Canada

CAN/IT 1
COD. CI063
APPLICATION FOR ITALIAN BENEFITS UNDER THE ITALY- CANADA INTERNATIONAL SOCIAL SECURITY AGREEMENT
DOMANDA DI PRESTAZIONE ITALIANA IN VIRTU' DELL'ACCORDO INTERNAZIONALE DI SICUREZZA SOCIALE ITALO-CANADESE
This application should be completed by the worker or by one
FOR CANADA - PER
of the worker's surviving relatives who is claiming survivor's
benefits.
PERSONAL INFORMATION BANK IS:
Questa domanda deve essere compilata dal lavoratore oppure
da un familiare del lavoratore che presenta domanda di IL NUMERO INDICE DELLA BANCA
FEDERALE DI INFORMAZIONE E':
prestazione ai superstiti.
DO NOT WRITE IN THIS SPACE
IL CANADA
SPAZIO RISERVATO
ALL'UFFICIO COMPETENTE
CANADESE
Date of receipt
(official stamp and date)
Data di ricezione
(timbro e data).
As specified in this application, I hereby apply for the following Italian benefits payable under the Social Security Agreement between
Canada and Italy
Con la presente domanda chiedo una delle seguenti prestazioni italiane in virtù dell'Accordo di sicurezza sociale tra il Canada e l'Italia.
FOR WHAT KIND OF BENEFITS ARE YOU APPLYING? (indicate by x the type of benefit requested)
TIPO DI PENSIONE RICHIESTA (Contrassegnare con x l’apposita casella)
*
**
RETIREMENT / ANZIANITA’
OLD AGE / VECCHIAIA
DISABILITY* / INVALIDITA’ *
SURVIVOR’S ** / SUPERSTITI **
Note/ Nota:
Please attach medical evidence (SS3)
Allegare certificato medico (SS3)
In the case of a claim for a survivor's benefit in addition to one of the other benefits indicated above, a second application must be completed
Se una persona chiede anche una pensione ai superstiti oltre ad una delle prestazioni sottoindicate, è necessario compilare un'altra domanda specifica per la
pensione ai superstiti.
SECTION I /SEZIONE I
1
(a)
INFORMATION ABOUT THE APPLICANT – DATI RIGUARDANTI IL/LA RICHIEDENTE
Surname –
Name Given Name (s) (including maiden name for married women)
Cognome di famiglia
nome
cognome alla nascita (indispensabile per le donne coniugate) b)
male
maschio
female
femmina
(c)
APPLICANT’S SOCIAL INSURANCE NUMBER
N. DI ASSICURAZIONE SOCIALE DEL/LA RICHIEDENTE
In the case of an application for survivor's benefits, give the Nel caso di pensione ai superstiti, indicare il numero di assicurazione del
lavoratore deceduto
deceased worker’s number
Canadian Social Insurance Number
N. di assicurazione sociale canadese
Italian fiscal code (if known)
Codice fiscale italiano (se conosciuto)
(d)
Date of
Birth
Data di
nascita
(f)
Marital status
Stato civile
(g)
Date of
Marriage
Data del
matrimonio
(I)
Place of
Residence
Luogo di
Residenza
2
REQUEST FOR AUTHORIZATION TO CONTINUE ITALIAN SOCIAL INSURANCE THROUGH VOLUNTARY CONTRIBUTIONS
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AI VERSAMENTI VOLONTARI NELL'ASSICURAZIONE ITALIANA
In case the application for the Italian benefit should be denied, I ask for authorization to continue my Italian social insurance through voluntary
contributions.
Il sottoscritto, qualora la domanda di pensione sia respinta, chiede l'autorizzazione italiana ai versamenti volontari.
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
Single
Celibe/Nubile
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
(Number and Street)
(Numero e via)
(e) Place of
Birth
Luogo
nascita
(City, Town or Village)
(Città o paese)
Married
Coniugato/a
(h) Place of
Marriage
Luogo del
matrimonio
Widow/er
Vedovo/a
(City, Town or Village)
(Città o paese)
(City, Town or Village)
(Città o paese)
(Province or Territory)
(Provincia o territorio)
(Province or Territory)
(Provincia o territorio)
Divorced
Divorziato/a
(Province or Territory)
(Provincia o territorio)
Country
Stato
Country
Stato
Separated
Separato/a
Country
Stato
(Postal Code)
(Codice Postale)
SECTION II / SEZIONE II
,
3
TO BE COMPLETED IF THERE ARE FAMILY MEMBERS FOR WHOM FAMILY BENEFITS ARE CLAIMED OR CLAIMANTS FOR SURVIVOR'S BENEFITS
OTHER THAN SPOUSE
DA COMPILARE NEL CASO CHE ESISTANO PERSONE PER LE QUALI SI RICHIEDONO PRESTAZIONI FAMILIARI OVVERO RICHIEDENTI LA PENSIONE
AI SUPERSTITI DIVERSI DAL CONIUGE.
SURNAME AND GIVEN NAMES
COGNOME E NOME
(a)
(b)
DATE OF BIRTH
DATA DI NASCITA
RELATIONSHIP
TO WORKER
GRADO DI PARENTELA
COL LAVORATORE
DAY /
GIORNO
/
/
YEAR
ANNO
LIST THE NAMES AND ADDRESS OF EACH DEPENDENT SHOWN IN 3 (a) WHO IS NOT PRESENTLY LIVING WITH THE WORKER OR WHO WAS NOT
LIVING WITH THE WORKER AT THE TIME OF DEATH
INDICARE NOME E INDIRIZZI DI CIASCUN FAMILIARE A CARICO INDICATO AL PUNTO 3 (a) CHE NON CONVIVA CON IL LAVORATORE O CHE NON
CONVIVESSE CON IL LAVORATORE ALLA DATA DEL DECESSO DEL MEDESIMO
SURNAME AND GIVEN NAME – COGNOME E NOME
*
MONTH
/ MESE
INDICATE WHETHER STUDENT
OR DISABLED*
INDICARE SE "STUDENTE"
O "INABILE"*
ADDRESS – INDIRIZZO
Note: If disabled submit medical certificate. In Italy employed workers receive family benefits for children under 18. Self employed workers have an age limit of 26 if children study;
in this case please submit certificate of school attendance. If attending a college or University, the certificate must show the date of enrollment in the first year as well as duration of
the course of study leading to a degree
Nota: Per gli inabili allegare certificato medico. Gli assegni familiari per i figli di lavoratori dipendenti sono concessi in Italia fino all'età di 18 anni. Per i figli studenti di lavoratori
autonomi gli assegni familiari sono concessi anche oltre i 18 anni e sino all'età di 26 anni; in questi casi è necessario allegare certificato di frequenza scolastica. Se trattasi di
frequenza ad un "college" o ad una università il certificato deve indicare la data di iscrizione al primo anno nonché la durata del corso legale di laurea..
SECTION III / SEZIONE III
4
(a)
COMPLETE THIS SECTION IF APPLYING FOR SURVIVOR’S BENEFITS – INFORMATION ABOUT THE DECEASED WORKER
DA COMPILARE NEL CASO DI DOMANDA DI PENSIONE AI SUPERSTITI - DATI RELATIVI AL LAVORATORE DECEDUTO
Relationship of the applicant to the deceased worker
Surname and Given Names
(b)
Relazione di parentela del richiedente col lavoratore deceduto
Cognome e nome
(c)
Date of
Birth
Data di
nascita
3
(e)
Marital
Status
Stato civile
(f)
Date of
Death
Data del
decesso
(h)
WAS THE DECEASED WORKER RECEIVING BENEFITS FROM ITALY-CANADA, OR BOTH COUNTRIES?
IL LAVORATORE DECEDUTO PERCEPIVA PRESTAZIONI A CARICO DELL’ITALIA, DEL CANADA O DI ENTRAMBI I PAESI?
Yes
No
Si
No
IF YES, INDICATE – NEL CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA INDICARE:
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
(a)
(d)
Single
Celibe/Nubile
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
TYPE OF BENEFITS
TIPO DI PRESTAZIONI
5
YEAR
ANNO
YEAR
ANNO
Place of
Birth
Luogo di
nascita
Married
Coniugato/a
(g)
Place of
Death
Luogo del
decesso
(City, Town or Village)
(Città o paese)
Widow/er
Vedovo/a
(City, Town or Village)
(Città o paese)
ACCOUNT NUMBER(S) OF THE PENSIONER
NUMERO/I DELLA/E PENSIONE/I
(Province or Territory)
(Provincia o territorio)
Country
(Stato)
Divorced
Divorziato/a
(Province or Territory)
(Provincia o territorio)
Separated
Separato/a
Country
(Stato)
PAYING AGENCY/AGENCIES
ISTITUTO/I DEBITORE/I
INFORMATION ABOUT SURVIVING FAMILY MEMBERS – DATI RELATIVI AI FAMILIARI SUPERSTITI
INDICATE WHETHER A DECREE OF ANNULMENT OF MARRIAGE OR DIVORCE OR A DECREE CANCELLING CIVIL BONDS OF MARRIAGE HAS BEEN
OBTAINED /INDICARE SE SIA STATA PRONUNCIATA SENTENZA DI SCIOGLIMENTO O DI CESSAZIONE DEGLI EFFETTI CIVILI DEL MATRIMONIO
Yes
No
Si
No
IF YES, INDICATE WHETHER DECREE IS FINAL/ NEL CASO AFFERMATIVO INDICARE SE LA SENTENZA E’ PASSATA IN GIUDICATO
Yes
No
Si
No
(b)
INDICATE WHETHER THE SURVIVING SPOUSE HAS REMARRIED / INDICARE SE IL CONIUGE SUPERSTITE SI SIA RISPOSATO
Yes
Si
No
No
IF YES, INDICATE THE DATE OF MARRIAGE
NEL CASO AFFERMATIVO PRECISARE LA DATA DEL MATRIMONIO
(c)
Day
Giorno
Month
Mese
Year
Anno
IF THE CLAIM FOR BENEFITS IS FILED BY THE PARENT(S) OR (AN) UNMARRIED BROTHER(S) OR SISTER(S) OF THE DECEASED WORKER,
INDICATE WHETHER THE DECEASED WORKER IS SURVIVED BY
NEL CASO IN CUI IL RICHIEDENTE/I LA PENSIONE SIA/SIANO UNO O ENTRAMBI I GENITORI O IL/I FRATELLO/I O LA/LE SORELLA/E DEL
LAVORATORE DECEDUTO, INDICARE SE IL LAVORATORE STESSO ABBIA LASCIATO SUPERSTITI
Spouse
Il coniuge
Yes
Si
No
No
Children
I figli
Yes
Si
No
No
Parents
I genitori
Yes
Si
No
No
SECTION IV / SEZIONE IV
6
THE CLAIMANT STATES THAT HE/SHE WORKS
Il/LA RICHIEDENTE DICHIARA DI ESERCITARE LAVORO
as employee
as self-employed person
subordinato
autonomo
THE CLAIMANT STATES THAT HE/SHE CEASED TO WORK
IL /LA RICHIEDENTE DICHIARA DI AVER CESSATO IL LAVORO
as employee
subordinato
7
as self-employed person
autonomo
kind of activity
tipo di attività
on
in data
DO YOU OR DOES ANY PERSON LISTED IN NUMBER 3 RECEIVE INCOME FROM EMPLOYMENT, SELF EMPLOYMENT, A PENSION OR FROM ANY
OTHER SOURCE?
IL RICHIEDENTE O ALCUNO DEI FAMILIARI ELENCATI AL N. 3 PERCEPISCE REDDITI DERIVANTI DA LAVORO SUBORDINATO, O DA LAVORO
AUTONOMO, DI PENSIONE O DA ALTRE FONTI?
Yes
Si
No
No
IF YES, COMPLETE THE SECTION BELOW FOR EACH PERSON WITH INCOME – NEL CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA INDICARE:
CURRENT YEAR* – ANNO IN CORSO *……
CLAIMANT
RICHIEDENTE
SPOUSE
CONIUGE
RELATIVES
FAMILIARI
incomes from subordinate employment or earnings so treated**
redditi di lavoro dipendente ed assimilati **
€uro
€uro
€uro
incomes from non-subordinate employment, or professional or business incomes
or earnings so treated **
redditi di lavoro autonomo, o professionale o di impresa ed assimilati**
€uro
€uro
€uro
other incomes taxable for personal income tax***
altri redditi assoggettabili all'Irpef ***
€uro
€uro
€uro
PREVIOUS YEARS* – ANNI PRECEDENTI * ……
CLAIMANT
RICHIEDENTE
SPOUSE
CONIUGE
RELATIVES
FAMILIARI
incomes from subordinate employment or earnings so treated**
redditi di lavoro dipendente ed assimilati **
€uro
€uro
€uro
incomes from non-subordinate employment, or professional or business incomes
or earnings so treated **
redditi di lavoro autonomo, o professionale o di impresa ed assimilati**
€uro
€uro
€uro
other incomes taxable for personal income tax***
altri redditi assoggettabili all'Irpef ***
€uro
€uro
€uro
PREVIOUS YEARS* – ANNI PRECEDENTI* ……
CLAIMANT
RICHIEDENTE
SPOUSE
CONIUGE
RELATIVES
FAMILIARI
incomes from subordinate employment or earnings so treated**
redditi di lavoro dipendente ed assimilati **
€uro
€uro
€uro
incomes from non-subordinate employment, or professional or business incomes
or earnings so treated **
redditi di lavoro autonomo, o professionale o di impresa ed assimilati**
€uro
€uro
€uro
other incomes taxable for personal income tax***
altri redditi assoggettabili all'Irpef ***
€uro
€uro
€uro
Note/Nota
* Please state the year
indicare l’anno a cui si riferiscono i redditi
** If the incomes are pension please write “P” before the amount,
Nel caso di redditi da pensione scrivere P prima dell’importo relativo
*** Exclude incomes from the house in which one lives, severance indemnity also paid in advance and delayed fees, which are subject to a separate taxation
Esclusi il reddito della casa di abitazione, i trattamenti di fine rapporto e relative anticipazioni, e le competenze arretrate assoggettate a tassazione separata
DO YOU OR YOUR SPOUSE RECEIVE A CANADIAN CHILD BENEFIT, OTHER THAN ONE UNDER THE CANADA PENSION PLAN, FOR ANY OF THE
FAMILY MEMBERS LISTED IN NUMBER 3?
IL RICHIEDENTE O IL CONIUGE PERCEPISCE PRESTAZIONI FAMILIARI PER ALCUNA DELLE PERSONE ELENCATE AL N. 3?
8
Yes
Si
IF YES, INDICATE – NEL CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA INDICARE
SURNAME AND GIVEN NAME(S) OF FAMILY
MEMBER
COGNOME E NOME DEL FAMILIARE
No
No
NAME OF INSURANCE INSTITUTE OR
GOVERNMENT AGENCY
DENOMINAZIONE DELL’ISTITUTO EROGATORE
AMOUNT OF MONTHLY BENEFITS
IMPORTO MENSILE DELLA PRESTAZIONE
SECTION V / SEZIONE V
PERIODS OF EMPLOYMENT OR SELF-EMPLOYMENT COVERED BY INSURANCE SYSTEM OF ITALY*
PERIODI DI LAVORO SUBORDINATO O AUTONOMO COPERTI DAL SISTEMA PREVIDENZIALE ITALIANO*
9
PERIODS OF WORK COVERED BY ITALY
PERIODI DI ATTIVITA’ LAVORATIVA COPERTI
DALL’ASSICURAZIONE ITALIANA
DAY
GIORNO
*
10
FROM - DAL
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
DAY
GIORNO
TO - AL
MONTH
MESE
PLACE OF WORK/LUOGO DI LAVORO
(City Province and Region
Comune Provincia e Regione)
TYPE OF INDUSTRY
OR BUSINESS
TIPO DI ATTIVITA’
ITALIAN AGENCY
ISTITUTO ASSICURATORE ITALIANO
SOCIAL SECURITY
ACCOUNT
N. DI ASSICURAZIONE
YEAR
ANNO
Note/Nota
In case of claiming a survivor's pension, please state periods of work of the deceased
In caso di domanda di pensione ai suprestiti indicare i periodi di lavoro del lavoratore deceduto
Please submit any documentation relating to periods of employment or insurance (personal card, insurance, card, working papers, pay packet, etc.)
Allegare eventuale documentazione attestante l’attività lavorativa o documento assicurativo (libretto personale, tessera assicurativa,libretto di lavoro, busta
paga, ecc.)
In case of periods comparable to periods of work (i.e. military service, illness, etc) submit documentation.
Nel caso di periodi assimilabili a periodi di lavoro (p. es.: servizio militare, malattia, ecc.) allegare documentazione.
PERIODS OF DUAL COVERAGE – PERIODI DI DOPPIA COPERTURA ASSICURATIVA
WERE ANY PERIODS OF EMPLOYMENT OR SELF-EMPLOYMENT SHOWN IN NUMBER 9 ALSO COVERED BY THE SOCIAL SECURITY SYSTEM OF
CANADA (i.e. contributions were paid at the same time to both Countries for the same work)?
INDICARE SE ALCUNI DEI PERIODI DI LAVORO SUBORDINATO O AUTONOMO PROPRIO ELENCATI AL N. 9 RISULTANO COPERTI ANCHE DAL
SISTEMA PREVIDENZIALE DEL CANADA (p.es.: una stessa attività lavorativa ha dato luogo contemporaneamente a contribuzione in ambedue gli Stati):
Yes
Si
No
No
IF YES, INDICATE – NEL CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA INDICARE:
PERIODS OF WORK COVERED BY THE SOCIAL
SECURITY SYSTEM OF BOTH COUNTRIES *
PERIODI DI ATTIVITA’ LAVORATIVA COPERTI DAL
SISTEMA PREVIDENZIALE DI ENTRAMBI GLI STATI *
FROM - DAL
DAY
GIORNO
*
MONTH
MESE
TO - AL
YEAR
ANNO
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
NAME AND ADDRESS OF THE EMPLOYER
(Street, number, city and province)
IF SELF-EMPLOYED PRINT “SELF”
NOME E INDIRIZZO DEL DATORE DI LAVORO
(Via, numero, città, provincia)
NEL CASO DI LAVORO AUTONOMO INDICARE “IN PROPRIO”
Note/Nota
In the case of similar employment in Italy and Canada in one of the following activities, please attach a statement from the Canadian employer (business
managers, employee of electricity, telephone, gas, public transport companies, journalists, entertainers, miners, etc.) For miners, the employer’s statement must
specify whether the periods of work were done above or under ground.
Allegare dichiarazioni del datore di lavoro in caso di svolgimento sia in Italia che in Canada di una delle seguenti attività (dirigente d’azienda, dipendenti di
aziende per l’elettricità, il telefono, il gas, i trasporti pubblici, i giornalisti, i lavoratori dello spettacolo, i minatori, ecc.) Per i minatori la dichiarazione del datore di
lavoro deve indicare inoltre i periodi svolti in superficie e nel sottosuolo
11
CATEGORY OF EMPLOYMENT IN CANADA/ SETTORE DI ATTIVITA’ IN CANADA
FROM - DAL
DAY
GIORNO
12
MONTH
MESE
TO - AL
YEAR
ANNO
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
CATEGORY OF EMPLOYMENT IN CANADA – SETTORE DI ATTIVITA’ IN CANADA
YEAR
ANNO
RESIDENCE IN CANADA / RESIDENZA IN CANADA
DATE AND PLACE OF ENTRY IN CANADA
DATA E LUOGO DI INGRESSO IN CANADA
ABSENCE FROM CANADA FOR OVER 6 MONTHS
ASSENZA DAL CANADA SUEPRIORE A 6 MESI
FROM - DAL
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
PLACE
LUOGO
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
REASON FOR ABSENCE
MOTIVO DELL’ASSENZA
TO – AL
YEAR
ANNO
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
Note: The date of entry into Canada and departure from Canada must be proved by document (passport, visa, or sea-travel ticket, etc.).
Nota: Documentare la data di ingresso in Canada e di partenza dal Canada (passaporto, visti, biglietto di navigazione marittima o aerea, ecc.)
13
MILITARY SERVICE IN ITALY /SERVIZIO MILITARE IN ITALIA
Has the claimant any military service in Italy? il richiedente ha prestato il servizio militare?
Yes
Si
No
No
If yes, please enclose documentation (Certificate of military service or delegation to INPS with Mod. SM/EST for periods before 1945;
substitutive statement of military service given on Mod. SM/POST 45 for periods after 1945
In caso affermativo allegare documentazione (Foglio matricolare o delega all’INPS su Mod SM/EST per i periodi anteriori al 1945;
dichiarazione sostitutiva su modell SM/POST 45 per i periodi successivi al 1945
14
REMARKS/OSSERVAZIONI
SECTION VI - SEZIONE VI
15
STATEMENT FOR PERSONS CLAIMING OLD-AGE BENEFITS
An old age benefit is payable from the 1st day of the month following
that in which the insured person has reached pensionable age.
However if the insured person requires it the payment takes place on
the 1st day of the month following that in which the claim was
submitted. Indicate an X in the appropriate block.
DICHIARAZIONE PER I RICHIEDENTI LA PENSIONE DI VECCHIAIA
La pensione di vecchiaia decorre dal 1° giorno del mese successivo a quello nel
quale l'assicurato ha compiuto l'età pensionabile. Tuttavia, ove l'interessato lo
richieda, la decorrenza della pensione viene fissata al 1° giorno del mese
successivo a quello di presentazione della domanda. Pertanto, per effettuare la
scelta l’interessato dovrà barrare una delle seguenti caselle.
The undersigned asks that the benefit be paid from /Il sottoscritto chiede che la pensione di vecchiaia decorra
The first day of the month following that in which pensionable age has been reached
Dal primo giorno del mese successivo a quello in cui ha compiuto l'età pensionabile
The first day of the month following that in which the claim in question has been submitted
Dal primo giorno del mese successivo a quello di presentazione della relativa domanda
SECTION VII / SEZIONE VII
16
If you wish assistance from a "Patronato", please complete the following.
Se desiderate assistenza da un Patronato completare la presente sezione.
MANDATE FOR ASSISTANCE
I hereby, for the legal representation of the present application
have
have not given mandate to the Patronato
I enclose a copy of the legal representation
17.
MANDATO DI ASSISTENZA
Il sottoscritto, per il patrocinio della presente domanda,
ha
non ha conferito mandato al Patronato
si allega una copia del mandato di patrocinio
TAX DEDUCTION
I hereby declare
DETRAZIONI FISCALI
Il sottoscritto dichiara
to be entitled to the tax deduction for incomes from subordinate
employment, or from pensions
di avere diritto alla detrazione per i redditi di lavoro dipendente o di
pensione
to be entitled to the additional tax deduction for pensions paid by INPS
di avere diritto alla ulteriore detrazione d’imposta prevista per i redditi di
pensione a carico dell’INPS
AUTHORIZATION TO THE TREATMENT OF PERSONAL DATA
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
I hereby authorise the treatment of my personal data, including those
"sensible", according to Law 675/96 on Privacy. The data handling are
necessary for the processing of this claim, and will be used by the Italian,
Canadian and Quebec Institutions
Il/la sottoscritto/a, ai sensi della L. 675/96, acconsente alla utilizzazione
dei propri dati personali, ivi compresi quelli "sensibili", per la trattazione
della presente domanda tanto da parte dell'INPS che dell'Organismo
canadese o quebecchese
18
STATEMENT
I hereby STATE, under civil and penal responsibility, that all the
information in this application conforms to the truth, and I pledge to
report to the competent insurance Institute, within 30 days from the day
it occurs, any change in the composition of the family, any new pension
payment, or any change in one already granted, and any other event
which may change the statements given in this application.
DICHIARAZIONE
DICHIARO, sotto la mia responsabilità civile e penale, che tutte le
informazioni fornite nella presente domanda sono conformi al vero e mi
impegno a comunicare all’Istituto assicuratore competente, entro 30 giorni
dal suo verificarsi, qualsiasi variazione della composizione familiare,
qualsiasi nuova liquidazione di pensione o variazione di quelle già
concesse ed ogni altro evento che modifichi il contenuto di quanto sopra
dichiarato.
SIGNATURE OF APPLICANT - FIRMA DEL/DELLA DICHIARANTE
DATE-DATA
DAY
GIORNO
MONTH
MESE
YEAR
ANNO
TELEPHONE NUMBER
NUMERI DI TELEFONO
MAILING ADDRESS OF THE APPLICANT – INDIRIZZO POSTALE DEL/DELLA RICHIEDENTE
(Street, number, apt.)
(P.O. Box, or R.R. No.)
(Via numero, interno)
(Casella postale)
(Province or Territory)
(Provincia o territorio)
(City, Town or Village)
(Città o paese)
(Postal Code)
(Codice postale)
NOTICE
If the application has been signed by the mark (X), two witnesses, who
know the applicant, must sign below and give their full address
(Country)
(Stato)
AVVERTENZA
La presenza di due testimoni è necessaria se la presente domanda è
firmata con un segno (X). In tal caso i testimoni presenti alla firma, che
conoscano il/la richiedente, debbono apporre le loro firme negli spazi
sotto riservati e fornire il loro indirizzo completo.
SIGNATURE OF WITNESS - FIRMA DEL TESTIMONE
ADDRESS OF WITNESS - INDRIZZO DEL TESTIMONE
SIGNATURE OF WITNESS - FIRMA DEL TESTIMONE
ADDRESS OF WITNESS - INDRIZZO DEL TESTIMONE
SECTION VIII / SEZIONE VIII
19
FOR INTERNATIONAL OPERATIONS OFFICE USE ONLY - RISERVATO ALL’UFFICIO CANADESE RICEVENTE
TO BE COMPLETED BY S.D.C.
Da compilare da parte del S.D.C.
DATE OF RECEIPT OF CLAIM
LA DOMANDA E’ PERVENUTA IL
I certify that the vital statistic data transcribed in this form have been verified by S.D.C.
Si attesta che i dati personali riportati nel presente formulario sono stati verificati dal S.D.C.
PLACE AND DATE / LUOGO E DATA
-------------------------------------------------------------------------Official stamp and signature International Operations
Timbro e firma Operazioni Internazionali