenti mal di testa, esame obiettivo e neurologico negativo, segni vitali
nella norma. I genitori richiedono esami strumentali, sono necessari?
5. ragazzina di anni 9 con dolori addominali ricorrenti.
E adesso vediamo un po’ dove si possono trovare dei
CAT, magari in grado di aiutarmi per qualcuno dei 5
problemi suesposti.
gan ha messo a punto un Journal Club per gli studenti e i residents, e le presentazioni di Critically Appraised
Topics fatte per insegnare ed apprendere la metodologia EBM costituiscono la loro banca dati.
Dal link indicato si accede alla pagina con i CATs suddivisi per 12 sottospecialità pediatriche che spaziano
dalla nefrologia alla pneumologia, alla cardiologia,
all’endrocrinologia, all’ematologia, alla neurologia,
ecc. Cliccando sul margine inferiore della stessa pagina è possibile valutare l’elenco dei CATs più recenti che sono stati man mano aggiunti. Al momento in
cui scriviamo è presente solo un titolo per il 2007 e riguarda l’allattamento al seno. Cliccando all’interno di
ogni area tematica è possibile vedere l’elenco e leggere i singoli CATs.
Le Banche di CATs
Nel Web sono presenti diverse Banche di CAT, molte
riguardano temi propri del Medico di Medicina Generale, poche quelle di interesse pediatrico. Alcune
Banche dati di CATs pediatrici richiedono la sottoscrizione di un abbonamento, basti pensare alla rubrica Archimedes contenuto negli Archives of Disease
of Childhood (http://adc.bmj.com/) o all’ACP Journal
Club (http://www.acpjc.org). Quelle di cui vi dirò appresso sono invece consultabili liberamente. Il lato
negativo è che, essendo fondate sulla partecipazione
volontaria dei medici o facenti parti di Journal Club
per l’insegnamento dell’EBM, i “topics” presenti non
sono molto numerosi, l’aggiornamento non sempre
frequente o possono riguardare solo delle sottospecialità pediatriche e non altre.
Quella dell’Universita di Pittsburgh
http://w w w.eprom.pitt.edu/34_viewFolder.
asp?folderID = 1915984603
Anche la Facoltà di Medicina dell’Università di Pittsburgh, nell’ambito della didattica per l’insegnamento dell’Evidence Based Pediatric Practice ha reso disponibile, e liberamente consultabile, una loro banca di
CATs frutto del lavoro degli studenti e dei “residents” del Children Hospital di Pittsburgh. I CATs sono organizzati per sottospecialità e riguardano principalmente l’auxologia, lo sviluppo psicomotorio e comportamentale del bambino ed una serie di Morning
Report su patologie acute. Pochi su altre aree tematiche come otorinolaringoiatria, oculistica, urologia e
asma. L’aggiornamento non è frequente. Non è specificato se venga effettuato un controllo peer-review
dei lavori effettuati.
Quella dell’Università del Michigan
http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/Cat.
htm
Rappresenta il sito maggiormente indicizzato per
quanto riguarda i CATs di interesse pediatrico presenti sul Web. Nell’ambito dell’insegnamento dell’EBM il
Dipartimento di Pediatria dell’Università del Michi-
Quella di BestBets
http://www.bestbets.org
Si tratta di un ottimo progetto sviluppato dal Dipartimento di Emergenza della Royal Infirmary di Manchester, UK. Inizialmente il database raccoglieva solo
revisioni critiche su argomenti di medicina d’urgenza, attualmente si possono reperire diversi CAT di interesse pediatrico. Nel menu di navigazione del sito, posto sul margine sinistro della homepage potete accedere alla voce database dal quale potete con-
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E i miei esempi pratici?
sultare i lavori presenti per “Titolo” o per “Argomento”. Ogni CAT contiene uno scenario clinico, la relativa
formulazione del Quesito Clinico Strutturato, la strategia di ricerca, il riassunto e la valutazione critica dei
lavori trovati. Navigando un po’ tra gli argomenti di
interesse per il pediatra si trovano CAT o BET (Best Evidence Topic), come vengono qui nominati, di interesse di pediatria d’urgenza, asma, laringite. Ad ogni revisione sono assegnati dei pallini di diverso colore, a
seconda che il CAT sia stato completato o sia in via di
definizione. Di ogni Cat è presente la data di compilazione e, qualora effettuata, anche la data di aggiornamento e revisione. L’obiettivo degli Autori di BestBets (tra i quali Bob Phillips, curatore della celebre e
molto buona rubrica di CATs, Archimedes, prima citata) è quella di creare una vera e propria community di
medici sparsi per il mondo che possano collaborare
al mantenimento di questo database sia suggerendo
argomenti per le revisioni, sia, meglio, scrivendo essi
stessi dei CATs da inserirvi. Il loro programma prevede una revisione di tutti i CATs finora presenti, con un
ciclo semestrale. Per cui mettiamo BestBets tra i nostri “Preferiti”.
Tornando alla mia giornata in ambulatorio, la ricerca di CATs sulle suddette banche dati non mi ha permesso di trovare delle risposte a tutti i miei quesiti,
solamente ad uno di essi. Ho infatti trovato un CAT
abbastanza recente, sulla banca dati dell’Università
di Michigan, sezione neurologia, proprio sulla necessità degli esami strumentali nel bambino con cefalea,
lo potete leggere nel Box 1. Ritengo che possa essere un ottimo punto di partenza di discussione con la
famiglia.
Search for CATs
Esiste poi una specie di Google, un motore di ricerca per i Critically Appraised Topics, che fruga alla ricerca di CATs (anche se, purtroppo, la gran parte interessano il Medico di Medicina Generale, più che il
pediatra) nei database di otto banche dati, comprese quelle pediatriche che abbiamo passato in rassegna. Si chiama CAT Crawler e potete raggiungerlo al
seguente link http://sbcr.bii.a-star.edu.sg/cgi-bin/catcrawler/searchCAT.pl. Scrivete il testo della vostra ricerca nello spazio “Enter keywords”, cliccate su “All” se
volete estendere la vostra ricerca a tutti i database disponibili.
Quella di The PedsCCM Evidence-Based Journal Club
http://pedsccm.org/EBJournal_Club_intro.p
Il PedsCCM Evidence Based Journal Club, non è una vera e propria banca di CATs, nel sito sono reperibili delle sintesi critiche di studi clinici effettuate secondo le
Linee Guida delle Users’s Guide to the Medical Literature. Gli articoli vengono tratti dalle più prestigiose riviste di medicina interna (Jama, NEJM, Lancet, ecc.) e
di Pediatria (Pediatrics, ADC, Pediatric Infectious Disease) e ogni revisione viene sottoposta ad un meccanismo di peer-review da due editori dello stesso sito web. Navigando nell’home page del sito possiamo
trovare le revisioni suddivise per argomento (topic)
o per data di immissione. Il database riguarda le seguenti aree di interesse: neurologia, traumatologia,
malattie infettive, cardiologia, pneumologia. Gli argomenti delle revisioni interessano maggiormente
il pediatra del dipartimento di emergenza e terapia
intensiva. Il sito è pensato come un sistema interattivo, di collaborazione tra medici: è infatti possibile
partecipare sia suggerendo temi che possano essere
sottoposti a revisione, sia completando quelli attualmente in attesa (trials awating review).
CATmaker
Per i volenterosi che volessero cimentarsi nella costruzione di un CAT è disponibile un ottimo software, prodotto dal Centre for Evidence Based Medicine di
Oxford liberamente prelevabile ed utilizzabile, dal
link seguente http://www.cebm.net/catmaker.asp
funzionante sotto Windows o Mac, con annesse istruzioni per l’uso. Diamoci da fare!
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Box 1. Neuroimaging is not cost-effective in children with headaches.
Question
• In children and adolescents with chronic headaches, who should have neuroimaging?
Clinical Bottom Lines
Neuroimaging is not recommended, or cost-effective, for children with chronic/recurrent headaches and a low risk of brain tumor.
Summary of Key Evidence
• Retrospective chart review of 133 children (age 3-18 yrs) referred to pediatric neurology clinic for recurrent headache 1.
• Various types of headache: migrainous (52%), chronic tension HA (21%), mixed, post-traumatic, psychogenic, unclassified
(19%).
• 78 patients (59%) were imaged with CT, MRI, or both.
• Reasons for imaging: abnormal headache pattern, neurologic abnormalities during headache, constitutional symptoms, parental
and/or physician concern.
• 4 patients had cerebral abnormalities found on CT/MRI.
• None of findings required treatment or were believed to contribute to headache presentation.
• Estimated risk of finding significant abnormalities in children with recurrent headaches to be no higher than 3.8%.
Additional Comments
• Other studies found similar risk of abnormalities in children with headaches and normal physical and neurologic examination 2.
• Most cost effective strategy depends upon the probability of tumor-for low risk children recommended close follow-up, for intermediate risk recommended CT followed by MRI for any positive results, for high risk recommend MRI 3.
• Predictors of space-occupying lesions include: Sleep-related HA, no family history of migraine, no visual symptoms, duration of
headache < 6 mo, abnormal neuro exam, vomiting, and confusion 4.
References
1
2
3
Maytal J, Bienkowski RS, Patel M, Eviatar L. The value
of brain imaging in children with headaches. Pediatrics
1995;96:413-6.
Lewis DW, Dorbad D. The utility of neuroimaging in the
evaluation of children with migraine or chronic daily headache who have normal neurologic examinations. Headache 2000;40:629-32.
4
Medina S, Kuntz K, Pomeroy S. Children with headache
suspected of having a brain tumor: a cost-effectiveness
analysis of diagnostic strategies. Pediatrics 2001;108.
Medina S, Pinter JD. Children with headache: clinical predictors of surgical space-occupying lesions and the role of
neuroimaging. Radiology 1997;202:819-24.
Baia Zagare, Gargano - Maria Pastore
Architello, Gargano - Maria Pastore
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