L`ecografia endorettale con sonda rotante nella chirurgia degli

NOTA TECNICA
L’ecografia endorettale con sonda rotante
nella chirurgia degli ascessi e fistole anali.
Ann. Ital. Chir., 2006; 77: 369-376
Descrizione anatomo-funzionale.
Danilo Cafaro*, Luciano Onofrio**
*Casa di Cura “Villa del Sole”, Reparto di Chirurgia Generale, U.O. di Colonproctologia, Cosenza; **Policlinico Universitario
“Mater Domini”, Reparto di Chirurgia Generale, Catanzaro.
Transrectal ultrasonography by rotating feeler in the perianal fistulae/abscesses surgery. Anatomo-functional
description.
INTRODUCTION: Anal fistula represents a big topically subject above all as regards the complex correlated surgical implications. The transectal ultrasonography (TUS) is the first help for a careful, cheep, poorly invasive diagnosis.
MATERIALS AND METHODS: From September 2002 to December 2003 we submitted TUS 53 patient with clinical diagnosis of perianal fistula abscesses and 27 patients, already subordinates to surgical intervention for perianal fistulae/abscesses, which only presented perianal pain without clear signs of perianal pathology (48 males and 15 females).
RESULTS: TUS diagnosis and surgical confirmation of abscess and/or anal fistulae in all the patients; in the 27 patients,
in whom at clinician exam was not clear an abscess, it was diagnosed in 21 patients (6 positive-false).
DISCUSSION: The obtained data show the validity of this methodical diagnostics and its importance for a correct surgical management. The 7,2% of discovered positive-false (surgical response: scary tissue), they are to charge to the objective technical difficulty with discriminating scary outcomes; in confirmation of that the datum that in all these cases
the patients had already been submitted to previous ano-rectal surgery.
CONCLUSIONS: Surgery of the anal abscesses and fistulas, for effective being, must stay in balance between aggressiveness
and safeguards surgery. Surgery, to be correct, cannot leave out of consideration TUS: a valid tool in the Pre-operatory
diagnosis, but also in the Post-operatory phase to highlight possible recidivisms.
KEY
WORDS:
Abscesses, Perianal fistulae, Transrectal ultrasonography.
Introduzione
Le fistole anali rappresentano un argomento sempre di
grande attualità e costituiscono ancora oggi uno degli
aspetti più complessi della chirurgia proctologica per i
concreti problemi diagnostici e terapeutici e per le frequenti recidive e complicanze. I risultati non eccellenti
della terapia chirurgica (recidive nel 33-45%) spesso derivano da una non corretta diagnosi preoperatoria 1,2. Tra
gli esami che possono essere eseguiti prima di un intervento per ascesso e/o fistola riteniamo che l’ecografia
endorettale sia l’esame diagnostico più utile, meno costoso e poco invasivo per identificare l’esatta localizzazione
delle raccolte ascessuali rispetto al piano sfinterico, gli
eventuali ascessi occulti e i possibili tramiti fistolosi. L’e-
Pervenuto in Redazione Dicembre 2004. Accettato per la pubblicazione Novembre 2005.
Per la corrispondenza: Dr. Danilo Cafaro, Via Pizzo 42, 89811 Vibo
Valentia Marina (Vibo Valentia) (e-mail: [email protected]).
cografia endoanale con sonda rotante costituisce un’importante innovazione degli ultimi anni fra i mezzi diagnostici dedicati allo studio della regione ano-rettale e
dello spazio pelvico. Le iniziali difficoltà incontrate nell’interpretazione delle immagini ecografiche, legate soprattutto alla complessità dell’apparato sfinterico, sono
state progressivamente superate ed oggi l’ecografia viene
utilizzata nei principali centri dedicati alla colonproctologia. L’esame è di semplice esecuzione, più difficile è
l’interpretazione delle immagini, per le quali l’esperienza
gioca un ruolo fondamentale.
Materiale di studio
La metodica impiega sonde di tipo settoriale-rotante
costituite da una impugnatura contenente l’unità motrice, collegata ad un’asta metallica di circa 23 cm di lunghezza e di circa 1 cm di diametro, alla cui sommità è
situato il trasduttore ultrasonico. Le sonde, di frequenza
compresa fra 7 e 10 MHz, imprimono al trasduttore un
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D. Cafaro et al
movimento di rotazione costante a 360° rispetto all’asse
dell’asta, producendo immagini in tempo reale dell’intera circonferenza dell’ano-retto e delle strutture ad esso
circostanti secondo piani di scansione trasversali.
Per consentire la conduzione acustica tra il lume del retto-ano e la zona da esaminare, le sonde vengono rivestite con una cover in lattice, riempita con 50-60 ml di
acqua degassata. Durante l’esame i movimenti basculanti impressi dalla sonda, il grado di rigonfiamento della
cover e le manovre di ponzamento e di contrazione del
paziente, favoriscono uno studio dettagliato della conformazione anatomo-funzionale e delle alterazioni patologiche 3. Attualmente per lo studio del canale anale, noi
utilizziamo una cover rigida che ricopre il trasduttore,
riempita di acqua degassata, che fornisce ottime immagini ecografiche (Fig. 1a). Il trasduttore utilizzato abitualmente per lo studio del canale anale è quello da 7
Mhz; questo, con una visione ortogonale, permette uno
studio più accurato delle strutture comprese nel range
della distanza focale di 2-5 cm. Per una più accurata
rappresentazione delle strutture vicinori è possibile utilizzare un trasduttore da 10 Mhz con potere focale di
1-4 cm (la sonda da 7 Mhz consente di visualizzare una
raccolta intersfinterica, quella da 10 Mhz consente di
visualizzare il tragitto fistoloso e l’orifizio primario). Oggi
è possibile interscambiare automaticamente la sonda senza la necessità di dover disinserire l’asta del trasduttore
dal canale anale.
Per effettuare l’esame il paziente è preparato con una
pulizia dell’ultimo tratto intestinale per mezzo di clistere. L’esame viene eseguito ambulatorialmente ed è generalmente preceduto da una anoscopia. La posizione del
paziente durante l’esame è abitualmente in decubito late-
rale sinistro, la sonda endoluminale viene inserita sino
10-15 cm dal margine anale ove ha inizio lo studio del
retto e degli spazi pelvici. Viene quindi retratta verso il
basso sino alla visualizzazione del muscolo puborettale,
punto di repere per lo studio del canale anale. Nelle
donne è utile completare l’esame eseguendo anche uno
studio per via endovaginale.
L’immagine ecografica del canale anale della parete rettale è caratterizzata dall’alternarsi di strati concentrici iperecogeni ed ipoecogeni, lo studio del canale anale si effettua tipicamente con scansioni trasversali eseguite a tre
differenti livelli (Fig. 1b):
• anale profondo
• anale medio
• anale superficiale.
La scansione profonda (sfintere interno e muscolo puborettale) corrisponde anatomicamente alla linea di giunzione anorettale, è riconoscibile ecograficamente per
l’ispessimento delle fibre circolari interne della tonaca
muscolare del retto, le quali in questa sede concorrono
a formare la porzione craniale del muscolo sfintere interno dell’ano, anch’esso ipoecogeno, dello spessore di circa 2-3 mm. Esternamente allo sfintere interno è presente
uno strato iperecogeno frammisto a fini strie ipoecogene corrispondente alle fibre striate del muscolo puborettale, porzione del muscolo elevatore dell’ano. L’immagine iperecogena del muscolo puborettale, che circonda
posteriormente e lateralmente “a fionda” lo sfintere interno partendo dalla inserzione anteriore a livello della sinfisi pubica, ha uno spessore di circa ai 5-6 mm. Tuttavia
i suoi margini laterali non sono nettamente individuabili poiché si fondono con i fasci circostanti del muscolo pubo-coccigeo, anch’esso porzione del muscolo eleva-
a
b
Fig. 1: a) Trasduttore ricoperto da involucro rigido; b) Livelli di scansione ecografica P = scansione anale (S.A) profonda, M =
S = S.A superficiale.
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S.A media,
L’ecografia endorettale con sonda rotante nella chirurgia degli ascessi e fistole anali. Ecc.
tore dell’ano. L’identificazione ecografica del muscolo
pubo-rettale è importante poiché costituisce il limite di
separazione anatomico fra la fossa pelvi-rettale nello spazio pelvico superiore e la fossa ischiorettale nello spazio
pelvico inferiore 1.
La scansione media (sfintere interno e sfintere esterno),
corrispondente anatomicamente alla linea pettinata, è
riconoscibile per la visualizzazione contemporanea di
entrambi gli sfinteri anali. Lo sfintere interno ipoecogeno raggiunge a questo livello il suo massimo spessore di
3-4 mm. Intorno ad esso si identifica una struttura iperecogena propria della muscolatura striata dello sfintere
anale esterno. Lo sfintere esterno si distingue dal muscolo pubo-rettale poiché circonda in maniera completa lo
sfintere interno, anche nella porzione anteriore. Fra i due
sfinteri è evidenziabile una sottile linea iperecogena nota
come “piano intersfinterico”, attribuito al prolungamento distale di alcune fibre longitudinali della tonaca
muscolare propria del retto.
La scansione superficiale (sfintere esterno) corrisponde
anatomicamente alla linea anocutanea, è riconoscibile per
la presenza del solo muscolo sfintere anale esterno in
diretto contatto con il piano cutaneo, in quanto la tonaca sottomucosa e lo sfintere interno terminano in un
piano più craniale del canale. L’immagine che ne deriva
è caratterizzata da un primo strato iperecogeno contornato da una zona relativamente meno ecogena che corrisponde alle fosse ischiorettali 4.
Nel periodo compreso tra Settembre 2002 e Dicembre
2003 abbiamo sottoposto ad ecografia endoanale con
sonda rotante 53 pazienti (37 maschi e 16 femmine) con
diagnosi clinica di patologia ascessuale e/o fistola anorettale. In 32 pazienti in cui era presente un orifizio
fistoloso secondario pervio, abbiamo specillato, durante
l’esame, il tramite con un ago bottonuto e, attraverso
questo abbiamo introdotto pochi ml di acqua ossigenata. L’endosonografia è stata anche eseguita in 27 pazienti (14 maschi e 13 femmine, già precedentemente sottoposti ad intervento chirurgico per patologia proctologica) con sospetto clinico di ascesso in cui era assente
alla visita un orifizio e/o una tumefazione perianale.
L’anamnesi positiva per la presenza di pregressi ascessi
anali e il vivo dolore provocato dall’esplorazione rettale
ci ha indirizzato verso una diagnosi di recidiva.
Risultati
Abbiamo identificato correttamente la sede dell’ascesso e
il percorso del tramite fistoloso in tutti i pazienti. Nei
27 casi in cui mancava la caratteristica tumefazione perianale l’ecografia ha repertato in tutti i pazienti un’area
ipoecogena da riferire verosimilmente a raccolta ascessuale. Al riscontro chirurgico la raccolta ascessuale è stata identificata e drenata solo in 21 pazienti (77,8%). Nei
6 falsi positivi (22,2%) il mancato riscontro chirurgico
della patologia è stato giustificato dalla presenza di tessuto fibrotico cicatriziale (ecograficamente ipoecogeno)
derivante da pregressi interventi chirurgici. In tutti i 27
pazienti abbiamo inciso la regione perianale in corrispondenza della zona che all’immagine ecografica era suggestiva per raccolta ascessuale; quindi sulla guida ecografica la raccolta è stata raggiunta, drenata e curettata,
dove presente, senza dover eseguire un’esplorazione alla
cieca all’interno della regione ano-cutanea. Le raccolte
ascessuali erano suddivise: in un ascesso cronico intersfinterico (14 pazienti) ed ascesso cronico in fossa ischiorettale (7 pazienti).
Nei 53 pazienti l’ecografia transanale ha diagnosticato e
poi confermato all’esplorazione chirurgica 34 casi di
ascesso e fistola intersfinterica; 6 casi di ascesso ischiorettale con fistola transfinterica; 8 casi di ascesso sottomucoso con fistola intersfinterica medio-bassa; 3 casi di
ascesso ischiorettale complicato da ascesso intersfinterico
e fistola transfinterica; 1 caso di ascesso ischiorettale con
fistola extrasfinterica e infine 1 caso di ascesso intersfinterico complicato da ascesso pelvirettale con fistola intersfinterica (Tab. I).
Discussione
La chirurgia degli ascessi e fistole anali, per essere efficace, deve restare in equilibrio tra l’aggressività necessaria per eradicare la malattia e la cautela indispensabile
per non causare danni funzionali. Il rischio di recidiva
o di incontinenza è sempre in agguato 5. È pertanto
importante per poter eseguire una “buona chirurgia”, non
solo conoscere preventivamente il decorso della fistola
evidenziando i suoi rapporti con i muscoli sfinteriali ana-
TABELLA I - Quadro riassuntivo delle patologie diagnosticate e loro incidenza (dettagli nel testo)
Patologia primaria
N. pz (%)
Patologia recidiva
N. pz (%)
Ascesso (A) e fistola (F) intersfinterica
A ischiorettale, F transfinterica
A sottomucoso, F intersfinterica
A ischiorettale, A intersfinterico, F transfinterica
A ischiorettale, F extrasfinterica
A intersfinterico, A pelvirettale, F intersfinterica
TOTALE
34 (64,1)
6 (11,3)
8 (15,1)
3 (5,7)
1 (1,9)
1 (1,9)
53
A cronico intersfinterico
A cronico in fossa ischiorettale
Falsi positivi
14 (51,9)
7 (25,9)
6 (22,2)
TOTALE
27
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371
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le e puborettale, ma anche valutare l’eventuale presenza
di lesioni preesistenti di questi ultimi. Lo studio preoperatorio delle fistole con endosonografia anorettale permette di studiarne il tragitto, il quale assume un aspetto ultrasonico variabile dall’ipoecogeno all’iperecogeno a
seconda che prevalga il contenuto liquido o la reazione
fibrotica. Una innovazione tecnica di recente introduzione rende la fistola marcatamente più evidente all’esame ecografico. Tale innovazione consiste nell’introdurre,
tramite ago bottonuto, alcuni millilitri di acqua ossigenata, diluita in soluzione fisiologica, all’interno dell’orifizio cutaneo. L’ossigeno liberato distende i tramiti fistolosi ed agisce da mezzo di contrasto rendendo la fistola
fortemente iperecogena 6,7 (Fig. 2).
pelvico come gli ascessi ischiorettali “a ferro di cavallo”,
gli ascessi pelvirettali, gli ascessi misti ischio- e pelvirettali che si espandono attraverso il muscolo elevatore
dell’ano.
a
Fig. 2: Ascesso intersfinterico cronico con fistola transfinterica iperecogena opacizzata con introduzione di acqua ossigenata.
L’ecografia endoanale con sonda rotante definisce accuratamente morfologia, volume, estensione e localizzazione degli ascessi perianali. In particolare gli ascessi intersfinterici appaiono come ispessimenti ipoecogeni del piano intersfinterico, mentre gli ascessi pelvirettali ed
ischiorettali vengono identificati come aree ipoecogene
ovali o rotondeggianti a contorni policiclici con profili
ben evidenti oppure sfumati, con forme diverse 8,9 (Fig.
3 a, b, c). Nella nostra esperienza, preferiamo studiare
questi pazienti utilizzando il trasduttore da 7 Mhz. In
alcuni casi per evidenziare meglio il tramite fistoloso utilizziamo il trasduttore da 10 Mhz (interscambio automatico - sonda B&K Medicale). L’ecostruttura delle raccolte ascessualizzate è in genere ipoecogena, ma può
anche risultare in parte iperecogena o miste in caso di
raccolte in fase di organizzazione. I tramiti fistolosi che
mettono in comunicazione le formazioni ascessualizzate
con il lume del canale anale, o con altre raccolte ascessualizzate secondarie, risultano ecograficamente come
segmenti ipoecogeni più o meno spessi. L’endosonografia anorettale è soprattutto importante per il riconoscimento di quelle suppurazioni complesse del pavimento
372
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b
c
Fig. 3: a) Ascesso intersfinterico con tramite fistoloso transfinterico ipoecogeno; b) Ascesso pelvirettale ad ecogenicità mista; c) Ascesso ischiorettale profondo.
L’ecografia endorettale con sonda rotante nella chirurgia degli ascessi e fistole anali. Ecc.
Di maggiore difficoltà è la localizzazione ecografica della comunicazione con il lume del canale anale. Questa
risulta spesso non dimostrabile e comunque indicata da
segni indiretti rappresentati da una soluzione di continuo dello sfintere interno con il tessuto sottoepiteliale.
Ulteriore limite nella diagnosi endosonografica è costituito dalla presenza di tessuto cicatriziale nella regione
esplorata. Le caratteristiche ecografiche del tessuto cicatriziale (meno ipoecogeno delle raccolte ascessuali e con
limiti meno regolari) possono indirizzare erroneamente
verso la diagnosi di ascesso, soprattutto in pazienti con
pregressi interventi per suppurazioni anorettali 12.
In letteratura è riportata una incidenza di falsi positivi dello 0-5% 10,11. Nella nostra casistica i falsi positivi sono stati il 7.5% , peraltro tutti derivanti dal gruppo già sottoposto ad intervento di chirurgia proctologica. Le motivazioni di tale discordanza sono da ricercare in un bias relativo al campione: il numero di
pazienti risulta ancora troppo basso per valutazioni statistiche conclusive. Lo stesso bias ha inoltre condotto
all’osservazione pazienti che presentavano un intervallo
tra intervento chirurgico ed esame ultrasonografico (per
recidiva) relativamente basso (range 6-11 mesi). La
RMN o la TC in questi casi offrono la possibilità di
dirimere il dubbio diagnostico, presentando risultano
superiori, sia in termini di sensibilità che di specificità.
Tale superiorità emerge sopratutto per discriminare tra
un ascesso ischiorettale ed uno pelvirettale in caso di
lesioni multiple, e per distinguere una fibrosi da una
sepsi cronica nei pazienti già operati, specie se di recente 13,14.
I dati della letteratura indicano per l’ecografica endorettale con sonda rotante una sensibilità ed una specificità oscillante tra l’81% l’84% 6,14,15. Tali valori sono
stati confermati anche dalla nostra esperienza, che anzi
ha raggiunto per la sensibilità valori superiori (92,5%),
anche se il numero di pazienti risulta ancora troppo
basso per valutazioni statistiche conclusive.
Conclusioni
Sulla base dei dati di questa esperienza possiamo concludere che l’ecografia endorettale con sonda rotante è
un’indagine di grande importanza sia nella diagnosi preoperatoria che nella fase postoperatoria.
Nella diagnosi preoperatoria degli ascessi e fistole anorettali, permettendo la loro visualizzazione e localizzazione
rispetto ai diversi piani sfinterici e intersfinterici. Consentendo inoltre di porre diagnosi di malattia e sede nei
pazienti con obiettività clinica scarsa per poter indirizzare l’incisione chirurgica e il drenaggio dell’ascesso, riducendo al minimo i rischi di eventuali danni all’apparato sfinteriale.
Nella fase postoperatoria per evidenziare eventuali raccolte neoformate e/o residue, che spesso sono la causa della recidiva.
Riassunto
INTRODUZIONE: Le fistole anali rappresentano un argomento di grande attualità soprattutto per quanto riguarda i complessi risvolti chirurgici correlati. L’ecografia
endorettale è il primo ausilio per una diagnosi accurata,
poco costosa e scarsamente invasiva.
MATERIALI E METODI: Tra Settembre 2002 e Dicembre
2003 abbiamo sottoposto ad ecografia endoanale con
sonda rotante 53 pazienti con diagnosi clinica di patologia ascessuale/fistola anorettale e 27 pazienti, già sottoposti ad intervento chirurgico per ascesso e fistola
perianale, che presentavano solamente dolore perianale
senza evidenti segni di tumefazione perineale e/o tramiti fistolosi (51 maschi e 29 femmine).
RISULTATI: Diagnosi ecografica e riscontro chirurgico di
ascesso e/o fistola anale in tutti i pazienti; nei 27 pazienti in cui all’esame clinico non era evidente un ascesso,
esso veniva diagnosticato all’esame ecografico in 21
pazienti (6 falsi positivi).
DISCUSSIONE: I dati ottenuti dimostrano la validità di
questa metodica diagnostica e la sua importanza per un
corretto management chirurgico. Il 7,2% di falsi positivi riscontrati (responso chirurgico di tessuto cicatriziale),
sono da imputarsi all’obiettiva difficoltà tecnica di discriminare esiti cicatriziali; a conferma di ciò il dato che in
tutti questi casi i pazienti erano già stati sottoposti a
precedenti interventi di chirurgia proctologica.
CONCLUSIONI: La chirurgia degli ascessi e fistole anali,
per essere efficace, deve restare in equilibrio tra aggressività e cautela chirurgica. Per essere corretta non può
prescindere da un’accurata diagnosi strumentale che vede
nell’ecografia endoanale uno strumento valido nella diagnosi preoperatoria, ma anche nella fase postoperatoria
per evidenziare eventuali recidive.
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Commentary
Prof. GENNARO ROSA
Ordinario di Chirurgia Generale, Chirurgia Coloproctologica
Università di Verona
L’ecografia endoanale con sonda rotante, per una migliore definizione della morfologia degli ascessi e della fistole anali, è
un’indagine sempre più richiesta dai chirurghi, e sempre più frequentemente eseguita.
Generalmente le indagini ecografiche sono di pertinenza del radiologo; fa eccezione lo specialista ostetrico-ginecologo che se
ne occupa direttamente, limitatamente al campo della gravidanza e delle affezioni utero-annessiali.
Anche l’ecografia endorettale, utilissima per la valutazione della penetrazione nella parete rettale di un cancro ampollare,
è di pertinenza del radiologo.
L’ecografia endoanale con sonda rotante, tuttavia, non sempre viene eseguita dal radiologo; raramente se ne occupa il
gastroenterologo; spesso è lo stesso chirurgo coloproctologo ad eseguirla.
Quest’ultima eventualità è la più corretta, a mio parere, in quanto lo stesso specialista che visita il paziente, e che lo opererà, completa l’indagine con la ecografia, correlando i suoi reperti con quelli dell’esame obiettivo, eliminando in tal modo
una parte, almeno, di falsi positivi o falsi negativi, sempre in agguato in questo campo.
L’ecografia endoanale con sonda rotante viene di solito richiesta con maggior frequenza negli ascessi recidivi e nelle fistole
complesse, plurioperate; raramente nelle forme primitive, prima di un approccio chirurgico.
In quest’ultimo caso tale indagine è molto affidabile ,come dimostra la sua rispondenza al reperto intraoperatorio in 53/53
pazienti operati dagli Autori.
Purtroppo, nelle recidive, quindi dopo uno o più interventi non risolutivi, l’ecografia endoanale, anche se resa più incisiva dall’immissione di H2O2 nel tramite, al fine di aumentare il contrasto e quindi la definizione delle immagini, ha un
alto tasso di falsi positivi o negativi (oltre il 22% nella casistica di Cafaro e Onofrio, come del resto in altre casistiche),
il che sta a significare che proprio quando la complessità del caso esige una migliore definizione del percorso della fistola,
soprattutto per quanto riguarda l’eventuale interessamento degli spazi ischio-anali e pelvi-rettali, l’ecografia endoanale non
è pienamente affidabile.
In realtà, in questi casi, il rapporto della fistola con gli sfinteri e la struttura degli stessi sono sempre riconoscibili, mentre l’interessamento ischio-anale e pelvi-rettale non è sempre chiaro essendo difficile, anche in mani esperte, la distinzione
ecografica tra raccolte purulente concamerate e fibrosi postoperatoria.
Se, però, è lo stesso chirurgo che esplora il paziente, magari in sedazione o anestesia in caso di dolore vivo, ad eseguire
l’ecografia, anch’essa in sedazione o anestesia, è probabile che il tasso di errori si riduca drasticamente.
In tali evenienze gli stessi Autori raccomandano di integrare l’indagine preoperatoria con una risonanza magnetica, soprattutto se l’obiettività clinica è scarsa.
Il lavoro di Cafaro e D’Onofrio è ben condotto, e la casistica presentata, di 80 casi, non è poi cosi’ ridotta come gli Autori
puntualizzano.
La descrizione della metodica adoperata è accurata, anche se non viene riferito il tipo di apparecchio in dotazione, e manca la possibilità di ricostruzione tridimensionale delle immagini, appannaggio degli strumenti più recenti.
Most of surgeons require and perform endoanal echography by rotating sound, for a better study of the abscess and anal
fistulas morphology. Usually, it is competence of radiologists echographic investigation except the gynaecologist who makes it
personally in the case of pregnancy and adnexa uteri affections.
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L’ecografia endorettale con sonda rotante nella chirurgia degli ascessi e fistole anali. Ecc.
Also is duty of the radiologist endoanal echography, very useful in the evaluation of rectal paries penetration of ampullary
cancer.
Not always the radiologist performs endoanal echography by rotating sound; gastroenterologist makes it seldom, frequently
is the same surgeon colonproctologist to do it.
In my opinion, the last is the more correct choice since as the specialist who visits the patient is the surgeon that will operate him, so he completes the examination with echography correlating his data with those of objective test and eliminating at least the false positives and negatives that could be probable in this situation.
Endoanal echography by rotating sound is frequently required in recurrent abscesses and in complex fistulas multiple operated; seldom in the primary phase before surgical approach.
Echography is reliable investigation in this last case as showed by intra-operative results of 53/53 patients operated by
Authors.
Unfortunately, in the recurrences after some not resolutive operations endoanal echography even if it is more incisive with
H2O2 introduction in the channel to increase the contrast and definition images, has an high percentage of false positives
and negatives (over 22% in the Cafaro and D’Onofrio case report and in the other studies). This means that the complexity case requires a better definition of fistula iter, particularly for the possible infection of the ischio-anal and pelvirectal fields, endoanal echography is not reliable.
Actually, in these cases, it is well recognizable the relation between fistula and sphincter and their structure while is not
clear the infection of the ischio-anal and pelvi-rectal fields because of the difficulty of echographic distinction between purulent collects linked to postoperative fibrosis.
Neverthless, if the same surgeon, who investigates the patient in sedation or anesthesia in case of sting, makes echography
in sedation or anesthesia, the percentage of mistake probably can be reduced. In this situation the Authors suggest to integrate the preoperative investigation with MRI particularly if the case is non clear.
The Cafaro and D’Onofrio paper is well done and the case report of 80 patients is not so short as the Authors claim.
The description of the method is precise although it is not mentioned the equipment used and it laks of tridimensional
reconstruction of images that recent instruments have.
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