BOIA CHE TRAIL ! (a coppie) Sabato 3 Settembre 2016 ore 17.30

BOIA CHE TRAIL ! (a coppie)
Sabato 3 Settembre 2016 ore 17.30 – BESNATE (VA)
SCHEDA DI ISCRIZIONE
ATLETA 1 CAPOSQUADRA - (compila ogni campo correttamente)
Il/la sottoscritto/a cognome...........................................................nome..............................................Sesso M – F
nato/a........................................il.............…...……...Residente in Via………...……………………………………..
Comune........................................C.A.P….................Provincia....................Tel.…............................................….
E-mail ...................................................................……………………..…...TagliaT-shirt .......................................….
ATLETA 2 - (compila ogni campo correttamente)
Il/la sottoscritto/a cognome...........................................................nome..............................................Sesso M – F
nato/a........................................il.............…...……...Residente in Via………...……………………………………..
Comune........................................C.A.P….................Provincia....................Tel.…............................................….
E-mail ...................................................................………………………....TagliaT-shirt ........................................….
INSIEME FORMATE LA SQUADRA DI NOME:
Chiedono di partecipare alla corsa non competitiva BOIA CHE TRAIL!
DICHIARAZIONI/AUTORIZZAZIONI
(ASSUNZIONE DEL RISCHIO ED ESONERO RESPONSABILITA’, PRIVACY, IDONEITA’ SPORT AGONISTICI)
Noi Sottoscritti:
ATLETA n. 1 .........................................................................ATLETA n. 2 ..........................................................…..
Dopo aver attentamene preso visione del regolamento della manifestazione ed a conoscenza delle
difficoltà tecniche del percorso, nonché consapevoli dei rischi per l’incolumità personale connessi alla manifestazione
DICHIARIAMO
di esonerare espressamente l’organizzazione da ogni e qualsiasi responsabilità sia civile che penale per danni
subiti da persone e/o cose, compresi infortuni e/o morte. Dichiariamo, inoltre, di assumerci piena ed esclusiva
responsabilità per danni eventualmente da noi cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi nel corso della
manifestazione, di essere in buona salute e con l´iscrizione volontaria, certifichiamo l´idoneità fisica inerente la
normativa di legge prevista dal D.M.28.2.83 sulla tutela sanitaria per l´attività non competitiva e declina ogni
responsabilità civile e penale, per infortuni o danni a persone o cose, prima, durante e dopo la manifestazione.
AUTORIZZIAMO
con riferimento al D. Lgs. 196/2003 sulla privacy, al trattamento dei nostri dati personali con strumenti cartacei ed
informatici, a comunicare i nostri recapiti mail ad altre organizzazioni di gare simili e alle ditte sponsor della
manifestazione che ne facessero richiesta; inoltre autorizziamo l’organizzazione ad utilizzare foto, immagini e filmati
che riportano la nostra figura durante lo svolgimento della manifestazione.
Noi Sottoscritti (FIRMA LEGGIBILE):
ATLETA n. 1 .............................................................................…..
Data....................................................
ATLETA n. 2 ..................................................................................