modulo d`iscrizione torneo di tennis (cod.4)

 MODULO D’ISCRIZIONE
TORNEO DI TENNIS (COD.4)
DATI PARTECIPANTE COGNOME* …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NOME* ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ASSOCIAZIONE DI APPARTENENZA* ………………………………………………………………………………………………………… TEL. PRIVATO …………………………………………………………………………………………………………………………………………… TEL.CELLULARE*………………………………………………………………………………………………………………………………………. E-­‐MAIL*……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. CITTA’*………………………………………………………………………………PROV*…………………………………………………………. INDIRIZZO* ………………………………………………………………………………………………………………….CAP*………………… SESSO* M F C.F.* ETA’* TESSERA AICS* SI NO COMPETIZIONE* OPEN (GIOCATORI ESPERTI) A/B (GIOCATORI AVANZATI) B/C (GIOCATORI MEDI) QUOTA DI PARTECIPAZIONE* PARTECIPAZIONE SOLO AL TORNEO (10 € A PERSONA) PARTECIPAZIONE AL TORNEO APERITIVO AL GAY VILLAGE POOL PARTY PARTECIPAZIONE AL TORNEO (20 € A PERSONA) E TUTTI GLI EVENTI CON OMAGGIO INGRESSO AL GAY VILLAGE PER TUTTA LA SQUADRA (30 € A PERSONA) AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI* Preso atto dell’informativa di cui all’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003,n.196, Il Partecipante autorizza il trattamento e la comunicazione ai soggetti indicati in informativa dei propri dati personali,per le finalità connesse all’organizzazione delle partite e per l’eventuale pubblicazione dei risultati del torneo. CERTIFICATO MEDICO Allegare (in formato .pdf (max.300dpi) se si invia tramite e-­‐mail o copia se si invia tramite fax ) copia del certificato medico di sana e robusta costituzione fisica. FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’* Allegare (in formato .pdf (max.300dpi) se si invia tramite e-­‐mail o copia se si invia tramite fax ) copia della carta d’identià o passaporto in corso di validità. EVENTUALI DOMANDE/OSSERVAZIONI N.B.: TUTTI I CAMPI CON “*” SONO OBBLIGATORI E VANNO COMPILATI IN STAMPATELLO N.B.: TUTTI I CAMPI CON “*” SONO OBBLIGATORI E VANNO COMPILATI IN STAMPATELLO FIRMA PARTECIPANTE……………………………………………………………………………………………. ALLEGATO A
(PER L’INVIO TRAMITE FAX DELLA DOCUMENTAZIONE
PER L’ISCRIZIONE AL TORNEO)
A
ITALIANGAYMES – UFFICIO ORGANIZZAZIONE EVENTO
FAX.N.
06.86328175
OGGETTO: ISCRIZIONE COD.4
NOME PARTECIPANTE:…………….…………………………………...
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER L’INVIO TRAMITE FAX 1. MODULO D’ISCRIZIONE CORRETTAMENTE COMPILATO; 2. COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE FISICA; 3. COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO; ALLEGATO B
(PER L’INVIO TRAMITE FAX DELLA RICEVUTA DEL
BONIFICO PER L’ISCRIZIONE AL TORNEO)
A
ITALIANGAYMES – UFFICIO ORGANIZZAZIONE EVENTO
FAX.N.
06.86328175
OGGETTO: RICEVUTA BONIFICO COD.4
NOME PARTECIPANTE:………………………………………………….
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER L’INVIO TRAMITE FAX 4. COPIA DELLA RICEVUTA DEL BONIFICO EFFETTUATO ALLE SEGUENTI COORDINATE: C/C intestato a : Gaycs LGBT Via Orvinio , 2 -­‐ 00199 Roma Presso Banca delle Marche -­‐ 114 -­‐ Roma Agenzia di città n. 5 IBAN: IT 13 G 06055 03208 0000 0000 2694 Causale : ISCRIZIONE COD.4 -­‐ NOME PARTECIPANTE