scarica qui la perizia di parte

Dott. XX
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
___________________________________________________________
RELAZIONE MEDICO-LEGALE
IN TEMA DI
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
SU PERSONA DI
C. P.
, 20/11/__
In data odierna ho sottoposto a visita medico legale il sig. CP nato a il
09/03/19__, residente in. 196 - autista di vetture ministeriali di
rappresentanza - al fine di accertare la presenza di una responsabilità
professionale a carico dei medici coinvolti negli eventi di cui agli atti.
ANAMNESI
Nato da parto eutocico; genitori viventi in ABS.; 1 sorella di 38 anni
in ABS; separato?? con 2 figli.
Ricorda i CEI, nega patologie gastro-enteriche fino al 2000, quando
venne posta diagnosi di colon irritabile e trombosi del plesso emorroidario.
Il C. riconduce l’inizio della propria storia clinica al dicembre 20__
quando, a seguito di sintomatologia algica-addominale, dopo 24 ore di
stipsi e febbricola, in data 21/12/__, si recava all’Ospedale Xxx ove era
diagnosticato affetto da attacco appendicolare e ricoverato in urgenza per
intervento di appendicectomia eseguito il medesimo giorno. Durante il
decorso post-operatorio i sintomi algici persistevano necessitando
l’intervento ripetuto dei medici di guardia. Riferisce inoltre che durante
tutta la degenza fu mantenuto in terapia antibiotica poiché alla sospensione
della stessa, in fase post-operatoria, si ripresentò immediatamente lo stato
2
febbrile con temperature molto elevate. In decima giornata, pur ancora in
terapia antibiotica, successivamente alla rimozione dei punti, era dimesso
con prescrizione di ritorno a controllo radiografico dell’apparato digerente
e raccomandazione di mantenere la terapia antibiotica. Rientrato a
domicilio dichiara che la sintomatologia algica addominale e la febbricola
persistevano pur assumendo antibiotici. Al controllo del 04/01/__ la terapia
veniva sospesa e stabilito un controllo TAC per il giorno 15/01/__. Sospesa
l’assunzione di antibiotico, però il 05/01/__ si rimanifestava lo stato
febbrile pertanto contattò il chirurgo e ritornava presso l’Ospedale Xxx
dove veniva nuovamente ricoverato sino all’11/01/__, data in cui era
dimesso in lieve miglioramento con prescrizione di terapia cortisonica e
gastroprotettrice. Ritornato a domicilio, peraltro, la sintomatologia
gastroenterica persisteva manifestandosi anche un’intensa dissenteria. Il
15/01/__ sempre presso il Xxx eseguiva la prescritta TAC ed era invitato a
tornare per il ritiro della risposta il giorno successivo. Il 16/01/__ era
ricevuto dal Dott. S (chirurgo operatore) il quale in forma privata gli
comunicava diagnosi di probabile Morbo di Chron consigliandogli di
continuare la terapia cortisonica per ulteriori 10 gg. Il 17/01/__,
impressionato dalla diagnosi, il C. riferisce di aver contattato un altro
chirurgo del xxx, il Dott. C, il quale escludeva drasticamente quanto
affermato dal Dott. S. Tranquillizzato dalle affermazioni di quest’ultimo
medico rientrava a domicilio ma dopo circa 2-3 giorni si manifestava una
3
imponente tumefazione a livello della cicatrice chirurgica peraltro in
assenza di febbre. Preoccupato della propria condizione si sottoponeva
motu proprio ad esame ecografico. L’accertamento evidenziava la presenza
di una erniazione muscolare a livello nella pregressa cicatrice chirurgica. Il
01/02/__ tornava a controllo al xxx ove, sempre il Dott. C, visionata
l’ecografia, poneva diagnosi di laparocele proponendo un appuntamento
per la settimana successiva al fine di organizzare nuovo ricovero per la
revisione chirurgica della cicatrice. Il pomeriggio, insoddisfatto della
risposta del C, si recava a visita privata dal Prof. V, il quale, visitatolo,
disponeva, per il lunedi’ successivo, ricovero ed intervento presso
l’Ospedale xxx con diagnosi di flemmone su pregressa cicatrice chirurgica.
Il 05/02/__ veniva ricoverato presso il predetto nosocomio e sottoposto
all’intervento chirurgico peraltro senza che fossero preventivamente
esperiti accertamenti radiografici della regione anatomica interessata (TAC
o ECO). Veniva dimesso l’8/02/__ con prescrizione di terapia antibiotica e
ritorno controllo dopo 10 giorni per rimozione punti. Il periziato afferma
che però la ferita chirurgica continuava a secernere materiale purulento.
Talchè, senza attendere la data prestabilita si sottoponeva ad ulteriore visita
ambulatoriale
presso
il
xxxx
continuando
terapia
antibiotica.
Contestualmente riprendeva servizio presso il xx sino alla fine del mese di
aprile quando, incrementatasi ulteriormente la secrezione purulenta e la
sintomatologia algica con febbricola oramai a carattere persistente,
4
ritornava a vista dal Prof V il quale disponeva nuovo ricovero in data
30/04/__. In tale ultima occasione era posta diagnosi di fistola intestinale
ed eseguito intervento di emicolectomia dx.
DOCUMENTAZIONE MEDICA ESIBITA:
1) Ref. n. xxxxxxxx del 21/12/__ P.S. Ospedale Xxx; diagnosi:
sindrome appendicolare acuta; veniva ricoverato in reparto di
chirurgia generale;
2) Cartella clinica n. _________ del 21/12/__, Ospedale Xxx;
ricovero dal 21/12/__ al 31/12/__; diagnosi di ricovero: sindrome
appendicolare acuta; diagnosi definitiva: appendicite acuta; il
21/12/__
veniva
sottoposto
ad
intervento
chirurgico
di
appendicectomia; il 27/12/__ eseguiva es, diretto addome: qualche
livello idroaereo nei quadranti medi dell’addome il maggiore in
sede ipogastrica …; il 28/12/__ eseguiva ecografia addome
completo; il 03/01/__ eseguiva rx esofago-stomaco-duodeno: …
modesti segni di flogosi …;
3) Ref. n. 20__001022 del 05/01/__, P.S. Ospedale Xxx; note: pz. in
dimissione protetta per appendicectomia del 21/12/__ viene per rif
dolori addominali; diagnosi: dolore addominale in pz. con
pregressa appendicectomia recente; veniva ricoverato in reparto di
chirurgia generale;
5
4) Cartella clinica n. 20__0000336 del 05/01/__, Ospedale Xxx;
ricovero dal 05/01/__ all’11/01/__; diagnosi di ricovero: dolore
addominale in pz. con pregressa appendicectomia recente; il
__/01/__ eseguiva rx telecuore; il 10/01/__ eseguiva rx tenue
seriato: non variazioni esofago-gastro-duodenali rispetto al
controllo eseguito precedentemente il 03/01/__ …; il 15/01/__
eseguiva TC addome sup. e inf.: … ampia saccatura a contorni
netti, localizzata nei quadranti inferiori, maggiormente a dx,
medialmente la cieco. I diametri sono di cm 9x8x5, con livello
idroaereo nel contesto, a maggiore componente gassosa e scarsa
componente fluido-corpuscolata; una piccola propaggine di tale
formazione si estrinseca verso i muscoli obliqui di dx. Il reperto
segnalato è di dubbia interpretazione in quanto sembra non essere
riferibile né ad ansa colica, né ad ansa del tenue (raccolta?), pur
non potendo essere escluso un qualche collegamento con una di
esse (presenza all’interno di un minimo residuo di mdc, non
visualizzabile nelle anse del tenue). Marcato residuo di feci nel
grosso intestino, con residui del mdc dell’esame precedente;
5) Ref. n. 20__-0__748 del 05/02/__, Complesso Ospedaliero;
diagnosi: laparocele parzialmente riducibile e dolente in FID da
recente appendicectomia; veniva ricoverato in reparto di chirurgia
generale;
6
6) Cartella clinica n. 042__ del 05/02/__, Complesso Ospedaliero;
ricovero dal 05/02/__ al 08/02/__; il 05/02/__ veniva sottoposto ad
intervento chirurgico per infezione ferita;
7) Ref. n. 20__-0234__ del 30/04/__ Complesso Ospedaliero;
diagnosi: esiti di ascesso parete addominale postappendicectomia
con fistola cutanea; veniva ricoverato in reparto di chirurgia
generale;
8) Cartella clinica n. 13376 del 30/04/__, Complesso Ospedaliero;
ricovero dal 30/04/__ al 25/05/__; diagnosi: ascesso addominale in
paziente con pregressa appendicectomia (dicembre 20__); il
29/04/__ eseguiva TC addome sup. e inf.: … si conferma la
raccolta intra-addominale in FID, adesa appare parete muscolare in
tale sede, con spessore di 20 mm, dimensioni 24x47 mm, in buona
parte di tipo granulomatoso, con ampia componente aerea. Le anse
ileo-coliche in tale sede appaiono affastellate, con iperdensità per
edema anche del mesentere in tale sede e presenza di alcuni
linfonodi con carattere di flogosi, in sede locoregionale, nella
regione iloe-colica; il 04/05/__ eseguiva tx torace: tenue
ipodiafania basale sx. Immagine cardiaca aumentata. CVC in VCS;
il 05/05/__ eseguiva TC addome superiore ed inferiore: … ridotta
appare la raccolta intra-addominale in FID, a pareti spesse, adesa
appare parete muscolare con spessore dimensioni 27x14 mm che
7
presenta tramite di connessione con il profilo cutaneo, in tale sede
ispessita. Si conferma anse ileo-coliche in tale sede appaiono
affastellate, con iperdensità per edema anche del mesentere in tale
sede e presenza di alcuni linfonodi con carattere di flogosi, in sede
locoregionale, nella regione ileo-colica. Presenza di diverticoli in
sede
colon-ascendete-sigma;
in
data
08/05/__
eseguiva
colonscopia: … diverticolosi diffusa in tutto il viscere. …; il
14/05/__ veniva sottoposto ad intervento chirurgico di resezione
ileo-cecale; il 15/05/__ veniva eseguito esame istologico: materiale
inviato cieco, fistola parete addominale; diagnosi: ceco e piccolo
intestino sede di flogosi cronica granulomatosa gigantocellulare da
corpo estraneo (fili di sutura) con aree di colliquazione purulenta.
… frammento cutaneo sede di tramite fistoloso nel cui contesto si
repertano cellule giganti multinucleate da corpo estraneo; il
17/05/__ eseguiva rx torace: … aumento diffuso del disegno
broncovasale. … minima falda di aria libera sottodiaframmatica a
dx per probabili postumi chirurgici; il 20/05/__ eseguiva TC
addome superiore ed inferiore: … esiti di resezione ileo-cecale, con
ispessimento
parietale
dell’anastomosi
su
verosimile
base
edemigena. A monte dell’anastomosi si evidenzia un’ansa ileale a
pareti
marcatamente
ispessite;
si
associa
iperdensità
ed
ispessimento del mesentere, falda fluida periviscerale e presenza di
8
alcuni linfonodi con carattere di flogosi, in sede locoregionale e
nello spessore del ventaglio mesenteriale. Anche il sigma presenta
marcato ispessimento parietale, con iperdensità per edema del
grasso periviscerale; si associa falda fluida periviscerale e nellos
cavo pelvico. Piccoli nuclei aerei intraperitoneali verosimilmente
da esiti post-chirurgici;
9) Il 30/10/__ il M. rilasciava attestato: “… nel profilo professionale
di “Addetto tecnico” posizione economica B1, ha svolto
ininterrottamente da tale data e continua a svolgere le mansioni di
autista meccanico. Tale funzione implica l’impegno continuativo
nella guida dell’automobile di servizio per molte ore consecutive,
in relazione agli impegni istituzionali del Direttore Generale, in
missioni nelle diverse città italiane, anche in orari serali e notturni
e in giorni consecutivi. È inoltre incaricato di movimentare, dalla
sede all’automobile di servizio e viceversa, documentazione, libri,
materiale editoriale e audiovisivo in funzione delle missioni che si
svolgono”.
ESAME OBIETTIVO
Addome piano, pannicolo adiposo scarsamente rappresentato;
cicatrice xifopubica di 16 cm, ipercromica e cordoniforme. A livello della
fossa iliaca dx, presenza di cicatrice di cm 7 ad andamento obliquo,
9
ipercromica, diastasata, che presenta cranialmente diastasi maggiore di cm
2x3 di lunghezza. In corrispondenza dell’ala iliaca, piccola cicatrice da
drenaggio normocromica di cm 1. Fegato all’arcata, milza non palpabile;
quadranti inferiori scarsamente trattabili.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI:
Dalla disamina della documentazione clinica allegata e da quanto
riferito in anamnesi a carico dei chirurghi dell’Ospedale Xxx, Dott. S e
Dott. C, emerge una evidente responsabilità professionale riconducibile
alla mancata diagnosi di ascessualizzazione del moncone appendicolare
affondato a seguito dell’intervento di appendicectomia del 21/12/__,
condizione successivamente evoluta in flemmone e consequenziale
formazione di fistola enterica come rilevato nell’intervento chirurgico
del 14/05/__ esperito dal Dott. V presso l’Ospedale xxy. Il non aver
diagnosticato immediatamente la complicanza infettiva post-operatoria,
peraltro evidente per il persistere dello stato febbrile, ha comportato sia
l’evidente ritardo diagnostico sia la necessità di un intervento
gravemente demolitivo a carico del colon dx. All’uopo è da
stigmatizzare che un profilo di responsabilità è da riscontrare anche a
carico del Dott. V dell’Ospedale xxy il quale in data 05/02/__ sottopose
ad un intervento di revisione della cicatrice chirurgica il C. avendo posto
diagnosi
di
“flemmone
su
pregressa
10
cicatrice
chirurgica
per
appendicectomia”. In tale occasione il professionista si limitò a
bonificare, zaffando, l’area flemmonosa senza provvedere ad esplorare i
piani profondi, manovra che gli avrebbe consentito di individuare
l’estensione dell’infezione anche all’intestino. Inoltre nella fattispecie
omise di eseguire gli accertamenti radiologici (rx, TAC, ecografia) utili
ad accertare l’effettiva entità del processo tossinfettivo. La negligenza è
ulteriormente aggravata dal fatto che pur persistendo una condizione di
febbricola con consensuale secrezione sieropurulenta dalla ferita
chirurgica attese sino al mese di aprile per revisionare il campo
chirurgico, talchè, fu costretto ad eseguire una emicolectomia.
La disamina degli eventi consente nel rispetto della dottrina
giuridico-giurisprudenziale e medico-legale di individuare gli evidenti
profili di responsabilità professionale per negligenza ed imprudenza a
carico di tutti e tre i chirurghi che ebbero in cura il C.. Detti profili si
individuano nei seguenti punti:
per quanto attiene C, xxx ed il personale sanitario del xxx:
1)
nell’aver dimesso il C., dopo il primo intervento, quando
questi presentava ancora sintomatologia indicativa di uno
stato tossinfettivo, connotata dal manifestarsi immediato di
febbre elevata alla sospensione della terapia antibiotica.
Condizione che avrebbe dovuto suggerire ai sanitari il
11
mantenimento in osservazione del paziente per un più lungo
periodo di tempo.
2)
Nel non aver diagnosticato lo stato tossinfettivo al secondo
ricovero presso l’Ospedale Xxx dal 05 all’11/01/__, pur
presentando il C. dei valori di
ematocrito altamente
indicativi per una infezione in atto. All’uopo è da
stigmatizzare come anche l’esame obiettivo locoregionale
descritto alla pagina 28 di 64 della cartella clinica avrebbe
dovuto indurre i sanitari a sospettare la presenza di una
sacca ascessuale in corrispondenza del pregresso campo
operatorio, talchè, l’estensore della descrizione in data
15/01/__ descrive “… sensazione alla palpazione di una
tumefazione elastica non dolente ma con senso di
fluttuazione …”.
3)
Nel non aver disposto l’immediata revisione del campo
operatorio, in corso di secondo ricovero, atto che avrebbe
consentito, seppur in ritardo, l’esatta diagnosi e la bonifica
del
focolaio
ascessuale
verosimilmente
prima
dell’evoluzione flemmonosa e fistolosa che ha determinato
la necessità dell’intervento demolitivo di emicolectomia dx.
A carico del Prof. V (e dei sanitari del xxy):
12
1) nel non aver disposto ed esperito accertamenti eidologici idonei
ad acclarare l’effettiva estensione del processo tossinfettivo
prima di procedere all’intervento del 05/02/__, atto che
avrebbe consentito l’effettuazione di una bonifica definitiva
verosimilmente meno demolitiva di quella eseguita il
14/05/__.
2)
Nel non aver provveduto, in data 05/02/__, all’esplorazione
degli strati profondi e delle anse intestinali in corso di
intervento, atto chirurgico utile e fondamentale in
considerazione del fatto che non erano stati esperiti
accertamenti preventivi e che comunque avrebbe consentito
di obiettivare l’effettiva estensione del focolaio ascessuale e
quindi di porre in essere gli idonei presidi terapeutici.
3)
Nel non aver provveduto a disporre la revisione dell’area
anche
a
fronte
del
persistere
della
sintomatologia
caratterizzata da febbricola e secrezione sieropurulenta dalla
pregressa ferita chirurgica, ritardando così l’intervento
risolutore al maggio 20__ dovendo, quindi, provvedere ad
eseguire un’emicolectomia.
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI
13
Da
quanto
su
esposto
emerge
una
chiara
responsabilità
professionale a carico di tutti e tre i chirurghi che ebbero in cura il C. dal
dicembre 20__ al maggio 20__ nonché dell’intero personale sanitario dei
reparti ove fu ricoverato il C., sia presso il xxx che presso il xxy; come
detto la citata responsabilità si individua in una condotta professionale
connotata da negligenza ed imprudenza che ha determinato un grave
ritardo diagnostico a causa del quale non furono posti in essere per
tempo gli idonei provvedimenti terapeutici da cui si è configurata la
necessità di un intervento chirurgico altamente demolitivo quale
l’emicolectomia dx al fine di emendare la lesività indotta.
Gli esiti residuali configurano sia un danno biologico, identificabile
nell’emicolectomia dx e nel grave disturbo del tono dell’umore, ovvero
una cosiddetta sindrome depressiva a carattere reattivo, sia un danno
estetico consistente sia nella cicatrice allargata per la prima revisione
della appendicectomia sia in quella xifopubica per l’intervento di
emicolectomia dx. Oltre a quanto predetto, nella fattispecie, si configura
incontrovertibilmente quanto in dottrina giuridico-giurisprudenziale e
medico-legale è identificato nel cosiddetto “danno esistenziale”, tertium
genus tam aliud genus damni rispetto a quello biologico e morale.
All’uopo è da stigmatizzare come tale voce di danno, ricompresa in
quanto agli aarrtt. 2043 e 2059 del c.c., debba essere risarcito in via
equitativa secondo l’art. 1226 c.c. come ribadito dalla Corte
14
Costituzionale (n. 233 pres. Chiappa) in data 11 luglio 2003:
“nell’astratta previsione della norma di cui all’art. 2059 c.c. deve
ricomprendersi ogni danno di natura non patrimoniale derivante da
lesione di valori inerenti alla persona: sia il danno morale soggettivo,
inteso come transeunte turbamento dello stato d’animo della vittima; sia
il danno biologico in senso stretto, inteso come lesione dell’interesse,
costituzionalmente garantito, all’integrità psichica e fisica della persona,
conseguente ad un accertamento medico (art. 32 Cost.); sia infine il
danno (spesso definito in dottrina ed in giurisprudenza come
esistenziale) derivante dalla lesione di (altri) interessi di rango
costituzionale inerenti alla persona”. Per ciò che attiene il caso in
oggetto, l’attenta rilettura della storia del C. consente di individuare le
stigmate di quanto postulato dalla Corte Costituzionale in merito “alla
lesione di interessi di rango costituzionale inerenti alla persona”
esuberanti i meri danni biologico e morale. È, infatti, evidente la
modifica dello stile e delle prospettive di vita del periziato. A detta
modifica si associa una perdita di chances in tema di realizzazione
personale nella vita di relazione. Gli effetti diretti ed indiretti degli esiti
psicofisici
della
lesività
riportata
vengono
sostanzialmente
ad
individuarsi nell’abbandono delle attività ludico-ricreative da parte del
C. determinato dalla sintomatologia enterica correlata all’intervento
demolitivo cui fu sottoposto. Peraltro condizione ostativa anche al sereno
15
svolgimento della attività lavorativa per le evidenti problematiche sottese
dai lunghi tragitti alla guida di autovetture ed alla necessità, propria del
lavoro in oggetto, di essere costantemente a disposizione dell’autorità. A
tal riguardo è di peculiare interesse quanto affermato dalla Corte di
Cassazione Civile a sezioni unite per cui il danno esistenziale consiste in
"ogni pregiudizio (di natura non meramente emotiva ed interiore, ma
oggettivamente accertabile) provocato sul fare areddittuale del soggetto,
che alteri le sue abitudini e gli assetti relazionali propri, inducendolo a
scelte di vita diverse quanto all'espressione e realizzazione della sua
personalità nel mondo esterno" (v. Cassazione civile , sez. III, 12 giugno
20__, n. 13546, Cass., Sez. Un., 24/03/20__, n. 6572).
Pertanto il "danno esistenziale" viene a ad aggiungersi al ristoro del
danno morale. E’ opportuno quindi sottolineare che la linea di
demarcazione fra queste due figure, secondo la giurisprudenza, si
incentra o sul tipo e sulla durata della ripercussione psicologica subita
dalla vittima: mentre il "danno esistenziale" è caratterizzato da effetti
gravi e permanenti sull'esistenza della persona, il danno morale è
circoscritto "alle sofferenze patite dalla vittima a seguito del fatto
illecito, consistenti in un transeunte turbamento psicologico".
Tali
principi sono inoltre riconfermati e rafforzati dalla Corte Costituzionale
che già nel lontano 1984 con sentenza n.186 sosteneva e sanciva che :
"…non è solo il bene della salute a ricevere una consacrazione
16
costituzionale sulla base dell'art. 32, ma anche il libero dispiegarsi delle
attività dell'uomo nell'ambito della famiglia o di altra comunità riceve
considerazione costituzionale ai sensi degli artt. 2 e 29. Pertanto, sia i
pregiudizi alla salute quanto quelli alla dimensione esistenziale non
possono essere lasciati privi di tutela risarcitoria, sulla scorta di una
lettura costituzionalmente orientata del sistema della responsabilità
civile. In conclusione, secondo i risultati già acquisiti in tema di danno
alla salute, poiché la persona umana è costituzionalmente tutelata nel suo
sviluppo e nelle sue manifestazioni, il rango della posizione soggettiva
inviolabile - con esclusione, quindi, dei meri disagi che trovano origine
nella personalità sensibile del soggetto - impone di ritenere inoperanti i
limiti alla risarcibilità del danno non patrimoniale risultanti dall'art. 2059
c.c “. In considerazione di quanto suesposto le ripercussioni dell’evento
de quo sulla vita del C., in particolare per ciò che attiene la cosiddetta
perdita di chances, configurano un evidente Danno Esistenziale così
come definito dottrinariamente.
Inoltre, in considerazione della specifica attività lavorativa svolta,
autista di vetture ministeriali di rappresentanza, che comporta la
necessità di continui spostamenti ed anche lunghi viaggi autostradali, si
ritiene che venga a configurarsi una maggior usura lavorativa tale da
determinare il diritto al riconoscimento del cosiddetto “punto biologico
pesante”.
17
DIAGNOSI E VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Il descritto ritardo diagnostico ha determinato una emicolectomia
dx, gli esiti della quale, in responsabilità civile sono tabellati nella
misura di venti punti percentili. A detta menomazione è conseguito
anche un disturbo maggiore dell’umore cronico senza manifestazioni
psicotiche dovuto ad una condizione medica generale [ICD 10 293.8;
DSM IV TR F33.2 ad andamento cronico]; gli esiti cicatriziali, inoltre,
hanno determinato il configurarsi di un danno estetico. I surriferiti esiti
permanenti, in tema di danno biologico, possono essere quantificati nella
misura di:
INVALIDITA’ PERMANENTE: 45% (QUARANTACINQUE
percento) come danno biologico comprensivo del danno estetico
incidente nella misura di 5 (cinque) punti percentili.
INABILITA’ TEMPORANEA ASSOLUTA: 60 gg. (SESSANTA
giorni)
INABILITA’ TEMPORANEA PARZIALE al 50%: 90 gg.
(NOVANTA giorni).
IN FEDE
DOTT. XY
SPECIALISTA IN MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI
18