liberatoria - Stairway To Event

DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Con la presente scrittura privata in forma di dichiarazione liberatoria
Io sottoscritto___________________________________________________________
nato a_______________________________ (_______) in data ____ / ____ / ________
residente a________________________________________(_____) CAP ___________
in via / Piazza ___________________________________________________________
Cell ____________________________e.mail _________________________________
ai sensi del D.LGS 196/2003 sulla Privacy ed in base al R.D. 633/1941 sul diritto
all’immagine, nel dichiarare sotto la propria personale responsabilità di essere maggiorenne,
AUTORIZZO
Stairway to Event, nelle persone di Ivana Cerato, Marta Borghese e Carla Gracceva, e
Dolce Diva Parrucchieri, nella persona di Andrea Santoni e Stefania Stella, ad esporre in
pubblico e/o utilizzare direttamente anche sul proprio sito internet e/o pubblicare e/o far
pubblicare sia in internet che su carta stampata e in genere su ogni tipo di supporto, nel
formato che riterranno più opportuni, la/e mia/e fotografia/e ed immagini in cui sono
stato ritratto, sia da me consegnate e sia realizzate nel corso del casting che si terrà nel
giorno 12/10/2014, presso i locali di Dolce Diva Parrucchieri in Via Palermo 35 Pisa, e che
precedono l’evento “Miss & Mr Dolce Diva 2014”.
Stairway to Event e Dolce Diva Parrucchieri ad utilizzare la mia immagine, la mia voce, il
mio volto ed il mio nome, per ogni e qualsivoglia utilizzazione, decisa a loro discrezione,
con tutti i mezzi e modalità e supporti nessuno escluso, ed eccettuato, sia con riferimento
all’evento che con riferimento ad ogni successiva attività promozionale e di comunicazione.
DICHIARO
di essere informato che tale autorizzazione di diritti d’uso non è in contrasto con eventuali
accordi contrattuali e/o diritti di Agenzie di Rappresentanza, sollevando Stairway to Event
e Dolce Diva Parrucchieri da eventuali pretese di terzi in relazione a tale concessione di
diritti.
Di essere consapevole che Stairway to Event e Dolce Diva Parrucchieri sono titolari unici
ed esclusivi del materiale audiovisivo e fotografico e di tutti i materiali nei quali sarà ripresa
e/o ritratta la mia immagine, la mia voce, il mio volto ed il mio nome (a titolo
esemplificativo ma non esaustivo: fotografie, manifesti, locandine, video promozionali
ecc.), con riferimento al concorso e che avranno diritto di sfruttare il materiale fotografico
ed audiovisivo con ogni e qualsiasi mezzo, modo, forma e piattaforma.
Di rinunciare a qualunque corrispettivo di tipo economico per la posa, l’utilizzo, la
riproduzione e la diffusione delle immagini e, per l’effetto, mi impegno a non richiedere,
anche in futuro, alcun compenso, diritto pecuniario o di altro tipo agli organizzatori del
concorso.
Che la presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che
pregiudichino la dignità ed il decoro personale e, comunque, per uso e/o fini diversi da
quelli sopra indicati.
Con la presente dichiaro inoltre di aver attentamente letto, compreso ed altresì accettato
l’apposito regolamento del concorso, presente sul sito www.stairwaytoevent.com e sulla
pagina FB ufficiale dell’evento, che mi impegno a rispettare.
La presente ha validità illimitata e viene redatta e sottoscritta per esteso in duplice
esemplare di cui uno viene trattenuto dall’interessato e l’altro consegnato agli organizzatori.
Pisa, ____/_____/___________
Gli organizzatori _________________________________________
L’Interessato ________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
In conformità al D.lgs. 196/2003 si autorizza il trattamento pubblico dei dati personali per
tutti gli scopi sopra indicati.
Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, i dati personali saranno trattati da Stairway to
Event e Dolce Diva Parrucchieri, in persona dei membri componenti, per lo svolgimento
del concorso e non saranno comunicati a terzi. I dati non saranno utilizzati per scopi
informativi o per altri scopi diversi da quelli previsti.
In relazione ai dati conferiti lei potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 D.lgs. 196/2003:
conferma dell’esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di
opposizione.
Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi ai Responsabili del trattamento dei dati personali,
ovvero i membri componenti di Stairway to Event e Dolce Diva Parrucchieri, nelle persone
di Ivana Cerato, Marta Borghese, Carla Gracceva, Andrea Santoni e Stefania Stella.
Pisa, ____/_____/___________
Firma