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La disfunzione delle corde vocali
JAMES DECKERT, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA
LINDA DECKERT, Special School District of St. Louis County, Town & Country, Missouri, USA
La cosiddetta “disfunzione delle corde vocali” è una sindrome caratterizzata da movimenti inappropriati
delle corde vocali, che determinano una parziale ostruzione delle vie aeree. I pazienti si possono presentare al medico lamentando una dispnea che viene spesso erroneamente diagnosticata come asma. La
disfunzione delle corde vocali può essere innescata da diversi fattori, come l’esercizio fisico, condizioni psicologiche, esposizione ad irritanti per via inalatoria, rino-sinusiti, reflusso gastro-esofageo, alcuni farmaci. La diagnosi differenziale deve comprendere condizioni patologiche come asma, angioedema, tumori o paralisi delle corde vocali. Per la conferma diagnostica possono essere utili esami di funzionalità respiratoria, come la determinazione del diagramma flusso-volume, nonché la laringoscopia
mediante laringoscopio flessibile. Il trattamento degli episodi acuti comprende la rassicurazione del paziente, alcune istruzioni riguardanti la respirazione, l’utilizzazione di una miscela inspiratoria di elio ed
ossigeno (heliox). Le strategie terapeutiche di lungo termine comprendono invece il trattamento dei fattori scatenanti e la logopedia. (Am Fam Physician. 2010; 81 (2): 156-159, 160. Copyright© 2010 American Academy of Family Physicians).
L
a disfunzione delle corde vocali è una sindrome in cui movimenti abnormi delle corde
vocali determinano un’ostruzione parziale
delle vie aeree e dispnea. Quando un soggetto respira normalmente le corde vocali si allontanano
dalla linea mediana durante l’inspirazione e si avvicinano solo leggermente alla linea mediana durante l’espirazione.1 Nei pazienti con disfunzione
delle corde vocali, d’altro canto, le corde vocali si
muovono verso la linea mediana durante l’inspirazione o l’espirazione, determinando livelli diversi
di ostruzione delle vie aeree.2 In letteratura sono
presenti diverse definizioni di disfunzione delle
corde vocali, come ad esempio disfunzione paradossale delle corde vocali,3 mobilità paradossale
delle pieghe vocali,4 asma “fittizia”.5
dei pazienti con disfunzione delle corde vocali aveva
ricevuto in precedenza una diagnosi di asma.8 La
maggior parte dei pazienti con disfunzione delle
corde vocali presenta sintomi relativamente lievi
ed intermittenti; in alcuni pazienti, d’altro canto,
i sintomi possono essere prolungati e gravi.
Il laringospasmo è un sottotipo di disfunzione delle
corde vocali, ed è caratterizzato da uno spasmo breve
ed involontario delle corde vocali che determina
spesso afonia e dispnea acuta. Il laringospasmo è
una frequente complicanza dell’anestesia.11 Un’altra variante di disfunzione delle corde vocali è costituita dalla cosiddetta disfonia spastica; quando
si verifica mentre il paziente sta parlando il movimento abnorme delle corde vocali che caratterizza questa condizione può causare raucedine e difficoltà di vocalizzazione.12
Presentazione clinica
Diagnosi differenziale
La disfunzione delle corde vocali è più frequente
tra gli uomini rispetto alle donne, ed interessa in
particolare soggetti di età compresa tra i 20 ed i 40
anni.2,6,7
Alcuni studi hanno tuttavia identificato una disfunzione delle corde vocali anche in soggetti adolescenti ed in bambini di età pari fino a 8 anni.8
I pazienti presentano tipicamente episodi ricorrenti
di dispnea, associati a stridore inspiratorio, tosse,
sensazione di soffocamento, sensazione di costrizione alla gola.3 La presenza di sibili respiratori può
indicare un’esacerbazione asmatica; nella maggior
parte di questi pazienti, d’altro canto, viene erroneamente definito “sibilo respiratorio” quello che
in realtà è lo stridore caratteristico della disfunzione delle corde vocali.9,10 In uno studio il 59%
Nei pazienti con dispnea e sibili respiratori la prima
diagnosi da prendere in considerazione è l’asma.
Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali viene
spesso posta una diagnosi errata di asma; una significativa percentuale dei pazienti con disfunzione
delle corde vocali, d’altro canto, sono affetti anche da asma, e ciò accentua le difficoltà diagnostiche.2,8 Per distinguere tra le due condizioni patologiche utili indizi possono derivare dalla raccolta anamnestica. Diversamente dall’asma, la disfunzione delle corde vocali determina maggiori
difficoltà durante l’inspirazione rispetto all’espirazione, ed è spesso associata a sensazioni di costrizione alla gola e di soffocamento. Per la diagnosi
differenziale sono in genere necessari alcuni esami
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Una disfunzione delle corde vocali indotta dall’esercizio va fortemente sospettata nei pazienti con
C
7, 8
diagnosi di asma da sforzo che non rispondono in maniera soddisfacente al trattamento standard
di tale condizione
C
2, 22-25
Per la conferma di una diagnosi di disfunzione delle corde vocali sono utili gli esami di funzionalità polmonare, come la determinazione del diagramma flusso-volume
Un episodio acuto di disfunzione delle corde vocali può essere risolto con la rassicurazione del
C
27
paziente e con alcune istruzioni riguardanti tecniche di respirazione
Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali indotta dall’esercizio un pre-trattamento con ipaC
8
tropio per via inalatoria può rappresentare un utile trattamento aggiuntivo
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
diagnostici, come gli esami di funzionalità polmonare e la laringoscopia.13 Altre condizioni patologiche che vanno comprese nella diagnosi differenziale sono elencate in Tabella 1.
Fattori scatenanti
La disfunzione delle corde vocali si può associare
ad una serie di fattori scatenanti, anche se non è
stato finora possibile identificare un chiaro ed univoco meccanismo fisiopatologico.
Tabella 1. Diagnosi differenziale in pazienti
con disfunzione delle corde vocali
Anafilassi
Angioedema
Asma
Epiglottite
Ipoparatiroidismo
Laringomalacia
(in pazienti adulti)
Laringotracheobronchite
(croup)
Presenza di un corpo estraneo
Stenosi tracheale
Paralisi delle corde vocali
Tumori o polipi delle corde
vocali
Esercizio
L’esercizio è una causa frequente di disfunzione delle
corde vocali. La disfunzione delle corde vocali indotta dall’esercizio viene spesso erroneamente diagnosticata come asma da sforzo.8
La presenza di una disfunzione delle corde vocali
da esercizio andrebbe sospettata in tutti i pazienti con dispnea da sforzo in cui è stata posta diagnosi di asma da sforzo, in particolare quando i pazienti presentano una scarsa risposta al classico trattamento con broncodilatatori.7
Esposizione ad irritanti
È stato dimostrato che l’esposizione ad agenti irritanti presenti nell’ambiente può causare sintomi
respiratori compatibili con una disfunzione delle
corde vocali.
Gli irritanti più comuni presenti nell’ambiente, in
grado di causare una disfunzione delle corde vocali,
comprendono ammoniaca, polveri, fumo, fumi
da saldatura, sostanze chimiche utilizzate per la pulizia. Alcuni studi hanno descritto una chiara associazione temporale tra l’esposizione a questi agenti
e l’insorgenza dei sintomi.17
Condizioni psicologiche
Sono state descritte associazioni tra la disfunzione
delle corde vocali e diverse condizioni patologiche
di carattere psicologico, come ad esempio il disturbo da stress post-traumatico, l’ansia, la depressione, gli attacchi di panico.14 I disturbi associati all’ansia appaiono particolarmente frequenti
tra gli adolescenti affetti da disfunzione delle corde
vocali. 15 Depressione ed ansia possono peraltro
essere anche delle conseguenze, e non le cause, di
sintomi respiratori persistenti.16
Rino-sinusiti
Il cosiddetto post-nasal drip (scolo di muco-pus proveniente dalle fosse nasali e/o dai seni paranasali
nel rinofaringe e successivamente nelle vie aeree
[NdT]) associato a rino-sinusite sembra correlato
ad un’aumentata sensibilità delle vie aeree.18
Un possibile ruolo patogenetico della rino-sinusite
è suggerito dall’elevata prevalenza di questa condizione descritta nei pazienti con disfunzione delle
corde vocali, nonché da descrizioni di casi clinici
in cui il trattamento della rino-sinusite ha deter41 - settembre 2012 - Minuti
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Tabella 2. Trattamento a breve e a lungo
termine di una disfunzione delle corde vocali
1
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Volume ( liters )
Figura 1. Diagramma flusso-volume. A sinistra: flussi
inspiratori ed espiratori normali. A destra: flusso
espiratorio normale ed “appiattimento” del tracciato
del flusso inspiratorio, compatibile con una diagnosi
di disfunzione delle corde vocali.
minato la risoluzione dei sintomi da disfunzione
delle corde vocali.17
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Anche la malattia da reflusso gastro-esofageo è stata
implicata come possibile fattore scatenante di una
disfunzione delle corde vocali.19 Secondo alcuni studi
la prevalenza del riflusso nei pazienti con disfunzione delle corde vocali sarebbe in effetti elevata.20
Il trattamento del reflusso d’altro canto, risulta efficace solo nel ridurre, in alcuni pazienti, i sintomi associati alla disfunzione delle corde vocali.
Farmaci
I farmaci neurolettici, ed in particolare le fenotiazine, possono causare una transitoria disfunzione
delle corde vocali. In questi pazienti il meccanismo
patogenetico sarebbe costituito da una reazione distonica focale, e sarebbe associato a sintomi extrapiramidali, come ad esempio torcicollo.21
Approcci diagnostici
Gli esami diagnostici più utili per la conferma di
una diagnosi di disfunzione delle corde vocali sono
gli esami di funzionalità respiratoria, come il diagramma flusso-volume, e la laringoscopia. Altri
esami, come ad esempio la determinazione dei livelli dei gas respiratori nel sangue arterioso, pos-
Trattamento a breve termine
Rassicurazione del paziente
Educazione del paziente a determinati comportamenti respiratori, comprendenti il panting, la respirazione diaframmatica, la respirazione nasale o attraverso una cannuccia, la
respirazione a labbra serrate, l’espirazione con sibilo
Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali grave o
persistente occorre prendere in considerazione un ciclo
con elio e ossigeno (heliox)
Trattamento a lungo termine
Evitare noti fattori scatenanti, come fumo, irritanti presenti nell’aria, alcuni farmaci
Trattamento delle patologie sottostanti, come asma, depressione, malattia da reflusso gastro-esofageo, rino-sinusite
Nei pazienti con sintomi indotti dall’esercizio prendere in
considerazione un ciclo con ipatropio per via inalatoria
I pazienti con sintomi che non si risolvono malgrado il
trattamento devono essere indirizzati ad un logopedista
Nei casi gravi e resistenti al trattamento può essere indicata una tracheotomia a lungo termine
sono essere utili per escludere altre possibilità diagnostiche.
Esami di funzionalità respiratoria
I pazienti con disfunzione delle corde vocali presentano tipicamente un diagramma flusso-volume
con flusso espiratorio normale, mentre il profilo del
flusso inspiratorio risulta appiattito (Figura 1); questo reperto è compatibile con un’ostruzione extratoracica delle vie respiratorie superiori. Il pattern è tipico dei pazienti con disfunzione delle corde
vocali sintomatica,22 ma è riscontrabile anche in alcuni pazienti asintomatici.2 Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali associata ad esercizio
può essere utile la determinazione del diagramma
flusso volume durante esercizio, nel corso di un test
cardiopolmonare.23
Gli esami di funzionalità respiratoria sono particolarmente utili nel distinguere tra la disfunzione delle corde vocali e l’asma: il broncospasmo
determina infatti, differentemente dalla disfunzione delle corde vocali, alterazioni del flusso espiratorio.24 Nei casi in cui la causa eziologica appare incerta, oppure si sospetta una presenza associata di disfunzione delle corde vocali e di asma,
utili indicazioni diagnostiche possono essere ottenute con il test di stimolazione con metacolina.25
Laringoscopia flessibile
Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali la
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laringoscopia flessibile viene considerata lo standard diagnostico. L’osservazione diretta di movimenti abnormi delle corde vocali verso la linea mediana, durante l’inspirazione o l’espirazione, conferma la diagnosi. I movimenti abnormi delle corde
vocali vengono in effetti descritti nella maggior
parte dei pazienti con disfunzione delle corde vocali sintomatica, ed in circa la metà dei pazienti con
disfunzione delle corde vocali asintomatica.2,26 Nei
pazienti asintomatici la sensibilità dell’esame
può essere aumentata mediante interventi come
il panting, la respirazione profonda, la fonazione,
l’esercizio.2,6
delle corde vocali è tuttavia la logopedia. È stato
dimostrato che terapie che incorporano tecniche
diverse, come la respirazione con rilassamento, sono
in grado di ottenere un miglioramento sintomatologico ed una diminuzione dei tassi di recidive.8,30
Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali da
esercizio un’utile aggiunta è rappresentata dai farmaci anticolinergici. In uno studio condotto su 6
pazienti sottoposti ad un pre-trattamento con ipatropio per via inalatoria, è stato descritto un miglioramento sintomatologico in tutti i pazienti trattati.8 Casi di disfunzione delle corde vocali grave e
resistente al trattamento sono stati sottoposti a tracheotomia a lungo termine.31
Trattamento
A breve termine
I pazienti con disfunzione delle corde vocali possono presentarsi al medico lamentando dispnea
acuta; ciò può avvenire sia a livello ospedaliero sia
a livello ambulatoriale.10 Dopo aver escluso altre
possibili cause, la disfunzione delle corde vocali
può essere trattata adottando una serie di approcci
(Tabella 2).
Un episodio acuto di disfunzione delle corde vocali
è spesso risolvibile con la rassicurazione del paziente
e con l’educazione a tecniche di respirazione. Secondo alcuni studi se si invita il paziente ad adottare un pattern respiratorio con respiri frequenti e
superficiali (panting) è possibile ottenere una risoluzione immediata dei sintomi.27 Altre manovre
respiratorie possono comprendere la respirazione
diaframmatica, la respirazione nasale, la respirazione attraverso una cannuccia, la respirazione a
labbra serrate, l’espirazione con sibilo.
Nei pazienti con disfunzione acuta delle corde
vocali la somministrazione di una miscela inspiratoria composta di elio e ossigeno (heliox) diminuisce le resistenze delle vie aeree, e può determinare
un rapido miglioramento dei sintomi. Un ciclo terapeutico con heliox appare indicato anche grazie al
costo relativamente limitato ed ai minimi effetti
collaterali; a tale proposito sono tuttavia disponibili solo i dati ottenuti da una serie di casi clinici.28,29
A lungo termine
Il trattamento della disfunzione delle corde vocali cronica (Tabella 2) deve iniziare con il trattamento o l’eliminazione dei possibili fattori scatenanti, come rino-sinusiti, malattia da reflusso gastro-esofageo, condizioni psicologiche, esposizione
a sostanze irritanti presenti nell’aria, alcuni farmaci.
Il pilastro del trattamento cronico della disfunzione
Gli autori
Il Dr. James Deckert è Assistant Professor of Family and Community Medicine, Saint Louis University School of Medicine, di St. Louis, Missouri
(Stati Uniti). La Dr.ssa Linda Deckert è specialist
di terapie del linguaggio presso lo Special School
District, di St. Louis.
Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con
gli argomenti trattati nell’articolo.
Note bibliografiche
1. England SJ, Bartlett D Jr. Changes in respiratory
movements of the human vocal cords during hyperpnea.
J Appl Physiol. 1982;52(3):780-785.
2. Newman KB, Mason UG III, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir
Crit Care Med. 1995;152(4 pt 1):1382-1386.
3.
Newsham KR, Klaben BK, Miller VJ, Saunders
JE. Paradoxical vocal-cord dysfunction: management
in athletes. J Athl Train. 2002;37(3):325-328.
4. Mathers-Schmidt BA. Paradoxical vocal fold motion: a tutorial on a complex disorder and the speechlanguage pathologist’s role. Am J Speech Lang Pathol. 2001;10(2):111-125.
5. Downing ET, Braman SS, Fox MJ, Corrao WM.
Factitious asthma. Physiological approach to diagnosis. JAMA. 1982;248(21):2878-2881.
6. Morris MJ, Allan PF, Perkins PJ. Vocal cord dysfunction: etiologies and treatment. Clin Pulmonary
Med. 2006;13(2):73-86.
7. Morris MJ, Deal LE, Bean DR, Grbach VX, Morgan JA. Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest. 1999;116(6):1676-1682.
8. Doshi DR, Weinberger MM. Long-term outcome
of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):794-799.
9. Christopher KL, Wood RP II, Eckert RC, Bla45 - settembre 2012 - Minuti
Minuti 204 _Layout 1 04/09/12 11:57 Pagina 46
ger FB, Raney RA, Souhrada JF. Vocal-cord dysfunction
presenting as asthma. N Engl J Med. 1983; 308(26):15661570.
10. Jain S, Bandi V, Officer T, et al. Incidence of vocal cord dysfunction in patients presenting to emergency room with acute asthma exacerbation. Chest.
1999;116(4 suppl 2):243S.
11. Mevorach DL. The management and treatment of
recurrent postoperative laryngospasm. Anesth Analg.
1996;83(5):1110-1111.
12. Brin MF, Blitzer A, Stewart C. Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia): observations of 901 patients
and treatment with botulinum toxin. Adv Neurol.
1998;78:237-252.
13. Bahrainwala AH, Simon MR. Wheezing and
vocal cord dysfunction mimicking asthma. Curr Opin
Pulm Med. 2001;7(1):8-13.
14. Lacy TJ, McManis SE. Psychogenic stridor. Gen
Hosp Psychiatry. 1994;16(3):213-223.
15. Gavin LA, Wamboldt M, Brugman S, Roesler TA,
Wamboldt F. Psychological and family characteristics
of adolescents with vocal cord dysfunction. J Asthma.
1998;35(5):409-417.
16. Newman KB, Dubester SN. Vocal cord dysfunction: masquerader of asthma. Semin Respir Crit Care
Med. 1994;15(2):161-167.
17. Perkner JJ, Fennelly KP, Balkissoon R, et al. Irritant-associated vocal cord dysfunction. J Occup Environ Med. 1998;40(2):136-143.
18. Bucca C, Rolla G, Scappaticci E, et al. Extrathoracic and intrathoracic airway responsiveness in sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1995;95(1 pt 1): 52-59.
19. Balkissoon R. Vocal cord dysfunction, gastroesophageal reflux disease, and nonallergic rhinitis.
Clin Allergy Immunol. 2007;19:411-426.
20. Pargeter NJ, Mansur AH. The relationship between
gastro-oesophageal reflux and vocal cord dysfunction in
a clinical setting. Thorax. 2007;62(suppl 3):A7-A8.
46 - settembre 2012 - Minuti
21. Koek RJ, Pi EH. Acute laryngeal dystonic reactions to neuroleptics. Psychosomatics. 1989;30(4):359364.
22. Tenholder MF, Moser RJ, Koval JC, Bennett LL,
Rajagopal KR. The flow volume loop in upper airway
obstruction masquerading as asthma. Immunol Allergy
Pract. 1987;9:33-43.
23. Parker JM, Mooney LD, Berg BW. Exercise tidal
loops in patients with vocal cord dysfunction. Chest.
1998;114(4 suppl):256S.
24. Nolan PK, Goodman D, Chrysler M, Phillips G,
Rusakow L. Spirometry coupled with pulse oximetry
in the emergency department to rule out status asthmaticus and suggest vocal cord dysfunction. Chest. 2006;130(4
suppl):241S-242S.
25. Guss J, Mirza N. Methacholine challenge testing
in the diagnosis of paradoxical vocal fold motion. Laryngoscope. 2006;116(9):1558-1561.
26. Powell DM, Karanfilov BI, Beechler KB, Treole
K, Trudeau MD, Forrest LA. Paradoxical vocal cord dysfunction in juveniles. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2000;126(1):29-34.
27. Pitchenik AE. Functional laryngeal obstruction
relieved by panting. Chest. 1991;100(5):1465-1467.
28. Weir M. Vocal cord dysfunction mimics asthma
and may respond to heliox. Clin Pediatr (Phila).
2002;41(1):37-41.
29. Berkenbosch JW, Grueber RE, Graff GR, Tobias
JD. Patterns of heliumoxygen (heliox) usage in the critical care environment. J Intensive Care Med.
2004;19(6):335-344.
30. Pargeter NJ, Mansur AH. The effectiveness of speech and language therapy in vocal cord dysfunction.
Thorax. 2006;61(suppl 2):ii126.
31. Park DP, Ayres JG, McLeod DT, Mansur AH. Vocal cord dysfunction treated with long-term tracheostomy: 2 case studies. Ann Allergy Asthma Immunol.
2007;98(6):591-594.