MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPIONATO DI CALCIO 2016-2017

MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPIONATO DI CALCIO 2016-2017
La Società Sportiva ___________________________________________________________
chiede di partecipare al Campionato Dilettanti 2016-2017 organizzato dal C.S.I. di Faenza.
Dichiara di aver preso visione del regolamento e di accettarlo in ogni sua parte.
Dirigente responsabile è il Sig. _____________________ Telefono _____________ orario _______
Altri recapiti telefonici: Sig. _____________________ Telefono _____________ orario _______
Sig. ________________________________ Telefono ____________________ orario _______
E-mail invio comunicati: ___________________@ ___________________________________
Indirizzo postale _______________________________________________________
Via ______________________________ n.____ CAP ____________ Città __________________.
Eventuale fax _______________________
La squadra chiede di partecipare anche alla Coppa Tredozi:
sì
no (N.B.: l’iscrizione è gratuita)
Dati informativi della squadra
Colore maglie (indicare solo il colore della prima muta) ______________________
Campo _____________________________ misure __________________________
Orario inizio gare: giorno _________ ore _________
Altre eventuali informazioni o richieste: (evitare indicazioni generiche tipo “come l’anno scorso”)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Autorizzo l’utilizzo dei dati per le finalità strettamente inerenti all’attività del CSI ed in
particolare acconsento alla loro pubblicazione nei Comunicati Ufficiali
Il Presidente
Allega €.600 (+€50 se si desidera ricevere i comunicati per posta) (-50 per il pagamento entro il 15/9)
in contanti
per assegno
tramite bonifico IBAN IT55 H 08542 23700 000000046128 del Credito Cooperativo intestato a
Centro Sportivo Italiano, Comitato di Faenza
DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA’ DEL CAMPO
Il sottoscritto _______________________________ proprietario/gestore del campo da calcio sito in
_________________________________ autorizza la Società __________________________ ad
usufruirne nell’anno sportivo 2016-2017 nella giornata di _________ dalle ore ______ alle _____
Data: ______________________________- Firma: ____________________