Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell`epatocarcinoma

ROL
Rete Oncologica Lombarda
EPATOCARCINOMA
LINEE GUIDA PER
TRATTAMENTO
Testo approvato dai DIPO Lombardi
8 ottobre 2009
Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del
Carcinoma Epatocellulare (HCC)
Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi
multidisciplinari per la cura dell’HCC nelle Strutture
Sanitarie della Regione Lombardia
Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell’HCC
Sez. 4 Appendice
1
Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del
Carcinoma Epatocellulare (HCC)
Classificazione BCLC
Lancet 2009
Legenda:
PS : performance status secondo la classificazione dell’ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group);
CLT: trapianto da donatore cadavere;
LDLT: trapianto da donatore vivente;
PEI: iniezione percutanea di etanolo;
RF: termoablazione mediante radiofrequenza;
TACE: chemioembolizzazione trans-arteriosa.
2
Classificazione TNM
6a edizione (AJCC/UICC 2002)
Tumore primitivo (T)
Linfonodi regionali (N)
Metastasi a distanza (M)
NX: linfonodi regionali non definibili
MX: metastasi a distanza
non definibili
T0: non evidenza di tumore
primitivo
N0: assenza di metastasi nei linfonodi
regionali
M0: assenza di metastasi a
distanza
T1: tumore singolo
invasione vascolare
N: metastasi nei linfonodi del legamento
epatoduodenale*
M1: presenza di metastasi
a distanza
Tx: tumore
definibile
primitivo
non
senza
T2: tumore singolo con invasione vascolare o tumori multipli nessuno > 5 cm
T3: tumori multipli > 5 cm o tumore che coinvolge un ramo principale della vena porta o della vena epatica
T4: tumore(i) con invasione diretta degli organi adiacenti ad eccezione della colecisti o con perforazione del
peritoneo viscerale
*Almeno tre linfonodi.
Stadio
T
N
M
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
IIIA
T3
N0
M0
IIIB
T4
N0
M0
IIIC
ogni T
N1
M0
IV
Ogni T
ogni
N
M1
3
CLIP scoring system
Hepatology 1998
Variabile
Punteggio
Stadio Child-Pugh
A
B
C
Morfologia del tumore
Uninodulare ed estensione ≤ 50 % del parenchima
epatico
Multinodulare ed estensione ≤ 50 % del parenchima
epatico
Massivo o estensione> 50% del parenchima epatico
AFP (alfa-fetoproteina)
< 400 ng/mL
≥ 400 ng/mL
Presenza di trombosi portale
No
Si
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1
Indicazione a trapianto di fegato: i Criteri di Milano
NEJM 1996
Per noduli singoli:
Per noduli multipli:
Singolo ≤ 5 cm
≤ 3 noduli
≤ 3 cm
4
Previsione di sopravvivenza dopo trapianto nei pazienti
al di fuori dei Criteri di Milano (metroticket calculator)
Lancet Oncology 2009
E’ possibile calcolare a priori la probabilità di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti al di fuori dei
Criteri di Milano utilizzando un algoritmo basato sulle dimensioni del nodulo maggiore, sul numero
dei noduli tumorali e sulla presenza/assenza di invasione microvascolare (mVI).
A) Stima di sopravvivenza generale dedotta
sulla base dei soli parametri morfologici
(dimensioni del nodulo maggiore in ascisse e
numero dei noduli tumorali in ordinata).
B)
Affinamento
della
stima
di
sopravvivenza calcolata nel pannello A in
caso di assenza di invasione microvascolare
(mVI-).
C) Affinamento della stima di sopravvivenza
calcolata nel pannello A in caso di presenza
di invasione microvascolare (mVI+).
Il calcolatore di prognosi completo che permette di acquisire le stime di sopravvivenza a 3 e 5 anni
(con i relativi intervalli di confidenza) è liberamente accessibile all’indirizzo web:
www.hcc-olt-metroticket.org/calculator
5
Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi
multidisciplinari per la cura dell’HCC nelle Strutture
Sanitarie della Regione Lombardia
La diagnosi e la cura del carcinoma epatocellulare (HCC) nei suoi vari stadi è oggetto
di costante aggiornamento e revisione da parte di varie società scientifiche
epatologiche, oncologiche, chirurgiche, radiologiche e di ricerca, sulla base delle
evidenze emergenti dai risultati degli studi clinici e traslazionali.
Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che la costituzione
di gruppi multidisciplinari di ricerca e cura sui tumori primitivi del fegato sia
condizione indispensabile alla corretta pianificazione terapeutica e alla
qualificazione tecnica dei vari trattamenti proponibili, siano essi definiti come
standard, individualizzati o sperimentali.
Vista la storia naturale di questo tumore e l’oggettiva diversa influenza che le varie
tipologie di cura esercitano sull’evoluzione delle strategie multidisciplinari di
trattamento dell’HCC, è auspicabile che ogni paziente con nuova diagnosi di questo
tumore venga considerato per la terapia più adeguata al suo stadio di malattia (vedi
successiva Sez. 3) nell’ambito di pianificazioni terapeutiche collegiali, in cui tutti i
settori specialistici coinvolti (epatologia, chirurgia e trapianto, radiologia
interventistica, oncologia, anatomia patologica etc.) siano presenti.
E’ provato che nell’HCC l’articolazione tra varie Specialità concorre a produrre
migliori risultati a distanza, grazie all’individuazione di percorsi terapeutici non solo
per la condizione oggettiva in cui la malattia viene diagnosticata ma anche in
considerazione dell’intero scenario di presentazione ed evoluzione del tumore, che
nella gran parte dei casi si associa a malattie croniche dei fegato, a co-morbidità in
grado di influenzare le scelte terapeutiche e a diverse risposte alle terapie di volta in
volta attuate.
Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che i requisiti
minimi di un gruppo di trattamento dell’HCC possano essere raggiunti
coinvolgendo gli Specialisti delle aree chirurgiche, radiologiche interventistiche,
epatologiche, oncologiche e anatomopatologiche presenti in ogni Istituzione o in
alternativa attraverso convenzioni e/o second opinion richieste a Centri con
riconosciuta competenza e/o ad alto volume di prestazioni, ovvero in grado di
eseguire: 1. attività di trapianto di fegato; 2. almeno 25 resezioni epatiche/anno; 3.
almeno 40 procedure di ablazione/anno; 4. almeno 50 chemoembolizzazioni o
procedure intra-arteriose/anno; 5. attività ambulatoriale di epatologia e di oncologia
dedicati all’HCC e/o ai tumori epatici.
6
Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento
dell’epatocarcinoma
NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC)
Child A, performance status: 0-1 ECOG
Trattamento standard
Trattamento
Trattamento
individualizzato
sperimentale
Note
- Very early HCC :
- Termoablazione
- Resezione chirurgica
- TACE e Trattamenti
Tumore singolo < 2 cm
percutanea
maggiore
ablativi percutanei sono
- Resezione chirurgica
- Resezione video
accettati come terapia
se prospettata
laparoscopica
ponte (bridging) o di
epatectomia minore
- Termoablazione video
riduzione di stadio
laparoscopica
(downstaging) in
- Alcoolizzazione
prospettiva trapianto
percutanea (PEI)
- Early HCC (single) :
- Resezione chirurgica
- Trapianto di fegato se
- Sorafenib vs
- La resezione chirurgica
Tumore singolo tra 2 e
se RLVBWR > 1
cirrosi HBV correlata
placebo in
non è di solito
5 cm
- Termoablazione
- Termoablazione in
adiuvante dopo
considerata come
percutanea se tumore
associazione con
chirurgia resettiva
bridging o downstaging
non resecabile
TAE/TACE
o ablazione
a OLT ma impiegata
- Valutazione per OLT
- Termoablazione
- Sorafenib vs
nelle strategie di
in casi selezionati se età
videolaparoscopica
placebo in
trapianto “di
adiuvante dopo
salvataggio” (ovvero
TAE/TACE
alla recidiva) o di
< 65 aa
- Early HCC (multiple):
- Valutazione per OLT
- Termoablazione in
Tumore multiplo con ≤
se età < 65 aa
associazione con
trapianto “preventivo”
3 noduli tumorali di
- Termoablazione
TAE/TACE
(ovvero se in presenza di
dimensioni ≤ 3 cm
percutanea
- TAE/TACE
neoplasie ad alto rischio
- Resezione chirurgica
- Resezione chirurgica
di recidiva precoce)
associata a termoablaz.
- Termoablazione video
- L’influenza di alcuni
laparoscopica
parametri epatologici
- Early-intermediate
- Resezione chirurgica
- Valutazione per
(grado di ipertensione
HCC :
se RLVBWR > 1
trapianto in accordo con
portale, bilirubina,
Tumore singolo > 5 cm
- TAE/TACE +/- RFA
la previsione di
stadio di Child-Pugh
se con caratteristiche
sopravvivenza a 5 anni
etc.) sulla scelta
Tumore multifocale con
idonee di anatomia
secondo il metroticket
terapeutica da adottare
≤ 3 Noduli tumorali di
vascolare e possibile
calculator
nei vari stadi di tumore è
diametro ≤ 5 cm
ripetitività delle
- TAE/TACE + RFA
riassunta in appendice
procedure ablative
ripetute
(punto E).
o
7
- Intermediate HCC :
- TAE/TACE +/- RFA
- Resezione epatica
- Radio-
Tumore multifocale con
se con caratteristiche
associata o meno a RFA
embolizzazione
> 3 Noduli tumorali di
idonee di anatomia
intraoperatoria
intra-arteriosa con
diametro ≤ 5 cm
vascolare e possibile
- Valutazione per OLT
microsfere
ripetitività delle
in accordo con la
caricate con
procedure ablative
previsione di
Yttrio-90
≤ 3 Noduli tumorali di
sopravvivenza a 5 anni
- Sorafenib vs
diametro > 5 cm
secondo il metroticket
placebo in
calculator
adiuvante dopo
o
Tumore multifocale con
TAE/TACE
- Intermediate HCC :
- TAE/TACE
- Sorafenib
Tumore multifocale con
- Resezione epatica
> 3 Noduli tumorali di
associata o meno a RFA
diametro > 5 cm
intraoperatoria
NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC)
Child A-B, performance status: 0-2 ECOG
1. Per invasione macrovascolare: trombosi portale (tronco principale o rami di 1°-2° ordine)
Trattamento standard
Trattamento
Trattamento
individualizzato
sperimentale
Note
- Tumore singolo,
- Sorafenib,
- Resezione chirurgica
- Radio-
- La TAE/TACE non è
Child A
prescrivibile solo in
associata a rimozione
embolizzazione
considerata tra i
condizioni di buon
della trombosi
intra-arteriosa con
trattamenti proponibili in
compenso epatico
tumorale se in assenza
microsfere caricate
caso di trombosi portale,
(Child-Pugh ≤A6)
di ipertensione portale
con Yttrio-90 (fino
ma può essere impiegata
severa
a B7 compreso)
come trattamento
- Termoablazione,
individualizzato nelle
anche ripetuta (se < 5
trombosi portali sub-
cm) +/- PEI del trombo
segmentarie
neoplastico
- Tumore multifocale
- Sorafenib
- Resezione chirurgica
(qualsiasi numero di
prescrivibile solo in
associata a rimozione
noduli, qualsiasi
condizioni di buon
della trombosi
dimensione), ≤ 50% del
compenso epatico
tumorale, se neoplasia
fegato interessato
(Child-Pugh ≤A6)
monolobare in Child-
- Trattamento
Pugh A e se RLVBWR
sintomatico se Child-
>1
Pugh ≥ B7
8
- Qualsiasi numero di
- Sorafenib
- Seconda linea
tumori, qualsiasi
prescrivibile solo in
terapie con farmaci
dimensione, > 50%
condizioni di buon
a bersaglio
fegato interessato
compenso epatico
molecolare
(Child-Pugh ≤A6)
- Trattamento
sintomatico se Child ≥
B7
2. Per coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza
Trattamento standard
Trattamento
Trattamento
individualizzato
sperimentale
- Tumore di qualsiasi
- Sorafenib
- Da valutare
- Seconda linea di
dimensione e numero
prescrivibile solo in
multidisciplinariamente
terapie con farmaci
di noduli
condizioni di buon
in caso di “minimo”
a bersaglio
compenso epatico
coinvolgimento
molecolare
(Child-Pugh ≤A6)
extraepatico
Note
- Solo trattamento
sintomatico se Child ≥
B7
STADIO TERMINALE ( gruppo D sec. BCLC)
Child C e/o performance status > 2 ECOG
1. Per compromissione della funzione epatica (Child C)
Trattamento standard
- Tumore nei criteri di
- Valutazione per
Milano (nodulo singolo
trapianto se età < 65 aa
≤ 5 cm o multiplo con ≤
- Trattamento
3 noduli tumorali di
sintomatico
Trattamento
Trattamento
individualizzato
sperimentale
Note
dimensioni ≤ 3 cm)
- Tumore fuori dai
- Trattamento
criteri di Milano
sintomatico
2. Per avanzamento dello stadio di neoplasia con PS>2
Trattamento standard
- Malattia multifocale
- Trattamento
con/senza trombosi,
sintomatico
Trattamento
Trattamento
individualizzato
sperimentale
Note
con/senza metastasi,
con/senza adenopatie
metastatiche
9
Epatocarcinoma su fegato sano
Quanto sopra riportato nelle linee guida è riferito al trattamento dell’epatocarcinoma insorto su
fegato con epatopatia cronica o cirrosi.
L’HCC su fegato sano, ovvero senza fibrosi e/o senza fattori di rischio, rappresenta una forma
molto rara di questo tumore per la quale non esiste un comportamento standard o sperimentale. In
assenza di linee guida specifiche il trattamento dell’HCC su fegato sano può essere in gran parte
equiparato a quello individualizzato per i vari stadi dell’HCC su cirrosi.
Sez. 4 Appendice
A) ABBREVIAZIONI E TEST DI RIFERIMENTO
1. RLVBWR (Remnant-Liver-Volume/Body-Weight Ratio): Rapporto tra peso del fegato
rimanente dopo rimozione chirurgica del tumore stimato con volumetria epatica (calcolato sulle
sezioni TAC ed espresso in cc x 0.109) e peso del paziente (espresso in Kg)
2. ICG (Indocianine Green Test, anche denominato cardiogreen, anche detto test di ritenzione del
verde di indocianina): parametro indicativo della riserva funzionale epatica è rappresentato dal tasso
di ritenzione plasmatica a 15 minuti di un colorante (verde di indocianina) ad esclusivo
metabolismo epatico, iniettato nella piega antecubitale del braccio in quantità pari a 0.5 mg/kg.
3. Classificazione di Child-Pugh
Punteggio Bilirubina
( mg %)
1
< 1.5
2
1.5-2.3
3
> 2.3
INR
< 1.7
1.7-2.3
> 2.3
Albumina
Ascite
(g %)
> 3.5
Assente
2.8-3.5
Trattabile
< 2.8 Non trattabile
Encefalopatia
(grado)
0
1-2
3-4
5-6 pt = Child A
7-9 pt = Child B
> 9 pt = Child C
4. Ipertensione Portale è definita come la presenza di un HVPG (hepatic veins portal gradient)
>10 mmHg misurato con procedura angiografica venosa dedicata; come surrogato dell’HVPG è
possibile considerare la presenza uno dei seguenti parametri: a) presenza di varici esofagee e/o
gastropatia congestizia all’EGDS, b) splenomegalia associata a PLT<100.000.
5. Linfonodi dell’ilo epatico (N+): Adenopatie ilari sospette per diffusione neoplastica all’imaging,
ovvero linfonodi > 2 cm all’ilo epatico.
6. OLT (Orthotopic Liver Transplantation, trapianto ortotopico di fegato). Le linee guida per il
trapianto sono ben riassunte e consultabili nelle: “Raccomandazioni dell’Associazione Italiana per
Studio del Fegato (A.I.S.F 2008)” http://www.webaisf.org
10
B) CLASSIFAZIONE DEL PERFORMANCE STATUS: ECOG
Grado ECOG
0
Assenza di sintomi. In grado di svolgere le normali attività senza limitazioni
1
Presenza di sintomi, ma il paziente deambula ed è in grado di svolgere attività lievi o
sedentarie, con qualche limitazione per le attività più faticose
2
Il paziente deambula ed è autosufficiente ma non può svolgere attività lavorative; in grado
di rimanere in piedi per più del 50% del tempo
3
Appena autosufficiente, deve restare a letto per più del 50% del tempo
4
Totalmente disabile e non autosufficiente, è costretto a rimanere a letto per la totalità del
tempo
5
Deceduto
Tratto da: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and response
criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
C) CLASSIFICAZIONE DELLA RADICALITÀ ONCOLOGICA SULLA
BASE DELL’ISTOLOGIA (CLASSIFICAZIONE UICC - INTERNATIONAL
UNION AGAINST CANCER)
Resezione
RX
presenza di tumore residuo non valutabile
R0
assenza di tumore residuo
R1
residuo tumorale microscopico (trancia di sezione). A questa categoria appartengono
anche quei pazienti in cui la citologia del liquido peritoneale libero o di lavaggio al
momento della laparotomia dimostra la presenza di cellule neoplastiche anche se la
resezione della neoplasia risulta poi curativa
R2
residuo tumorale macroscopico a livello locale o a distanza
11
D) CLASSIFICAZIONE DELLE RESEZIONI EPATICHE (EPATECTOMIE)
Epatectomia minore: epatectomia con asportazione di ≤ 3 segmenti adiacenti
Epatectomia maggiore: epatectomia con asportazione di ≥ 4 segmenti adiacenti
12
E) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA CHIRURGIA RESETTIVA
EPATICA IN PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O
CIRROSI
Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente considerate
nella pianificazione di un intervento chirurgico di resezione epatica su fegato con epatopatia
cronica o cirrosi.
La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dall’intervento o semplicemente
di cautela chirurgica in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle condizioni
cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza chirurgica del Centro coinvolto.
- Ipertensione portale, definita dalla presenza di almeno uno dei seguenti parametri:
- HVPG > 10 mmHg
- PLT < 100.000/mm3 con splenomegalia associata
- Presenza di varici esofagee >F1 alla valutazione endoscopica (EGDS)
La presenza di ipertensione portale è considerata come criterio assoluto di esclusione per la
chirurgia epatica resettiva nelle linee guida delle Società americane ed europee per lo studio del
fegato (Llovet, Hepatology 1999; Bruix, Hepatology 2005). E’ però vero che l’ipertensione portale
non viene considerata nella maggior parte degli algoritmi decisionali pre-chirurgici asiatici
(Imamura, HPB Surgery 2005; Poon, Liver Transpl 2004) ed è stata dimostrata come associata a
morbidità e mortalità peri-operatorie non diverse dai casi privi di iprtensione portale quando
l’ipertensione stessa può considerarsi “lieve” (Varici < F2, PLT > 80.000, non precedenti chirurgici
sull’addome superiore) sia in Asia che in Europa (Poon, Ann Surg 2001; Capussotti EJSO 2009).
Il Comitato di Esperti non ritiene di considerare la presenza di ipertensione portale come criterio
assoluto di esclusione alla resezione epatica. La presenza di ipertensione portale viene considerata
controindicazione alla chirurgia resettiva epatica per HCC qualora i suoi effetti (es. varici > F2 a
rischio di sanguinamento, PLT<60.000) siano essi stessi un fattore di rischio di morbi/mortalità
peri-operatoria.
- Presenza di ascite, intesa come presenza di versamento liquido in addome che necessita di terapia
diuretica per il suo controllo. L’ascite (sia essa presente o assente per effetto di una recente terapia
diuretica) è considerata criterio di esclusione assoluto alla chirurgia resettiva epatica per l’elevato
rischio di scompenso epatico postoperatorio (Bruix, Hepatology 2005).
- Stadio di Child-Pugh > A6, è considerato criterio di esclusione assoluto alla chirurgia resettiva
epatica (AASLD guidelines, Hepatology 2005). In realtà lo stadio Child-Pugh B7 può essere
sottoposto a procedure chirurgiche minori sia per via laparotomica che laparoscopica senza
deterioramento della funzionalità epatica, soprattutto per la rimozione di tumori periferici in Centri
con adeguata esperienza.
- Iperbilirubinemia. Inizialmente il valore considerato come desiderabile per un outcome ottimale
dopo epatectomia era una bilirubinemia totale ≤ 1 mg/dL (Llovet, Hepatology 1999). Mentre alcuni
autori confermano l’importanza di una bilirubinemia normale, non vi sono studi che abbiano
validato il valore di 1 mg/dL come cut-off incompatibile con una resezione epatica. Nei Centri di
esperienza chirurgica in pazienti cirrotici e attività di trapianto viene comunemente accettato un
valore pre-operatorio di bilirubinemia ≤ 1,5 mg/dL e in alcune esperienze orientali si arriva a valori
< 2.0 mg/mL (Imamura, HPB Surgery 2005)
- ICG test. Un ICG < 15%, associato alla normalità degli altri parametri biochimici di funzionalità
epatica, è il valore considerato accettabile per l’esecuzione di epatectomie maggiori. Tale valore
può essere portato fino al 20% in caso si prevedano resezioni epatiche minori (Imamura, HPB
13
Surgery 2005). L’uso di test dinamici di funzione epatica, quali l’ICG o analoghi, nei pazienti
candidati a chirurgia è fortemente consigliato
- Età.
-Trapianto: I pazienti di età inferiore ai 60 anni, con epatocarcinoma nei Criteri di Milano e
senza altre indicazioni terapeutiche competitive, che non presentino controindicazioni mediche al
trapianto di fegato (“Raccomandazioni dell’Associazione Italiana per Studio del Fegato: A.I.S.F.
2008”) dovrebbero essere valutati per tale opzione in Centri autorizzati.
-Resezioni epatiche: Per quanto attiene alla chirurgica resettiva essa non ha
controindicazioni assolute legate all’età che, come per altre indicazioni, è da considerarsi
nell’ambito delle altre condizioni cliniche e oncologiche caso-specifiche.
- Volume di fegato residuo. In caso sia prevista l’esecuzione di un’epatectomia maggiore, ovvero
la asportazione di ≥ 3 segmenti adiacenti, è sempre indicata l’esecuzione di una volumetria epatica
al fine di stimare il volume di fegato residuo dopo resezione. E’sempre consigliabile programmare
resezioni epatiche che abbiano un volume residuo correlato al peso del paziente (RLVBWR) ≥ 1.
In caso la resezione epatica non possa essere eseguita a causa di un volume insufficiente può essere
indicata l’esecuzione di un’embolizzazione portale; tale opzione è largamente discussa nei pazienti
con cirrosi a causa di risultati molto discordanti sull’ipertrofia compensatoria conseguente e sul
rischio di scompenso epatico post-procedura. L’embolizzazione portale nei pazienti con epatopatia
cronica è pertanto da considerarsi solo in pazienti con scarsa o assente fibrosi epatica (< F3), senza
ipertensione portale ed in presenza di un compenso epatico ottimale (Denys, J Vasc Interv Radiol
2005).
- Trattamento antivirale in pazienti candidati a resezione chirurgica o trapianto. Non vi è uno
specifico consenso sul trattamento dei pazienti con epatopatia ad eziologia virale nel perioperatorio.
Per i pazienti che non assumono terapia antivirale al momento della diagnosi di HCC non vi è
indicazione ad instaurazione della stessa in attesa di una negativizzazione della viremia prima di un
intervento chirurgico resettivo, essendo il trattamento della neoplasia la priorità assoluta.
Per i pazienti con epatopatia HBV-correlata già in trattamento con antivirali vi è indicazione al
proseguimento della terapia antivirale peri-operatoriamente.
Per i pazienti con epatopatia HCV-correlata in terapia con IFN è indicata la sospensione del
trattamento almeno 15 giorni prima dell’intervento chirurgico resettivo o della procedura ablativa.
Le linee guida per il trattamento delle epatopatie HBV correlate in pazienti oncologici ed
immunosoppressi sono disponibili in: EASL - Journal of Hepatology 2009; 50: 227–242 - EASL
Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.
Le linee guida per il trattamento dell’epatopatia HCV correlata accettate dal comitato di esperti
sono da riferirsi alla Commissione AISF 2008 - Trattamento dell’ Epatite da HCV
(http://www.webaisf.org).
14
F) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA TERMOABLAZIONE CON
RADIOFREQUENZA IN PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA
CRONICA O CIRROSI
Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente considerate
nella pianificazione di una procedura di termoablazione con radiofrequenza su un fegato con
epatopatia cronica o cirrosi.
La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o
semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle condizioni
cliniche concomitanti o pregresse, dell’esperienza del Centro e dell’operatore coinvolto.
- Sedi “difficili”, ovvero sedi di complessa o alterata visualizzazione ecografica a causa della
localizzazione della neoplasia o in ragione della costituzione fisica del paziente o di altri fattori (ad.
es. importante meteorismo intestinale) interferenti con un corretto puntamento ecografico. Le “sedi
difficili” non sono considerate una controindicazione assoluta alla termoablazione percutanea, ma
espongono l’operatore ad una più alta probabilità di insuccesso. In presenza dei fattori
sopramenzionati e quando non è possibile ottenere una corretta visualizzazione ecografica del
tumore bersaglio è indicata l’esecuzione della procedura sotto guida TAC o, in presenza di
riferimenti esperti, ricorrendo ad un approccio videolaparoscopico.
- Stadio di Child-Pugh C. E’ considerato un criterio di esclusione assoluto alla termoablazione con
radiofrequenza per l’elevato rischio di scompenso epatico post-procedura.
- Vicinanza a strutture vascolo-biliari e/o extraepatiche. La vicinanza a strutture vascolo-biliari
di I-II ordine, la localizzazione subglissoniana del nodulo tumorale o la sua vicinanza ad organi cavi
(ad. es. colecisti, colon, stomaco) non sono da considerarsi criteri di esclusione assoluta per le
procedure ablative percutanee. In tali casi è richiesta cautela associata a possibile uso di basse
potenze (50-100 W) applicate all’ago della termoablazione, con relativo allungamento dei tempi
della stessa. Deve essere assolutamente evitata la contaminazione neoplastica intraperitoneale e/o il
danno termico alle strutture circostanti, soprattutto biliari, perché tali eventualità sono associate ad
un sicuro deterioramento della prognosi del paziente. In caso di tumori subcapsulari va evitata in
ogni caso la puntura diretta del tumore. In generale è sempre necessario considerare la presenza di
un supporto chirurgico di assistenza al periodo peri-trattamento in caso di condizioni “a rischio” e
sempre per i tumori vicino a strutture vascolo-biliari e/o extraepatiche.
- Presenza di ascite. E’ un criterio di esclusione assoluto alla termoablazione percutanea per
l’elevato rischio di sanguinamento post-procedura e di disseminazione neoplastica intraperitoneale.
Nei pazienti con ascite ma con un compenso epatico borderline (Child-Pugh < B9), può essere
discussa la paracentesi evacuativa dell’ascite e quindi la termoablazione percutanea dopo
dimostrazione ecografica dell’assenza di falda liquida periepatica. In questi casi è richiesto
comunque e sempre un supporto epatologico, chirurgico e intensivistico di assistenza al periodo
peri-trattamento.
- Associazione ad altre procedure interventistiche allo scopo di aumentare il volume di
necrosi. Il trattamento con termoablazione semplice delle lesioni superiori ai 4 cm è sconsigliato
per l’alto rischio di scarso controllo locale della malattia. Per tumori di dimensioni maggiori può
essere considerata l’associazione di procedure angiografiche allo scopo di aumentare il volume di
necrosi ottenibile con la sola termoablazione. Tali procedure possono essere attuate solo in Centri
con adeguata esperienza e sono comunque gravate da un alto tasso di insuccesso a distanza.
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