Facoltà di Scienze della Formazione Medicina Preventiva

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Facoltà di Scienze della Formazione
Insegnamento di
Medicina Preventiva Riabilitativa e Sociale
Prof. Fabrizio Iecher
Materiale didattico relativo ad alcuni argomenti trattati durante le
lezioni, elaborato con la collaborazione delle cultrici della materia
Dott.ssa Cristina Bernucci, Dott.ssa Daniela Cerratti, Avv. Francesca
Chiarelli e Dott.ssa Lucia Taddei.
Seconda edizione
Materiale didattico messo gratuitamente a disposizione degli studenti
INDICE
INDICE .............................................................................................................................................................................. 2
IL BENE SALUTE E LA SUA TUTELA ....................................................................................................................... 6
PREMESSA ...................................................................................................................................................................... 6
L’ART. 32 DELLA COSTITUZIONE .................................................................................................................................... 6
a) Il diritto all’integrità psicofisica ....................................................................................................................... 7
b) Il diritto all’assistenza sanitaria ....................................................................................................................... 7
c) Il diritto alla salubrità dell’ambiente ................................................................................................................ 8
d) Il diritto alla salute degli stranieri .................................................................................................................... 8
e) I trattamenti sanitari obbligatori .................................................................................................................... 10
f)
Il consenso informato ...................................................................................................................................... 12
g) Il rifiuto a ricevere trattamenti sanitari .......................................................................................................... 13
IL DANNO ALLA SALUTE ......................................................................................................................................... 15
FONDAMENTO NORMATIVO........................................................................................................................................... 15
EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE .............................................................................................................................. 15
LA NOZIONE DI DANNO BIOLOGICO ............................................................................................................................... 16
a) Il Danno alla vita di relazione ........................................................................................................................ 17
b) Il danno alla capacità sessuale ....................................................................................................................... 18
c) Il danno estetico .............................................................................................................................................. 18
PARTICOLARI FATTISPECIE DI DANNO ALLA SALUTE .................................................................................................... 19
a) Il danno da nascita indesiderata ..................................................................................................................... 19
b) Il danno da procurato aborto .......................................................................................................................... 19
c) Danno subito nell’ambiente di lavoro ............................................................................................................. 19
d) Il danno da fumo ............................................................................................................................................. 20
DANNO ESISTENZIALE .................................................................................................................................................. 20
LIQUIDAZIONE DEL DANNO BIOLOGICO ........................................................................................................................ 21
DANNO PATRIMONIALE ................................................................................................................................................. 22
DANNO MORALE............................................................................................................................................................ 22
I CONCETTI DI SALUTE IN GENERALE E DI SALUTE MENTALE ................................................................ 24
1.1
Evoluzione del concetto di malattia mentale ............................................................................................. 26
2. LEGISLAZIONE SOCIO-ASSISTENZIALE ....................................................................................................... 26
2.1 Legge 36/1904 e 615/1909 ................................................................................................................................ 26
2.2 Legge n.431 del 18 marzo 1968 ........................................................................................................................ 27
2.3 Legge n.180/78 ................................................................................................................................................. 27
2.4 Il progetto obiettivo “tutela della salute” mentale 1994/96 e 1998/2000 ........................................................ 29
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................................... 32
SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE ....................................................................................................... 33
SUL CONCETTO DI SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTPOPE ........................................................................................ 33
OPPIACEI ...................................................................................................................................................................... 34
Caratteristiche organolettiche ................................................................................................................................. 34
Modalità di assunzione ............................................................................................................................................ 34
MORFINA ...................................................................................................................................................................... 35
EROINA ......................................................................................................................................................................... 35
2
CANAPA INDIANA, MARIJUANA E HASHISH.................................................................................................................... 36
COCAINA ....................................................................................................................................................................... 36
ANFETAMINE E BARBITURICI........................................................................................................................................ 37
Psilocibina ............................................................................................................................................................... 37
Mescalina ................................................................................................................................................................. 38
L.S.D. ........................................................................................................................................................................... 38
(Dietilamide dell’acido lisergico) ............................................................................................................................ 38
CENNI SUGLI EFFETTI FISICI E PSICHICI DI TALUNI OPPIACEI (MORFINA ED EROINA) ............................................... 38
Morfina .................................................................................................................................................................... 38
Eroina ...................................................................................................................................................................... 39
CENNI SUGLI EFFETTI FISICI E PSICHICI DI TALUNI PRODOTTI DELLA CANAPA INDIANA (MARIJUANA E HASHISH) .... 39
Marijuana ................................................................................................................................................................ 39
Hashish .................................................................................................................................................................... 40
CENNI SUGLI EFFETTI FISICI E PSICHICI DELLA COCAINA ............................................................................................ 41
CENNI SUGLI EFFETTI DELLE ANFETAMINE (PSICOANALETTICI) ................................................................................. 41
CENNI SUGLI EFFETTI DEI BARBITURICI (PSICOLETTICI SEDATIVI PSICHICI) .............................................................. 41
CENNI SUGLI EFFETTI DELLA PSILOCIBINA, MESCALINA, L.S.D. (PSICODISLETTICI) .................................................. 42
Sindrome da astinenza ............................................................................................................................................. 43
DROGA E DEVIANZA ...................................................................................................................................................... 44
LE COMUNITÀ TERAPEUTICHE............................................................................................................................. 49
UNA COMUNITÀ ESPLICITAMENTE TERAPEUTICA : IL “PROGETTO UOMO” .................................................................. 51
LA COMUNITÀ DI SAN PATRIGNANO.............................................................................................................................. 52
IL SER.T........................................................................................................................................................................ 53
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................................... 55
L’ALCOL ........................................................................................................................................................................ 57
1. CONTENUTO ED EFFETTI.......................................................................................................................................... 57
2. LA DIPENDENZA ....................................................................................................................................................... 59
3. PROBLEMI ALCOLCORRELATI.................................................................................................................................... 61
4. IL CONSUMO DI ALCOL: UN FENOMENO IN CRESCITA TRA GIOVANI E DONNE ........................................................... 63
4.1 L’alcol e i giovani .............................................................................................................................................. 65
4.2 L’alcol e le donne............................................................................................................................................... 69
5 TRATTAMENTI E CURA ............................................................................................................................................... 71
5.1 L’evoluzione del concetto di alcolismo .............................................................................................................. 71
5.2 Interventi terapeutici .......................................................................................................................................... 72
5.3 Strumenti diagnostici e tecnica del “brief intervention” ................................................................................... 74
5.4 I gruppi di auto-aiuto ......................................................................................................................................... 78
5.5 Gli Alcolisti Anonimi (AA) ................................................................................................................................. 79
5.6 Vladimir Hudolin: le origini dei Club Alcolisti in Trattamento e la Teoria dei Sistemi. .................................. 80
5.7 Club Alcolisti in Trattamento (CAT) ................................................................................................................. 82
6. OBIETTIVI E STRATEGIE........................................................................................................................................... 83
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................................... 86
L’INTOSSICAZIONE ALCOLICA ............................................................................................................................. 89
INTOSSICAZIONE ACUTA E INTOSSICAZIONE CRONICA DA ALCOOL ............................................................................... 89
3
Intossicazione acuta ................................................................................................................................................. 89
Intossicazione cronica da alcool .............................................................................................................................. 90
INTOSSICAZIONE ALCOLICA E NORMA PENALE ............................................................................................................. 91
CRIMINOGENESI E CRIMINODINAMICA DEI PIU’ COMUNI REATI CONNESSI ALL’USO ED ALL’ABUSO DI SOSTANZE
ALCOLICHE ................................................................................................................................................................... 92
LE NUOVE DIPENDENZE .......................................................................................................................................... 95
PREMESSA .................................................................................................................................................................... 95
DIPENDENZA DAL GIOCO D'AZZARDO ........................................................................................................................... 97
Diagnosi e sintomi del gioco d'azzardo patologico ................................................................................................ 97
Classificazione dei giocatori d’azzardo operata da Guerreschi (2000). ................................................................. 98
DIPENDENZA AFFETTIVA ............................................................................................................................................ 100
DIPENDENZA DAL SESSO............................................................................................................................................. 105
SHOPPING COMPULSIVO ............................................................................................................................................. 107
DIPENDENZA DA LAVORO............................................................................................................................................ 110
DIPENDENZA DA INTERNET ........................................................................................................................................ 115
L’INTERVENTO PER LE NUOVE DIPENDENZE ................................................................................................ 118
LA TERAPIA PER LA DIPENDENZA DAL GIOCO D’AZZARDO .......................................................................................... 118
I gruppi di auto-aiuto ............................................................................................................................................. 119
LA TERAPIA PER LA DIPENDENZA AFFETTIVA ............................................................................................................. 120
LA TERAPIA PER LA DIPENDENZA DAL SESSO .............................................................................................................. 120
LA TERAPIA PER LO SHOPPING COMPULSIVO .............................................................................................................. 121
LA TERAPIA PER LA DIPENDENZA DA LAVORO ............................................................................................................. 122
LA TERAPIA PER LA DIPENDENZA DA INTERNET ......................................................................................................... 123
IL SELF-HELP CHE ACCOGLIE CHI VUOLE DISINTOSSICARSI ....................................................................................... 124
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................ 126
LA TUTELA DEGLI INVALIDI ................................................................................................................................ 128
PREMESSA .................................................................................................................................................................. 128
NOZIONE DI INVALIDO E VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DELL’INVALIDITÀ CIVILE .................................................. 129
LA PROCEDURA DI ACCERTAMENTO DELLO STATO DI INVALIDITÀ .............................................................................. 130
LE PRESTAZIONI IN FAVORE DEGLI INVALIDI CIVILI ................................................................................................... 130
LA LEGGE QUADRO SULL’HANDICAP ........................................................................................................................... 132
LA VALUTAZIONE PENALISTICA DEI “FALSI INVALIDI CIVILI” .................................................................................... 133
MEZZI DI PROTEZIONE GIURIDICA A TUTELA DEGLI INVALIDI .................................................................................... 134
INVALIDITÀ E CAUSA DI SERVIZIO: LE PENSIONI PRIVILEGIATE ................................................................................. 136
MATERNITÀ RESPONSABILE ED ABORTO ....................................................................................................... 138
PREMESSA .................................................................................................................................................................. 138
LA DISCIPLINA NORMATIVA PRIMA DEL 1978 ............................................................................................................. 138
VERSO LA REGOLAMENTAZIONE DELL’ABORTO .......................................................................................................... 139
LA DISCIPLINA NORMATIVA VIGENTE DAL 1978.......................................................................................................... 140
a) Principi generali ........................................................................................................................................... 141
b) Interruzione di gravidanza entro i primi novanta giorni............................................................................... 142
c) Interruzione di gravidanza dopo i primi novanta giorni ed interruzione di gravidanza urgente (ovvero
quando ricorre l’imminente pericolo per la vita della donna) ............................................................................... 143
d) Minori di età e donne interdette .................................................................................................................... 144
e) Dovere del medico ed obiezione di coscienza ............................................................................................... 146
f)
Aborto illegale ............................................................................................................................................... 147
BREVI CENNI DI GIURISPRUDENZA ............................................................................................................................. 147
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SICUREZZA E SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO ........................................................................................... 150
D. LGS. 81/08 E S.M. ................................................................................................................................................. 150
RISCHI DANNI DA LAVORO .......................................................................................................................................... 151
FATTORI DI RISCHIO ................................................................................................................................................... 152
RISCHI PSICOFISICI .................................................................................................................................................... 157
MALATTIE PROFESSIONALI ......................................................................................................................................... 157
APPENDICE LEGISLATIVA .................................................................................................................................... 165
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IL BENE SALUTE E LA SUA TUTELA
Avv. Francesca Chiarelli
Premessa
Il diritto alla salute trova il suo fondamento normativo nell’art. 32 della Costituzione il cui primo
comma prevede che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.
Prima dell’avvento della Costituzione repubblicana, entrata in vigore il 1 gennaio del 1948, non era
presente nell’ordinamento italiano alcuna espressa tutela della salute: lo Statuto Albertino si
limitava infatti a garantire, in via generale, il diritto alla vita e la libertà personale. L’assistenza
sanitaria non rappresentava infatti un diritto per il cittadino, bensì una sorta di atto caritatevole
fornito dalla opere pie.
Con il passaggio allo Stato sociale ed il riconoscimento dei diritti sociali da parte dello Stato
avvenuto con le Costituzioni adottate tra il primo ed il secondo dopoguerra, lo Stato si è assunto
l’impegno di garantire la tutela dei diritti inviolabili, tra i quali viene ricompreso anche il diritto alla
salute. Il diritto alla salute viene ad essere considerato dalla Corte costituzionale “un diritto primario
ed assoluto”, che merita piena ed esaustiva tutela (Sent. nn. 356 del 1991, 202 del 1991, 307 del
1990).
La salute, viene, quindi ad essere riconosciuta come diritto del cittadino a pretendere dallo Stato la
necessaria assistenza sanitaria.
L’art. 32 della Costituzione
Dalla lettura dell’art.32 si evince come il diritto alla salute riceva tutela dall’ordinamento sotto un
duplice profilo: ad essere tutelato è infatti sia il lato individuale e soggettivo (“fondamentale diritto
dell’individuo”), sia il lato sociale ed oggettivo (“interesse della collettività”).
Inoltre, l’art. 32 della Costituzione racchiude una molteplicità di significati e contenuti: il diritto
all’integrità psico-fisica, il diritto all’assistenza sanitaria, il diritto alle cure gratuite per gli indigenti,
il diritto a vivere in un ambiente salubre ed, infine, il diritto a non ricevere trattamenti sanitari se
non quelli di carattere obbligatorio previsti dalla legge.
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a) Il diritto all’integrità psicofisica
Nella sua accezione tradizionale, il diritto alla salute si configura come diritto alla tutela
dell’integrità psico-fisica di ogni individuo, che può essere fatta valere sia nei confronti dello Stato
che nei rapporti con i privati. Da ciò discende che tutte le lesioni e/o menomazioni dell’integrità
psico-fisica personale fanno sorgere in capo al singolo danneggiato il diritto al risarcimento del
danno, i cui presupposti sono individuati nell’art. 2043 del codice civile.
Nell’interpretazione, alquanto estesa, che ne è stata data dalla Corte costituzionale, per “integrità
psico-fisica” si intende una situazione di benessere completo dell’individuo che si riferisce ad ogni
aspetto della vita ovvero a tutte le attività, le situazioni ed i rapporti in cui la persona esplica sé
stessa nella propria vita. Ciò che viene preso in considerazione ai fini della tutela costituzionale,
non è solo la sfera patrimoniale-economica dell’individuo, ma anche la sfera culturale, affettiva,
sociale, sportiva, spirituale ovvero ogni ambito nel quale il soggetto svolge la sua personalità.
b) Il diritto all’assistenza sanitaria
Accanto alla nozione fondamentale di salute appena vista, con l’affermarsi dello Stato sociale, il
diritto alla salute viene visto anche come diritto per gli indigenti di vedersi garantiti i trattamenti
sanitari necessari (“ La Repubblica…garantisce cure gratuite agli indigenti”).
Tale accezione, a differenza di quella sopra vista di diritto all’integrità psico-fisica, può essere
vantata dal privato solo nei confronti dello Stato e non nei rapporti con gli altri privati. Tale
previsione costituzionale comporta quindi un preciso dovere in capo allo Stato di acquistare e
destinare risorse per la cura della salute dei cittadini, reclutare il personale che possa garantire tali
cure e costruire le strutture logistiche necessarie.
Sotto questo profilo, una significativa attuazione del precetto costituzionale è rappresentato dalla
riforma sanitaria introdotta con la Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 che ha istituito il Servizio
Sanitario Nazionale, estendendo in tal modo l’obbligo dello Stato di assicurare le prestazioni
sanitarie a tutta la popolazione, gratuitamente o dietro il pagamento di un ticket.
Appare evidente che il diritto all’assistenza sanitaria incontra un limite oggettivo rappresentato dalle
limitate risorse finanziarie ed organizzative di cui lo Stato dispone. Ciò comporta che, come tutti gli
altri diritti garantiti in Costituzione, ma che richiedono uno “sforzo” economico da parte dello Stato
(cd. “diritti economicamente condizionati”), quest’ultimo dovrà operare una necessaria opera di
bilanciamento tra la garanzia del nucleo essenziale dei suddetti diritti e le risorse esistenti. Sul punto
ha avuto modo di esprimersi, con diverse pronunce, la Corte costituzionale la quale, pur
riconoscendo che la tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso
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legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, ha tuttavia rilevato come
“le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un
peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto
dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana. Ed é certamente a quest'ambito
che appartiene il diritto dei cittadini in disagiate condizioni economiche, o indigenti secondo la
terminologia dell'art. 32 della Costituzione, a che siano loro assicurate cure gratuite”(Sent. nn.
309 del 1999, 267 del 1998, 416 del 1995).
c) Il diritto alla salubrità dell’ambiente
In una recente e moderna prospettiva, finalizzata a garantire una piena ed efficace tutela della
persona umana, viene fatto ricomprendere nella tutela del diritto alla salute, il diritto alla salubrità
dell’ambiente. In questa accezione, il diritto alla salute si pone in stretto collegamento con la
previsione dell’art. 9 della Costituzione che prevede la tutela, da parte della Repubblica, del
paesaggio.
Il riconoscimento del diritto individuale all’ambiente, tutelato quale corollario ed espressione del
diritto alla salute deriva dall’ampia accezione che l’ordinamento riconosce al concetto di salute.
Come già precisato nel paragrafo a), infatti, la salute viene intesa come una generale situazione di
benessere dell’individuo che deriva anche dal godimento di un ambiente sano.
Si può pertanto concludere nel ritenere che, seppur il dettato costituzionale non contenga
un’espressa disposizione a tutela del bene “ambiente”, anche la Corte costituzionale ha rilevato che
nell’ambiente vi sia, allo stesso tempo, un diritto fondamentale della persona ed un interesse
dell’intera collettività.
d) Il diritto alla salute degli stranieri
A differenza di molte previsioni costituzionali che, nell’attribuire diritti, si riferiscono
espressamente ai cittadini dello Stato italiano (art. 3: pari dignità sociale di tutti i cittadini ed
eguaglianza davanti alla legge; art. 4: diritto al lavoro; art. 16: diritto di circolazione e soggiorno;
art.17: diritto di riunione; art.18: diritto di associazione; art. 38 diritto all’assistenza sociale), l’art.
32 tutela la salute come diritto dell’individuo. Il riconoscimento del diritto alla salute come diritto
umano, che deve essere attribuito a prescindere dallo status di cittadino, comporta che la tutela
debba essere estesa anche agli stranieri.
Con riferimento alla tutela del diritto di salute degli stranieri, la Corte costituzionale ha avuto modo
di precisare che tale garanzia va accordata qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che
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regolano l’ingresso ed il soggiorno nello Stato. Pertanto, tale diritto andrà accordato anche ad uno
straniero presente irregolarmente nel nostro Paese.
Tuttavia, se per un verso allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio dello Stato
sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana e quindi il “nucleo irriducibile” del
diritto alla salute, d’altro canto la Corte costituzionale ha dichiarato legittimo che il legislatore
preveda diverse modalità di esercizio dello stesso (Sent. n. 252 del 2001).
In particolare, con il D.Lgs. n. 286 del 1998, i modi di esercizio del diritto alla salute sono
differenziati a seconda della posizione del soggetto rispetto agli obblighi relativi all’ingresso e al
soggiorno. L’art. 34 infatti prevede che lo straniero regolarmente soggiornante nello Stato ed i suoi
familiari siano in linea di principio obbligatoriamente iscritti al Servizio sanitario nazionale, con
piena eguaglianza di diritti e doveri, anche contributivi, coi cittadini italiani.
L’art. 36 del citato decreto prevede la possibilità di ottenere uno specifico visto di ingresso ed un
permesso di soggiorno a favore dello straniero che intende entrare in Italia allo scopo di ricevere
cure mediche.
Da ultimo, l’art. 35 disciplina il caso in cui lo straniero sia presente regolarmente nel territorio dello
Stato ma non sia iscritto al Servizio sanitario nazionale: per gli stranieri presenti sul territorio
nazionale ma non in regola con le norme sull’ingresso ed il soggiorno, la norma in esame dispone
che sono “assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere
urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i
programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva”; agli stessi
sono poi, “in particolare”, garantiti la tutela sociale della gravidanza e della maternità, la tutela della
salute del minore, nonché le vaccinazioni e gli interventi di profilassi con particolare riguardo alle
malattie infettive.
Va, infine, rilevato che il comma 5 dello stesso art. 35, proprio allo scopo di tutelare il diritto alla
salute dello straniero comunque presente nel territorio dello Stato, prevede che “l’accesso alle
strutture sanitarie ….. non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in
cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano”.
In conclusione, la legge prevede un sistema articolato di assistenza sanitaria per gli stranieri, nel
quale viene in ogni caso assicurato a tutti, quindi anche a coloro che sono entrati o soggiornano
senza titolo legittimo sul territorio dello Stato, il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute garantito
dall’art. 32 Cost.: a tali soggetti sono infatti erogati non solo gli interventi di assoluta urgenza, ma
tutte le cure necessarie, siano esse ambulatoriali o ospedaliere, comunque essenziali, anche
continuative, per malattia e infortunio.
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Da ultimo, sempre al fine di garantire una piena tutela del diritto fondamentale allo salute per lo
straniero, il D.P.R. n. 394 del 31 agosto 1999 (Regolamento recante norme di attuazione del testo
unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello
straniero) ha previsto particolari modalità per evitare che, dalla situazione di irregolarità nel
territorio dello Stato, derivi un ostacolo all’erogazione delle prestazioni terapeutiche di cui all’art.
35, comma 3, anche mediante l’attribuzione a fini amministrativi di un apposito codice
identificativo sanitario provvisorio.
e) I trattamenti sanitari obbligatori
Come si è avuto modo di precisare, il diritto alla salute garantito dall’art. 32 viene tutelato non solo
quanto diritto soggettivo individuale, ma anche come interesse della collettività.
Tale aspetto “collettivo” si evince dalla previsione del secondo comma dell’art. 32 che, nel
prevedere i cosiddetti “trattamenti sanitari obbligatori”, così statuisce: “Nessuno può essere
obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non
può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
Da tale previsione si evince che, se per un verso il diritto alla salute non impone un obbligo di
curarsi in quanto il bene salute è nella disponibilità di ogni persona, d’altro canto incombe
sull’individuo il dovere di non ledere né porre a rischio con il proprio comportamento la salute
altrui.
Pertanto, in casi eccezionali, la tutela della salute può essere sottratta alla disponibilità
dell’individuo, al fine di garantire gli interessi essenziali della collettività ovvero la tutela della
salute pubblica. Lo strumento che consente, quindi, di garantire l’interesse del singolo e di
contemperarlo con l’interesse della collettività è rappresentato dai trattamenti sanitari obbligatori,
quali, a titolo esemplificativo, i trattamenti relativi a malattie infettive e contagiose che richiedono
accertamenti medici o vaccinazioni obbligatorie o il ricovero coatto di malati di mente.
In attuazione di quanto previsto dal secondo comma dell’art. 32 Cost., l’art. 33 della legge n. 833
del 23.12.1978, con riferimento agli accertamenti ed ai trattamenti sanitari obbligatori, ha previsto
che: “Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla
presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti
dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della
Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per
quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.
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Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco
nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico….Gli accertamenti e i
trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da
iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità
sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori,
sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e
comunità….”
Proprio in quanto rappresentano un’eccezione rispetto al generale principio che rimette
all’individuo la scelta se sottoporsi o meno a cure, i trattamenti sanitari obbligatori sono sottoposti
ad un triplice limite.
La Costituzione prevede infatti, dal punto di vista procedurale, che il trattamento sanitario non
possa essere disposto dall’autorità amministrativa, ma debba essere previsto dalla legge: la garanzia
di legge ovvero il fatto che la previsione del trattamento sia contenuto in un atto normativo
approvato dal Parlamento e promulgato dal Presidente della Repubblica si configura come lo
strumento maggiormente garantista dei principi di generalità ed astrattezza.
Una ulteriore garanzia è rappresentata dall’espressa previsione costituzionale che, in ogni caso, i
trattamenti, che si configurano come misure indispensabili per assicurare la tutela della salute della
collettività, trovano un limite non valicabile nel rispetto della dignità della persona “…che
comprende anche il diritto alla riservatezza sul proprio stato di salute ed al mantenimento della
vita lavorativa e di relazione compatibile con tale stato” (Sent. Corte cost. n. 218 del 1994). In
quest'ambito, prosegue la Corte, il rispetto della persona esige l'efficace protezione della
riservatezza, necessaria anche per contrastare il rischio di emarginazione nella vita lavorativa e di
relazione.
Infine, dal punto di vista sostanziale, un trattamento sanitario può essere imposto solo nella
previsione che esso non incida negativamente sullo stato di salute dell’individuo che vi è
assoggettato. Come insegna la Corte costituzionale (Sent. 307 del 1990), “la legge impositiva di un
trattamento sanitario non è incompatibile con l'art. 32 della Costituzione se il trattamento sia
diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a
preservare lo stato di salute degli altri, giacché è proprio tale ulteriore scopo, attinente alla salute
come interesse della collettività, a giustificare la compressione di quella autodeterminazione
dell'uomo che inerisce al diritto di ciascuno alla salute in quanto diritto fondamentale. Ma si
desume soprattutto che un trattamento sanitario può essere imposto solo nella previsione che esso
non incida negativamente sullo stato di salute di colui che vi è assoggettato, salvo che per quelle
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sole conseguenze, che, per la loro temporaneità e scarsa entità, appaiano normali di ogni
intervento sanitario, e pertanto tollerabili”.
f) Il consenso informato
Strettamente connessa al diritto alla salute è la tematica relativa al “consenso informato” 1: il ruolo
del sanitario è infatti quello di spiegare al paziente la sua condizione clinica e le diverse possibilità
di diagnosi o di terapia per consentirgli di scegliere l’iter terapeutico che ritiene adatto. Lo scopo
della richiesta del consenso informato è quindi quello di promuovere l’autonomia dell’individuo
nell’ambito delle scelte sanitarie.2
L’informazione che il medico deve rendere al paziente deve riguardare la natura della malattia, le
indicazioni e controindicazioni della prestazione sanitaria, i rischi ad essa legati, i risultati
prevedibili, etc… Evidentemente, maggiore è il rischio di danno connesso ad un determinato
trattamento sanitario, più completa dovrà essere l’informazione da rendere.3
Con riferimento all’obbligo che incombe sul medico di munirsi preventivamente del valido
consenso del paziente o, nei casi di incapacità di quest’ultimo, dell’avente diritto, si registrano
posizioni difformi in giurisprudenza. Secondo un orientamento, infatti, viene escluso che “ …
dall’intervento effettuato in assenza di consenso o con un consenso prestato in modo invalido possa
di norma farsi discendere la responsabilità del medico a titolo di lesioni volontarie ovvero, in caso
di esito letale, a titolo di omicidio preterintenzionale, in quanto il sanitario si trova ad agire,
magari erroneamente, ma pur sempre con una finalità curativa, che è concettualmente
incompatibile con il dolo delle lesioni” (Cass. penale, Sez. IV, n. 37077 del 24.6.2008). Secondo un
altro più rigoroso orientamento, invece, si è ritenuto che l’assenza di consenso del malato determini
l’arbitrarietà del trattamento medico e la sua rilevanza penale: le ipotesi delittuose configurabili
sono quelle di violenza privata (art. 610 c.p.), stato di incapacità procurato mediante violenza (art.
1
Si può rinvenire il fondamento normativo del consenso informato non solo nell’art. 32 Cost, ma anche nell’art. 13
Cost. secondo cui: “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o
perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell'autorità
giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.
2
Tali principi sono stati affermati anche nella Convenzione di Oviedo adottata dal Consiglio d’Europa nel 1997: “Un
intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso
libero e informato. Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura
dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente
ritirare il proprio consenso” (art. 5).
3
Con riferimento alla “qualità” dell’informazione, il documento sul consenso del Comitato Nazionale di Bioetica ha
affermato: “L’informazione non deve essere soltanto una trasmissione di dati e notizie, ma deve indicare al paziente le
alternative, terapeutiche e non, che siano possibili. Infatti, l’informazione è finalizzata … a porre un soggetto (il
paziente) nella condizione di esercitare correttamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia
effettivamente tale, in altri termini in condizione di scegliere”.
12
613 c.p.), sequestro di persona (art. 605 c.p.) e, in caso di trattamento chirurgico, lesione personale
(art. 582 c.p.) (Cass. penale, Sez. IV, n. 1572 dell’11.07.2001).
Inoltre, sempre secondo la Suprema Corte, il medico che “in assenza di necessità ed urgenza
terapeutiche, sottopone il paziente ad un intervento operatorio di più grave entità rispetto a quello
meno cruento e comunque di più lieve entità del quale lo abbia informato preventivamente e che
solo sia stato da quegli consentito, commette il reato di lesioni volontarie, irrilevante essendo sotto
il profilo psichico la finalità pur sempre curativa della sua condotta, sicché egli risponde del reato
di omicidio preterintenzionale se da quelle lesioni derivi la morte“ (Cass. Penale, Sez. IV, n. 5639
del 21.4.1992).
Da ultimo, con riferimento ai requisiti del consenso, si ritiene che, affinché si possa ritenere
validamente espresso, è necessario che il consenso sia richiesto (ovvero ne va prospettata la
necessità al paziente), personale (ovvero deve essere espresso dall’avente diritto), consapevole e
completo (ovvero il paziente deve essere stato edotto in modo esauriente sulla prestazione), libero
(non viziato da indebite interferenze psicologiche), manifesto e attuale (sempre revocabile).
g) Il rifiuto a ricevere trattamenti sanitari
Al di fuori dei casi in cui il trattamento sanitario sia obbligatorio, l’individuo rimane libero di
autodeterminarsi in ordine alle cure, anche nell’ipotesi in cui il rifiuto delle cure implichi una
rinunzia alla vita: tutti i trattamenti sanitari sono volontari e richiedono il libero consenso del
malato.
Infatti, a fronte dell’affermazione del diritto alla salute, non è normativamente previsto “un dovere
di vivere”, né tantomeno un trattamento obbligatorio nel caso in cui il rifiuto dell’individuo alle
cure ne possa provocare la morte.
Da ciò ne discende che l’individuo può rifiutare trattamenti medici e la sua consapevole volontà
deve essere rispettata anche quando il rifiuto riguardi terapie “salva-vita”.
Sebbene, dunque, il personale sanitario sia investito dell’obbligo di attivarsi al fine di garantire la
vita e la salute del paziente, d’altro canto tale obbligo trova un limite nella cosciente, libera ed
informata opposizione del malato.
Con riferimento al caso di rifiuto di un paziente di ricevere cure, la Corte costituzionale ha
osservato che il diritto a non subire trattamenti medici non voluti è un diritto inviolabile, rientrando
“tra i valori supremi, quale indefettibile nucleo essenziale dell’individuo, non diversamente dal
contiguo e connesso diritto alla vita ed alla integrità fisica, con il quale concorre a creare la
matrice prima di ogni altro diritto costituzionale protetto della persona” (Sent. n. 238 del 1996).
13
Occorre, a questo punto, precisare che, in talune circostanze ovvero in caso di stato di necessità4, il
medico è legittimato ad agire senza il consenso della persona assistita. Tuttavia, il medico non può
mai agire contro la volontà consapevole ed esplicita del paziente. Qualora, infatti, al momento
dell’intervento, il paziente non sia in grado di esprimere la propria volontà, saranno prese in
considerazione le volontà espresse precedentemente, in relazione all’intervento stesso: pertanto, se
un soggetto maggiorenne e capace aveva esplicitato il proprio dissenso ad un trattamento sanitario,
il medico non potrà agire contro la sua volontà. Sul punto, sono chiare le previsioni contenute nella
Convenzione di Oviedo summenzionata: l’art. 8 prevede infatti che: “Allorquando in ragione di
una situazione d’urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere
immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della
persona interessata”. E l’art. 9, con riferimento ai desideri precedentemente espressi, precisa che: “
I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente
che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in
considerazione”.
Maggiori difficoltà si riscontrano nel caso in cui il soggetto che deve essere sottoposto ad una
trattamento medico sia un minore: in caso di rifiuto da parte dei genitori (ad esempio, il problema
del rifiuto al consenso alla trasfusione di sangue si pone per i Testimoni di Geova), i parenti o il
P.M. hanno la facoltà di adire il Tribunale per i Minorenni, il quale potrebbe, se ritiene la condotta
dei genitori pregiudizievole nei confronti dei figli, adottare i provvedimenti necessari ex art. 333
c.c. o, come extrema ratio, dichiarare la decadenza dalla patria potestà, ex art. 330 c.c.. Nel caso in
cui la trasfusione si rivelasse necessaria e di assoluta urgenza (stato di necessità), il medico può,
invece, intervenire anche in caso di rifiuto da parte dei genitori.
Con riferimento alla facoltà di prestare il proprio consenso, al minore sono equiparati i soggetti
privi o con ridotta capacità: pertanto, la volontà dell’interdetto e dell’amministrato saranno espresse
rispettivamente dal tutore e dell’amministratore di sostegno. Viceversa, l’inabilitato può esprimere
direttamente la propria volontà.
4
L’art 54 del codice penale (stato di necessità) così statuisce: “Non e’ punibile chi ha commesso il fatto per esservi
stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui
non volontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.
14
IL DANNO ALLA SALUTE
Fondamento normativo
L’obbligo di risarcimento del danno alla salute trova un suo fondamento costituzionale nell’art. 32
che tutela la salute come un diritto fondamentale dell’individuo. Pertanto, la lesione alla salute
rappresenta una lesione di un diritto fondamentale: il risarcimento del danno costituisce lo
strumento di tutela approntato dall’ordinamento in caso di lesioni di diritti riconosciuti come
fondamentali.
Ai fini della risarcibilità del danno, il codice civile del 1942 ha previsto, all’art. 2043, il generale
obbligo per chiunque cagioni ad altri un danno ingiusto, con dolo o colpa, di risarcire il danno.
Inoltre si stabilisce all’art. 2059 c.c. che il danno non patrimoniale fosse risarcibile soltanto nei casi
previsti dalla legge, ovvero in caso di reato.
Pertanto, sotto un profilo normativo, si può concludere ritenendo che il danno alla salute è
risarcibile in virtù del combinato disposto dell’art. 32 Cost. che tutela il diritto alla salute e dell’art.
2043 c.c. che regola la responsabilità da fatto illecito.
Evoluzione giurisprudenziale
Nel corso degli anni, la giurisprudenza ha mutato il proprio orientamento in merito ai criteri da
utilizzare per valutare la risarcibilità del danno.
Fino agli anni Settanta, infatti, quello che veniva preso in considerazione, era il “valore economico”
della persona, ovvero la capacità di produrre reddito: si riteneva, pertanto, che una lesione alla
salute fosse risarcibile solo nella misura in cui produceva una riduzione della capacità di produrre
reddito e quindi un danno pecuniario.
Tale criterio ovviamente prestava il fianco a numerose critiche sia perché il danno veniva
commisurato al reddito del danneggiato (quindi se il reddito era elevato anche il risarcimento era
consistente) sia in quanto rendeva difficoltoso il ristoro del danno subito da un soggetto che non
svolgeva attività di lavoro (casalinga, minore, disoccupato, pensionato) o nelle ipotesi in cui la
lesione si era verificata ma non aveva inciso sulla capacità del soggetto di produrre ricchezza.
Tale sistema di liquidazione del danno alla salute non consentiva quindi un risarcimento della
lesione alla salute in quanto tale, ma solo in caso di pregiudizio patrimoniale (sotto forma di
riduzione della capacità lavorativa del soggetto): pertanto, il parametro di base per la liquidazione
15
del danno era il reddito del danneggiato ed, in caso di assenza del reddito (ad esempio perché il
danneggiato era disoccupato, pensionato o minore), si presumeva che la lesione fisica avesse
comunque arrecato un danno patrimoniale, compromettendo la capacità lavorativa generica del
soggetto.
Successivamente, a partire dalla nota sentenza del Tribunale di Genova del 25.05.19745, si è andato
affermando un diverso orientamento che ha sostituito al concetto di “valore economico” della
persona quello di “validità” dell’individuo e, poi, di benessere. In particolare, si è andato
affermando il principio in base al quale il danno alla salute sia risarcibile a prescindere dalla
capacità della persona di produrre reddito: il danno patrimoniale causato dalla soppressione o dalla
contrazione del reddito è infatti solo eventuale, mentre in presenza di una lesione alla salute sarà
sempre presente un danno biologico.
Ovviamente, la giurisprudenza al fine di evitare un’illegittima estensione dell’ambito di risarcibilità
aveva affermato che non ogni menomazione rappresenta un danno risarcibile, ma solo quelle lesioni
che incidono negativamente sul complessivo benessere fisico e psichico del soggetto.
Il nuovo orientamento ha quindi consentito di ricostruire il danno alla salute come danno ingiusto
ex art. 2043 c.c., consistente nella violazione de bene salute, tutelato dall’ art.32 Cost.: a tale nuovo
modello risarcitorio ha aderito, con qualche anno di ritardo rispetto alle pronunce dei giudici di
merito, anche la Corte di Cassazione, che nel 1981 ha affermato: “Il principio al quale ci si deve
attenere è quello per cui il danno c.d. biologico deve essere considerato risarcibile ancorché non
incidente sulla capacità di produrre reddito, ed anzi indipendentemente da quest’ultima, le cui
menomazioni vanno indipendentemente risarcite”.6
La nozione di danno biologico
Il danno biologico, secondo la definizione che ne viene data dal D.Lgs. n. 38 del 23.02.2000
(Disposizioni in materia di assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali) è
qualificabile come una “lesione dell’integrità psico-fisica del soggetto, suscettibile di valutazione
medico-legale della persona. Le prestazioni per il ristoro del danno biologico sono determinate in
misura indipendente dalla capacità di produzione del reddito del danneggiato”.
5
Un’altra importante pronuncia sul punto è quella del Tribunale di Pisa del 10.03.1979 che ha affermato come “non si
possa negare nel nostro ordinamento il progressivo affermarsi di un principio generale di risarcibilità dei danni alla
salute considerati in quanto tali poiché una corretta interprestazione dell’art. 32 co I della costituzione…e gli sviluppi
dottrinari e giurisprudenziali più recenti sottolineano la immediata operatività della norma costituzionale nell’ambito
dei rapporti interprivati ed il riconoscimento del diritto alla salute come un diritto soggettivo che spetta a ciascun
individuo”.
6
Cfr. Sentenza Cass. Civ., Sez. III, n. 3675 del 6.06.1981.
16
Pertanto, i caratteri del danno biologico possono essere così riassunti:
a) è un danno a fondamento medico legale in quanto presuppone la sussistenza di una lesione
fisica o psichica, accertabile clinicamente;
b) è un danno onnicomprensivo: nella liquidazione si tiene conto di tutte le ripercussioni
sfavorevoli che la lesione ha avuto sul soggetto (è comprensiva quindi del danno estetico,
del danno sessuale, del danno da vita di relazione, del danno psichico, …). Infatti, se si
accettasse l’ipotesi di un’autonomia risarcitoria delle singole voci di danno, vi sarebbe il
rischio di una duplicazione risarcitoria;
c) è un danno aredittuale, in quanto viene risarcito a prescindere dalle conseguenze
patrimoniali che le lesioni possono aver prodotto;
d) è un danno risarcito con criterio egualitario in base a parametri comuni per la generalità dei
cittadini.
Dalla definizione di danno biologico, nonché dall’applicazione che ne ha dato la giurisprudenza, si
evince come l’aspetto che viene messo maggiormente in evidenza sia quello dinamico ovvero le
conseguenze negative della menomazione sulla vita quotidiana del danneggiato: a tal fine assumono
una sempre maggiore rilevanza la dimensione “pubblica”, sociale dell’individuo e la rete di
relazioni nella quale la persona opera e si realizza. Ciò spiega perché all’interno della categoria del
danno biologico siano confluite vecchie configurazioni del danno, quali il danno alla vita da
relazione o il danno estetico, che, per alcuni anni, sono stati risarciti in via autonoma.
a)
Il Danno alla vita di relazione
Il danno alla vita da relazione comprende tutte le attività non lavorative nelle quali si afferma e si
espande la personalità dell’individuo nel mondo esterno.
Tale categoria di danno è stata configurata dalla giurisprudenza già all’inizio del 1900, al fine di
aggirare la limitazione risarcitoria del danno alla salute solo in caso di danno patrimoniale. Il caso
di specie si riferiva ad una nobildonna torinese che aveva riportato una frattura deturpante della
clavicola. Atteso che la vittima era una benestante che non svolgeva alcuna attività lavorativa,
secondo i principi vigenti all’epoca, non era dovuto alcun risarcimento. Tuttavia, il Tribunale di
Torino 7 accolse la richiesta risarcitoria della donna, “ritenendo che l’alterazione estetica della
spalla, che impedisce il decolletè e quindi la partecipazione ai balli, feste di una signora di elevato
grado sociale, è indennizzabile sotto il riflesso della menomata vita di relazione”.
7
Trib. Torino, sentenza dell’11.12.1934
17
Tuttavia, dal momento in cui il danno alla salute è stato risarcito a prescindere dalla diminuzione
patrimoniale della vittima, il danno alla vita da relazione è stato considerato un pregiudizio
assorbito all’interno della categoria del danno biologico.
b)
Il danno alla capacità sessuale
Il danno alla vita sessuale di un soggetto si configura come una lesione della salute che riduca o
precluda le normali funzioni sessuali del danneggiato. Le ripercussioni negative sullo stato di salute
del danneggiato variano a seconda del tipo di menomazione sessuale, la quale può interessare la
capacità coeundi, la capacità generandi o entrambe.
Da un punto di vista generale, il danno alla capacità sessuale si può distinguere in tre diversi tipi di
lesione: la lesione o interruzione della vita sessuale causati da una disfunzione anatomo-patologica
degli organi sessuali; una lesione organica senza conseguenze sulla vita sessuale (si pensi ai casi i
cui il soggetto che subisce una lesione non ha una vita sessuale perché troppo giovane, troppo
anziano, perché già affetto da impotenza: in tal caso il danno alla vita sessuale è rappresentato dalla
lesione della capacità, della potenzialità sessuale); lesione della vita sessuale causata dal danno alla
vita sessuale del coniuge o del convivente.
Il danno alla vita sessuale rappresenta dunque un danno biologico e, pertanto, il giudice ne dovrà
tenere conto all’atto della liquidazione del danno biologico.
c)
Il danno estetico
Per danno estetico, si intendono le alterazioni della fisionomia e delle proporzioni armoniche che
vanno ad incidere non su un organo o su una funzione, bensì sull’aspetto esteriore.
Come per il danno da vita da relazione, anche la categoria del danno estetico è nata per ovviare alle
“storture” causate dalla teoria della risarcibilità della lesione della salute solo in caso di riduzione
della capacità di lavoro. Risultava infatti particolarmente difficoltoso, per un tribunale, negare
l’esistenza di un danno in presenza di una cicatrice sul volto, visibile e di grandi dimensioni.
Pertanto, la giurisprudenza ha ritenuto che lo sfregio estetico, rendendo più difficile le relazioni
interpersonali, può incidere anche sulla capacità del soggetto leso di fare carriera e, quindi, di
incrementare i propri guadagni.
Con l’affermarsi della nozione di danno biologico, il danno estetico è stato ricondotto all’interno
della nuova nozione: un pregiudizio estetico costituisce, infatti, una lesione alla salute.
Soltanto nell’ipotesi in cui la compromissione dell’integrità fisiognomica possa comportare la
perdita di opportunità lavorativa (si pensi ad esempio ai casi della cicatrice visibile o della zoppia
18
per un attore o una modella, in cui la bellezza diviene “uno strumento di lavoro”), al risarcimento
del danno alla salute si aggiungerà, se provato, il danno patrimoniale conseguente alla perdita del
reddito.
Il risarcimento della lesione dell’aspetto esteriore spetta a prescindere dalla bellezza del
danneggiato prima dell’infortunio: sarebbe infatti iniquo negare o ridurre l’ammontare del
risarcimento sul presupposto che il danneggiato non fosse di aspetto particolarmente gradevole!
Particolari fattispecie di danno alla salute
a)
Il danno da nascita indesiderata
Tale fattispecie ricomprende l’ipotesi in cui la nascita del figlio avviene contro la volontà del
genitore, come nell’ipotesi di insuccesso di un intervento abortivo o quando la nascita avviene oltre
la volontà del genitore, come nell’ipotesi di omessa informazione circa le malformazione del feto.
Nel primo caso viene leso il diritto del genitore a non avere figli, mente nel secondo caso il diritto
del genitore di interrompere la gravidanza.
Il danno risulta risarcibile per entrambi i genitori, mentre la “nascita indesiderata” non può essere
risarcita come danno in favore della persona nata con malformazioni.
b)
Il danno da procurato aborto
Tale fattispecie ricorre quando il fatto illecito del terzo provochi ad una donna in stato di gravidanza
la forzosa interruzione della stessa.
La liquidazione del danno, in favore sia della madre che del padre del concepito, sarà determinata in
via equitativa dal giudice, che terrà conto sia della sofferenza patita sia della perduta possibilità di
programmare ed attuare lo sviluppo della propria famiglia.
c)
Danno subito nell’ambiente di lavoro
Il lavoratore può subire, nello svolgimento della propria prestazione, lesioni di varia natura e varia
entità nella dignità o nella professionalità. Ad esempio, alcune fattispecie di danno che, se accertate,
hanno dato diritto in favore del lavoratore al risarcimento sono il demansionamento ovvero
l’illegittima assegnazione del lavoratore a mansioni diverse ed inferiori rispetto a quelle per le quali
era stato assunto (in tal caso, accanto al danno patrimoniale, che potrebbe sorgere in quanto
l’allontanamento dalle mansioni che gli spettano può comportare un arretramento rispetto ai
colleghi ed una obsolescenza delle sue competenze, potrebbe verificarsi anche un danno alla salute);
il danno da molestie sessuali; il danno da riposo o ferie non godute; il danno da licenziamento
illegittimo; il danno da mobbing;…).
19
d)
Il danno da fumo
Tale fattispecie ricomprende il danno alla salute causato dall’uso eccessivo di sigarette o altri
prodotti consimili. Sul punto, si registrano diffuse condanne del datore di lavoro per il danno alla
salute patito dal lavoratore costretto a lavorare in un ambiente in cui veniva tollerato il fumo di
sigaretta.
Danno esistenziale
La categoria del danno esistenziale si è affermata, per la prima volta, nella giurisprudenza degli anni
novanta: con tale termine si faceva riferimento, in modo del tutto generico, all’alterazione della vita
di relazione, patita dai genitori di un bimbo nato con gravissime patologie, in conseguenza di un
errore medico. La ragione dell’ “invenzione” di tale categoria di danno è rappresentata dal fatto che
il danno morale poteva essere liquidato ex art. 2059 c.c. soltanto nei casi espressamente previsti
dalla legge (ovvero nelle ipotesi di reato).
Successivamente, in particolare negli ultimi quindici anni, all’intero della categoria del danno
esistenziale sono state fatte rientrare le fattispecie più disparate: ad esempio, nel liquidare il danno
patito per la morte di un congiunto, in aggiunta al danno biologico e morale, il Giudice ha
espressamente precisato il proprio intento di elevare il quantum del risarcimento (“…Anche se non
si volesse riconoscere la figura del danno esistenziale, il risultato pratico di liquidazione del danno
alla persona con riguardo alle parti attrici non differirebbe: ciò in quanto data la gravità delle
lesioni di cui si discute, le indubbie ripercussioni negative nella sfera esistenziale del soggetto,
dovrebbero comunque trovare la loro valutazione”8).
In altri casi, il danno esistenziale è stato riconosciuto nel pregiudizio patito dal lavoratore in casi di
illegittimo licenziamento, illegittimo demansionamento o mobbing o ancora in favore della
lavoratrice per il mancato godimento dell’indennità di maternità.
Infine, in altre fattispecie, è stato riconosciuto il danno esistenziale come forma di ristoro per
semplici situazioni di disagio, fastidio o contrattempo che si incontrano nel vivere quotidiano (ad
esempio, in favore del passeggero in caso di ritardo dell’aereo, dell’abbonato di un canale televisivo
a pagamento per il mancato funzionamento dell’impianto, a carico della pubblica amministrazione
per non aver eliminato le barriere architettoniche, impedendo l’accesso ai propri uffici da parte di
un disabile ed, addirittura, in favore di un tifoso in danno alla federazione sportiva per avere
illegittimamente retrocesso di serie la squadra del cuore).
8
Trib. Firenze, 30.09.2007
20
A partire dalla sentenza delle Sezioni Unite della Cassazione n. 26972 dell’11.11.2008, il danno
esistenziale non è più risarcibile; secondo la Suprema Corte, infatti, il risarcimento del danno non
patrimoniale è ammissibile nei soli casi previsti dalla legge (ovvero in conseguenza di ipotesi di
reato) o in caso di lesioni di specifici diritti inviolabili della persona. Pertanto, la Corte così
conclude: “..di danno esistenziale come autonoma categoria di danno non è più dato discorrere”.
Liquidazione del danno biologico
Come già precisato, nella liquidazione del danno biologico il Giudice dovrà ricomprendervi le altre
voci (danno alla vita da reazione, danno estetico, danno alla vita sessuale, …) che un tempo erano
valutate e risarcite in via autonoma.
Il metodo di liquidazione del danno biologico oggi utilizzato dai Tribunali si fonda su un sistema
tabellare. Vengono stabiliti, in sede giudiziale, di norma da un consulente tecnico nominato dal
Giudice, i punti di invalidità derivati dalla lesione subita, a seguito di visita medico legale a cui
viene sottoposto il danneggiato.
Ad ogni punto di invalidità viene attribuito un valore monetario crescente, originariamente fissato
dalla legge ed aggiornato annualmente con decreto del Ministro dello Sviluppo Economico. Le
oscillazioni dell’importo dipendono da due diversi parametri ovvero la percentuale di invalidità che
fa aumentare il valore punto e l’età del danneggiato che lo fa decrescere in proporzione
all’anzianità.
Oltre al danno biologico (invalidità permanente), spesso il danneggiato subisce un’invalidità
temporanea che si identifica con il periodo di tempo in cui le ordinarie attività dell’esistenza del
leso sono state impedite in tutto (invalidità assoluta) o in parte (invalidità parziale, che può avere
una diversa intensità). In caso di accertamento dell’invalidità temporanea, la liquidazione avverrà
attraverso un calcolo matematico (ovvero moltiplicando i giorni di invalidità assoluta per un certo
importo ed i giorni di invalidità parziale, per un altro importo, evidentemente minore).
Da ultimo, si rileva che il diritto al risarcimento del danno da fatto illecito, deve essere esercitato
entro il termine di cinque anni e, nel caso in cui il danno derivi dalla circolazione dei veicoli, il
termine prescrizionale si riduce a due anni.
Nel caso in cui il fatto illecito che ha causato il danno alla salute costituisca un reato, il termine
previsto dalla legge penale per la prescrizione del reato di applica anche al diritto al risarcimento del
danno.
Il termine decorre da quando si è verificato l’evento dannoso, mentre nel caso di invalidità
permanente dal momento in cui è cessata l’invalidità temporanea.
21
Danno patrimoniale
Oltre al danno biologico, una lesione del diritto alla salute può determinare un danno di natura
patrimoniale. Tale voce (eventuale) di danno fa riferimento alla capacità lucrativa del soggetto leso
ovvero alla sua capacità di produrre reddito. Il danno patrimoniale può essere distinto in:
-
danno emergente, rappresentato dalla perdita economica sofferta dal danneggiato. Va a
ricomprendere ogni diminuzione patrimoniale determinata dalla lesione subita (ad esempio,
le spese occorse per le cure mediche);
-
lucro cessante, ovvero la riduzione o la perdita della capacità di lavoro e di guadagno. Il
danno da lucro cessante è una conseguenza della riduzione dell’integrità: l’invalidità può
infatti ripercuotersi sulla capacità del soggetto di svolgere l’attività lavorativa già esercitata
in precedenza e, quindi, una riduzione della capacità di guadagno.
Danno morale
Accanto al danno biologico ed al danno di natura patrimoniale, l’ordinamento prevede all’art. 2059
c.c. il risarcimento del danno morale subito. Il danno morale consiste nella sofferenza, nel dolore e
nel turbamento d’animo patiti dalla vittima a causa del danno.
Con un’importante pronuncia delle Sezioni Unite 9 , la Cassazione ha chiarito che il danno non
patrimoniale di cui all’art. 2059 c.c. è una categoria comprensiva di qualsiasi pregiudizio alla
persona che non sia suscettibile di valutazione economica; se il fatto illecito ha causato una lesione
dell’integrità psico-fisica, ne discende il diritto della vittima al risarcimento integrale delle
conseguenze non patrimoniali che ne sono derivate; tra le conseguenze risarcibili rientrano anche il
dolore ed il turbamento causati dalla lesione, che potranno essere sia permanenti che transitori.
Accertata dunque la risarcibilità del danno morale (ovviamente nel caso in cui la parte offesa ne dia
prova), il problema che si è posto è di individuare un criterio ai fini della liquidazione, attesa la
difficoltà di attribuire un valore monetario alla sofferenza morale. Il criterio utilizzato in prevalenza
dalla giurisprudenza ai fini della liquidazione del danno morale è quello della “frazione” del danno
biologico: il danno morale viene liquidato in misura corrispondente ad una quota (di solito, da un
quarto alla metà, deciso in via equitativa dal giudice) dell’importo liquidato a titolo di risarcimento
del danno biologico. Tale criterio di liquidazione presenta diversi vantaggi, in quanto era di facile e
pronta applicazione e garantiva una certa uniformità di trattamento. Tuttavia, da un punto di vista
prettamente giuridico, la liquidazione della sofferenza morale in misura pari ad una frazione del
9
Cass.civ., Sez. Unite, n. 26972 dell’11.11.2008.
22
danno biologico presupponeva che a postumi di pari grado corrispondessero sempre sofferenze di
pari grado.
Da ultimo, con riferimento alla risarcibilità del danno morale, la Cassazione ha riconosciuto la
risarcibilità del pregiudizio patito da un congiunto nel vedere sofferente un proprio caro. Secondo la
Suprema Corte10, infatti, vedere un proprio caro menomato e sofferente costituisce per qualsiasi
persona di normale sensibilità fonte di grave afflizione. Tale sofferenza costituisce un danno
immediato e diretto, perciò risarcibile.
10
Cfr. Cass. Civ., Sez. Unite, n. 9556 dell’1.07.2002.
23
I CONCETTI DI SALUTE IN GENERALE E DI SALUTE MENTALE
Dott.ssa Lucia Taddei
Parlando della componente prettamente somatica o corporea si può affermare che ciò che si
desidera è una lunga vita, capacità di riproduzione, capacità di rendimento, forza, poca esauribilità,
assenza di dolori, uno stato nel quale si senta sempre il meno possibile del corpo, a prescindere da
un sentimento piacevole di esistere. Tutto ciò è desiderato con tanta comune naturalezza che il
concetto di malattia nel corporeo, ha una notevole costanza. Il lavoro del medico consiste nel
constatare che cosa si rileva in uno stato e in un evento, entrambi determinati e concreti, da cosa
dipendano, quale sia il loro decorso ulteriore, che cosa agisce su essi. Invece di un concetto di
malattia generale, che è un semplice concetto di valore, egli crea una quantità di concetti di essere e
di eventi (per es. lesioni, infezioni, tumori, mancanza o aumento di secrezioni endocrine, etc.). La
malattia è intesa come un qualcosa di dannoso, di indesiderabile, di scadente. Per trovare un
concetto empirico di ciò che è malattia si può utilizzare “il concetto del termine medio”: ciò che è
proprio della maggioranza, che è comune, è sano. Ciò che è raro, ciò che differisce, che è al di là di
una certa misura, è malato. L’individuo si “sente male”, “sa” la propria malattia e “prende
posizione” verso di essa. Il sentirsi male sta in un circolo più ampio in coincidenza con un reperto
oggettivo somatico: Che in ciò ci sia una presa di posizione del malato, che ci sia un salto dalla
semplice osservazione di qualche disturbo, che considera indifferente, al giudizio “io sono malato”,
e che questo giudizio a sua volta si riferisca a particolari mancanze locali della salute in generale,
oppure possa essere l’espressione di una coscienza della malattia in generale, questi sono fatti
importanti per la storia della vita, Solo i casi “limite” portano al conflitto: o il reperto senza
“coscienza” oppure senza coscienza adeguata “della malattia” (per esempio carcinoma gastrico
iniziale) nel qual caso solo con la cooperazione del giudizio medico, il malato può giungere alla
visione medica, senza averne ragione sufficiente nel sentimento, nello stato generale e nelle proprie
percezioni. Oppure il “il senso di malattia senza reperto” e allora dal medico arrivano perso ne che
si sentono gravemente malate; il medico non trova nulla e le invia al n neurologo o allo psichiatra.
In tutti questi casi limite, nei quali il medico somatico, trova che non vi sia coincidenza fra tipo e
grado del reperto e tipo e grado del senso di malattia, il problema di giungere ad adeguarsi alla
coscienza di malattia in teoria, è risolvibile mediante la cooperazione del giudizio medico. In modo
completamente diverso e veramente problematico stanno le cose nelle malattie mentali. O manca un
reperto somatico, oppure la inadeguatezza della presa di posizione fa parte della natura della
malattia, oppure perfino la volontà di essere malati crea sintomi specifici. Anche nei confronti della
24
vita psichica si può pensare al termine medio. Ma nel campo psichico la media non si conosce
effettivamente. Quando si deve giudicare se vi sia qualcosa di malato, nel campo psichico
effettivamente si parte dalla media meno che nel campo somatico. Ma quando si formulano i
concetti di “norma”, si tiene conto oltre che dell’ambiente biologico della conservazione della vita e
della specie, della libertà dal dolore anche dell’utilità sociale (utilità, la capacità di adattamento,
l’inseribilità); della attitudine alla felicità ed alla soddisfazione; dell’uniformità della personalità,
del completo sviluppo di tutte le disposizioni, tendenze ed istinti umani in gradazione armonica. La
multiformità di tali concetti di valore portò che il limite di ciò che era considerato come
“psichicamente malato” subì oscillazioni molto più ampie del limite del patologico corporeo.
L’impiego del concetto di malattia nello psichico in generale èn mancato per molto più tempo di
quello relativo al corpo. Si considerarono malati dapprima solo gli idioti ed i pazzi furiosi, poi
anche i melanconici, e solo nel corso degli ultimi secoli si estese il cerchio sempre di più
decisamente nell’ambito dell’utilità sociale. Questo punto di vista esteriore unito a quello della
sicurezza della società nei confronti delle tendenze asociali degli individui, sono decisivi per la
delimitazione del patologico. Sotto il concetto di “malato” si trovano così riunite realtà psichiche
eterogenee.
La salute mentale, attualmente, corrisponde alla condizione di benessere in cui ci si trova quando si
raggiunge un equilibrio personale soddisfacente. Ciò significa che essa è determinata da numerosi e
diversi fattori:
- concreti e reali come le condizioni economiche, abitative, scolastiche, lavorative;
- relazionali, in particolare legati alla famiglia;
- sociali, come le amicizie, il gruppo dei pari, l’uso del tempo libero;
- personali, come la serenità, l’equilibrio interiore, l’accettazione di sé e delle proprie sensazioni ed
emozioni.
La salute mentale è quindi una condizione soggettiva, che non è uguale e non è sempre la stessa per
tutti, ma cambia in conseguenza delle vicende di vita di ciascuno di noi. Anche il disagio mentale
può essere considerato parte integrante della vita di ciascuno di noi e viene oggi definito come una
condizione che porta la persona, che ne è affetta, a relazionarsi con il mondo esterno con perdita
dell’autonomia personale e adottando dei modelli comportamentali che non sono condivisi dalla
società. Il soggetto perde quelle capacità di svolgere in modo adeguato tutte quelle attività che
fanno parte del quotidiano. Il disagio mentale è la condizione in cui si avverte uno stato di
sofferenza che può avere diversi nomi: paura, perdita di fiducia in sé e negli altri, incapacità di
amare e lavorare, tristezza, frustrazione, aggressività, solitudine. Quando lo stato di sofferenza è
25
intenso e prolungato nel tempo può determinare condizioni di disagio o vera e propria malattia, con
sintomi psichiatrici specifici. A tale scopo l’Igiene Mentale è una disciplina che tende a creare le
condizioni più appropriate per la realizzazione dell’equilibrio tra l’essere umano e il suo ambiente.
1.1 Evoluzione del concetto di malattia mentale
Per comprendere come nella storia il concetto della malattia mentale si sia evoluto fino ad arrivare
ai giorni nostri, in cui si parla si salute mentale, è utile ripercorrere le tappe più importanti. Nella
storia passata la patologia mentale ha subito alti e bassi: agli albori della civiltà umana, la follia
venne interpretata, nelle varie culture e società che si sono succedute nel tempo, come una presenza
divina o demoniaca. In particolare nel Medioevo, a causa della diffusa credenza che si credeva
legasse le manifestazioni di pazzia all’impossessamento del corpo da parte di spiriti malvagi,
demoni o all’intervento di maghi e streghe, i malati psichici non erano considerati bisognosi di cure
e assistenza ma andavano puniti. Venivano sottoposti prima a torture, allo scopo di far uscire il
demonio dal corpo di cui si era impossessato, per poi essere portati al rogo. E’ celebre a tale
proposito il Codice degli Inquisitori, che seminò il terrore, “per la gloria della Chiesa e a confusione
degli eretici e del demonio”. Verso la metà del 500, la Chiesa doveva recuperare la sua immagine e
il suo potere, ragione per cui diventa il centro dell’assistenza, fondando asili e ricoveri. Viene
emanata una bolla papale, nella quale, il concetto di carità cristiana e d’amore verso il prossimo e
soprattutto per chi ha perso l’uso della ragione costituisce il codice comportamentale dell’assistenza
e cura per gli infermi. A partire dal 1600, si ha una mutazione di tendenza e vengono promosse
regole che mirano alla contenzione e alla segregazione dei soggetti affetti da malattia mentale, in
luoghi lontani dal vivere comune. Gli interventi non sono indirizzati alla cura ma solo alla custodia
dei soggetti, tanto che gli strumenti che facevano parte dell’assistenza erano catene, bastoni e
punizioni varie allo scopo di sedare i più agitati. Per tutto il 1700 l’assistenza ai malati è ancora
orientata alla custodia anche se si comincia a delinearsi una nuova concezione della follia: si inizia a
delineare una distinzione tra il soggetto affetto da malattia mentale e il criminale. Occorrerà
attendere ancora molti anni prima che si affronti in modo più sistematico questo aspetto, ed avverrà
alcuni anni dopo l’Unità d’Italia, nel 1904 con la prima legge.
2. LEGISLAZIONE SOCIO-ASSISTENZIALE
2.1 Legge 36/1904 e 615/1909
La legge 36 del 14 febbraio 1904 definiva le “disposizioni sui manicomi e sugli alienati”, fu
integrata dalla legge 615 del 16 agosto 1909 riguardante il regolamento del manicomio. Queste
26
leggi permettevano forme di segregazione che non riguardavano soltanto i soggetti con disturbi
mentali, ma annoveravano tra di essi anche handicappati psicofisici e sensoriali, anziani e non
autosufficienti. I degenti di questi istituti venivano privati dei diritti civili e politici (diritto di voto),
coloro che vi erano internati, praticamente a vita, avevano cure limitatissime. Nella metà del 1900.,
con la teoria psicoanalitica di Sigmund Freud e la scoperta degli psicofarmaci, si crearono le
condizioni per un passo avanti nella cura dei soggetti psichiatrici. Questi due elementi
rappresentarono un’alternativa alle vecchie cure repressive e di custodia. Anche il riconoscimento
dell’influenza della società nell’evoluzione dei disturbi psichici, contribuì alla nascita della moderna
psichiatria. Mezzo secolo più tardi venne abrogata la vecchia norma (1904/36).
2.2 Legge n.431 del 18 marzo 1968
Con questa legge, a indicazione dell’evoluzione del concetto di salute anche in tema psichiatrico,
cambia la denominazione da manicomio a ospedale psichiatrico ovvero luogo dove si effettua la
cura. Determina anche una nuova organizzazione riguardo alla riduzione di posti di degenza e
riconosce nel trattamento di cura la necessità di altre professioni come lo psicologo. Cade anche
l’ultimo baluardo inerente l’obbligo a trascrivere i soggetti con disturbi psichiatrici (soggetti affetti
da malattia mentale) al casellario giudiziale.
2.3 Legge n.180/78
Il Parlamento italiano accogliendo le proposte di un vasto movimento di opinione introduce
un’innovazione nella legislazione sui ricoveri e il trattamento dei malati di mente. I principi
riformatori della nuova Legge sono contenuti in parte nel titolo della legge stessa “trattamento
sanitario volontario ed obbligatorio” ovvero:
- la volontarietà del trattamento , il cittadino deve diventare un soggetto attivo e partecipe del
proprio progetto di cura , per cui tutti gli interventi devono essere utilizzati a facilitare la fattiva
partecipazione del soggetto,
- la cura dei malati psichiatrici deve esser effettuata come norma sul territorio e come condizione
estrema, pericolo per sé e per gli altri, in un ospedale pubblico (servizio psichiatrico di diagnosi e
cura); nessun paziente può essere ricoverato nelle ex-strutture manicomiali;
il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) è ammesso solo se sussistono alterazioni psichiche tali
da richiedere urgenti interventi terapeutici , se tali interventi non sono accettati dal soggetto e se non
vi siano le condizioni per adottare idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.
27
Il TSO può essere richiesto con ordinanza del sindaco, quale autorità sanitaria locale, su proposta di
un medico e previa convalida sull’esistenza delle condizioni sopra elencate da parte di un medico
specialista della struttura pubblica. A questo punto il paziente è obbligatoriamente ricoverato e
scatta l’insieme delle misure di salvaguardia per il degente. Pertanto:
- il TSO può essere richiesto o proposto da un medico dei vari servizi territoriali (CSM o 118)
quando le condizioni psichiche sono tali da non permettere alternative;
- il soggetto viene inviato presso una struttura sanitaria pubblica, appositamente individuata a
prestare tale trattamento;
- il medico specialista della struttura che convalida ed effettua il TSO comunica la motivazione al
ricovero, al sindaco; il sindaco a sua volta, quale autorità sanitaria locale, deve dare notizia della sua
ordinanza di ricovero al giudice tutelare entro le 48 ore dal ricovero;
- il giudice tutelare entro le 48 ore successive assunte le informazioni ed eventuali accertamenti,
provvede a convalidare o meno con decreto motivato, il provvedimento del sindaco. In caso di
mancata convalida il sindaco dispone l’immediata cessazione del ricovero ospedaliero;
- l’ordinanza ha valore per un ricovero non superiore ai sette giorni.
Nel caso si renda necessario un prolungamento del ricovero, il sanitario responsabile del servizio
psichiatrico ospedaliero, deve formulare, prima della scadenza una proposta motivata di
prolungamento al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale a sua volta ne da comunicazione al
giudice tutelare. La legge 180 precisa che i trattamenti di prevenzione, cura e riabilitazione delle
malattie mentali sono attuati di norma presso le strutture extra-ospedaliere. A tale scopo le Regioni
devono individuare entro 60 giorni dall’entrata in vigore della legge, gli ospedali generali nei quali
devono essere istituiti i servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC). Tali servizi non devono avere
più di 15 posti letto e al fine di assicurare una continuità dell’intervento socio-sanitario intra ed
extra ospedaliero, devono essere organicamente collegati in forma dipartimentale, con gli altri
servizi psichiatrici del territorio. L’esiguità delle disponibilità di ricovero del SPDC riconfermano il
principio e la finalità della legge secondo cui il ricovero coattivo in ospedale deve essere
eccezionale e breve. La stessa legge abroga le parole “alienato di mente e infermo di mente” dal
codice penale e porta modificazioni al codice civile e al testo unico delle leggi recanti norme per la
disciplina dell’elettorato attivo. Gli OP devono effettuare una trasformazione in “strutture di
riabilitazione e ospitalità” nelle quali possono essere ancora assistiti, anche se transitoriamente, i
ricoverati preesistenti. La legge 180 si propone il superamento degli OP, il reinserimento sociale dei
pazienti psichiatrici ed evitare il ripetersi di situazioni emarginanti. A tale scopo le ASL (legge
28
833/1978) predispongono progetti per assicurare spazi idonei a coloro che hanno esigenza di
residenze collettive oppure assistenza socio-sanitaria sul territorio.
2.4 Il progetto obiettivo “tutela della salute” mentale 1994/96 e 1998/2000
Solo con il Progetto Obiettivo del 1994/96 sono stati definiti a livello nazionale le tipologie e gli
standard dei servizi per l’assistenza psichiatrica, che sono stati completati dalle linee di intervento
nel Progetto Obiettivo 1998/2000. I servizi ora, devono intervenie attivamente e direttamente sul
territorio, in tutti quei luoghi del vivere civile del cittadino con problematiche mentali, nella scuola,
nel lavoro, nel tempo libero, nella famiglia. Lavorando, favorendo l’integrazione e la collaborazione
delle associazioni di volontariato, di familiari, con il medico di base e tutti gli altri servizi sanitari e
sociali, che costituiscono la rete sociale del disagio psichico. A tale scopo è rilevante l’attivazione
di programmi specifici indirizzati al recupero di quei cittadini che non si presentano agli
appuntamenti o che abbandonano il servizio. Ogni singolo piano di trattamento è personalizzato e
mirato alla problematica che deve essere affrontata, vengono individuati anche i responsabili del
progetto e dell’intervento e fissate precise scadenze di verifica dello stesso. Anche le famiglie sono
coinvolte nel programma terapeutico, anche se in forma volontaria, ma la responsabilità rimane al
servizio.Proprio perché in questi anni sono emersi nella società comportamenti e situazioni
pregiudizievoli attribuibili alla carente informazione , nel progetto obiettivo, si sottolinea la
necessità di effettuare iniziative informative rivolte alla solidarietà. I DSM devono adottare linee
guida e procedure per la buona pratica clinica, definendo i criteri per la presa in carico dell’utente,
la definizione e la verifica dei piani terapeutici e riabilitativi e assicurare gli interventi di urgenza 24
ore al giorno per tutto l’anno. Questi progetti obiettivi non sono leggi per cui mancano del carattere
di obbligatorietà ma progetti del Ministero della Salute in cui si constata la situazione dei pazienti
psichiatrici, delle loro famiglie e la carenza delle strutture e dei servizi. Evidenzia e indica le
strategie di intervento che devono essere attuate a livello regionale.
****************
Ad integrazione di quanto sopra, si riporta il testo del disegno di legge attualmente in discussione
in Parlamento per il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari.
Disposizioni per il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari e per la
razionalizzazione
dell'utilizzo
delle
risorse
del
Servizio
sanitario
nazionale
e
dell'Amministrazione penitenziaria
29
Onorevoli Senatori - Il presente disegno di legge è volto a garantire la tutela della dignità e della
salute dei malati di mente autori di reato, nonché una razionalizzazione dell'utilizzo delle risorse del
Servizio sanitario nazionale e dell'Amministrazione penitenziaria, attraverso il definitivo
superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari. Si tratta di un intervento legislativo quanto mai
necessario e urgente. Lo dimostrano, tra l'altro, le risultanze della Relazione sulle condizioni di vita
e di cura all’interno degli Ospedali psichiatrici giudiziari, approvata in maniera unanime, lo scorso
20 luglio, dalla Commissione d'inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale
(Doc. XXII-bis, n. 4). Occorre rammentare che, proprio alla luce dei risultati dell'inchiesta
parlamentare, il Capo dello Stato ha stigmatizzato "l'estremo orrore dei residui ospedali psichiatrici
giudiziari", ritenendolo "inconcepibile in qualsiasi paese appena appena civile". Va altresì ricordato
che, ancor prima dell'autorevole intervento del Presidente della Repubblica e dello stesso
svolgimento dell'inchiesta parlamentare, la Corte costituzionale aveva rivolto al legislatore il
pressante invito a rivedere la normativa per gli infermi di mente autori di reato, ritenendola
caratterizzata da "scelte assai risalenti nel tempo e mai riviste alla luce dei principi costituzionali e
delle acquisizioni scientifiche", e auspicando in particolare una "riorganizzazione delle strutture"
(sentenza n. 253 del 2003, punto 3. della parte in diritto). Giova soggiungere, a tale riguardo, che le
"acquisizioni scientifiche", cui la Consulta non a caso fa riferimento, sono univoche nell'indicare il
manicomio - sia esso civile o giudiziario - come "luogo generatore di malattia".
Emerge pertanto in maniera incontrovertibile il potere-dovere del Parlamento di porre mano, con
somma urgenza, a una situazione del tutto incompatibile con i dettami della Costituzione
repubblicana. Un potere-dovere che trova radicamento anche alla luce del riparto di competenze
delineato dal novellato articolo 117 della Costituzione, trattandosi di un intervento legislativo
riconducibile, nei suoi vari aspetti, alle materie: "sicurezza", "ordinamento penale", "determinazione
dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti
su tutto il territorio nazionale", "tutela della salute".
E' in altri termini possibile e necessario che - qui e ora - il Parlamento si riappropri della sua
centralità, dando la spinta decisiva per l'eliminazione dell'istituzione psichiatrica totale; così come
del resto fece, in relazione ai manicomi civili, con l'approvazione dell'articolo 3, comma 5 della
legge 23 dicembre 1994, n. 724,
Il testo proposto, modellato sulla falsariga del precedente legislativo testé menzionato, consta di un
unico articolo, suddiviso in sei commi.
Il comma 1 fissa in maniera cogente, con norma di rango primario, il termine entro il quale devono
essere completati gli interventi propedeutici al superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari.
30
Il comma 2 demanda ad accordi tra Regioni e Amministrazione penitenziaria l'individuazione di
idonee strutture per la sostituzione degli ospedali psichiatrici giudiziari, prefigurando un modello di
struttura completamente sanitarizzato, che intende rappresentare la proiezione, sul piano
organizzativo, della prevalenza, o per lo meno della non subalternità, delle esigenze di cura rispetto
a quelle securitarie e di mero contenimento della pericolosità sociale.
I commi 3 e 4 dispongono in ordine alla destinazione degli istituti penitenziari già sede di ospedale
psichiatrico giudiziario, prevedendo alternativamente: la chiusura e successiva vendita degli
immobili, con proventi vincolati a investimenti strutturali nel settore della salute mentale; la
riconversione a diversa funzione penitenziaria.
Il comma 5 chiede alle Autonomie a statuto speciale di conformarsi alla grande riforma sociale
sottesa al presente disegno di legge, sia pure in armonia con i propri ordinamenti differenziati.
Il comma 6 pone il dies a quo per il nuovo regime di esecuzione delle misure di sicurezza per gli
infermi di mente; e reca una clausola di salvaguardia che rende doveroso l'intervento del Governo,
ai sensi dell'articolo 120 della Costituzione, a fronte di situazioni di inerzia che possano
eventualmente ostacolare il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari e l'operatività della
nuova disciplina.
Art. 1
1. Al fine di garantire certezza e compiutezza al processo di superamento degli ospedali psichiatrici
giudiziari, il termine per il completamento degli interventi previsti dall'allegato C del D.P.C.M. 1°
aprile 2008, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 30 maggio 2008, n. 126, è fissato al 1° febbraio
2012.
2. Entro il termine di cui al comma 1, in ciascuna Regione deve comunque essere concluso uno
specifico accordo tra l'Amministrazione penitenziaria e la Regione, con il quale:
a) sono individuate una o più strutture sanitarie, tra quelle in possesso dei requisiti minimi per le
strutture residenziali psichiatriche, di cui al D.P.R. 14 gennaio 1997, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale 20 febbraio 1997, n. 42, da destinare alla sostituzione dell'ospedale psichiatrico giudiziario
di riferimento della Regione;
b) sono definite le rispettive competenze nella gestione delle strutture sanitarie sostitutive di cui alla
lettera a), individuando le funzioni proprie del Servizio sanitario regionale e le funzioni di
competenza dell'Amministrazione penitenziaria;
c) sono istituiti presidi di sicurezza e vigilanza, ubicati lungo il perimetro delle strutture sanitarie
sostitutive di cui alla lettera a), o comunque all'esterno dei reparti in cui le stesse si articolano.
31
3. Entro il 31 marzo 2012 gli istituti penitenziari già sede di ospedale psichiatrico giudiziario sono
definitivamente chiusi, o in alternativa riconvertiti ad altra funzione penitenziaria.
4. A seguito della eventuale chiusura di cui al comma 3, i beni immobili degli ex ospedali
psichiatrici sono venduti, con le modalità di cui all'articolo 1, comma 436 della legge 30 dicembre
2004, n. 311. I proventi delle vendite sono utilizzati per la realizzazione di strutture territoriali
residenziali e di centri diurni con attività riabilitative, destinati ai malati mentali. A tale fine, previa
intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano, i proventi delle vendite sono ripartiti tra le Regioni con decreto del
Ministro dell'economia, adottato di concerto con i Ministri della salute e della giustizia.
5. Alle disposizioni recate dal comma 2 si conformano anche le Regioni a statuto speciale e le
Province autonome di Trento e Bolzano, in armonia con i rispettivi statuti e le correlate norme di
attuazione.
6. A decorrere dal 31 marzo 2012 le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico
giudiziario e dell'assegnazione a casa di cura e custodia sono eseguite esclusivamente all'interno
delle strutture sanitarie di cui al comma 2. In caso di mancato rispetto, in una o più Regioni, del
termine previsto dal comma 2, il Governo provvede in via sostitutiva, in conformità all'articolo 8
della legge 5 giugno 2003, n. 131.
Sen. Ignazio MARINO
Sen. Stefano DE LILLO
Sen. Michele SACCOMANNO
Sen. Vincenzo GALIOTO
Sen. Daniele BOSONE
Sen. Domenico GRAMAZIO
Sen. Maria ANTEZZA
Sen. Alfonso MASCITELLI
Sen. Giuseppe ASTORE
Sen. Piergiorgio MASSIDDA
Sen. Laura BIANCONI
Sen. Salvatore MAZZARACCHIO
Sen. Franca BIONDELLI
Sen. Adriana POLI BORTONE
Sen. Raffaele CALABRO'
Sen. Donatella PORETTI
Sen. Carlo CHIURAZZI
Sen. Fabio RIZZI
Sen. Lionello COSENTINO
Sen. Albertina SOLIANI
Sen. Luigi D'AMBROSIO LETTIERI
BIBLIOGRAFIA
- Ey Henry, Bernard, Brisset, Manuale di Psichiatria, Masson Italia Editori, 1981
- Jaspers Karl, Psicopatologia Generale, Il Pensiero Scientifico Editore, 1965
- Panizzi Romano, Manuale dell’operatore socio sanitario, Piccin, 2010
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SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE
Sul concetto di sostanze stupefacenti e psicotpope
Sono da considerarsi stupefacenti tutte quelle sostanze tossiche, farmaci o non farmaci, naturali o
sintetiche, la cui azione sul sistema nervoso si manifesta a livello psichico e corporeo. Tali preparati
che possono causare crisi o alterazioni della capacità di intendere e di volere, vengono in genere
usati in piccole dosi in medicina per combattere il dolore. Sono invece da considerarsi psicotrope
quelle sostanze aventi la caratteristica di agire essenzialmente sulle attività psichiche dell’uomo.
Loro caratteristica precipua è quella di agire come stimolanti o depressivi del sistema nervoso
centrale.
Con il termine droga si intendono, secondo quello che è lo spirito della legge e le c.d. sostanze
stupefacenti e le c.d. sostanze psicotrope. Non è un’espressione usata dal legislatore perché forse,
secondo il linguaggio e la terminologia corrente, una tale denominazione di certi preparati e prodotti
avrebbe potuto ingenerare perplessità o errori.
La definizione di tossicomania (o farmacodipendenza) che fornisce l’Organizzazione Mondiale
della Sanità, è quella di “uno stato di intossicazione periodico o cronico nocivo all’individuo e alla
società, determinato dalla consumazione ripetuta di una droga le cui caratteristiche sono: a)
l’invincibile desiderio o un bisogno di consumare la droga e di procurarsela con ogni mezzo; b) la
tendenza ad aumentare le dosi; c) la dipendenza psichica e generalmente fisica dagli effetti della
droga; d) l’effetto nocivo per l’individuo e la società”.
Sempre per l’O.M.S. l’“assuefazione” è uno stato risultante dalla consumazione ripetuta di una
droga le cui precipue caratteristiche sono: a) un desiderio (ma non una costrizione) di continuare a
prendere la droga a causa della sensazione di benessere che essa provoca; b) poca o nessuna
tendenza ad aumentare le dosi; c) una certa dipendenza psichica nei confronti degli effetti della
droga, ma assenza di dipendenza fisica e di conseguenza niente sindrome di astinenza; d) effetti
nocivi che laddove esistano riguardano soprattutto l’individuo.
Va puntualizzato che tra la “dipendenza psichica” e la “dipendenza fisica” da una sostanza, la linea
di demarcazione è data dallo stato di bisogno tossico in cui un individuo può versare.
A tale stato, cui si accompagna l’assuefazione a quel dato preparato, conseguono i c.d. fenomeni di
astinenza, sostanzialmente dovuti, nei loro diversi quadri cimici, ai problemi che deve affrontare
l’organismo dell’intossicato per il ricambio cellulare, specie in presenza di tutte quelle sostanze che
oltre ad essere estranee al corpo umano, spesso possono rivelarsi estremamente nocive per esso.
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Si ha la “tolleranza” per una data sostanza quando, essendosi ormai l’organismo adattato agli effetti
di un dato preparato, le dosi debbono essere aumentate per ottenere gli effetti desiderati.
Dipendenza psichica, dipendenza fisica e tolleranza possono essere presenti contemporaneamente
come pure sussistere isolate.
Substrato comune a tali situazioni è sempre quello della “dipendenza psicologica” ossia il desiderio
che prova il soggetto di ripetere l’uso di una sostanza.
In questa sede, tenuto conto delle finalità che si vogliono perseguire, appare opportuno fornire un
quadro schematico e sufficientemente esauriente delle caratteristiche di quelle sostanze il cui abuso
può influenzare il comportamento di un individuo al punto tale da poter provocare danni anche alla
società.
Oppiacei
L’oppio si ricava mediante incisione delle capsule del papaver somniferum, coltivato soprattutto nei
paesi asiatici in terreni fertili a clima caldo-umido.
Le capsule somigliano a quelle del papavero nostrano anche se sono molto più grandi
Il lattice che proviene dalle capsule una volta essiccato all’ombra anche per più giorni, viene
rivestito con fogli e quindi immesso in commercio.
Caratteristiche organolettiche
L’oppio si presenta sotto forma di pani, bastoncini, pallottole per lo più di color bruno o marrone
scuro fino al nero, ha consistenza diversa, è di odore piuttosto pungente, acre, ammoniacale e di
sapore amaro.
Modalità di assunzione
L’oppio di preferenza viene fumato (non allo stato grezzo) ma può essere anche ingerito sotto forma
di pastiglie, confetti o unito a sostanze dolci, oppure può essere bevuto sciolto in bevande calde
(the, caffè).
Si fuma con una pipa caratteristica. Le prime dosi si aggirano quasi sempre intorno a 0,3-0,4
grammi giornalieri, fino ad arrivare, col passare del tempo, a 30 grammi al dì.
34
Morfina
Priva di odori particolari presenta sapore molto amaro; di reazione alcalina, si altera all’umidità e
alla luce.
La morfina in polvere è generalmente conservata in sacchetti di plastica.
Si assume attraverso iniezioni; il morfinomane in genere è espertissimo ad iniettarsi la dose anche
dalla tasche, attraverso gli abiti, camminando.
L’assunzione media è di circa 300-500 mg al giorno, ma a causa della notevole tolleranza che ai
instaura nel soggetto, la dose giornaliera è destinata ad aumentare fino ad arrivare ad oltre 2-3
grammi.
A seguito dello spasmodico desiderio di bucarsi, il morfinomane non tiene conto della disinfezione
della parte così che spesso si formano ulcere, ascessi. Il corpo appare gradatamente pieno di
cicatrici e piaghe. Nella speranza di evitare questo, molti soggetti si iniettano la dose direttamente in
vena, aumentando così la dipendenza fisica e la possibilità di infezioni molto più gravi.
Eroina
E’ lo stupefacente più pericoloso perché chiude in una terribile morsa le sue vittime, senza lasciare
loro scampo.
Bastano 20 o addirittura 10 assunzioni per creare uno stato di irrefrenabile bisogno.
L’eroina si ottiene dalla morfina mediante trasformazione chimica.
Come la morfina, affinché possa sciogliersi in acqua, viene preparata sotto forma di cloridrato.
Si presenta in polvere finissima di colore bianco o bruno o grigio o rossastro a seconda della
purezza. Se esposta all’aria per qualche tempo, i colori tendono a scurirsi.
Il sapore è amaro e l’odore pungente (acido acetico).
Può essere assunta in vari modi: inalata, fumata, ingerita sotto forma di compresse, iniettata sia per
via intramuscolare che endovenosa. Quest’ultima modalità di assunzione è la più diffusa.
Con l’eroina si creano: uno stato di dipendenza psichica, fisica, oltre che una notevole tolleranza.
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Canapa indiana, marijuana e hashish
La canapa fa parte della famiglia delle urticacee, e ha la sua origine nell’Asia centrale.
È una pianta a ciclo annuale dioica (cioè può essere maschile o femminile).
Le piante di canapa indiana si differenziano da quelle di canapa per fibra. Mentre queste ultime
sono più snelle e ramificano a circa 50 cm dal terreno, le piante di canapa indiana sono
generalmente più basse, (soprattutto le “femminili”) e ramificano fin dalla base. Inoltre anche le
foglie sono tra loro diverse.
Particolare è l’odore dei fiori e dei semi.
La droga si può ottenere e raccogliendo la resina dalle estremità fiorita e glutinose della pianta, e
lasciando disseccare e poi riducendo in polvere le cime e le foglie della pianta stessa.
La droga ricavata dalle foglie e dalle cime della pianta femmina è la marijuana, quella ricavata dalla
resina, che è più tossica, è l’hashish.
La marijuana fresca ha un colore verde scuro che, col passare del tempo e con l’esposizione all’aria,
tende a diventare marrone. Secondo la quantità si trova confezionata in scatole da tabacco, in
sacchetti di cellophane o carta, in carta velina o in sigarette.
L’hashish si trova in pani che sono più o meno duri e friabili a seconda del tempo e dell’esposizione
all’aria.
L’hashish varia come colore dal castano chiaro fino al nero.
Si trova avvolto in tale o in sacchetti di plastica, in carta cerata, ecc.
La canapa e i suoi derivati possono essere assunti attraverso il fumo (più frequente) o mangiati, o
talvolta possiamo trovarli nella preparazione di bevande, dolci o mescolati a tabacco.
Cocaina
La cocaina si estrae dalle voglie di coca, pianta originaria del Perù ma coltivata in seguito anche in
altre zone dell’America del Sud (Brasile, Colombia, Bolivia) oltre che nelle Indie Orientali e a
Giava.
Le foglie hanno sapore amarognolo ed aromatico ed un odore particolare che ricorda il the.
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Vengono compresse una sull’altra a forma di pani, ed avvolte in genere in foglie di banana e
confezionate in grossa tela per essere esportate.
Contengono vari alcaloidi, tra cui appunto la cocaina (estratta la prima volta nel 1859) nella
percentuale di circa 1 grammo ogni 100 grammi di foglie.
Le foglie di coca seccate si riconoscono in quanto sono presenti, sulla pagina inferiore, ai due lati
della nervatura centrale, due tracce di piegature, ben evidenti in controluce come segni più
trasparenti.
La cocaina in genere si presenta come polvere bianca, fine, di sapore amaro e a seconda del grado di
purezza ricorda i fiocchi di neve, la canfora, lo zucchero.
È solubile in alcool e poco in acqua. Nella forma pura viene usata di rado, in genere si utilizza
sottoforma di cloridrato e si ottiene trattando la coca grezza con acido cloridrico fino a
cristallizzazione e neutralizzazione.
La polvere a contatto della lingua produce anestesia locale e una sensazione di freddo.
La cocaina è molto tossica: una dose di 0,50 gr per via orale può risultare letale.
La cocaina viene in genera inalata sotto forma di polvere, più raramente iniettata per via
sottocutanea o endovena (cocainismo) e in alcune zone delle Ande è addirittura masticata
(cocaismo).
Le dosi mediamente assunte sono circa i gr distribuite in 3 volte al giorno. Si può arrivare però a 3-5
gr giornalieri.
Anfetamine e barbiturici
Tali sostanze si presentano essenzialmente come medicinali, quindi in compresse, capsule,
soluzioni, fiale, confetti ecc.
Psilocibina
E’ il principio attivo di un fungo che cresce nel Messico (psilocybe mexicana).
La psilocibina è facilmente solubile in acqua e può presentarsi sia in polvere che in liquido.
La sua dose media giornaliera è compresa tra i 4 e gli 8 mg.
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Mescalina
Deriva dal Peyote, un cactus diffuso nel Messico ed era usata in passato dagli antichi indios per
esaltarsi nei riti religiosi.
Le gemme del Peyote in genere vengono tritate ed ingerite con the o masticate, bevendo del vino o
qualsiasi altro liquido aromatizzato per diminuire il cattivo sapore.
L’alcaloide del peyote è la mescalina che si estrae grazie ad opportuni solventi oppure può essere
preparata per sintesi.
Si presenta nel commercio illegale come polvere cristallina in capsule oppure come liquido in fiale
o flaconi.
Generalmente si assume per via orale, e per attenuare il sapore amaro viene mescolata a bevande
caldissime (the, caffè, cacao ecc.), ma può assumersi anche per iniezioni. La dose è compresa tra i
200 e i 300 mg.
L.S.D.
(Dietilamide dell’acido lisergico)
Deriva da un fungo: la segala cornuta. Il 25 che in genere è posposto alla sigla L.S.D., indica che è
il 25° prodotto di una serie di trasformazioni chimiche.
Il fungo in passato è stato causa di epidemie con sintomatologie di rilievo psichiatrico. Sotto forma
di liquido è incolore, insapore, inodore e viene posta in commercio in infinite e diverse modalità,
associata ad es. a carta assorbente, a cubetti di zucchero, a biscotti, addirittura a cravatte o alla colla
dei francobolli.
È una sostanza che da un grammo può fornire anche 10 mila dosi.
Se 1’L.S.D. 25 è prodotta in polvere la si trova anche in capsule o pastiglie.
Più raramente l’L.S.D. 25 è assunta per iniezioni o per inalazioni.
Dose media è 1/10 di mg. giornaliero.
Cenni sugli effetti fisici e psichici di taluni oppiacei (Morfina ed Eroina)
Morfina
— Effetti psichici:
a) Azione sedativa generale delle percezioni dolorose
b) Attenuazione degli impulsi della volontà
c) Attenuazione della sofferenza morale
d) Proprietà euforigene
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e) Processi di derealizzazione
f) Stato di assopimento con sensazioni di pace e beatitudine
g) Sogni fantastici e fiabeschi
— Effetti fisici:
a) Rallentamento della respirazione
b) Restringimento delle pupille
c) Spasmi dolorosi
d) Nausee
e) Mancanza d’appetito
f) Prurito
g) Stipsi
h) Possibili intossicazioni acute e croniche
Eroina
E’ un derivato della Morfina, più attivo e più tossico di essa.
a) Azione analgesica
b) Proprietà euforigene
c) Aumento della fiducia in se stessi fino alla sfrontatezza
d) Aumento dell’eccitazione sessuale
e) Spiccata azione criminogena
— Effetti fisici:
a) Rapidissimo instaurarsi della tolleranza e della dipendenza fisica
b) Frequenti crisi di astinenza
c) Diarrea
d) Nausea
Cenni sugli effetti fisici e psichici di taluni prodotti della canapa indiana (Marijuana e Hashish)
Marijuana
Ha la caratteristica di poter essere ingerita per via orale o fumata. Se fumata ha effetti molto più
potenti in quanto evita il filtro rappresentato dal fegato. I fumatori di modiche dosi provano la
sensazione di essere rilasciati, instupiditi, loquaci più del solito. Con l’aumentare delle dosi si
giunge a:
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a) Distorsioni sensoriali (auditive e visive)
b) Alterazioni dell’esperienza del tempo
c) Processi di depersonalizzazione
d) Processi di derealizzazione
e) Allucinazioni
— Effetti fisici:
a) Aumento della frequenza del polso
b) Iperemia congiuntivale
c) Deficit della motilità
d) Deficit immunitari
e) Disturbi endocrini
f) Possibili danni genetici
L’assuefazione alla marijuana non da luogo a fenomeni di dipendenza fisica ma porta solo nel
tempo ad una dipendenza di tipo psichico.
Hashish
a) Stato di ebbrezza
b) Difficoltà nel mettere insieme i pensieri
c) Continui deficit della memoria
d) Alterazione continua di tutte le attività dell’intelletto
e) Potenziamento dell’attività sessuale
f) Scomparsa di qualsiasi inibizione
g) Proprietà euforigene
h) Sdoppiamento della personalità
i) Proiezione al di fuori del proprio corpo
e) Palpitazioni
f) Vomito
g) Dolori muscolari
h) Decadenza intellettuale, morale e fisica.
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Cenni sugli effetti fisici e psichici della cocaina
La cocaina è una sostanza che può essere iniettata per via sottocutanea o inalata in polvere. Se
iniettata ha una spiccata azione analgesica. Se inalata a blande dosi, provoca euforia, sensazione di
aumento delle capacità mentali, mancanza di stanchezza, precisione e lucidità di pensiero,
scioltezza del linguaggio. A tali sensazioni fa seguito, inevitabilmente, un profondo stato di
depressione.
Le dosi più massicce conducono ad uno stato amenziale con allucinazioni a cui possono seguire
attacchi epilettici, paralisi respiratorie e morte dell’individuo.
L’abuso di cocaina porta ad una forma di intossicazione cronica caratterizzata da deliri,
allucinazioni, illusioni, idee paranoidi ed ha pertanto uno spiccatissimo valore criminogeno.
Assuefazione, dipendenza fisica e psichica sono presenti.
Cenni sugli effetti delle anfetamine (Psicoanalettici)
a) Esaltazione dell’attività motoria e verbale
b) Scomparsa della sonnolenza e della stanchezza
c) Elevazione del tono dell’umore
d) Esaltazione delle facoltà intellettive
e) Allargamento del campo della coscienza
Gli intossicati cronici da anfetamine vedono enormemente ampliata la loro potenza sessuale, vivono
intensi momenti di euforia paragonabili a quelli che provoca la cocaina.
La condotta di tali individui può divenire estremamente aggressiva con tutte le relative conseguenze
di ordine criminogeno. Ben presto però subentra l’insonnia e l’anoressia e mentre le condizioni
fisiche decadono, subentra una profonda prostrazione e spesso si instaurano psicosi di tipo
paranoico.
Specie se si accoppia con l’alcool dà un’enorme dipendenza psicologica.
Cenni sugli effetti dei barbiturici (Psicolettici sedativi psichici)
Occorre
distinguere
gli
effetti
dell’intossicazione
sub-acuta
da
barbiturici
da
quelli
dell’intossicazione cronica.
— Sintomi dell’intossicazione sub-acuta:
a) Ebbrezza
b) Torpore
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c) Rallentamento dell’ideazione
d) Disturbi della pronuncia
e) Disturbi dell’equilibrio
f) Instabilità dell’umore
g) Disturbi sensoriali
h) Diminuzione dei riflessi
— Sintomi della intossicazione cronica:
a) Alterazioni della memoria e dell’intelletto
b) Impoverimento degli interessi del soggetto
c) Stato di indifferenza
d) Mancanza di coordinamento nei movimenti
e) Pronuncia difettosa
f) Eruzioni cutanee
g) Dolori particolari
h) Abbassamento della pressione arteriosa
i) Persistente sonnolenza
L’azione sedativa di taluni barbiturici, specie nelle persone anziane, può portare di frequente ad
effetti nettamente opposti a quelli auspicati.
Cenni sugli effetti della psilocibina, mescalina, L.S.D. (Psicodislettici)
Gli effetti delle tre sostanze sono analoghi. Dopo un periodo di latenza insorgono, infatti:
a) Vertigini
b) Senso di pesantezza e rilasciamento
c) Disturbi dell’equilibrio e del coordinamento dei movimenti
d) Stati euforici alternati a stati di angoscia e ansia
e) Modificazione dell’umore e dell’affettività
f) Crisi di pianto e riso
g) Visioni fantastiche, colorate, caleidoscopiche
h) Alterazione dell’esperienza del tempo vissuto
— Effetti fisici:
a) Conseguenze nel patrimonio cromosomico
b) Frequente insorgenza di psicosi di tipo schizofrenico in caso di abuso
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Tali farmaci possono provocare solo una dipendenza di tipo psichico.
Sindrome da astinenza
I GRADO — LIEVE:
sbadigli
lacrimazione
sternuti
rinorrea
brividi
movimenti ticcosi (toccamenti del naso, della fronte)
tensione psichica
perspirazione
II GRADO — MEDIO (con peggioramento dei sintomi precedenti):
ansia
inappetenza
nidriasi
disturbi della visione
mialgie (specie nelle fasce dorso-lombari e arti inf.)
tremori (muscolari, della lingua)
erripilazione (“pelle di tacchino freddo”)
debolezza
depressione
tachicardia
disturbi del sonno (difficoltà d’addormentamento, risvegli notturni)
III GRADO — ACCENTUATO (con peggioramento dei sintomi precedenti )
agitazione psicomotoria ipertensione
aumento della temperatura corporea insonnia
nausea
polipnea
IV GRADO – GRAVE (con peggioramento dei sintomi precedenti):
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vomito
diarrea
anoressia
perdita di peso
crampi addominali
angoscia
Droga e devianza
Per cogliere il reale valore criminogenetico delle tossicomanie, un indispensabile punto di
riferimento è rappresentato dalla vigente normativa in materia e per le sue premesse di carattere
sociologico, psicologico e terapeutico e per i profondi risultati auspicati grazie soprattutto
all’annullamento del binomio tossicomane-reo. Tali risultati volti essenzialmente a far crollare tutta
una serie di pregiudizi e di stereotipi sociali che di certo non potevano non favorire comportamenti
devianti, appaiono in tutta la loro importanza laddove per un corretto approccio criminologico al
tema si consideri fondamentale privilegiare lo studio della genesi dei comportamenti che con il
fenomeno della droga sono in relazione rispetto ad altri tipi di analisi o di approfondimento.
Sarebbe molto relativo infatti occuparsi di rapine, furti, violenze, reati di falso (delitti tutti che
possono essere tipici di certe fasi della tossicomania in determinati soggetti) oppure disertare sui
problemi dei grossi traffici di droga; sui rapporti tra spacciatori e consumatori; sul proselitismo; sul
sottobosco di piccoli illeciti tipico della vita quotidiana di alcuni tossicodipendenti, se prima non
venisse colto nelle sue linee essenziali l’aspetto fondamentale del problema: la droga è un sintomo
di devianza.
Se in tempi abbastanza recenti l’assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope rappresentava per
lo più una maniera di provare nuovi tipi di sensazioni o di sottrarsi a sofferenze morali o fisiche,
ben diverso è il significato che oggi si tende a dare ai comportamenti tossicomanici. Assumere
sostanze stupefacenti o psicotrope, nella stragrande maggioranza dei casi, significa contestare le
regole e i principi che il vivere sociale impone o fa suoi; significa altresì portare avanti una
ideologia che non è estranea a veri e propri moti di ribellione (cruenti o incruenti che siano) verso
quella società che si vuole a tutti i costi trasformare.
Parlare di moti di ribellione o di violazione di regole sociali e allo stesso tempo individuare in senso
lato il concetto di devianza, e se la dottrina è concorde nel considerare “deviante” il delinquente, il
malato di mente, la prostituta, l’eretico, non potrà allora disconoscersi la cittadinanza del
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tossicodipendente tra quei soggetti che per la loro difformità dalla norma (intesa come tipo
“normale” di soggetto o tipo “normale” di condotta) sono classificati “tout court” come “devianti”.
Evidentemente una tale classificazione, una tale collocazione è relativa a precisi parametri spaziali e
temporali oltre a quelle che sono le norme giuridiche e consuetudinarie in un determinato contesto
sociale. Inoltre, sempre ai fini di una esatta individuazione del “soggetto deviante”, un evidente
rilievo sotto il profilo criminologico assume la sua condotta a seconda che si concretizzi in una serie
sporadica di azioni od omissioni, oppure in veri e propri comportamenti usuali e come tali ripetuti
nel tempo.
Fatte tali premesse occorre puntualizzare ulteriormente quali siano gli esatti limiti del concetto di
devianza ed in particolare quali siano nell’ambito dei cosiddetti soggetti devianti, i cosiddetti
“soggetti disadattati”, i cosiddetti “soggetti antisociali”, i cosiddetti “soggetti delinquenti”.
Caratteristica essenziale dei “soggetti disadattati” (tutti i soggetti devianti sono disadattati) è quella
di non riuscire ad instaurare un rapporto valido e tale da realizzare le loro aspettative sia nell’ambito
della famiglia che nell’ambito della società.
Allorché tali soggetti (devianti e disadattati) per tentare di superare e risolvere tali loro problemi di
inserimento assumono un atteggiamento di contrasto, di contrapposizione a quelle che sono le
regole giuridiche, morali, consuetudinarie dell’ambiente sociale e familiare che li circonda,
divengono degli “antisociali”. La dottrina è concorde sotto tale profilo nel classificare come
“soggetti antisociali”, tra gli altri, le prostitute, gli omosessuali, i vagabondi, i minorenni in fuga da
casa o con manifestazioni di aggressività verso i genitori.
Laddove infine i soggetti considerati (devianti, e come tali disadattati e antisociali) nella loro
contrapposizione attiva all’ambiente concretizzino dei comportamenti penalmente rilevanti, passano
automaticamente nell’ambito dei cosiddetti “soggetti delinquenti”.
Giova sottolineare e ripetere a questo punto che tutti i soggetti devianti sono dei disadattati e che
come tali possono porre in essere dei comportamenti o antisociali o delinquenziali.
Tra comportamenti antisociali e comportamenti delinquenziali veri e propri esiste una fascia
intermedia di comportamenti predelinquenziali che vanno oltre ai primi e preludono ai secondi pur
non essendo ancora penalmente sanzionabili.
In dottrina si è concordi nel considerare predelinquenziali, tra gli altri, i comportamenti di quei
soggetti che permeino le loro manifestazioni esteriori di violenza ed aggressività, rifiutino il lavoro,
siano dediti al vagabondaggio e che, se minori, siano insofferenti alla disciplina familiare, rifiutino
la scuola o il lavoro, si riuniscano in bande, siano fuggiti da casa.
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Fino a questo momento è stato esaminato il soggetto deviante come entità singola: non può però
essere evidenziato che esistono gruppi sociali che si pongono in rapporto con la società appalesando
come gruppo le medesime difficoltà ed irregolarità di inserimento nell’ambiente viste finora per
taluni singoli soggetti.
Lo studio dei cosiddetti “gruppi devianti”, che come tali possono avere manifestazioni
comportamentali riconducibili all’antisocialità o alla delinquenza, va essenzialmente condotto in
quello che è il substrato di tali gruppi e su ciò che ne consente l’amalgama.
Quasi sempre il massimo comun denominatore nell’ambito del “gruppo deviante” è dato da
contrasto o rifiuti dei componenti verso l’ambiente familiare o sociale, da particolari situazioni
materiali o esistenziali, dall’idea dominante di veder realizzate dal “gruppo” nel suo insieme
aspettative già sfociate in frustrazioni o surrogati effimeri di tali aspettative.
L’ansia, l’insicurezza, l’urgenza di risolvere certi tipi di problemi, la similitudine imperante tra
situazioni solo apparentemente discordanti tra loro, una visione univoca sotto il profilo ideologico
delle problematiche più ricorrenti, realizzano quella coesione che è essenziale perché il gruppo
“deviante” possa estrinsecarsi come tale imponendo suoi principi, sue regole, sue norme ai
componenti.
Esaminata a grandi linee la figura del soggetto deviante e considerata anche la possibilità della
spontanea formazione di veri gruppi devianti, l’attenzione deve essere portata per forza di cose sulle
cause dello specifico fenomeno.
La suddivisione di tali cause più comunemente accolta è quella che considera cause di natura
biologica e patologica da un lato e cause psicologiche ed ambientali dall’altra.
Tra le prime vengono prese in considerazione le eventuali condizioni patologiche di entrambi i
genitori prima e durante il concepimento, le eventuali condizioni patologiche della madre durante la
gravidanza e gli eventuali traumi subiti dal nascituro all’atto dell’espulsione dal grembo materno.
Tra le cause patologiche sono considerate in genere quelle condizioni o quegli stati del soggetto (es.
soggetti classificati come insufficienti mentali, caratteropatici, epilettici ecc.) che portino a disturbi
tali nel comportamento da farlo considerare deviante. Rientrano in tale categoria anche quelle forme
di disadattamento che sono riconducibili a particolari alterazioni o menomazioni fisiche o a gravi
malattie.
Le cause psicologiche della devianza hanno le loro radici nell’ambito della famiglia. Occorre infatti,
prima di ogni altra considerazione, esaminare quale è il tipo di ambiente familiare che ha circondato
il soggetto fin dalla nascita e quale ruolo, in tale contesto, hanno assunto la figura materna prima e
quella paterna poi. Occorre inoltre portare l’indagine sulle fasi della prima socializzazione
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dell’individuo, con particolare riguardo ai primi rapporti avuti dall’interessato con persone diverse
dai genitori (fratelli, altri parenti, vicini di casa ecc.) e all’impatto di questi col mondo della scuola.
Le anamnesi familiari di non pochi soggetti devianti, a seconda del periodo considerato, mostrano
infatti chiaramente quanta e quale influenza abbiano sempre tali figure-parametri nella formazione
della psiche e quindi della personalità e del carattere, ed indicano chiaramente, al di là di possibili
astrazioni, quanto contino i reali rapporti che nell’ambito familiare riescono ad essere instaurati.
Le cause ambientali sono dal canto loro riconducibili ai risultati che esercitano tutti i possibili tipi
d’ambiente inteso in senso lato (famiglia, scuola, abitazione, quartiere, posto di lavoro, occupazioni
del tempo libero, stampa, radio, cinema, televisione) sulla strutturazione della personalità e del
carattere del soggetto.
Un “ambiente” di notevole interesse è rappresentato dai bisogni materiali dell’individuo che come
tali finiscono sempre per condizionarne l’esistenza. Naturalmente se il soggetto in qualche modo
risente sempre di qualche tipo di ambiente, a sua volta contribuisce a formarlo e a caratterizzarlo.
Il soggetto deviante viene così ad essere individuato da tutta una serie di fattori che possono
concorrere anche tra loro e che in ultima analisi sono riconducibili alle due distinte categorie dei
fattori personali e dei fattori individuali.
Il tossicodipendente è naturalmente un soggetto deviante, la sua storia personale indicherà, alla luce
di quanto esposto, quali cause o concause lo hanno portato al disadattamento e, a seconda della sua
posizione (le sue azioni, la sua condotta, i suoi comportamenti) nei confronti della società e delle
norme penali vigenti, lo si potrà considerare un antisociale sempre, un delinquente in certi casi.
Se si è concordi nel ritenere l’assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope un sintomo di
devianza, altrettanto concordemente si ammette che la droga è un fattore che facilita il
comportamento criminale grazie all’accentuazione di precedenti spinte crimino-impellenti che
sempre sussistono in contrapposizione a spinte crimino-repellenti, e si finisce col considerarla così
un fattore in grado di alterare l’equilibrio che in ogni soggetto si instaura necessariamente tra tali
forze, determinandone la condotta e il comportamento. Non altrettanto facile è però fare delle
generalizzazioni su ogni singolo fattore costituente reato che possa essere attribuito ad un tossicodipendente o a un soggetto che abbia agito dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotrope. In
ogni caso non può prescindersi infatti da quelli che sono gli aspetti fondamentali della questione e
quindi dell’analisi criminologica, ossia da quelle indicazioni, spesso intimamente connesse tra loro,
che riguardano la struttura psico-fisica del soggetto, il tipo e la quantità della sostanza assunta, il
grado e lo stadio di intossicazione, lo spazio di tempo intercorso tra la consumazione del reato e
l’assunzione della droga. È sotto tale profilo che devono essere colte nello studio del soggetto le
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profonde modificazioni riguardanti l’umore, l’affettività, l’emotività, nonché un’eventuale marcata
impulsività: manifestazioni estremamente frequenti in soggetti dediti all’uso della droga.
Caratteristiche comuni risultano spesso essere anche la degenerazione del senso morale, il
disinteresse per la famiglia, per il lavoro, il parassitismo, il vagabondaggio.
Risulterà così agevole valutare nei suoi esatti valori criminogenetici l’acquisto di droga connesso a
reati contro la fede pubblica o contro la proprietà, l’impulsività marcata correlata a reati contro la
persona o per lo più consumati con atti di violenza, la mancanza di inibizioni tipica dei reati contro
la morale pubblica ed il buon costume.
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LE COMUNITÀ TERAPEUTICHE
Dott.ssa Lucia Taddei
Il primo tipo di comunità terapeutica si sviluppa in ambito psichiatrico nella prima metà dell’800.
J.Connolly considerò l’importanza dei rapporti interpersonali e della dimensione psicologica nella
vita di un ospedale. Tuttavia il mono scientifico non era ancora pronto a valutare il senso di queste
osservazioni, teso alla localizzazione dei danni cerebrali come la paralisi progressiva e alle ricerche
delle cause fisiche del disturbo psichico. Un secolo più tardi Maxwell Jones, sentì la necessità di
ovviare alle gravi conseguenze dell’istituzionalizzazione. La Comunità Terapeutica (CT) nasceva
sulla spinta di una critica di carattere sociologico del potere esercitato sui malati di mente,
attraverso il loro internamento e la loro esclusione dalla società. Si evidenziava pertanto una
tenenza a trasformare l’ospedale psichiatrico in senso più democratico e umano, considerando la
riabilitazione sociale alla stregua di un processo educativo. Ciò poteva essere attuato eliminando gli
squilibri di potere tra staff dei medici e paziente. Si cercava di introdurre un processo educativo
capace di utilizzare il potenziale terapeutico dello staff e dei pazienti. Gli strumenti utilizzati
furono:
1. Vita di comunità
2. Atmosfera terapeutica
3. Interscambiabilità dei ruoli
4. Confronto quotidiano che stimola l’apprendimento di nuovi modi di rapporto con gli altri.
Vengono pertanto messi a confronto il decorso della malattia con il tipo di trattamento e
l’istituzionalizzazione con la cronicità dei pazienti psichiatrici. Le CT hanno in linea di massima,
accettato il ruolo di terapia accessoria alle terapie più direttamente collegate alla pratica del medico
psichiatra: un ruolo negato in forma chiara e conseguente, neglia anni Sessanta, dalla pratica antiistituzionale portata avanti a Gorizia da Franco Basaglia:
“La nostra azione attuale, egli scriveva, non può essere che una negazione che, nata come
rovesciamento istituzionale e scientifico, giunge al rifiuto dell’atto terapeutico come risoluzione di
conflitti sociali che non possono essere superati attraverso l’adattamento di chi li subisce. I primi
passi di questo rovesciamento si sono, quindi, attuati attraverso la proposta di una nuova
dimensione istituzionale che abbiamo definito una comunità terapeutica, prendendo a modello
quella anglosassone” (F. Basaglia, Le Comunità terapeutiche, in Scritti, Einaudi, Torino 1981)
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Negli USA Dederich mise a punto un tipo di organizzazione comunitaria utilizzando il m odello
dell’Anonima Alcolisti che si basava sul principio di stimolare negli individui le giuste
responsabilità nel determinare il comportamento quotidiano: Questo modello parte dal presupposto
che le persone che chiedono aiuto siano irresponsabili e incapaci di prendere decisioni produttive:
esse devono dunque adattarsi ad un sistema rigido, di regole e punizioni, che facilitino la loro
rieducazione e socializzazione nei termini di una crescita progressiva. I membri della CT possono
salire i gradini della scala gerarchica, fino a diventare membri dello staff. La differenza
fondamentale tra le CT e gli istituzionalizzati psichiatrici è data dalla possibilità di affidarsi
volontariamente alla Comunità Terapeutica. Una prima differenza rilevante tra le due impostazioni
sta nella diversità delle condizioni in cui si trovano i soggetti ai quali si rivolgono le due esperienze
comunitarie: nel primo caso si trattava di persone rinchiuse in ospedale psichiatrico in maniera
coatta e la CT si presentava come un’ alternativa umana all’isolamento e alla mortificazione
caratteristica della vita istituzionale. Nel secondo caso le persone (alcoolisti, tossicodipendenti)
facevano una scelta e si affidavano volontariamente alla CT per essere aiutati in un luogo protetto.
Si evidenziano delle differenze tra il modello Anglosassone e il modello USA:
MODELLO ANGLOSASSONE
MODELLO USA
- tutti gli individui sono ugualmente responsabili
- la responsabilità va conquistata
- l’individuo è accettato nei suoi termini personali
- è accettato nel momento che si adegua
alle regole della Comunità
- si realizza in quanto paziente
- se si impegna farà parte dello staff
Entrambe gli approcci realizzano una micro-società dove la vita e le conseguenti dinamiche di
gruppo vengono utilizzate per l’analisi del comportamento individuale e per l’impostazione di un
lavoro, basato sulla forza del gruppo che si propone di modificarlo.
Non tutte le Comunità si definiscono “esplicitamente terapeutiche” (ET). Quelle ET si propongono
come struttura che in tempi rigidamente stabili, all’interno di un programma terapeutico, preparano
il rientro nella società circostante. Le Comunità non “esplicitamente terapeutiche” non prevedono
programmi o fasi. Si propongono come modelli di vita alternativi a quella società che il tossico
rifiuta; entrare in esse vuol dire aderire ad una scelta di vita: venire a farne parte significa accettare
l’idea di vivere e lavorare insieme, all’interno di una microsocietà che contrappone i suoi valori a
quelli prevalenti all’esterno e che non programma (in coerenza con questa filosofia) rientri vissuti
come scopo del lavoro comunitario. Ciò può portare ad un’analisi critica della società circostante.
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Nelle Comunità ET c’è un’ammissione mediante selezione iniziale, allo scopo di valutare le
motivazioni del tossicodipendente e nello stesso tempo stabilire un vero e proprio contratto
terapeutico. In questo tipo di Ct tutta la vita comunitaria è funzionale ai programmi terapeutici
adottati, di conseguenza ciò che più differenzia e caratterizza le singole CT sono proprio i diversi
approcci terapeutici e teorici. La persona è messa al corrente dei programmi e della loro durata (da
2° 4 anni). Chi entra deve operare una scelta consapevole e prendere l’impegno di portare a termine
il lavoro che intraprende. Le procedure della scelta tendono a garantire che il programma venga
completato utilmente. Pertanto sono presenti dei programmi terapeutici come per esempio nella
Comunità “Progetto Uomo”. Nelle Comunità non ET l’ingresso dipende dalla disponibilità del
momento. Il principio è che ognuno ha i propri tempi. Ciò che il tossicodipendente deve accettare
non sono delle regole quanto una vera e propria filosofia di vita che determina l’organizzazione
comunitaria. In linea teorica tutti possono entrare ed andar via in qualsiasi momento lo decidano.
Differenze analoghe a queste si hanno nel momento della dimissione. Considerato come colui che
ha compiuto un ciclo di esperienza, colui che esce dalla comunità ET lo fa con una cerimonia che
sancisce ufficialmente i risultati raggiunti. Vissuto come colui che vuole ancora cambiare, chi esce
dalla CT implicitamente terapeutica si pone come persona destinata a fondare e riproporre altrove la
stessa esperienza vissuta all’interno della comunità.
Una comunità esplicitamente terapeutica : il “Progetto Uomo”
La persona che chiede aiuto viene accolta ma non subitaneamente: dovrà tornare in un giorno e ad
un’ora precisa. E’ abituato a ottenere molte cose attraverso il suo sintomo e le sue promesse. Se
tornerà sarà già iniziato un cambiamento. Il perno fondamentale è il concetto pedagogico della
responsabilità. Si lavora sull’ipotesi che il tossicomane è stato fino a quel momento sottoposto a
risposte eccessivamente comprensive (giustificazioniste) o eccessivamente chiuse (repressive).
L’idea è di ridargli la convinzione che quanto ha fatto, fa o farà, dipende essenzialmente da lui. Il
programma si sviluppa nei seguenti punti:
1. Il riconoscimento dell’impotenza di fronte alla droga e al conseguente riconoscimento del
bisogno di aiuto;
2. Imparare a rapportarsi agli altri non mediante la debolezza, l’incapacità e la paura ma
confrontandosi con i propri errori e con le loro conseguenze; si collegano le promozioni e i
premi con il riconoscimento del comportamento responsabile: se per esempio una persona
non svolge un compito (per esempio preparare il caffè dopo il pranzo) non gli si da la
possibilità di recuperare nel qui ed ora della situazione, in quanto questo la farebbe sentire
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con “la coscienza a posto” e non capirebbe che una sua mancanza (preparare il caffè) può
provocare disagio negli altri (mancanza di responsabilità);
3. Avere fiducia nella capacità di ascolto dell’altro, potendo riconoscere vissuti di rabbia e
aggressività anche a livello di incidenti banali senza mettere in atto atteggiamenti
giustificatori e deresponsabilizzanti (“non è colpa mia è colpa degli altri”); il non prendersi le
responsabilità equivale a comportarsi “da bambino” arrivando a “bucarsi” per non doversi
prendere le proprie responsabilità;
4. Sviluppo di una capacità di definire i confini della propria persona, dei propri desideri e dei
propri diritti attraverso il rispetto di una gerarchia in cui si occupa inizialmente l’ultimo posto
e lungo la quale si può risalire, attraverso l’adozione di comportamenti responsabili. Una
regola fondamentale è quella di gestire i sentimenti e le emozioni durante la vita comunitaria.
E’ il gruppo il momento dedicato all’emozionalità, il resto è dedicato ad imparare a tenere
ogni cosa sotto controllo.
Il clima in cui si lavora è caratterizzato dalla consapevolezza che si è deciso di stare i quel posto.
“IL tossicomane si trova di fronte a lampi, per brevi ma intensi periodi, alla ricostruzione di
un’immagine del sé che coincide, all’interno di un vissuto fusionale, con il gruppo: un unico
immenso corpo umano, le cui parti sono così coese da rendere indistinto il luogo in cui si
localizzano le difficoltà e la sofferenza; un corpo che vive tante vite e tante possibilità di morte
quanti sono i membri che la compongono; un corpo che diventa (prendendo il posto che era stato
dell’eroina) sorgente di vita e di benessere, necessità assoluta di un lungo e decisivo momento della
propria vita; un corpo che condiziona la continuità della propria presenza tuttavia, (come la madre
nel processo normale della crescita), allo sviluppo di una capacità (progressiva) di autonomia”.
(Luigi Cancrini “Quei temerari sulle macchine volanti” NIS pag, 179)
Il gruppo e il piacere dell’incontro fusionale, consentono di vincere il confronto con “la memoria
del piacere” legata all’assunzione dell’eroina. Fondamentale è il lavoro con le “famiglie” finalizzato
alla ricerca di un controllo del comportamento e al recupero della piena dignità di ruolo dei genitori.
La comunità di San Patrignano
(prime fasi dello sviluppo della comunità 1975/85 non esplicitamente terapeutica)
E’una cooperativa prima ancora che una comunità, questo per dare rilievo al fatto che la principale
finalità è quella di un’organizzazione del lavoro basato sulla cooperazione e sull’autogestione. Le
persone vengono accolte in base alla disponibilità e prima della crisi di astinenza, questo per
rafforzare il clima di fiducia. Il tossicomane è assistito da chi, come lui, ha superato l’astinenza, con
52
l’aiuto di prodotti omeopatici. Vengono utilizzati anche metodi coercitivi. Dopo questa fase il
ragazzo segue una dieta e trascorre un periodo di riposo e di riflessione per circa due mesi. Ogni
allontanamento viene considerato una “fuga” ed ogni contatto con l’esterno (lettere, telefonate,
visite) deve essere concordato. E’ il fondatore della comunità ad occuparsi personalmente di ogni
singolo ragazzo. E’ aiutato da persone che hanno lasciato la loro città per vivere in comunità,
trasferendo anche le loro attività lavorative e da ragazzi che dopo un lungo periodo di permanenza,
hanno dimostrato di essere responsabili. L’organizzazione della giornata si basa su un sistema di
regole preciso e che riguarda il rispetto degli orari e dei tempi di lavoro (8/13 e 17/20). Il lavoro è lo
strumento principale per il cambiamento della personalità del tossicodipendente. Non esistono
attività terapeutiche specifiche, tutto è lasciato alla spontaneità. Le famiglie vengono convocate
quando il responsabile lo ritiene opportuno. Non è previsto un “rientro” e ognuno può scegliere di
rimanere quanto vuole. Questa comunità è caratterizzata dalla presenza di un capo carismatico,
considerato da tutti come il padre di una grande famiglia e come maestro di vita. L’identificazione
avviene con lui e secondariamente con il gruppo. Negli anni la comunità di San Patrignano si è
sviluppata arricchendosi di tematiche innovative fino ad essere, a tutt’oggi riconosciuta come
il primo Centro Anti droga Europeo.
Il Ser.T
La normativa che riguarda gli interventi per la tossicodipendenza è la legge n. 165/75 modificata
con il D.P.R. n.309/90. I Ser.t, Servizi Territoriali per le Tossicodipendenze, hanno dovuto negli
ultimi anni riorganizzarsi a causa di mutamenti sia rispetto alle sostanze utilizzate sia rispetto al
bacino di utenza, caratterizzato da un abbassamento dell’età dei consumatori. I Ser.T nati
inizialmente come risposta del Servizio Nazionale Sanitario per i tossicodipendenti da eroina, oggi
si trovano a dover fronteggiare altre sostanze eccitanti e psichedeliche (cocaina, ecstasy, LSD).
Nella seconda metà degli anni ‘80 la diffusione dell’AIDS ha portato all’introduzione di un nuovo
concetto, quello della riduzione del danno, sancito dal D.P.R. n. 309/90.
Nella pianta organica dei Ser.t sono previste varie figure professionali, come il medico, lo
psicologo e l’assistente sociale. Purtroppo attualmente si sta verificando una carenza di figure
professionali a causa del mancato inserimento di nuove unità che dovrebbero subentrare al posto di
coloro che hanno raggiunto l’anzianità di servizio. L’uso della terapia metadonica a scalare è stata
inizialmente sostituita con l’utilizzo del Subutex (Buprenorfina) ma la dipendenza con conseguente
crisi di astinenza che comportava ne ha sospeso l’erogazione. Attualmente è utilizzato il Subuxone
(Subutex + Naloxone) che assunto sotto la lingua entra immediatamente in circolo, neutralizzando
53
l’eventuale uso di eroina. Sono possibili interventi di sostegno psicologico sia individuali che
familiari, a seconda dell’indirizzo dello psicoterapeuta. Attualmente i Ser.T gestiscono anche le
“dipendenze relative al gioco”. Notevoli spazi e iniziative sono dedicate alla prevenzione nelle
scuole. Studi recenti hanno dimostrato che l’informazione portata nelle Scuole ad opera di
professionisti esterni è molto meno incisiva di quella effettuata dagli insegnanti. Il dare
informazioni sulle sostanze sembra stimolare la curiosità ad un loro utilizzo; maggiore prevenzione
risulta essere correlata alla possibilità di discutere sulle modalità, convinzioni e vissuti degli
adolescenti rispetto al significato e al perché dell’utilizzo di una sostanza.
Le nuove sostanze in uso tra i giovani: Ecstasy, Ketamina, Ket, Vitamina K o LSD (acido lisergico
chiamato in gergo “acido”), sono tutte eccitanti e spesso vengono integrate da alcol ed hascisc e
consumate per lo più da giovani compresi tra i 15 e i 25 anni, in luoghi “rituali”come le discoteche,
sale giochi e “rave” con musica techno. Per molti giovani la sostanza stupefacente è a carattere
prestazionale, non può mancare, pena la caduta del divertimento. Il tempo libero è basato
sull’intensità, del tutto e subito, sull’esagerazione. Nella problematica della dipendenza esiste un
disagio sommerso, ovvero coloro che pur vivendo situazioni problematiche non accedono ad alcun
servizio pubblico o privato, come per esempio gli emarginati o i giovani consumatori di nuove
sostanze, integrati nella società, raggiungibili solo nei luoghi di consumo e di divertimento.
La prevenzione è mirata a tre livelli:
- primaria – informazioni corrette ed adeguate sulle sostanze che circolano negli ambienti
sottolineando il pericolo di uso e abuso;
- secondaria – diffusione tra i gruppi di consumatori saltuari ed abituali, delle norme di riduzione
dei rischi e delle modalità di soccorso;
- terziaria – individuazione di strategie di intervento e di accoglienza rivolte al disagio legato
all’abuso di MDMA e delle altre sostanze psicoattive.
Il DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric
Association) definisce i termini di abuso e dipendenza che si manifestano in una o più delle
seguenti condizioni (abuso):
1. incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il lavoro, la scuola e la casa;
2. ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose;
3. ricorrenti problemi legali, sociali e interpersonali correlati alla sostanza.
La dipendenza è caratterizzata da:
- Tolleranza (bisogno di dosi sempre più elevate);
- astinenza
54
- la sostanza è assunta per periodi prolungati;
- desiderio persistente di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
- dispendio di tempo e denaro per procurarsi la sostanza;
- riduzione dell’attività sociali, lavorative e ricreative;
- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente, di
natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sosstanza.
L’abuso di sostanze alcoliche e stupefacenti rappresentano anche la causa diretta o indiretta delle tre
principali cause di morte degli adolescenti: incidenti stradali, omicidio e suicidio. Producono inoltre
fallimento scolastico, carcerazione e perdita del posto di lavoro. L’assunzione di sostanze sembra
essere correlata alla limitata tolleranza che il soggetto ha alle frustrazioni.
*********
Per quanto riguarda le strutture deputate alla riabilitazione (Dipartimento di Salute Mentale –
DSM–, Centro di Salute Mentale –CSM–, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura –SPDC–,
Servizio di Neuropsichiatria Infantile, Day Hospital, Ambulatori, Centro Diurno –CD–, Strutture
Residenziali –SR–, Gruppi di lavoro), le figure sanitarie e sociali incaricate dell’assistenza alle
persone con disturbi psichici (psichiatra, neuropsichiatra infantile, pedagogista, educatore,
animatore, infermiere, assistente sociale, operatore socio-sanitario), nonché per quanto riguarda
gli interventi socio-assistenziali e sanitari a favore delle persone con problematiche psichiche e la
presa in carico del servizio sociale anche ai fini del reinserimento, si rinvia per eventuali
approfondimenti alla letteratura specializzata.
BIBLIOGRAFIA
- Alderighi M., I luoghi della salute mentale, in “I quaderni Psichiatria il ruolo dell’infermiere
nell’area della salute mentale”, IPASVI, 2002
- American Psychiatric Association, DSM- IV-TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi
mentali, IV Edizione
- Cancrini L., Quei temerari sulle macchine volanti, ED. NIS, 1986
- Ciambrello C., Cantelmi T., Pasini A., Infermieristica clinica in igiene mentale, Ed. Ambrosiana,
2001
55
- Cozza M., La malattia mentale, in “I quaderni Psichiatria il ruolo dell’infermiere nell’area della
salute mentale”, IPASVI, 2002
- Panizzi R, Manuale dell’operatore socio-sanitario, II Ed., Piccin
56
L’ALCOL
(la Dr.ssa Monica Valli, autrice della ricerca, ha autorizzato la Dott.ssa Lucia Taddei alla
diffusione del presente capitolo)
1. Contenuto ed Effetti
L’alcol etilico, o etanolo, è una sostanza liquida che deriva da processi di fermentazione di
alcuni zuccheri semplici o per distillazione del mosto fermentato. Questa sostanza, oltre all’acqua, è
il principale componente delle bevande alcoliche, si trova infatti sotto forma di: vino, birra,
distillati, liquori, spumanti che hanno al loro interno una concentrazione di principio attivo (etanolo)
variabile e che vediamo espressa sul prodotto in gradi (%). Altri principi nutritivi (vitamine, sali
minerali, proteine, zuccheri) sono presenti solo in tracce, per tale motivo la bevanda alcolica non
può considerarsi un alimento. L’alcol, dunque, non è una sostanza nutriente o utile all’organismo
ma al contrario provoca danni diretti alle cellule di molti organi tra i quali il fegato e il Sistema
Nervoso Centrale. Pur essendo una sostanza ad alto tasso energetico (1g=7kcal, inferiore solo ai
grassi) non è utilizzabile dall’organismo per il lavoro muscolare, ma solo per il metabolismo di
base, risparmiando su l’uso di altri principi nutritivi quali grassi e zuccheri (motivo per cui si
aumento di peso). L’alcol ingerito deve essere anzitutto assorbito affinché possa esercitare un
qualche effetto sull’organismo. L’assorbimento in parte avviene da parte dello stomaco e in parte
dall’intestino, e se lo stomaco è vuoto l’assorbimento è più rapido. Subito dopo l’assorbimento nel
circolo sanguigno, oltre l’85% dell’alcol circolante viene metabolizzato a livello epatico. Finché il
fegato non ha completato la digestione, l’etanolo continua a circolare diffondendosi nei vari organi.
Può facilmente oltrepassare le membrane cellulari e provocare lesioni fino alla distruzione delle
cellule, confermandosi come una sostanza tra le più tossiche. Nello stato di intossicazione alcolica
acuta, generalmente definito come stato di ubriachezza, l’alcol nel sangue raggiunge tutti gli organi,
compreso il cervello su cui può causare danni irreversibili (encefalopatia, demenza). Le
caratteristiche di intossicazione alcolica presentano uno o più dei seguenti segni: pronuncia
indistinta; incoordinazione; marcia instabile; movimenti involontari e ritmici degli organi mobili
(nistagmo); deficit di attenzione o di memoria; stupor o coma. Possono, inoltre, verificarsi
modificazioni psicologiche durante o poco dopo l’ingestione di alcolici come ad esempio:
57
comportamento sessuale o aggressivo inappropriato; deficit delle capacità critiche; labilità di
umore11.
La velocità con la quale il fegato riesce ad eliminare l’alcol dal sangue, varia da individuo ad
individuo; in media per smaltire un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica l’organismo impiega
due ore. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha stabilito quali sono le quantità
massime di alcol tollerate dal nostro organismo, superate le quali possono sorgere numerose
patologie alcol-correlate (PAC). L’OMS ha fissato nella misura di 40 gr/die per l’uomo e di 25
gr/die per la donna le quantità massime di alcol tollerate (rispettivamente 2-3 bicchieri e 1-2
bicchieri, di una qualsiasi bevanda alcolica), quantità da ripartire nei due pasti principali preferendo
le bevande a minor concentrazione alcolica. Accanto a queste linee generali ( gender oriented),
sono ben definiti anche alcuni limiti massimi, specifici per età, da non superare per non incorrere in
un maggior rischio. Tali limiti riguardano i consumi degli ultra 65enni e dei giovani.
Al di sotto dei 15 anni qualunque livello di consumo alcolico è da considerarsi a rischio; tra i 16 ed i
18 ( meno di 20) anni, 1 bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica è il livello massimo di consumo
alcolico consentito, e sono da considerarsi consumatori a rischio gli ultra 65enni di entrambi i sessi
che consumano più di un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica al giorno (cfr. Anderson P.,
Gual A., Colom J., 2006).
Il consumo dannoso viene definito come “una modalità di consumo alcolico che causa danno alla
salute, a livello fisico o mentale”. Mentre il consumo eccessivo episodico ( binge drinking), può
essere definito come consumo di almeno 60 grammi di alcol puro in un’ unica occasione ( 6 o più
bicchieri di una qualsiasi bevanda alcolica) (cfr. Anderson P., Gual A., Colom J., 2006).
Se si consuma molto alcol in poco tempo, lo smaltimento è più lungo e difficile e gli effetti più
gravi. L’assunzione12 prolungata di alcol nel tempo può aumentare il rischio di sviluppare varie
patologie più o meno gravi, e anche a basse dosi l’alcol accresce il rischio per alcune malattie.
Secondo dati forniti dall’OMS, il consumo di 20 grammi di alcol al giorno (pari a due bicchieri di
vino) determina un aumento percentuale di rischio:
11
12

del 100% per la cirrosi epatica

del 20-30% per i tumori del cavo orale, faringe e laringe;

del 10% per i tumori dell’esofago;

del 14% per i tumori al fegato;

del 10-20% per i tumori della mammella;
DSM- IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, 1996.
http://www.lazio.dronet.org/sostanze/sos.php?codice=1&titolo=Amfetamine&paragrafo_ordine=3
58

del 20% per l’ictus celebrale.
Ovviamente, se si aumenta la quantità di alcol aumenta anche la percentuale di rischio (cfr.
Anderson P., 2003).
2. La Dipendenza
L’alcol è riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come droga in quanto in
grado di produrre dipendenza; come tutte le droghe anche l’alcol ha un potere psicoattivo e il suo
uso protratto nel tempo induce assuefazione. La dipendenza da sostanze alcoliche consiste in un
estensione ed incremento dei comportamenti d’abuso caratterizzati dalla presenza di quattro fattori
fondamentali:

tolleranza: fenomeno biologico che consiste nel bisogno di dosi sempre più elevate di alcol
per raggiungere l’effetto desiderato (assuefazione), mentre l’uso continuativo della stessa
quantità di alcol assunta produce un effetto sempre minore. In questo modo l’organismo ha
la possibilità di tollerare dosi sempre più elevate oltre le normali dosi tossiche e persino
letali;

astinenza: consiste nella manifestazione di due o più sintomi in un periodo variabile da
alcune ore ad alcuni giorni dalla sospensione del consumo di alcolici: iperattività del
Sistema Nervoso Autonomo (per es. sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100),
aumento tremore delle mani, insonnia, nausea e vomito, allucinazioni visive, tattili o uditive
transitorie, agitazione psicomotoria, ansia, crisi epilettiche.

incremento di consumo di bevande alcoliche in quantità sempre maggiori o per periodi più
prolungati rispetto a quanto previsto dalla persona.

desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre le bevande alcoliche.
Può nel tempo stabilirsi un legame specifico che condiziona negativamente lo stile di vita della
persona che ne fa uso mettendone a rischio la salute fisica, psichica, familiare e sociale. L’essere
umano è infatti da considerarsi nella sua armonica specificità psico-biologica inserito nel suo
contesto familiare e sociale. L’alcoldipendenza è un insieme di fenomeni fisiologici,
comportamentali e cognitivi in cui l’uso di alcol costituisce per l’individuo una priorità sempre
maggiore rispetto ad abitudini che prima rivestivano ruoli principali. E’ errato, infatti, imputare
esclusivamente alla sostanza e ai suoi effetti fisiopatologici la capacità di indurre la
tossicodipendenza dal momento che processi psicologici controllano lo stato di intossicazione
impedendo la dipendenza. Nella dipendenza vi è, infatti, la comparsa del desiderio compulsivo di
bere anche in assenza di intossicazione: “La dipendenza psichica è più simile al desiderio di un
59
esperienza positiva fino a diventare craving, voglia incontenibile di un piacere assoluto che ottunde
la ragione…” (Malizia E., Borgo S., 2006, p.16). L’uso delle sostanze alcoliche può essere
associato all’incapacità di gestire le difficoltà della vita quotidiana. In condizioni di sofferenza e
problematicità umana (un trauma esterno improvviso o un calo delle capacità di risoluzione dei
problemi) l’alcol, agendo sulle vie del piacere, può apparire un aiuto. Questo inganno della
coscienza conduce in modo subdolo alla dipendenza che può dunque comparire inaspettatamente,
senza che la persona ne sia consapevole. Probabilmente alla base si può riscontrare anche una certa
vulnerabilità della persona, magari imputabile a sentimenti di bassa autostima e di inadeguatezza
che la rendono incapace di stabilire relazioni soddisfacenti con gli altri e di comunicare
adeguatamente il proprio disagio. Va comunque considerato che esistono diverse condizioni sociali
ed economiche più o meno gravi o situazioni apparentemente banali che possono avere un ruolo
essenziale nel consumo nocivo e pericoloso di alcol e svolgere un ruolo determinante nello
scatenare la dipendenza da questa sostanza quali ad esempio: stress sul lavoro; onere eccessivo di
lavoro; perdita del lavoro; disoccupazione; precarietà; perdita della casa; perdita di una persona
cara; separazione coniugale o divorzio; frustrazioni legate alla condizione di casalinga; difficoltà
scolastiche ecc. Si capisce, dunque, come non sia così semplice individuare una linea di netta
demarcazione tra l’uso e l’abuso di alcolici. Non va dimenticato, infatti, che nel tentativo di
superare le difficoltà che si incontrano nel formulare una diagnosi precoce di “abuso” di alcol,
l’Associazione Americana di Psichiatria nella terza edizione e in quelle successive del Manuale
Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-III, DSM-III r, DSM- IV) ha raccolto in un
unico capitolo i Disturbi da Uso di Sostanze, dove è possibile valutare e classificare ogni singolo
caso in relazione a vari assi, ognuno dei quali di riferisce ad una classe diversa di informazioni. Ciò
consente al medico di fare una valutazione multiassiale ovvero di non concentrarsi solo sul singolo
problema ma di indirizzare l’attenzione oltre che sui disturbi, anche sugli aspetti ambientali e aree
di funzionamento altrimenti trascurati (cfr. Ceccanti M.,, Calducci G, 2006).
In associazione agli stili di vita possono, dunque, agire altri determinanti di salute quali:
caratteristiche genetiche e fattori di rischio individuali, ambiente, disponibilità di accesso ed
efficacia dei servizi socio-sanitari nonché fattori socio-economici. E’, infatti, piuttosto noto come il
livello socio-economico a cui l’individuo appartiene, sia in grado di influire sullo sviluppo del bere
problematico. Bassi livelli socio-economici possono essere associati ad una minore speranza di vita,
alta mortalità infantile, una maggiore probabilità di contrarre malattie infettive, un maggiore
consumo di tabacco, alcol e sostanze stupefacenti, una maggiore prevalenza di malattie cronicodegenerative, depressione, suicidi, comportamenti anti-sociali e violenza, ed un maggiore rischio di
60
esposizione ai fattori ambientali. Nel nostro Paese la prevalenza dei consumatori di bevande
alcoliche aumenta al diminuire del titolo di studio; in Gran Bretagna la prevalenza del bere
problematico in uomini e donne poveri sotto i 30 anni risulta doppia rispetto alla prevalenza
riscontrata nelle classi più abbienti. A livello europeo il consumo alcolico è prevalente tra i
disoccupati, i senza fissa dimora e tra le persone anziane istituzionalizzate. Inoltre, le morti
alcolcorrelate, comprese quelle accidentali, sono maggiore nelle classi più disagiate (cfr. Scafato E.,
Russo R., 2004).
Il consumo di alcol, i danni alcolcorrelati e la dipendenza da alcol, fanno, dunque, parte di un
continuum; non sono entità fisse e gli individui possono, nel corso della loro vita, spostarsi avanti o
indietro all’interno di questo continuum. Come afferma l’OMS, “La salute è uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto nell’assenza di malattia o infermità” .
3. Problemi alcolcorrelati
Nonostante sia molto tossica per la cellula epatica, più di molte droghe illegali, e provochi un
grado di dipendenza superiore rispetto alle droghe più conosciute, l’alcol è una sostanza
giuridicamente legale. Il rapporto tra l’uomo e l’alcol è stato sempre difficile e conflittuale.
Probabilmente non esiste nessun individuo, che ne faccia uso saltuario o abituale, nel quale non sia
presente, esplicito o nascosto, il desiderio di sottrarsi alla vita di tutti i giorni per dirigersi verso un’
altra vita dove non si sentano né le costrizioni del vivere quotidiano, nè impressioni tristi o
sgradevoli di ogni tipo; e, come affermò lo stesso Freud , consente a chi lo assume di aiutarsi ad
affrontare una vita troppo dura per essere affrontata senza un aiuto chimico, rozzo quanto si vuole
ma pur sempre un aiuto (cfr. Galimberti L., 2005).
Per la maggioranza degli individui consumare una bevanda alcolica costituisce parte
integrante e normale della vita sociale. Nel corso della giovinezza è molto probabilmente la prima
sostanza psicoattiva che l’individuo sperimentata. L’alcol è entrato a far parte della nostra
alimentazione quotidiana da tempo immemore. La sua è una storia antica e radicalmente ancorata
nella cultura di vari popoli: accompagna la vita religiosa, sia pagana che cristiana, è partecipe e
protagonista della vita sociale e culturale dell’uomo. Da quando fu scoperto il fenomeno della
fermentazione sono iniziati i consumi alcolici e già nel neolitico si fabbricava birra; dalla comune
distillazione naturale si è poi passati a quella artificiale nel XIV sec., fino ad arrivare al XIX sec. in
cui la distillazione diventò di tipo industriale portando con sé una crescita enorme della sua
distribuzione e quindi del suo consumo. Negli USA agli inizi del XX secolo il fenomeno
antiproibizionista portò ad una illegalizzazione della fabbricazione e vendita dell’alcol con
61
l’esclusione di vino, sidro e aceto destinati ad un uso culinario. L’evidente inefficacia e i fenomeni
criminali derivati da questa proibizione frenarono l’Europa dal seguirne l’esempio.
Nella cultura mediterranea e nel nostro paese, proibire l’uso delle droghe in generale, rispetto al
proibire il consumo degli alcolici, può essere relativamente semplice perché le droghe non hanno
mai avuto un ruolo così rilevante come lo ha avuto per secoli la produzione di alcol. Non
dimentichiamo, infatti, che il “valore” attribuito dalla cultura popolare costituisce un potente fattore
correlato al consumo di alcol. Nella cultura islamica, ad esempio, l’alcol è bandito dalle sostanze
comunemente utilizzate nell’alimentazione e non è previsto in rituali civili e religiosi, per cui
rinunciare al bere per gli islamici non comporterebbe un grosso sforzo dal momento che per secoli
la maggior parte di essi non ha consumato questa sostanza. Sarebbe invece vissuta come una
violenza e una coercizione inaccettabili imporre per legge, per motivi di prevenzione, l’astinenza
dall’alcol in quelle popolazioni che da secoli considerano quest’ultimo “un antenato comune” e una
parte integrante della dieta al pari di pane, olio e latte (cfr. Galimberti L., 2005).
Attualmente la popolazione europea è quella con la più alta proporzione di consumatori di bevande
alcoliche e con i più alti livelli di consumo. L’alcol è il terzo più importante fattore di rischio per
malattia e morte prematura dopo il fumo e l’ipertensione. L’Alcol comporta più rischi del
colesterolo alto e del sovrappeso, tre volte più rischioso del diabete, e cinque volte più dell’asma.
L’OMS stima che nelle realtà economiche quali quelle dell’Unione Europea i prodotti alcolici siano
responsabili del 9% circa del carico totale di malattia dell’individuo. Tuttavia, tenendo conto degli
anni di vita persi a causa di morte prematura e degli anni di vita trascorsi in stato di disabilità, il
peso dei problemi alcolcorrelati è ancora maggiore, rappresentando il 10.8% del carico di malattia
nella Regione. Il danno provocato dall’alcol impone un carico economico sull’individuo, le
famiglie, la società, con costi sanitari e sociali, perdita di produttività, morbilità, invalidità,
mortalità precoce che complessivamente sono stimabili pari al 2-5% del Prodotto Interno Lordo. Il
consumo di alcol e il bere eccessivo nella popolazione sono responsabili di diffusi danni sociali,
mentali ed emotivi compresi criminalità e violenza in ambito familiare13. L’alcol non danneggia
solo chi beve, ma provoca danni anche a coloro che lo circondano: il feto, i figli, i familiari, le
persone vittime degli incidenti stradali, della criminalità e della violenza. Il rapporto tra uso di alcol
e violenza è dovuto agli effetti di disinibizione, alterazione dei meccanismi di elaborazione delle
informazioni, riduzione dell’attenzione. Ma, sempre a causa di queste alterazioni, l’assunzione di
alcol aumenta anche il rischio di subire atti di violenza, perché incapaci di interpretare
correttamente le situazioni.
13
World Health Organization. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. http://www.who.int/
62
E’ ormai unanimemente condiviso (cfr. Scafato E., et al, 2001; Scafato E., 2000), oltre che
sostenuto da una qualificata evidenza statistica, che l’alcoldipendenza, i problemi e le patologie
alcolcorrelate rappresentano uno dei più urgenti problemi di sanità pubblica:

l’alcol è la causa di circa la metà degli 8000 decessi conseguenti agli incidenti stradali,
che rappresentano la prima causa di morte per gli uomini al di sotto dei 40 anni. La
guida sotto stato di ebbrezza ha causato nel 2005 ben 4.107 incidenti stradali e le
infrazioni accertate dalla Polizia Stradale nel 2006 per guida sotto l’influenza di alcolici
sono state 24.803. Tra i guidatori in stato psico-fisico alterato, chi è sotto l’effetto di
alcol rappresenta il 70,2%. L’abuso di alcol è la causa della crescente mortalità giovanile
per incidente stradale, per più del 40% dei casi, e del 46% dei morti di età compresa fra i
15-24 anni.

Secondo dati forniti dall’OMS, ogni anno nella Regione Europea circa 73 mila morti e
più di 2 milioni di ricoveri o visite ospedaliere, sono dovuti ad atti di violenza
interpersonale. L’alcol appare come fattore determinante almeno nel 40% dei casi. Negli
Stati Uniti le statistiche indicano come l’86% dei casi di omicidio, il 37% delle
aggressioni e il 60% delle violenze sessuali avvengono sotto l’effetto dell’alcol.

Il 6,8% di tutte le disabilità che vengono registrate in un anno è attribuibile all’alcol e
complessivamente il 10% dei ricoveri è legato all’abuso di alcol. Ogni anno in Italia
circa 40.000 individui muoiono a causa dell’alcol per cirrosi epatica, tumori, infarto
emorragico, suicidi, aborti, incidenti in ambiente lavorativo, domestico e incidenti
stradali14.
4. Il consumo di alcol: un fenomeno in crescita tra giovani e donne
Nel nostro Paese si è verificata nel periodo 1981-2001 una riduzione del 37% del consumo
medio pro-capite di alcol. Più precisamente c’è stata una riduzione del 42% del consumo di vino,
del 68,6% di super alcolici, mentre si registra un aumento del 61,5% nel consumo di birra che
prevale maggiormente nelle fasce di età più giovani. Il consumo pro-capite non consente, tuttavia,
di fare alcuna valutazione sulla reale distribuzione del consumo di bevande alcoliche nella
popolazione, sostanzialmente per due motivi: viene ritenuto molto più rappresentativo delle vendite
che del consumo individuale di alcol (benché sia correlato a livello medio di problemi alcolcorrelati nella popolazione); non permette di conoscere la reale distribuzione del consumo di alcol
tra gli individui né le caratteristiche del consumo (sesso, età, distribuzione geografica, ecc.).
14
http://www.lazio.dronet.org/sostanze/sos.php?codice=1&titolo=Amfetamine&paragrafo_ordine=3
63
Volendo esaminare in maniera più dettagliata il consumo alcolico nella popolazione, una delle fonti
a disposizione è rappresentata dalle indagini campionarie dell’ Istituto Nazionale di Statistica
(ISTAT) definita Multiscopo, che annualmente a livello nazionale, conduce una rilevazione sugli
stili di vita e sulle condizioni di salute per i vari gruppi di popolazione esaminati.
Da tale indagini emergono, infatti, informazioni statistiche utili anche in relazione alla valutazione
dei principali obiettivi del Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 che, in linea con il programma
dell’Unione Europea 2003-2008, prevedono la promozione di stili di vita salutari e di prevenzione,
la riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall’alcol.
Va detto, inoltre, che a partire dall’indagine condotta alla fine del 2003, l’ISTAT presenta le
informazioni sulle quantità di alcol consumate quotidianamente dalla popolazione di 11 anni e più
ed anche il consumo di alcol dei ragazzi tra 11-13 anni, mentre per gli anni precedenti tali
informazioni sono disponibili solo per la popolazione di 14 anni e più.
In generale ciò che emerge da tali indagini è che la diffusione del consumo di alcol mostra un trend
sostanzialmente stabile negli ultimi 9 anni, con un lieve aumento nel 2001, ed incrementi
significativi tra i giovani, in particolare tra le donne. Una prima annotazione riguarda il numero di
consumatori di bevande alcoliche; solo dal 1998 è possibile desumere con reale approssimazione il
numero dei consumatori di bevande alcoliche poiché negli anni precedenti veniva rilevata solo la
prevalenza di consumatori di vino e birra e non quella di altre bevande alcoliche. Tra il 1998 e il
2006, la quota di consumatori di alcol tra le persone di 14 anni e più è stabile (intorno al 70%),
mentre tra le donne di 20-24 anni si osserva un incremento dal 57,6% al 59%.
Preoccupa, inoltre, la maggiore diffusione in Italia del consumo di alcolici tra i ragazzi di 11-15
anni, con il 18,6% che dichiara di aver consumato bevande alcoliche nell’anno. Non va inoltre
sottovalutata la forte crescita del consumo di alcol fuori pasto per gli adolescenti, che può essere
misurata tra i 14 e i 17 anni non esistendo prima l’informazione sugli 11-13 anni: tra il 1998 e il
2006 il consumo di alcol passa dal 12,6% al 20,5%. Il consumo di alcol fuori pasto cresce
maggiormente per le ragazze (dal 9,7% al 16,8%), ma rimane più diffuso tra i maschi e passa dal
15,2% al 24,2%.
Tuttavia la maggior presenza di consumatori risulta un fenomeno diffuso a tutte l’età: nelle fasce
centrali aumentano in particolare i consumatori di superalcolici, in quelle più avanzate i
“tradizionali” consumatori di vino. In pratica bevono più italiani ma, almeno in media, bevono di
meno (Galimberti L., 2005).
Nonostante la riduzione sostanziale del consumo di alcol registrato dagli indicatori di consumo procapite permangono, infatti, alcuni preoccupanti fenomeni:
64
1. aumento della popolazione complessiva dei consumatori e conseguente maggiore esposizione
del numero di individui esposti ai possibili effetti dannosi, sociali e sanitari, collegati all’uso/abuso
di bevande alcoliche in particolare dei consumatori appartenenti a categorie socio-demografiche
particolarmente a rischio di danno alcol-correlato quali le donne, i giovani e gli anziani;
2. ad una sostanziale stabilità nel numero di consumatori di vino si affianca un emergente
incremento di individui che si orienta a consumare la birra (molto probabilmente a sostituirla al
consumo di vino);
3. le modalità di consumo di tali bevande sembra essere differenziato per età; in particolare il
numero di consumatori di quantità superiori al ½ litro di vino o birra appare incrementato in
particolare per i giovani specie se di sesso femminile;
4. aumento dei comportamenti di consumo a rischio, quali i consumi fuori pasto, consumi
eccedentari e ubriacature, in particolare nell’ambito della popolazione giovanile di entrambi i sessi e
nella popolazione femminile. Mentre un tempo donne, bambini e giovani bevevano solitamente in
situazioni sociali ben definite e culturalmente accettate, oggi invece l’abitudine al bere si sta
diffondendo tra persone appartenenti a tutte le classi di età: dai ragazzi agli anziani sia maschi che
femmine. In particolare il consumo di alcol appare sempre più orientato verso un modello
“culturale” che considera le bevande alcoliche non come parte integrante del pasto, ma - con
l’innesto nella cultura latina dello stile del bere nord-europeo (non a tavola, ma concentrato nel
dopo pasto serale e nel week-end) - come elemento separato, da consumare, verosimilmente, in
contesti non più legati alla tradizione “mediterranea” (cfr. Scafato E., Russo R.,2004).
4.1 L’alcol e i giovani
Per dare un senso compiuto ai dati su “quanto” si beve, è necessario osservare “come si beve”.
La quantità di alcol assunta non fornisce, infatti, alcuna informazione utile se svincolata dal
contesto clinico o sociale nel quale tale consumo avviene. E’ ben noto che in certi contesti
geografici e culturali esistono diverse modalità di assunzione degli alcolici così, come di idee ed
opinioni, che condizionano i comportamenti relativi al bere stesso. Come è stato già detto, bere
alcolici ha profonde radici nella cultura mediterranea, basti pensare che durante la celebrazione
della messa bere alcol è divenuto il simbolo del sangue di cristo. Nei Paesi mediterranei bere e
produrre vino equivale da sempre a produrre cibo. Nello stesso tempo, però, dovendo tutelarsi dal
troppo bere e da comportamenti di dipendenza, l’uomo ha tentato di controllare il consumo
dell’alcol creando ferree norme sociali prima che legislative, diverse per gli uomini, le donne, i
ragazzi e le ragazze nonché i bambini. Queste regole tendono a “saltare” nei momenti di
65
trasformazione sociale, o quando la “pressione” della produzione diventa eccessiva come accadde
in Inghilterra nell’800 con la “epidemia del gin” e come forse sta accadendo attualmente con la
globalizzazione dei consumi ed il cambiamento, specie tra i giovani, dei modelli del bere
tradizionali (cfr Cibin M., 2000). D’altra parte le opportunità di consumo per i giovani sono
aumentate sia in termini di prodotti (designer drinks, alcolpops, ready to drink) sia di opportunità
(Happy Hour, Free Drink, Wine Bar, etc.). L’aggressività delle case produttrici di alcolici, infatti,
nel tentativo di conquistare ulteriori fasce di mercato - immissione di nuovi prodotti particolarmente
sedutivi, campagne pubblicitarie che mirano ad associare l’alcol ai modelli di vita desiderati - ha
notevolmente contribuito a far sì che l’uso problematico si estenda in particolare tra i giovani.
Nella Dichiarazione sui Giovani e Alcol adottata a Stoccolma nel 2001 si afferma: “La
globalizzazione dei mezzi di comunicazione e dei mercati sta delineando in maniera sempre più
crescente le percezioni, le scelte e i comportamenti dei giovani. Attualmente, molti giovani
dispongono di maggiori opportunità e mezzi di commercializzazione, divenuti maggiormente
aggressivi riguardo i prodotti di consumo e le sostanze stupefacenti”. Negli ultimi anni il consumo
di alcol tra i giovani si è così allontanato dal cosiddetto “modello mediterraneo” del bere,
improntato alla moderazione e all’associazione del consumo di vino ai pasti, assumendo sempre di
più le vesti di binge drinking, bere per ubriacarsi, tipico dei Paesi del Nord Europa, aumentando
notevolmente i rischi di problemi alcolcorrelati. Nel modello mediterraneo essendo i livelli di
intossicazione continuativi ma relativamente contenuti, prevalgono i disturbi organici cronici e le
problematiche familiari e lavorative, mentre sono più rari i casi problemi di conclamata
antisocialità, rissosità, e le loro conseguenze giudiziarie in maggiore evidenza nei Paesi Nordici. Se
si considera il modo di bere in relazione all’età i dati nel nostro paese mettono in luce una
compresenza dei due modelli ovvero il bere tradizionale è affiancato da episodi di intossicazione
acuta periodica ed “isolata” e l’alcol diventa sempre più frequentemente la sostanza di
“iniziazione”, facendo spesso da sostanza “ponte” per la diffusione degli stupefacenti illegali tra gli
adolescenti.
Da un punto di vista epidemiologico e di analisi del fenomeno 15, dallo studio European School
Survey Project on Alcohol and other Drugs ( ESPAD) 16 condotto nel 2003, si estrapola che
nonostante i giovani italiani (15-16enni) siano tra quelli che in Europa presentano le più basse
prevalenze di episodi di ubriachezza, tale tendenza mostra un incremento nel corso degli ultimi
15
http://www.solidarietasociale.gov.it/NR/rdonlyres/C66E1369-891C-4B9D-9A451C99487DE156/0/Monitoraggioevalutazionedelledocumentazioninazionali.doc
16
http://www.espad.org/documents/Espad/ESPAD_reports/The_2003_ESPAD_report.pdf
66
quattro anni di indagine (1999-2003) così come peraltro confermato dall’Health Behaviours in
School-aged Children (HBSC) del WHO (11-15 enni) riportato nell’ambito del report di
accompagnamento della Framework Alcohol Policy for the European Region. Secondo tale studio
la prevalenza 2001/2002 di giovani che dichiarano di essersi ubriacati due o più volte è risultata pari
al 5,1 % e all’1 % per i maschi e le femmine, rispettivamente, di 11 anni di età. Le prevalenze si
incrementano per i 13enni (7,4 % e 5,2 % rispettivamente per i due sessi) e per i 15enni (22,8 % e
16,8 %) con un trend evidente correlato all’età che, comunque, è al di sotto dell’età legale italiana
(16 anni).
Per quanto riguarda, invece, lo studio Eurobarometer17 2004 della Commissione Europea, risulta tra
i giovani europei che gli italiani sono quelli che più precocemente incominciano a bere (intorno ai
12 anni in media). Gli europei che dichiarano di non ritenere pericoloso il consumo di alcol sono il
62%; in Italia la prevalenza sale al 66%.
Secondo l’ISTAT, nel 2006 la quota di minori che consuma alcol risulta essere molto alta: in Italia
i ragazzi di 11-15 anni che dichiarano di aver bevuto almeno una volta negli ultimi 12 mesi sono il
18,6%, nonostante abbiano un’età inferiore a quella prevista dalla legge per la somministrazione di
alcolici (16 anni). Le differenze di genere sono più contenute rispetto alle altre classi di età (20,7%
tra i maschi e 16,2% tra le femmine). Tra i ragazzi di 11-15 anni l’1,4% consuma alcolici fuori
pasto almeno una volta a settimana. Tra i ragazzi di 16-17 anni emerge un quadro ancora più critico:
uno su due ha consumato alcolici nell’anno e la quota di maschi è superiore a quella delle femmine
(61,3% contro 47,6%). Le differenze di genere, anche in questo caso, sono inferiori rispetto alle
fasce di età degli adulti. Il 7,8% dei maschi consuma alcolici tutti i giorni (contro il 3,3% delle
ragazze), il 9,4% beve alcolici fuori pasto almeno una volta a settimana (contro il 5,6% delle
ragazze).
Per quanto riguarda, invece, il fenomeno del binge drinking si rileva che nel 2006 l’8,4% della
popolazione di 11 anni e più ha dichiarato di aver consumato alcol in eccesso in una sola occasione
almeno una volta negli ultimi 12 mesi; quota tra l’altro in aumento rispetto a quanto rilevato alla
fine del 2003 (7,1%), anno in cui l’ISTAT ha rilevato per la prima volta il fenomeno.
Come già accennato si tratta di un modello di consumo che caratterizza prevalentemente i giovani:
l’andamento per età è fortemente asimmetrico con un picco nelle fasce 20-24 anni (15,6%) e 25-29
anni (16,1%). Le differenze di genere sono rilevanti, con una netta prevalenza maschile (13,9% dei
maschi e 3,3% delle femmine) per tutte le fasce d’età, in particolare gli uomini che si ubriacano
sono in media quattro volte le donne, ma tale prevalenza è minore nelle età giovanili.
17
http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl158_en.pdf
67
Tra i minori dichiarano di essersi ubriacati almeno una volta nell’anno il 2,1% dei ragazzi di 11-15
anni (2,6% dei maschi e 1,5% delle femmine); tra i 16-17 anni la quota è del 12,1% (16% dei
maschi e 8,2% delle femmine); tra i 18-19 anni la quota raggiunge il 15,3% (22,1% dei maschi e
8% delle femmine). Dopo i 25 anni il fenomeno ha poi un andamento gradualmente discendente con
l’età e si accentuano le differenze di genere.
Analizzando la frequenza nell’abitudine al binge drinking si rileva che oltre la metà di quanti hanno
dichiarato di essersi ubriacati negli ultimi 12 mesi lo ha fatto da 1 a 3 volte (51,4%), ma ben il
17,3% da 4 a 6 volte mentre la quota di persone che si sono ubriacate più di 12 volte nell’anno è
pari al 6,7%. L’abitudine al binge drinking risulta essere, inoltre, più diffusa nell’Italia
settentrionale (10,2% Nord-est e 9,6% Nordovest) dove il fenomeno si verifica anche con maggiore
frequenza. .
E’ frequente, inoltre, nelle fasce giovanili, l’abuso contemporaneo di alcol e altre sostanze
psicoattive sia legali che illegali. L’alcol si configura sempre di più come la sostanza “inebriante”
legale, reperibile ovunque, a basso prezzo che spesso si associa ad altri comportamenti a rischio tra
cui appunto l’uso di sostanze diverse (ecstasy, tabacco, cannabis, “popper”, Ketamina, LSD,
Benzodiazepine, cocaina), comportamenti sessuali, ricerca di sensazioni “forti”(guida ad alta
velocità, musica a tutto volume, alterazione dei ritmi cicardiani, sport estremi ecc.) frequentazione
di locali quali “open bar” e discoteche, basate sullo stile “happy hour”. Da ciò l’elevata incidenza di
incidenti stradali, di comportamenti violenti individuali e collettivi, di comportamenti sessuali a
“rischio”.(cfr Cibin M.,et al, 1999).
Sulla base di quanto detto finora, emerge forse il dato più inquietante di una aumentata diffusione
del consumo di alcol tra i giovani e di un costante abbassamento dell’età media di primo contatto
con questa sostanza. Si sottolinea, a tal proposito, il rischio maggiore a cui sopratutto i più giovani
sono esposti, in quanto un metabolismo maturo in grado di eliminare adeguatamente l’alcol lo si
raggiunge non prima dei 16 anni . Uno degli obiettivi dell’OMS per il 2010 è infatti ridurre a zero la
quota di ragazzi fino ai 15 anni che consumano alcol. Diversi studi scientifici (cfr. Galimberti L.,
2005) rilevano che un più precoce inizio di assunzione di alcol si traduce in una maggiore
probabilità di sviluppare dipendenza da questa e da altre sostanze e in un conseguente aumento di
rischi alcolcorrelati: incidenti, psicopatologie, danni organici, invalidazione relazionale e sociale.
Va, infine, ricordato che modelli comportamentali caratterizzati dal bere eccessivo vengono spesso
acquisiti in famiglia. In Italia, ad esempio, alcune indagini epidemiologiche hanno dimostrato come
l’abitudine al bere dei genitori, del capofamiglia in particolare, influisca fortemente sul modello di
consumo alcolico dei componenti il nucleo familiare, rilevando una presenza maggiore di
68
consumatori eccessivi nei nuclei familiari in cui il capofamiglia beve inadeguatamente (cfr. Scafato
E., 2004).
4.2 L’alcol e le donne
La recente adesione da parte di differenti generazioni di donne, giovani, ma anche meno
giovani, a modelli di consumo che sembrano sempre più orientati a identificare il consumo alcolico
femminile come uno “status symbol” o come un segno di distinzione, spesso di omologazione
culturale, non è stato però accompagnato da un incremento dei livelli di conoscenza e
consapevolezza della maggiore vulnerabilità all’alcol dell’organismo femminile da parte delle
consumatrici. Le abitudini delle donne sono profondamente cambiate nei confronti dell’alcol, al
punto che tra il genere femminile questa sostanza viene regolarmente assunta, e negli ultimi anni si
è rilevato che il tasso di donne alcoliste è notevolmente aumentato.
Le norme sociali cambiano di pari passo con i mutamenti che avvengono nella società stessa, e
comportamenti che in passato venivano giudicati “sconvenienti” per il sesso femminile, come bere
o fumare in pubblico, oggi sono accettati e probabilmente rappresentano per le donne una qualche
forma di emancipazione e manifestazione di adeguatezza ad un rinnovato ruolo femminile nella
società. I dati ISTAT sul consumo di alcol nella popolazione italiana, del 2006, rilevano che
all’aumentare del titolo di studio aumenta la tendenza a consumare alcol, e ciò avviene soprattutto
per le donne: tra le meno istruite (con al massimo la licenza elementare) il 49% consuma alcol,
mentre per le laureate la quota raggiunge il 70,9%. Tali differenze emergono anche a parità di età,
ma sono più evidenti tra le donne di 25-44 anni (dal 46,1% al 72,2%).
Il ruolo, i compiti e dunque anche la nuova immagine femminile dei nostri giorni, espone la donna
all’alcol esattamente come l’uomo. Appare evidente come l’effetto di tali comportamenti si traduca,
così come avviene nei maschi, in un incremento delle patologie alcolcorrelate, anche in strati
sempre più ampi della popolazione femminile. Per l’alcol però, a qualunque livello di consumo
alcolico, le donne mostrano un maggior rischio rispetto agli uomini, e l’entità del rischio varia in
relazione alle differenti patologie. In particolare, si è visto che consumando quantità minori di alcol
le donne vanno incontro a intossicazioni più gravi rispetto agli uomini, sviluppano patologie più
severe in tempi più brevi (telescoping), dimostrano danni più rilevanti nei processi cognitivi e nella
prestazione psicomotoria con un maggior rischio di rimanere vittime di incidenti e di abusi. I motivi
di questa maggiore vulnerabilità sono legati a meccanismi, solo in parte chiariti, della fisiologia
femminile che differisce da quella maschile per struttura fisica, corredo enzimatico ed ormonale.
Purtroppo gli studi di genere sono a tutt’oggi non numerosi e ancora insufficienti a spiegare il danno
69
maggiore che si rileva nell’osservazione clinica (cfr., Mancinelli R.,Guiducci M.S., 2004). In effetti
il problema dell’alcolismo in ambito femminile non è stato sufficientemente approfondito anche
perché fino a non molti anni fa si pensava che nelle donne ci fossero meno problemi a fronte di
minori consumi, e a fronte di una netta preponderanza di uomini alcoldipendenti.
Le donne sono sicuramente più esposte ai rischi di violenze psicologiche, relazionali e
sessuali causate dall’abuso alcolico o dall’alcoldipendenza altrui, ma, ormai, anche sempre più
frequentemente vittime del personale abuso di alcol spesso misconosciuto o sottovalutato. A questo
proposito si riscontra che, mentre le modalità del bere delle adolescenti sono più facilmente
assimilabili a quelle dei loro coetanei maschi, le donne più mature e sopratutto le anziane seguono
un modello
comportamentale nei confronti del bere ancora parzialmente relegato al contesto
privato e spesso dissimulato per timori di riprovazione sociale. Questo rende più difficile
l’identificazione precoce di possibili problematiche alcolcorrelate e, forse, giustificherebbe in parte
il più elevato riscontro di alcoldipendenza tra casalinghe e pensionate (cfr. Scafato E., Russo R.,
2004).
Diventa così sicuramente prioritaria la necessità di dedicare un’ attenzione specifica al mondo
femminile nell’ambito delle campagne di informazione, prevenzione e promozione alla salute
rivolte, all’interno di strategie di più ampio respiro, all’intera popolazione. Si rendono, inoltre,
necessari, ai fini di una maggiore consapevolezza dei rischi del bere in gravidanza, interventi di
informazione, educazione e formazione diretti non solo alle donne in gravidanza e alle donne in età
fertile, ma anche agli operatori socio-sanitari. Sono ormai noti, infatti, gli effetti diretti dell’alcol sul
feto: i livelli di alcolemia riscontrabili nei tessuti fetali sono simili a quelli materni, anche se non è
stata stabilita con certezza una dose minima tossica. Attualmente è poco chiaro quali siano le
quantità di alcol da potersi ritenere sicure, né se prodotti alcolici diversi, quali vino, birra,
superalcolici, possano determinare effetti nocivi diversi. Allo stato attuale è difficile, infatti,
individuare la dose minima di alcol sufficiente a non danneggiare l’embrione poiché sono
documentati segni sfumati, identificabili solo tardivamente, e poiché esistono fattori individuali che
aumentano la vulnerabilità del feto. Tuttavia, un gran numero di evidenze cliniche e sperimentali
hanno definitivamente dimostrato che l’esposizione prenatale all’alcol può causare alterazioni di
sviluppo nel feto determinando ciò che è noto a livello clinico come disturbo da Fetopatia Alcolica
(FASD). Queste alterazioni possono comprendere anomalie fisiche, alterazioni mentali,
comportamentali e/o deficit dell’apprendimento generalmente a carattere permanente. Si tratta di un
problema grave ma totalmente prevenibile raccomandando, specialmente da parte degli operatori
70
del settore socio-sanitario, la sospensione del consumo di bevande alcoliche durante la gravidanza
(cfr Ceccanti M., Spagnolo P. A., Calducci G., 2007)
5 Trattamenti e Cura
5.1 L’evoluzione del concetto di alcolismo
Sin dagli albori delle sue origini l’uomo si è sforzato sempre di capire e controllare il proprio
comportamento e quello degli altri: prescrisse regole e sistemi di valori in base ai quali si
comportava nella società, spiegò i fenomeni circostanti in modo a lui accessibile. Inizialmente ogni
aspetto o fenomeno della vita a lui sconosciuto, così come ogni incognita nel comportamento,
veniva spiegata attraverso forze o modelli soprannaturali, sostituiti successivamente con modelli
moralistici, medici, ecc. Il più vecchio modello, quello ancora profondamente radicato nella società,
che ha regolato per lungo tempo il consumo di alcol e i comportamenti ad esso legati, è stato quello
moralistico. All’inizio, infatti, i problemi alcolcorrelati erano noti come problemi morali, una
debolezza di carattere, un vizio, una perversione. Secondo il modello moralistico ogni consumo di
alcol al di fuori di quelle che sono le norme del “bere accettabile socialmente” è da considerarsi
infatti una deviazione, un fatto proibito e le persone che bevono non rispettando tali norme
socialmente condivise sono sottoposte a sanzioni sociali. In queste persone nasce così un sentimento
di colpa che le porta a logorarsi nel disperato tentativo di nascondere il fatto che bevono più del
“normale”accettabile; si innesca così un circolo vizioso che porta queste persone a persistere nel
bere nonostante le sanzioni; per questo modello non esistono cure se non l’astinenza. L’evoluzione
sociale e lo sviluppo di alcuni rami scientifici della medicina hanno portato alla creazione di altri
modelli come quelli medici che trattano l’alcolismo come malattia e i primi a difendere tale
concetto furono gli Alcolisti Anonimi. Solamente dopo la seconda guerra mondiale il concetto di
alcolismo venne gradualmente accettato come malattia grazie anche all’americano E.M. Jellinek
che nel 1960 destò vivo interesse nel mondo scientifico internazionale con la pubblicazione del
libro “The disease concept of alcoholism”(Jellinek E., 1960) in cui per la prima volta considerò
l’alcolismo una malattia cronica scatenata da fattori predisponenti: costituzionali, psicologici e
sociali. Il concetto medico dell’alcolismo mutò la relazione con l’alcolista e la sua famiglia, che in
tal modo venivano accettati come gli altri malati; anche a loro si estese più o meno la protezione
sociale e sanitaria. Tuttavia, se da una parte l’introduzione di tale concetto diede un grosso impulso
allo sviluppo dell’alcologia nello stesso tempo, però, si rivelò uno ostacolo poichè medicalizzando e
psichiatrizzando il problema dell’alcodipendenza si finiva per interessarsi solo delle sue
71
complicanze somatiche e psichiatriche e non veniva offerta né al paziente né alla sua famiglia una
terapia efficace (cfr. Hudolin V., Corlito G., 1997).
In Italia fino agli anni ’80 l’alcodipendenza era un problema fortemente sottovalutato se non
addirittura negato. L’umile lavoro degli Alcolisti Anonimi (A.A.), la progressiva diffusione dei
Club Alcolisti in Trattamento (CAT) a seguito del forte impulso di Vladimir Hudolin e della sua
scuola, così come il lavoro di molte altre associazioni, ha consentito il varo della prima legge
sull’alcol in Italia e la creazione di vari servizi pubblici, con la nascita, in particolare, di molte unità
di algologia all’interno dei Ser.T (Servizi pubblici per le tossicodipendenze) o degli stessi reparti
ospedalieri18.
5.2 Interventi terapeutici
Nel trattare i problemi connessi all’uso di alcol è sempre opportuno distinguere tra
comportamenti a rischio, problemi alcol-correlati e alcolismo in senso stretto. Nel primo caso
prevalgono infatti interventi di informazione e prevenzione, improntati allo stile del counselling o
del “brief intervention”, nel secondo a tali strumenti possono unirsi programmi di “riduzione del
danno”, in particolare rivolte a specifiche tematiche, quali alcol e guida, alcol e lavoro, e via
dicendo. Là dove invece si riscontra una situazione francamente patologica sono necessari strumenti
terapeutici specifici che possono essere: terapia farmacologica (se e quando necessaria),
psicoterapia, gruppi di auto-mutuo-aiuto.
Nell’ambito dell’assistenza sanitaria primaria l’identificazione e l’intervento breve rappresentano
un importante strumento per informare i pazienti sui rischi di un uso dannoso di alcol.
L’individuazione dei soggetti che abusano di sostanze alcoliche è piuttosto difficile se non c’è
ovviamente una valida collaborazione da parte dell’individuo e questo è ancor più vero nel caso
degli alcolisti. Per questo motivo è necessario disporre di una metodologia diagnostica affidabile
che permetta una diagnosi precoce di abuso e/o dipendenza da alcol e consenta una rapida e agevole
identificazione delle patologie ad essa correlate.
A livello europeo, sia l’Unione Europea, sia l’OMS hanno sottolineato, attraverso risoluzioni
ufficiali adottate dagli Stati membri, la necessità di attività di promozione della salute per la
popolazione generale e di prevenzione basata sulla diagnosi precoce di problemi alcolcorrelati
indirizzate a quella categoria di individui definibili come “bevitori problematici”, soggetti non
ancora dipendenti e che risultano suscettibili ad una riduzione delle abitudini di abuso a fronte di un
breve colloquio (l’intervento breve) con il Medico di Medicina Generale ( MMG). Tale approccio è
18
http://www.gruppoabele.org
72
ideale per operatori generici, non specialisti, come i MMG, che incontrano i soggetti con uso di
sostanze in contesti aspecifici (cfr. Rollnick S., Bell A., 1994).
La raccolta di informazioni da parte del medico curante sui livelli e sulla frequenza dei consumi
alcolici può influire, ad esempio, sulla diagnosi delle attuali condizioni del paziente, inducendo il
medico ad intervenire nei confronti di coloro che dichiarino consumi alcolici in grado di influire
negativamente sull’azione di farmaci utilizzati o su altre terapie in atto. L’attuazione di programmi
finalizzati all’identificazione dell’abuso alcolico e all’intervento breve consentono, infatti, a coloro
che non hanno ancora sviluppato una dipendenza da alcol, di ridurre o smettere di bere ricevendo un
adeguata assistenza ed un idoneo supporto psicologico.
L’esigenza di un approccio molto più strutturato ai problemi e ai disagi alcolcorrelati insieme alla
opportunità di includere la diagnosi precoce dell’abuso di alcol nel lavoro quotidiano dei medici di
base attraverso strumenti convalidati, sta diventando una priorità nell’ambito di strategie di salute
pubblica. Tuttavia esistono ancora molti ostacoli e pregiudizi da superare e tanti sforzi da fare
affinché si affermi l’idea che la pratica comune non sarà, comunque, appesantita da procedure e test
di screening e che il rapporto costi/benefici sarà più alto rispetto ad oggi.
L’intervento pubblico appare ancora estremamente disomogeneo, andando da Regioni che hanno
strutturato dei Progetti Alcolici articolati, a Regioni che tuttavia promuovono esperienze pilota o
sperimentali, a situazioni in cui l’intervento alcologico è prevalentemente lasciato alla buona
volontà dei singoli operatori (cfr Cibin M.,2000). Nello stesso recente Piano Sanitario Nazionale si
sottolinea come nonostante i progressi rilevabili nel sistema dei servizi e interventi del Sistema
Sanitario Nazionale, continuino comunque a permanere, soprattutto in alcuni territori, difficoltà a
garantire percorsi terapeutici adeguati ai bisogni dell’utenza con problemi di alcoldipendenza
conclamata. Motivo per il quale tra gli obiettivi da raggiungere troviamo, infatti, la necessità di
“accrescere la disponibilità e l’accessibilità di efficaci trattamenti, nei servizi pubblici o accreditati,
per i soggetti con consumi dannosi e per gli alcoldipendenti conclamati, nonché sorvegliare
l’efficacia e l’efficienza degli interventi” (PSN 2006-2008 p.75).
L’introduzione di interventi socio riabilitativi in un ricovero “tradizionale” dell’alcolista è
profondamente legata alla presenza di una serie di strutture e professionalità che concorrano a
creare una “rete” che intervenga sulla molteplicità dei problemi di questi utenti e delle loro famiglie.
Tra i possibili attori presenti nella “rete alcologica” si possono individuare, anche in base alle
diverse realtà territoriali, le seguenti componenti:

Medici di Medicina Generale.
73

Gruppi di Auto-mutuo-aiuto e volontariato: i principali in Italia sono gli Alcolisti Anonimi
e i Club Alcolisti in Trattamento.

I Ser.T, ai quali sono stati attribuiti compiti di intervento alcologico attraverso l’attivazione
di almeno una unità alcologica e l’individuazione di operatori di diversa professionalità. In
ogni Azienda ULSS
è inoltre presente un reparto ospedaliero dove è possibile, in
collaborazione con il Ser.T, poter ricoverare i pazienti alcolisti.
Tutti queste componenti insieme rappresenterebbero il 1° livello di intervento.
E’ possibile infine individuare:

Centri Alcologici
Multimodali (costituiti presso Ser.T, reparti Ospedalieri e Cliniche
Universitarie) di 2° livello, caratterizzati da risorse e interventi di 1° livello e da uno o più
programmi specializzati realizzati anche con il coinvolgimento del privato sociale e del
privato accreditato. Per programmi specializzati si intendono:
- interventi non previsti dal primo ambito di intervento della rete alcologica, ad es.: supporto
psichiatrico, trattamento di particolari patologie alcolcorrelate, interventi psicoterapici
specifici, centri diurni, comunità terapeutica, ricovero "alcologico" (che comprende diagnosi
e riabilitazione fisica, psichica e sociale con programmi specifici per alcolisti);
- programmi per popolazioni particolari ad esempio alcolisti poliabusatori, psichiatrici, con
particolari problematiche sociali (immigrati, senza fissa dimora, ecc.).
Nonostante la rete alcologica si presenti diffusa abbastanza capillarmente necessita di essere
ulteriormente rafforzata, in particolare in alcuni collegamenti: tra medici di medicina generale e
unità operative di alcologia, tra reparti ospedalieri, case di cura e territorio.
5.3 Strumenti diagnostici e tecnica del “brief intervention”
Esistono degli elementi indispensabili per arrivare ad una diagnosi corretta di abuso e/o
dipendenza alcolica. Uno di questi è rappresentato dalll’anamnesi alcologica per la valutazione dei
consumi giornalieri di alcolici, che consiste in una serie di domande molto semplici sui livelli di
consumo, sul tipo di bevanda alcolica e sul suo grado alcolico, sulla frequenza dell’assunzione e
della durata complessiva dei consumi nonchè su eventuali significativi cambiamenti nelle abitudini
al bere attuali e pregresse, su tentativi di disassuefazione e/o eventuali ricadute dopo un periodo di
astinenza alcolica. Tenendo presente le dosi di alcol giornaliere che oggi la comunità scientifica
raccomanda di non superare (40 gr/die nell’uomo e 25 gr/die nella donna) si comprende la grande
importanza che le informazioni raccolte attraverso l’anamnesi alcologica assumono da un punto di
vista diagnostico. Altro elemento indispensabile consiste nella somministrazione di specifici
74
questionari sui comportamenti alcolici. Dopo un colloquio strutturato con il paziente, l’utilizzo dei
test risulta essere, infatti, un valido aiuto per la diagnosi del consumo di alcol a rischio e/o dannoso.
I test più conosciuti sono il CAGE, ed il Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), e negli
ultimi anni ne sono stati prodotti altri tra cui il Munich Alcoholism Test (MALT), e l’Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT).
CAGE è una sigla che sta per: Cut down (tentativi di smettere di bere), Annoyed (infastidito dai
discorsi sull’alcol), Guilty (sentirsi colpevole), Eye opener ( al mattino aprire gli occhi con l’alcol).
La validità di questo test è dubbia dal momento che in numerosi studi clinici i risultati del CAGE
per sensibilità e specificità sono molto discordanti, dal 45% al 95%. Può dare, inoltre, risultati
errati, poiché il test indaga anche sul senso di colpa (terza domanda), spesso presente negli
alcolisti, una persona pur assumendo quantità non pericolose di alcolici potrebbe risultare
comunque positiva. Ciò è vero per esempio per persone che hanno forti credenze religiose come i
musulmani o persone a cui per motivi di salute è vietato bere.
Il MAST consiste di 25 domande è infatti più complesso e richiede più tempo per la compilazione.
Uno studio ha indicato una sensibilità e specificità dell’85% ma altri hanno dato invece risultai
molto inferiori per cui ci sono riserve sulla sua validità clinica.
Il MALT è un test di 31 items ed è suddiviso in due parti. La prima parte viene compilata dal
medico sulla base dell’indagine anamnestica, dell’esame obiettivo, degli esami di laboratorio e di
eventuali colloqui con familiari e/o amici della persona esaminata. La seconda parte rappresenta il
questionario di auto-valutazione vero e proprio e comprende 24 quesiti. L’importanza di tale test
consiste nella coesistenza di un parametro di giudizio obiettivo (il medico) e uno di valutazione
soggettiva. Negli ultimi anni è stato proposto l’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
dell’OMS studiato per l’identificazione in ambito di assistenza primaria del consumo di alcol a
rischio o dannoso, e consiste in 10 items. Le prime tre domande (AUDIT-C o short–AUDIT),
altamente testate e validate19, riguardano rispettivamente la frequenza del consumo alcolico, la
quantità di alcol assunto in media giornalmente e la frequenza dell’abuso episodico isolato, e
ciascuna di queste domande prevede 5 risposte. Gli individui di sesso maschile con punteggio
complessivo uguale o superiore a 5 all’AUDIT-C , oppure le donne con punteggio complessivo
uguale o superiore a 4 all’AUDIT-C, devono essere invitati a completare tutti e dieci gli items
dell’AUDIT, per una valutazione più approfondita in quanto indicati come probabili consumatori a
rischio. Punteggi invece uguali o superiori a 20 all’AUDIT sono indicativi di alcol-dipendenza e si
può rendere necessario un intervento specialistico per la valutazione diagnostica ed il trattamento
19
http://www.unicri.it/wwk/publications/dacp/journal/2006_12.php
75
del paziente. Il livello di dipendenza da alcol può essere testato tramite il modulo di dipendenza
alcolica Composite International Diagnostic Interview (Intervista diagnostica internazionale
composita) che consiste in 7 quesiti e la risposta affermativa a 4 o più di essi porta ad una diagnosi
di alcoldipendenza.
Abbiamo poi un ulteriore elemento, utile sempre a fini diagnostici, che è la valutazione dei livelli
ematici e/o urinari di alcuni indici biochimici. Questi facilitano il compito di inquadramento
diagnostico sulla base dei criteri diagnostici, espressi dal DSM IV, ma sono poco utili allo
screening poiché valori ematici elevati hanno una scarsa sensibilità ed identificano solo una piccola
porzione di pazienti con consumo alcolico a rischio o dannoso.
Nell’ambito delle modalità di approccio utili ed efficaci nel setting del MMG , è, dunque, possibile
identificare l’intervento brevissimo “very brief intervention” costituito da counselling semplice di 510 minuti in una sola seduta, associato o meno a materiale esplicativo, e l’intervento breve “brief
intervention”, colloquio fondato sostanzialmente su tecniche di terapia cognitivo-comportamentale,
uso di manuali di auto-aiuto associato a visite di controllo periodiche (follow-up). Il counselling
semplice o che utilizza tecniche tipiche del colloquio motivazionale può essere utile anche nel
trattamento di soggetti che bevono in modo dannoso o sono alcoldipendenti. In tal senso l’utilizzo
dell’intervento breve può essere estremamente utile per motivare al cambiamento soggetti arrivati
all’osservazione soprattutto se in precontemplazione-contemplazione20.
In particolare, l’intervento breve di avvertimento o di allerta/educazione può essere articolato in
questo modo: fornire spiegazioni di base sul fatto che il consumo alcolico del paziente rientra nella
categoria a rischio; fornire informazioni sui pericoli legati alla prosecuzione di un consumo alcolico
a livelli di rischio; indurre il paziente ad individuare un obiettivo da perseguire al fine di modificare
le proprie abitudini; fornire consigli per ridurre la quantità di alcol; incoraggiare i pazienti
spiegando loro che consumo a rischio non significa dipendenza dall’alcol e che le proprie abitudini
alcoliche possono ancora cambiare. L’intervento breve di supporto tramite il counselling
psicologico può strutturarsi come segue: attuare un intervento breve del tipo descritto sopra;
valutare e adattare i consigli allo stadio di cambiamento, di conseguenza, nel caso in cui il paziente
sia nello stadio di precontemplazione, l’intervento dovrebbe essere maggiormente focalizzato sulle
spiegazioni in modo da motivarlo all’azione. Nel caso in cui il paziente sia nello stadio di
contemplazione, ovvero abbia già preso in considerazione la possibilità di prendere provvedimenti,
20
Precontemplazione: fase in cui si ha un’assenza completa di motivazione a smettere ed un disinteresse per le
conseguenze della salute. Contemplazione: fase caratterizzata dalla consapevolezza del problema e dal desiderio di
smettere, ma anche dalla convinzione di una difficoltà personale.
76
vanno enfatizzati i vantaggi che si avrebbero nel prendere tali provvedimenti, i rischi che si
correrebbero nel ritardare questa decisione ed il modo in cui fare il primo passo. Infine, se il
paziente è già pronto all’azione, si deve cercare di indurre lo stesso a fissarsi degli obiettivi e ad
assumersi l’impegno di smettere di bere. L’ultimo elemento su cui basare l’intervento breve di
supporto psicologico è la programmazione di un follow-up, in cui le strategie per fornire sostegno,
spiegazioni ed assistenza, volte a stabilire, raggiungere e mantenere obiettivi specifici, debbono
essere fissate fin dall’inizio, tenendo presente che, se il paziente continua per diversi mesi ad avere
difficoltà nel raggiungere e mantenere i risultati prefissati, il monitoraggio deve includere funzioni
di invio alle altre strutture specialistiche o territoriali (Gruppi di auto-aiuto).
Relativamente all’astinenza, che può insorgere nelle 6 - 24 ore successive all’ultima assunzione,
sono possibili trattamenti di disintossicazione - ambulatoriali o in casa su supervisione, tramite
semplici presidi farmacologici - di soggetti con astinenze non complicate e con buone risorse
personali e relazionali (cfr.,Bennie C., 1998). Il regime terapeutico standard dell’astinenza può
consistere nella somministrazione di dosi regolari di diazepam (farmaco di provata efficacia ed
emività relativamente lunga) per 2-6 giorni senza proseguire oltre per evitare il rischi di
assuefazione (cfr. Anderson P., Gual A., Colom J., 2006).
Le finalità del trattamento ospedaliero, della durata media di tre settimane circa, sono la
disintossicazione e l’avvio di un programma terapeutico-riabilitativo per quelle situazioni che
presentano gravi conseguenze fisiche legate all’assunzione di alcol e di altre sostanze psicoattive o
problematiche alcolcorrelate complesse. Si ricorda, inoltre, come l’alcol possa mimare pressoché
qualsiasi disturbo psichiatrico, con insorgenza sia in intossicazione che durante l’astinenza e come
la doppia diagnosi sia frequente in soggetti con disturbi legati all’alcol (Kessler R.C., et al, 1997).
Difatti i disturbi indotti da alcol, secondo il DSM IV, oltre alla intossicazione, all’astinenza, alla
demenza ed al disturbo amnestico persistente, sono classificabili in delirium e delirium tremens,
disturbi psicotici con allucinazioni/deliri, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi del sonno,
disturbi della funzione sessuale. E’ perciò importante disintossicare il soggetto, e non solo dall’alcol
se presente una polidipendenza, ed attendere un minimo periodo di tempo (in genere qualche
settimana) prima di procedere ad una diagnostica di comorbilità.
Una volta terminato il periodo di ospedalizzazione ai pazienti viene data la possibilità di proseguire
il periodo riabilitativo attraverso l’inserimento in gruppi di auto-aiuto.
77
5.4 I gruppi di auto-aiuto
L’auto-aiuto nasce dall’intrinseca necessità umana di sostegno, supporto e aiuto nelle
difficoltà della vita quotidiana le cui origine risalgono a tempi lontanissimi. Il primo storico
dell’auto-aiuto P. Kroptkin, individua già nelle società preistoriche forme di mutuo aiuto e di
cooperazione all’interno di clan e tribù per difendersi e attaccare altre tribù, ed attribuisce allo
sviluppo di tali forme di cooperazione sociale la sopravivenza dell’uomo e il successivo passaggio
dell’organizzazione sociale in unità familiari (cfr. Katz A.H., Bender E., 1976). Storicamente,
quindi, l’auto-aiuto nasce soprattutto per far fronte a bisogni materiali, di sopravvivenza economica
e sociale, e solo in un secondo momento risponde anche ad esigenze di cambiamento individuale, di
auto-sviluppo e superamento di condizioni di powerlessness, mancanza cioè di potere individuale e
collettivo.
Un gruppo di auto-aiuto nasce quando due o più individui decidono di unire le loro risorse per far
fronte ad uno specifico problema. Si possono, quindi, definire come piccole strutture gruppali
volontarie, per il mutuo-aiuto ed il raggiungimento di obiettivi particolari. L’elemento fondante che
porta i partecipanti a sostenersi reciprocamente è rappresentato dalla condivisione del medesimo
disagio, dal superamento di comuni handicap o problemi inabilitanti e dal raggiungimento di un
cambiamento personale e/o sociale desiderato. Le esperienze di vita diventano una risorsa, le
difficoltà una opportunità di crescita. Coloro che partecipano attivamente ad un gruppo di auto-aiuto
acquisiscono competenze per la gestione della propria sofferenza abbandonando la cultura della
delega del proprio benessere ai professionisti. L’auto-aiuto è ormai ritenuto un patrimonio culturale
che mette al centro delle sue azioni l’assunzione di responsabilità sulla salute degli individui e delle
famiglie promuovendo benessere e senso di responsabilità delle persone in condizioni di difficoltà
fisica, psichica e sociale.
In Italia sono presenti oltre 3000 gruppi21, e in questi anni si sono attivate tante esperienze di self
help in molti settori: famiglie affidatarie e adottive, dipendenze da sostanze, malattie croniche e
rare, HIV, trapianti d’organo, disabilità, disturbi affettivi e del comportamento alimentare, identità
di genere, marginalità, depressione, disagio mentale, disturbi tramatici da stress, ecc.
All’interno della rete alcologica i gruppi di auto-aiuto e volontariato costituiscono una componente
significativa del percorso terapeutico, soprattutto nella fase socio-riabilitativa. I principali gruppi di
auto-aiuto comprendono gli Alcolisti Anonimi (con i gruppi familiari di Al-Anon/ Alanteen) e i
Club Alcolisti in Trattamento (CAT).
21
http://www.autoaiutotoscana.org/IMG/pdf/briciole.pdf
78
5.5 Gli Alcolisti Anonimi (AA)
Alcolisti Anonimi è una associazione di volontariato nata nel 1935 ad Akron negli Stati Uniti
dall'incontro di Bill Willson, un alcolista divenuto astinente, con Bob Smith, alcolista inveterato a
cui il primo offrì un aiuto. Si resero conto che il legame che si instaurava tra un alcolista astinente e
i bevitori, attraverso la condivisione dell’esperienza, rappresentava un valido aiuto per rimanere
sobri. Dopo qualche anno gli AA dagli Stati Uniti si diffusero in tutto il mondo. In Italia il primo
gruppo si costituì nel 1972, ed oggi i gruppi sono circa 450. Secondo gli AA l’alcolismo è una
malattia incurabile, il suo decorso può, infatti, essere arrestato ma non risolto. All’interno
dell’organismo dell’alcolista l’alcol fa scattare una compulsione sia fisica che psichica
caratterizzata dall’”ossessione” del bere, per cui ad un primo bicchiere ne seguiranno certamente
altri fino alla perdita completa del controllo. I problemi vengono affrontati attraverso un gruppo
auto-gestito che organizza riunioni con frequenza libera, dove ci si scambia esperienze e si mette in
pratica il programma di recupero, noto col nome di “metodo dei dodici passi” ovvero le tappe
fondamentali verso la sobrietà. Per essere membri degli AA l’unica condizione richiesta è il
desiderio di smettere di bere. Non ci sono altre restrizioni di nessun tipo, né sociali, né di “razza” o
sessuali o religiose. L’organizzazione è fondamentalmente un gruppo di autosostegno, né politico e
né religioso. Come dice il nome stesso l'associazione garantisce l'anonimato, perciò in caso lo si
voglia si può evitare di rivelare la propria identità. L’esperienza dei gruppi AA ha portato negli anni
alla nascita di un’altra associazione per i familiari e gli amici degli alcolisti, gruppi di persone
accomunate non dalla dipendenza dall’alcol ma dai continui tentativi o dall’ossessione di
controllare il comportamento alcolico del proprio familiare o amico/a; essi trovano attraverso
l’associazione denominata Al-Anon/Alateen la possibilità di condividere le proprie esperienze e
sofferenze, nonchè il sostegno, la forza e la speranza necessari ad affrontare un’esistenza divenuta
insopportabile a causa del bere di una persona cara, indipendentemente dal fatto che quest’ultima
frequenti gli AA o abbia o meno intrapreso un qualsivoglia trattamento terapeutico. Durante la
frequentazioni di questi gruppi ai partecipanti viene suggerita una maggiore attenzione verso se
stessi che abbia come conseguenza il minore investimento affettivo verso l’alcolista. In tal modo
l’alcolista potrà essere indirettamente influenzato dal comportamento del familiare divenuto meno
reattivo o conflittuale nei confronti del bere. In alcuni ospedali l’amministrazione sanitaria crea le
condizioni affinché i degenti affetti da alcolismo possano incontrare i membri di AA, anche
attraverso riunioni aperte al personale sanitario, creando il giusto aggancio che permetterà ai
pazienti, una volta dimessi, di continuare la frequentazione dei gruppi. Anche i servizi territoriali
inviano ad AA pazienti che essi continuano comunque a seguire, a volte invitando gli stessi membri
79
di AA a contattare quest’ultimi direttamente all’interno del servizio. I medici di medicina generale,
assistenti sociali, psicoterapeuti o altri professionisti possono inviare l’alcolista ai gruppi di AA.
5.6 Vladimir Hudolin: le origini dei Club Alcolisti in Trattamento e la Teoria dei Sistemi.
I Club degli Alcolisti in Trattamento si fondano sui principi di aiuto ispirati da Vladimir
Hudolin, professore emerito di psichiatria dell’Università di Zagabria, membro esperto per
l’alcologia e le dipendenze dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, scomparso nel 1996. Furono
fondati a Zagabria nel 1964 in seguito allo sviluppo del concetto ecologico-sociale (a quel tempo
definito psico-medico-sociale), per comparire poi in Italia a Trieste nel 1979. Secondo l’approccio
ecologico-sociale introdotto da Hudolin, l’alcolismo fu definito un comportamento, uno stile di vita
e, di conseguenza, al termine alcolismo si preferì quello di “problemi alcolcorrelati”. In tale ottica il
problema alcolcorrelato viene considerato un disturbo nei sistemi ecologico-sociali e prima di tutto
nella famiglia. Il trattamento deve quindi includere la famiglia ed eventualmente altri sistemi nella
quale quest’ultima è inserita quali gli ambiti di vita e ambiti lavorativi. Fu così che negli anni ‘50 e
‘60 a Zagabria il Professor Hudolin e i suoi collaboratori decisero di introdurre, per la cura degli
alcolisti, una modalità più efficace, duratura e accettabile per una società più vasta. Fino ad allora
quest’ultimi venivano ricoverati con gravi lesioni fisiche e psichiche ed erano rari i casi di coloro
che ne uscivano con risultati soddisfacenti e con l’astinenza dall’alcol. Hudolin intravide la
possibilità di un programma basato sulla Teoria dei Sistemi che doveva produrre cambiamenti nel
comportamento dell’alcolista e nel ruolo della sua famiglia, nonché nelle istituzioni e nella società,
ovvero nella cultura sociale e sanitaria dominante. La pratica ospedaliera venne così integrata nel
programma generico sociale il cui obiettivo è la cura e la riabilitazione mentale dell’alcolista, ma
anche la prevenzione e la promozione della salute nel senso più ampio.
Per coloro che si occupavano delle persone e del loro comportamento fu possibile, dunque, trovare
nella Teoria dei Sistemi i modelli necessari per studiare la biologia organismica, la psicologia
nonché i sistemi sociali. La Teoria dei Sistemi si configura, infatti, come una branca della scienza e
della filosofia contemporanea che, soprattutto attraverso gli sviluppi della biologia e della
cibernetica, ha proposto un modello di spiegazione dei fenomeni umani, sociali e tecnologici che
mette in evidenza le vastissime e complesse influenze reciproche rispetto al modello classico che
individua rapporti semplici di causa ed effetto. Il termine “teoria generale dei sistemi” fu introdotto
dal biologo Ludwig von Bertalanffy nel 1937 che concepì tale teoria come una disciplina di tipo
logico-matematico: essa si configura come una teoria puramente formale, applicabile però alle
diverse scienze empiriche (come ad esempio la biologia, la medicina, la sociologia, la psicologia e
80
la scienza politica, la fisica e le diverse scienze umane). Il punto di partenza di tale approccio è la
definizione di sistema, inteso come un'entità concettuale, fisica o sociale, che consiste di parti
interdipendenti. E’ essenziale comprendere l'organizzazione, il controllo e la struttura dei rapporti
tra fenomeni, piuttosto che descrivere questi ultimi come entità astratte e isolate. La
contrapposizione fra spiegazioni “lineari” - il fenomeno A causa il fenomeno B - e spiegazioni
“circolari” - il fenomeno A e il fenomeno B costituiscono un insieme organizzato, all'interno del
quale sia l’uno sia l’altro sono, di volta in volta e reciprocamente, causa di qualche effetto- è
peculiare della teoria dei sistemi. Nozione fondamentale di questa teoria è la distinzione fra sistemi
“aperti” - quelli in cui si realizzano scambi di energie, di materiali, di persone e di informazioni con
l'ambiente esterno ed in cui tali scambi si configurano come essenziali alla sopravvivenza del
sistema stesso - e “chiusi”, come le entità descritte dalla fisica classica. Partendo da queste
definizioni, è possibile quindi affermare che tutti i soggetti viventi (animali, uomini, gruppi,
organizzazioni, società) possono essere concepiti come sistemi aperti e come tali essi hanno dunque
un “interno” ed un “esterno”, divisi da un “confine”. La sopravvivenza e lo sviluppo di ogni sistema
aperto dipendono da un adeguato controllo e dalla regolazione degli scambi con l'ambiente. Lo stato
di dipendenza dall’alcol si può definire come “lo stato equifinale di un sistema aperto che rimane a
livello d’impoverimento, psicopatologico e omeostatico” (Lazic N., 1978, pp.13-18). L’unità di
comportamento è un sistema inscindibile che comprende la personalità, il luogo di svolgimento e le
norme sociali. Se nella società il “bere moderatamente” è un comportamento socialmente accettato,
l’astinenza da parte dell’alcolista, nonostante le cure “mediche”, diventa estremamente difficile se
non impossibile. Non si dimentichi che bere alcolici è una antica abitudine alimentare oltre che
culturale, legata a riti religiosi e pagani e alle tradizioni di molti paesi soprattutto mediterranei.
Spesso risulta essere una modalità tipicamente conviviale legata alle pressioni del gruppo, a
cominciare da quello familiare. Nelle feste e nelle cerimonie il rito del brindare come augurio deve
avvenire solo ed esclusivamente con l’alcol, bevanda di vita e di immortalità, per la sua forte
simbologia con il sangue universalmente considerato il primario veicolo della vita. Da considerare,
inoltre, che le bevande alcoliche sono di fatto dei beni di consumo e in quanto tali destinati ad un
mercato economico governato da imprese le quali, attraverso mirate strategie di marketing,
esercitano forti pressioni al consumo.
La stessa scienza e la ricerca medica hanno molto spesso cercato di individuare una linea di netta
demarcazione tra uso e abuso attraverso l’individuazione di una dose non dannosa di alcol e
addirittura in qualche modo utile: un bicchiere un giorno sì ed uno no, dà tutta la protezione che
l’alcol può dare nel ridurre il rischio di attacco cardiaco (cfr. Corrao G., et al, 2000). Hudolin ha
81
sempre contrastato tali impostazioni perché le riteneva poco scientifiche e moralistiche. Il pensiero
di Hudolin si capisce molto bene se anziché parlare di alcol parliamo di piccole dosi di eroina o
cocaina, in questo caso nessuno farà più distinzione tra uso e abuso. Le modalità e gli stili del
consumo (moderato, occasionale, eccessivo) non vengono infatti distinti nel caso di queste sostanze
illecite.
Lo stile di vita, il legame che esiste tra l’individuo e la famiglia o la comunità con il bere alcolici,
nasce, dunque, dalla cultura che accetta il bere sotto un gran numero di influssi interni, esterni o
ambientali. E’ in tale prospettiva che il sistema dei club e le famiglie in esso incluse, rappresentano
una garanzia per le condizioni di astinenza. L’individuo in quanto membro del club può astenersi
dal bere perché per lui ora è valida una nuova norma, assente nei suoi sistemi precedenti, cioè la
norma di gruppo “non bere”. Egli, sin dall’inizio ed accettando tale norma, produce così l’unico
cambiamento significativo nello stato equifinale della sua dipendenza. Successivamente altri
cambiamenti potranno realizzarsi nel sistema della personalità e in quello familiare. Un nuovo
ambiente, la famiglia come gruppo terapeutico, un nuovo sistema di valori sono le condizioni che
consentiranno un nuovo stile di vita nell’astinenza. La prevenzione primaria ed il miglioramento del
comportamento dell’individuo o della famiglia possono essere realizzati solo esclusivamente se si
cambia la cultura sanitaria generale nella comunità locale in cui sono radicati i comportamenti, le
comunicazioni e le interazioni fra le persone. Il sistema-ecologico sociale entra nel territorio a
difesa della qualità della vita umana e della comunità per metterla in grado di assicurare al cittadino
i suoi diritti fondamentali, quali la corretta conoscenza e la libertà di scegliere di non bere.
5.7 Club Alcolisti in Trattamento (CAT)
I CAT sono territorialmente
autonomi e possono riferirsi a livello piramidale alle
associazioni locali (ACAT), provinciali (APCAT), regionali (ARCAT), nazionali (AICAT). I Club
degli Alcolisti in Trattamento si fondano sull’auto-mutuo-aiuto, sulla solidarietà, sulla
comunicazione empatica e sul cambiamento dello stile di vita. Il Club può essere definito come una
comunità multifamiliare nella quale sono inserite al massimo 12 famiglie e dove un operatore
(servitore-insegnante) svolge il ruolo di catalizzatore, facilitatore del processo di cambiamento,
della crescita e della maturazione. Questi deve essere adeguatamente formato e aggiornato in modo
da stimolare la disponibilità personale, stabilire un rapporto umano con le famiglie ed essere in
grado di sviluppare empatia. Dove empatia significa introdurre una atmosfera emozionale positiva,
che crei la possibilità di comunicare ed interagire tra tutti i presenti. Ciò rappresenta una
precondizione della crescita, dell'amicizia e dell'amore, di una armoniosa convivenza nei club. I
82
club formano una rete territoriale dei punti d'appoggio nella protezione e promozione della salute, e
ciò richiede una coordinazione di tutto il lavoro territoriale. Per aiutare il lavoro dei Club sono
infatti necessari i centri alcologici funzionali sul territorio, che dovrebbe servire al coordinamento
dei programmi alcolcorrelati e particolarmente alla collaborazione tra le iniziative pubbliche e
private. Questi, infatti, benché autonomi, cooperano con altri centri alcologici presenti sul territorio
e con tutte le istituzioni e le organizzazioni che si occupano di problemi alcol-correlati e complessi.
L’approccio ecologico-sociale, poiché è applicabile a tutti i problemi comportamentali, ha portato i
Club, che su tale approccio si fondano, ad aprirsi alla multidimensionalità della sofferenza umana,
con l’inserimento di famiglie che, assieme ai problemi alcolcorrelati, presentano anche altri disagi
fra i quali: l’uso di altre sostanze psicoattive, i disturbi psichiatrici, comportamenti a rischio, skid
row alcolisti o alcolisti senza fissa dimora, gravi lesioni somatiche croniche ecc.
I programmi ecologici territoriali per il controllo dei problemi alcolcorrelati sono principalmente
caratterizzati da elasticità e dinamica continua, senza le quali lo sviluppo di tali programmi si
arresterebbe. Questi ultimi, infatti, si adattano continuamente alla realtà circostante, in seguito
all’influenza dei risultati delle ricerche, delle esperienze del lavoro pratico, del cambiamento
sociale, culturale e politico della comunità e dei programmi delle istituzioni pubbliche e private. In
questo modo i programmi con le famiglie inserite nei club di alcolisti in trattamento e con gli
operatori crescono e maturano. Al contempo ci si attende che, attraverso tale crescita, la comunità
locale cambi gradualmente la cultura sanitaria e generale, premessa necessaria affinché si possa
influire sul comportamento dell'alcolista, della sua famiglia e della comunità; e dare così inizio ad
una nuova e migliore qualità di vita, un nuovo stile di vita e definire un miglior controllo dell'uso
degli alcolici (cfr. Hudolin V., et al, 1994).
6. Obiettivi e Strategie
In conclusione di quanto finora affermato, e in un’ ottica di strategie di intervento, si possono
individuare le seguenti azioni prioritarie:

promuovere campagne di prevenzione, informazione ed educazione (a livello sia nazionale
che regionale) sui danni prodotti dall'alcol alla salute (anche per specifici gruppi di
popolazioni come giovani e donne), su particolari comportamenti a rischio (uso di alcol
durante la guida, in gravidanza, nel lavoro) e per promuovere il sostegno pubblico alle
politiche che contrastano il danno correlato all’alcol;
83

collaborare con il mondo della scuola per un programma di promozione della salute, la
prevenzione del danno alcolcorrelato e l’insegnamento delle abilità volte a fronteggiare le
pressioni sociali al bere;

coinvolgere e formare i MMG, per l’identificazione precoce dei soggetti a rischio e
l'intervento breve nei confronti del consumo alcolico nocivo;

coinvolgere e formare ginecologi, operatori sociosanitari dei reparti di ostetricia nonché di
cliniche prenatali al fine di individuare quanto prima i casi potenziali di consumo nocivo e
pericoloso di alcol da parte delle donne in gravidanza e al fine di incoraggiare quest’ultime
ad astenersi completamente dall’alcol per tutto tale periodo;

assicurare ai bevitori problematici risposte e trattamenti accessibili, efficaci, flessibili,
basati su evidenze scientifiche e su una adeguata valutazione dei bisogni;

Modificare i Servizi (in particolare i Ser.T) nella direzione di una loro de-medicalizzazione
e di una loro caratterizzazione aperta ad un’ampia gamma di dipendenze (anche di tipo
legale), perdendo la centralità di solo alcune sostanze a vantaggio di un approccio più
globale e olistico alla persona;

favorire un approccio integrato che coinvolga, oltre ai servizi sanitari, i MMG, i servizi
sociali, i gruppi di auto-aiuto, le istituzioni scolastiche, giudiziarie, il mondo del lavoro e le
altre istituzioni interessate;

Prevedere la possibilità di introdurre l’alcologia nei curricula formativi di varie facoltà
(mediche, sociali);

promuovere programmi socio-sanitari che rafforzino la mobilitazione della comunità, lo
sviluppo e l'azione di una leadership nella prevenzione dei problemi collegati all'alcol;

sostenere le organizzazioni non governative nella riduzione del danno provocato dall'alcol
e nell’informazione e la mobilitazione della società civile per lo sviluppo di politiche
efficaci in campo alcologico;

introdurre avvertenze sanitarie per i prodotti alcolici facendo sì che le etichette delle
confezioni contengano avvertenze ben visibili relative al fatto che l’alcol può provocare
gravi problemi di salute fisica e mentale, che l’alcol genera dipendenza, che il consumo di
alcol in gravidanza può essere altamente nocivo per il feto e che invitino chiaramente ad
astenersi dal bere prima di guidare;

ampliare i settori lavorativi in cui vietare la diffusione e il consumo di alcolici;
84

stabilire una regolamentazione molto restrittiva sulle sponsorizzazione di eventi sportivi o
musicali da parte dei produttori di alcolici e relativamente a quegli eventi pensati per
promuovere il consumo di alcol come festival o sagre di prodotti alcolici;

ridurre al minimo le pressioni esercitate sui giovani per incitarli al consumo, specialmente
quelle derivanti dalle promozioni, distribuzioni gratuite, pubblicità, sponsorizzazioni e
disponibilità relative all’alcol, con particolare attenzione alle manifestazioni di grande
richiamo sociale, ribadendo l’inopportunità di utilizzare tecniche indirizzate al target e alla
cultura giovanile;

modificare la norma relativa al divieto di vendita di superalcolici sulle autostrade nelle ore
notturne (art. 14 comma 1 leg. N.125 30/03/2001) sostituendola con un divieto di vendita
di tutte le bevande alcoliche;

monitorare l' impatto dell’alcol sulla salute e valutazione dei costi e dell’affidabilità delle
politiche sociali ed economiche relative all'industria degli alcolici.
In particolare, riguardo a quest’ultimo punto, si ricorda come sia ormai chiaramente dimostrato (cfr.
Galimberti L., 2005), grazie al confronto fatto nel tempo tra legislazione nazionale di Paesi diversi,
che la riduzione del costo dell’alcol tende a favorire l’aumento del consumo globale di tale sostanza
nella popolazione generale. Mentre, invece, interventi che agiscono frenando l’offerta, come ad
esempio l’aumento delle tasse sugli alcolici, legislazioni restrittive sulle licenze di vendita, accordi
commerciali che regolamentano il consumo ecc., producono una riduzione dei consumi e, di
conseguenza, anche dei problemi e delle patologie alcolcorrelate. Finora, un significativo passo
avanti è stato fatto con l’entrata in vigore, in Italia, della Legge Quadro N.125 del 30 marzo 2001
(GU N. 90 del 18/04/2001) che, in linea con una serie di atti dell'Unione Europea e internazionali,
ha adottato una disciplina complessiva in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati. In particolare
tra le finalità di tale legge - in piena adesione ai principi del Piano d’azione europeo sull’alcol
dell’OMS e della Carta europea sull’alcol (1995) - all'art. 2 si fa riferimento alla tutela del diritto
delle persone, ed in particolare dei bambini e degli adolescenti ad una vita familiare e lavorativa
protetta dalle conseguenze legate all'abuso di bevande alcoliche e super alcoliche.
La legge predispone, inoltre, una nuova articolazione dei compiti dello Stato e delle Regioni, che
dovranno definire: “i requisiti minimi, strutturali ed organizzativi dei servizi sanitari per attività di
prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti aventi problemi e patologie
alcolcorrelati, secondo criteri che tengano conto dell'incidenza territoriale degli stessi” (art. 3,
comma 1, lett. a); le azioni di monitoraggio dei dati relativi all'uso di alcool (comma 1, lettera c);
85
“le azioni di informazione e di prevenzione da realizzare nelle scuole, nelle università, nelle
accademie militari, nelle caserme, negli istituti penitenziari e nei luoghi di aggregazione giovanile”
(comma 1, lettera d).
Continuando a rappresentare un importante strumento di rafforzamento delle politiche alcologiche,
in questi ultimi anni tale legge ha permesso di realizzare interventi e strumenti sia in ambiti di
competenze specifiche del Ministero della Salute e delle Regioni, sia in ambiti di competenze di
altre amministrazioni centrali. Un esempio significativo è rappresentato dal Decreto
Interministeriale, emanato dal Ministero del Lavoro di concerto con il Ministero della Salute, che,
in attuazione dell’art. 15 della succitata legge, si pone come obiettivo l’individuazione dei luoghi di
lavoro in cui apporre il divieto totale di assunzione e somministrazione di bevande alcoliche.
Mentre, in base a quanto previsto dall’art.4 e in linea con la Carta europea sull’alcol, nel 2001 è
stata istituita la Consulta nazionale alcol per promuovere e sviluppare un programma d’azione
basato sulle strategie del Piano d’azione europeo sull’alcol dell’OMS (EAAP). La Consulta
nazionale alcol, divenuta operativa a tutti gli effetti e insediatasi presso il Ministero della Solidarietà
Sociale, include: rappresentanti dei vari Ministeri – Salute, Lavoro, Industria, Educazione;
rappresentanti delle Regioni; Istituto Superiore di Sanità; esperti e rappresentanti delle varie
associazione di auto e mutuo-aiuto.
In ambito sempre di strategie e politiche di intervento, si ricorda, infine, l’avvio di due importanti
piani d’azione da parte del Ministero della Salute: il Piano Nazionale Alcol e Salute (PNAS) e il
programma alcologico del Programma Governativo Nazionale “Guadagnare Salute”.
Se il primo costituisce un strumento di promozione delle politiche rivolto più specificamente alle
istituzioni sanitarie, con il secondo il Ministero della Salute intende sensibilizzare e coinvolgere
altre amministrazioni che, pur non appartenenti all’ambito sanitario, giocano un ruolo importante
riguardo alle possibilità di contenimento del danno alcolcorrelato; nonché si rivolge ad altri
soggetti, enti ed istituzioni con analoghe responsabilità, compresi il mondo della produzione e
distribuzione.
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88
L’INTOSSICAZIONE ALCOLICA
Intossicazione acuta e intossicazione cronica da alcool
Intossicazione acuta
L’ingestione in un’unica soluzione di un notevole quantitativo di alcool etilico provoca, come
conseguenza, una manifestazione detta ubriachezza.
Essa è correlata all’alcolemia.
Allorché i livelli dì alcolemia per determinare ebbrezza alcolica salgono è evidente che si sta
instaurando tolleranza.
Rapporti tra alcolemia ed effetti neuro-psichiatrici dell’intossicazione alcolica
Stadio
Nessun cambiamento
evidente
Alcolemia (in %)
Instabilità emotiva
0,09—0,21
Stato confusionale
0,18—0,33
Stupore
0,27—0,43
Coma
0,36—0,56
Morte
più di 0,44
0—0,11
Osservazione dell’intossicazione alcoolica
Normale ad una osservazione ordinaria; modesti
deficit a test speciali
Riduzione delle inibizioni, instabilità emotiva,
modesta incoordinazione motoria e ridotta risposta
agli stimoli
Alterazione della percezione, riduzione della
percezione del dolore, andatura incerta, pronuncia
indistinta
Marcata riduzione della risposta agli stimoli,
incoordinazione muscolare che si avvicina alla
paralisi
Completa incoscienza, riduzione dei riflessi e della
temperatura, anestesia, modificazioni circolatorie,
morte possibile
La mancata correlazione fra alcolernia ed ubriachezza è espressione, come già detto, di tolleranza,
in caso di ubriachezza a dosi elevate di alcolernia oppure di alterazione dei processi metabolici od
interferenze con farmaci quando si verifica con gradi modesti di alcolemia.
Lo stato di ubriachezza semplice non supera di norma le dodici ore dall’assunzione finale
dell’alcool ed ha il suo epilogo in un sonno lungo e profondo. Al risveglio il bevitore non ha un
ricordo lucido e totale degli avvenimenti del periodo in cui era in stato di ebbrezza e sovente è
depresso, contrariato, con cefalea ed astenia,
89
In relazione al grado di aumento del tasso ematico di alcool il bevitore può passare dall’euforia,
all’ebbrezza, allo stato confusionale, allo stato stuporoso, al corna, alla morte.
Intossicazione cronica da alcool
Si intende con tale espressione il complesso di disturbi somatici e psichici cui vanno incontro
soggetti che per lungo tempo abbiano fatto abuso continuato di sostanze alcoliche.
I sintomi dell’alcolismo cronico sono somatici e psichici.
I disturbi somatici sono gastrici, epatici, cardiovascolari ed a carico del sistema nervoso sia centrale
che periferico.
I disturbi psichici possono dar luogo al delirium tremens, all’allucinazione acuta dei bevitori, alla
psicosi di Korsakov, al delirio di gelosia, all’epilessia alcolica, alla polioencefalite superiore nonché
alla demenza alcolica.
Il decadimento della persona è il connotato saliente degli etilisti cronici. Dapprima diviene palese
nell’ambiente familiare per poi interessare l’ambiente lavorativo.
Contemporaneamente appaiono alterazioni intellettive quali il ritardo e l’imprecisione nella
percezione, l’imperfezione nella comprensione, la confusione nella memoria, la superficialità
nell’associazione delle idee e, specie per quanto attiene all’autocritica, il deficit del senso critico.
Complicazioni gravi dell’alcolismo sono quelle rappresentate dal delirium tremens, preceduto
dall’insonnia, dall’irrequietezza, dall’ansia, dalle vertigini cui seguono allucinazioni spesso
terrificanti di tipo visivo, tattile, uditivo, con tipica zoopsia (percezione di piccoli animali
repellenti).
Spesso sono presenti febbre, albuminuria, glicosuria, tremore ad ampie scosse irregolari che
sconvolge i movimenti tutti delle mani, dello braccia, del viso. Inoltre può esservi una difficoltà di
parola, una scrittura quasi indecifrabile per le caratteristiche tortuosità, una andatura barcollante e
l’accentuazione o l’indebolimento dei riflessi.
Il decorso del delirium tremens oscilla tra i due e i cinque giorni salvo i casi mortali.
L’allucinosi alcolica acuta dei bevitori un’affezione che colpisce gli etilisti cronici dopo un lungo
periodo di abusi nel bere. Può essere a tipo professionale oppure a tipo di persecuzione .
Nella psicosi di Korsakov il soggetto è disorientato nello spazio e nel tempo inoltre presenta
un’amnesia retrograda che si estende a momenti sempre più lontani.
Vi può essere confabulazione.
90
Il delirio di gelosia dei bevitori è determinato dalla diminuita attività sessuale che viene correlata
alla deficienza di testosterone nonché dagli alterati rapporti interpersonali con il partner .
Nell’ubriachezza patologica, nel delirium tremens, nell’alcolismo cronico si possono manifestare
attacchi epilettici a seguito dei quali può parlarsi di epilessia alcolica.
Dolore provocato dalla pressione sui tronchi nervosi e dolori spontanei con parestesie caratterizzano
invece la polineurite alcolica. Essa è riferita a fattori tossico-carenziali.
Il sintomo che contraddistingue la polioencefalite superiore è la paralisi dei muscoli oculari.
Nella demenza alcolica i sintomi deficitari si acuiscono dopo gli abusi alcolici e regrediscono
successivamente ma in misura sempre più ridotta sino a determinare un quadro di fondo stabile e e
l’atrofia cerebrale posta in evidenza con. la Tomografia Assiale Computerizzata.
Intossicazione alcolica e norma penale
Il legislatore penale negli articoli da 88 a 96 del C.P., disciplinando le cause che escludono o
limitano l’imputabilità, affronta con criteri di particolare severità anche il tema dell’abuso di
bevande alcoliche.
Dall’intossicazione cronica da alcool, distingue l’intossicazione acuta nelle forme della ubriachezza
accidentale, dell’ubriachezza volontaria, dell’ubriachezza preordinata ed infine della ubriachezza
abituale.
L’ubriachezza è accidentale quando è derivata “da caso fortuito o forza maggiore”. In altri termini
perché ricorra tale fattispecie occorre accertare che all’atto dell’ingestione della sostanza alcolica il
soggetto non abbia voluto ubriacarsi, non abbia previsto di ubriacarsi, non abbia nemmeno potuto
prevedere di ubriacarsi. Se l’ubriachezza è “piena” l’imputabilità del soggetto (capacità di intendere
e di volere) viene ad essere esclusa. Se invece l’ubriachezza “non è piena” ossia la capacità di
intendere e di volere del reo è soltanto grandemente scemata, questi fruisce di una diminuzione
della pena prevista per il reato commesso.
L’ubriachezza è volontaria quando”non è derivata da caso fortuito o da forza maggiore”.
Ricorre tale ipotesi allorché venga accertato che il soggetto ha assunto l’alcool volendo ubriacarsi
oppure prevedendo di ubriacarsi oppure trovandosi in circostanze di persona, di luogo, di tempo che
gli avrebbero permesso di prevedere di ubriacarsi.
L’ubriachezza volontaria può essere quindi tanto dolosa che colposa e il concretarsi di una tale
fattispecie non esclude né diminuisce l’imputabilità del soggetto che in tale stato abbia commesso
un reato. La sua imputabilità resta dunque inalterata.
91
L’ubriachezza è preordinata quando il soggetto non solo assume la bevanda alcolica con la volontà
di ubriacarsi ma vuole raggiungere lo stato di ebbrezza alcolica proprio al fine di commettere un
reato o di precostituirsi una scusa.
L’ubriachezza preordinata non influisce sull’imputabilità del reo e costituisce un aggravante del
reato commesso con conseguente aumento della pena prevista.
L’ubriachezza è abituale quando per il soggetto l’ingestione eccessiva di bevande alcoliche sia un
fatto consuetudinario e quando, a causa di tale abitudine, venga a trovarsi frequentemente in stato di
ebbrezza alcolica. Ogni reato commesso dall’“ubriaco abituale” viene ad essere considerato un
reato aggravato ed anche tale forma di intossicazione acuta da alcool non incide sull’imputabilità
del reo.
L’intossicazione cronica costituisce come è noto un’alterazione patologica di carattere permanente a
differenza delle forme acute in cui gli effetti dell’etanolo, di norma, vengono meno con il cessare
dell’assunzione dell’alcool.
L’etilista cronico è considerato dal legislatore penale alla stregua di un malato e pertanto sono
applicabili nei suoi confronti le norme degli artt. 88 - 89 C.P. relative al vizio totale ed al vizio
parziale di mente.
Criminogenesi e criminodinamica dei piu’ comuni reati connessi all’uso ed all’abuso di sostanze
alcoliche
L’alcool può agire sia come fattore criminogeno esplicante un’azione diretta sia come elemento
causale indiretto nel determinismo di un reato.
Nel primo caso provoca alterazioni psichiche che possono essere anche la causa unica di una
condotta antigiuridica.
Nell’altra evenienza può sensibilizzare e rivelare le tendenze alla criminalità che in taluni soggetti
sono allo stato latente oppure può rinforzare ed accentuare una preesistente predisposizione al
delitto.
Ad ogni buon conto il numero dei reati consumati in stato di ebbrezza alcolica è notevolmente
elevato così come considerevole è l’uso e l’abuso di sostanze alcoliche anche tra i delinquenti
comuni.
Nell’ubriachezza semplice è possibile che il soggetto ponga in essere un’azione irriflessiva ed
inconsulta spesso contraria ai suoi stessi interessi. Non mancano condotte di tipo antisociale ed
anche delittuoso.
92
La scurrilità, l’audacia, la sfrontatezza, l’imprudenza, l’impudicizia, la servilità, la prepotenza, la
violenza possono essere fenomeni provocati dall’ubriachezza semplice in soggetti con particolare
sensibilità e reattività individuale.
In altri intossicati possono aversi eccitamento psicomotorio, in altri ancora fatti depressivi con
conseguente tristezza, apatia, piagnucolosità, passività.
Lo stato di ubriachezza è rilevante dal punto di vista criminologico soprattutto perché provocando
un deficit nei freni inibitori critici, morali e volitivi, consente alle tendenze ed alle inclinazioni
proprie di ogni carattere di estrinsecarsi provocando qualsivoglia tipo di azione od omissione del
soggetto.
Le tendenze individuali ed istintive all’avidità, alla frode, all’erotismo,alla prepotenza, alla violenza
vengono così in superficie e, a seconda delle peculiari caratteristiche caratteriali di fondo
dell’intossicato, possono avere il sopravvento favorendo e talvolta determinando condotte
antisociali e delittuose.
Nell’ubriachezza complicata e nell’ubriachezza patologica i particolari disturbi psichici che
vengono ad appalesarsi possono essere determinanti ai fini della consumazione di specifici tipi di
reato. In particolare risultano significativamente frequenti i delitti di lesioni personali, oltraggio a
pubblico ufficiale od incaricato di un pubblico servizio, violenza carnale, rapina, omicidio.
Anche per i soggetti affetti da ubriachezza complicata e da ubriachezza patologica un ruolo
determinante sotto il profilo criminogeno è giuocato dall’“habitus” caratteriale e costituzionale
individuale che interagisce con i disturbi psichici provocati dall’alcool.
Non è inferiore l’importanza dell’alcolismo cronico rispetto ai quadri tipici dell’intossicazione acuta
che sono stati esaminati. Normalmente il sospetto diagnostico di etilismo cronico si fonda sul
riscontro di una facies caratteristica: teleangectasie agli zigomi ed al naso, rinofima, sclera dal
colorito grigio-giallastro-opaco, aspetto senescente.
Tra le alterazioni durevoli quelle della personalità sono caratterizzate da un’iniziale grottesca
accentuazione di alcuni tratti del carattere seguita dal disgregamento.
Si riscontrano inoltre, profonde modificazioni dell’umore, dell’affettività, dell’emozionabilità. Ne
consegue uno stato di irritabilità del soggetto nell’ambito del quale possono svilupparsi tendenze
alla violenza.
Il progressivo venir meno dei sentimenti morali porta gli etilisti cronici a trascurare i propri
interessi, la famiglia, il lavoro e a dedicarsi all’ozio, al vagabondaggio, al parassitismo. Non sono
rari in questa fase i comportamenti contraddistinti da brutalità, violenza, perversione e su un tale
93
terreno, tanto fertile dal punto di vista criminogeno, proliferano e germogliano le occasioni al
delitto.
Le fattispecie criminose ricorrenti sono i reati contro il patrimonio (per il bisogno di procurarsi
continuamente denaro per le bevande alcoliche), i reati contro la persona (reazioni impulsive) ed
infine i reati contro il buon costume (deviazione dell’erotismo legato al deficit dei freni inibitori
morali e volitivi).
Naturalmente da un lato occorre distinguere gli etilisti autori di reati che delinquono esclusivamente
per i disturbi psichici conseguenti all’intossicazione alcolica e dall’altro coloro che essendo
criminali costituzionali trovano negli aspetti provocati dall’alcool un’occasione ulteriore al delitto.
Tale distinzione trova la sua ragion d’essere per l’individuazione della gravità del reato consumato,
della pericolosità del suo autore nonché per la profilassi ed il trattamento del reo.
94
LE NUOVE DIPENDENZE
Dott.ssa Cristina Bernucci
Premessa
Le Nuove Dipendenze , o “New Addictions”, comprendono tutte quelle nuove forme di
dipendenza in cui non è implicato l'intervento di alcuna sostanza chimica (Del Miglio & Corbelli,
2003; Shaffer & Kidman, 2003).
Ciò che le caratterizza è l'oggetto della dipendenza:
un comportamento o un'attività lecita e
socialmente accettata che però smette di svolgere il suo ruolo sociale per schiavizzare l’essere
umano. Vengono, proprio in virtù di questa ragione, definite: dipendenze comportamentali.
Diversi sono gli studi che considerano le dipendenze comportamentali alla stregua delle
tossicodipendenze. Oltre ad esserci similarità nei sintomi, vi sono anche i risultati di numerose
ricerche che riportano una elevata frequenza di condizioni di poli-dipendenza (Gossop, 2001), vale
a dire la compresenza di una o più dipendenze da sostanze e comportamenti nella stessa persona;
di cross-dipendenza: passaggio nella storia della vita della persona da una dipendenza ad un’altra e
similarità nei principali fattori di rischio: impulsività, ricerca di sensazioni , esposizione precoce,
familiarità. Nei fattori di protezione annoveriamo:
controllo genitoriale e adeguate capacità
metacognitive.
Riassumiamo come diversi studi mettono in evidenza le somiglianze tra
le dipendenze
comportamentali (Nuove Dipendenze) e le dipendenze determinate dall’uso di sostanze:
- la sensazione di impossibilità di resistere all’impulso di mettere in atto il comportamento
(compulsività);
- sensazione crescente di tensione che precede immediatamente l’inizio del comportamento
(craving);
- piacere e sollievo durante la messa in atto del comportamento;
- percezione di perdita di controllo;
- persistenza del comportamento nonostante la sua associazione con conseguenze negative.
Tra le New Addictions possiamo elencare: la dipendenza dal Gioco d'Azzardo, dalle Relazioni
Affettive, dal Sesso, dallo Shopping, dal Lavoro, da Internet e alcuni Disturbi Alimentari. Da
tener presente che per molte persone queste attività rappresentano parte integrante del normale
95
svolgimento della vita quotidiana ma per alcuni possono invece assumere delle caratteristiche
patologiche con
conseguenze molto gravi. Ultimamente abbiamo
diffusione di queste dipendenze comportamentali. Ciò
assistito ad una enorme
si è tradotto in un interesse sempre
crescente da parte della letteratura scientifica.
Molti autori sono concordi nel parlare di
una vera e propria Sindrome da Dipendenza o
Dipendenza Patologica (Orford, 2001) che è prodotta semplicemente dalla ripetizione di qualsiasi
comportamento che assume rilevanza psicologica per l’individuo, nel senso soprattutto di riduzione
di stati emotivo-affettivi percepiti negativamente e contemporaneamente e di intensificazioni ed
esaltazione di stati positivi di percezione di sé e del mondo.
Il nodo cruciale di questa prospettiva non è tanto il riconoscimento che certe condotte compulsive,
come il gioco d’azzardo patologico, costituiscano vere e proprie dipendenze alla stregua delle
tossicodipendenze e quindi che esistano tante dipendenze, bensì l’idea dell’esistenza di un’unica
sindrome di dipendenza che può avere espressioni molto diverse. Questa visione ha diverse
implicazioni sia per la ricerca che per il trattamento (Shaffer et al., 2004).
96
Dipendenza dal gioco d'azzardo
Diagnosi e sintomi del gioco d'azzardo patologico
Il gioco d'azzardo qualora venga diagnosticato come patologico, rientra nell'area dei Disturbi del
Controllo degli Impulsi come risulta dal DSM-IV-TR.
Secondo la classificazione del suddetto Manuale perché sia diagnosticata questa patologia, devono
verificarsi entrambi i criteri A e B e, all'interno del criterio A, almeno 5 sottocriteri (di seguito
indicati):
Criterio A.
Nel criterio A, il clinico deve riscontrare un persistente e ricorrente comportamento di gioco
d’azzardo maladattivo, come indicato da cinque (o più) dei seguenti:
1. la persona è eccessivamente assorbita dal gioco d’azzardo (per es., è eccessivamente assorbita nel
rivivere esperienze passate di gioco d’azzardo, nel soppesare o programmare la successiva
avventura, o nel pensare ai modi per procurarsi denaro con cui giocare);
2. la persona ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere
l’eccitazione desiderata;
3. ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco d’azzardo;
4. è irrequieta o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo;
5. gioca d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico (per es., sentimenti di
impotenza, colpa, ansia, depressione);
6. dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora (rincorrendo le proprie
perdite);
7. mente ai membri della famiglia, al terapeuta, o ad altri per occultare l’entità del proprio
coinvolgimento nel gioco d’azzardo;
8. ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto, o appropriazione indebita per
finanziare il gioco d’azzardo;
9. ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità
scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo;
10. fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata
causata dal gioco d’azzardo.
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Criterio B.
Nel criterio B, il clinico dovrà inoltre verificare che il comportamento d’azzardo non sia meglio
attribuibile ad un Episodio Maniacale.
Il giocatore compulsivo gioca per il piacere che gli deriva dal giocare e non per il guadagno
materiale. Le conseguenze della compulsività sono: la perdita di controllo e la pervasività del gioco
nella vita del soggetto che vanno a determinare il deterioramento dei rapporti affettivi, familiari e
lavorativi.
Una delle classificazioni alla quale possiamo fare riferimento è quella che suddivide il gioco nelle
seguenti 6 macrocategorie di giocatori d’azzardo ( C. Guerreschi, 2000) :
Classificazione dei giocatori d’azzardo operata da Guerreschi (2000).
1. Giocatori d’azione con sindrome da dipendenza: hanno perso il controllo sul loro modo di
giocare. Per essi, giocare d’azzardo è la cosa più importante nella vita, l’unica cosa che li mantiene
in “azione”. Il gioco d’azzardo compulsivo è una dipendenza progressiva che abbraccia tutti gli
aspetti della vita del giocatore. Mentre continua a giocare, la sua famiglia, i suoi amici ed il suo
lavoro vengono influenzati negativamente dalla sua attività di gioco. Il giocatore compulsivo non
può smettere di giocare, indipendentemente da quanto lo desideri o da quanto duramente ci provi.
2. Giocatori per fuga con sindrome da dipendenza: giocano per trovare alleviamento alle
sensazioni di ansietà, depressione, rabbia, noia o solitudine. Usano il gioco d’azzardo per sfuggire
da crisi o difficoltà. Il gioco provoca un effetto analgesico invece di una risposta euforica.
3. Giocatori sociali costanti: il gioco d’azzardo è la fonte principale di relax e divertimento,
sebbene questi individui mettano il gioco in secondo piano rispetto alla famiglia e al lavoro. I
giocatori sociali costanti mantengono ancora il controllo sulle loro attività di gioco.
4. Giocatori sociali adeguati: giocano per passatempo, per socializzare e per divertirsi: Per essi
giocare d’azzardo può essere una distrazione o una forma di relax. Il gioco non interferisce con le
obbligazioni familiari, sociali o lavorative. A questa categoria di giocatori appartiene la
maggioranza della popolazione adulta.
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5. Giocatori antisociali: sono giocatori antisociali coloro che si servono del gioco d’azzardo per
ottenere un guadagno in maniera illegale.
6. Giocatori professionisti non-patologici: si mantengono giocando d’azzardo e considerano il
gioco d’azzardo una professione.
Il gioco d’azzardo patologico ha il suo esordio tipico nella prima adolescenza nei maschi mentre
compare più tardivamente nelle femmine. La modalità del disturbo può essere regolare o episodica
e il decorso del disturbo è cronico. Generalmente vi è un crescendo per quanto riguarda la
frequenza del gioco d’azzardo, delle somme scommesse e dell’eccessiva dedizione al gioco e alla
ricerca di denaro con cui poter giocare. Le conseguenze, come è facile immaginare, sono:
allontanamento della famiglia, solitudine e problemi legali. L’impulso e l’attività di gioco d’azzardo
generalmente aumentano durante periodi di aumentato stress o di sintomi depressivi.
Tra i vari parametri che possiamo considerare per “diagnosticare” la presenza di una patologia
legata al gioco possiamo dire che uno su tutti può essere considerato prioritario:
- la perdita della libertà nel giocare. Il gioco diventa una necessità, qualcosa di più forte della
volontà del soggetto stesso. La persona non è più libera di giocare, è costretta a farlo.
La sensazione di costrizione nell'attività ludica, la percezione di non poterne fare a meno, è
significativo ai fini del riconoscimento
della problematica. Si può in questo modo arrivare a
comprendere se il gioco è entrato a far parte di quel processo definito da alcuni autori "loop
disfunzionale" (Baranello, 2006).
Da considerare inoltre, con un consenso piuttosto unanime, il gioco d'azzardo patologico risulta
essere uno dei disturbi più difficili da trattare. Si può ipotizzare che la persona con disturbo da
gioco d'azzardo tende a mentire o a giustificare le proprie azioni basandosi sull'esigenza di
recupero delle somme perse.
Pur nella consapevolezza di quelle che sono le dinamiche innescate dal disturbo, nella maggior
parte dei casi, il giocatore tende a vedere nel gioco stesso la soluzione al problema che il gioco ha
causato. L'esigenza di recupero del denaro “dilapidato”, innesca processi di attivazione centrali che
si manifestano con una forte sensazione di tensione che, per il giocatore, sembra diminuire soltanto
attraverso l'attività di gioco (loop disfunzionale).
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Dipendenza affettiva
"Quando giustifichiamo i suoi malumori, il suo cattivo carattere, la sua indifferenza, o li
consideriamo conseguenze di un'infanzia infelice e cerchiamo di diventare la sua terapista, stiamo
amando troppo.
Quando non ci piacciono il suo carattere, il suo modo di pensare e il suo comportamento, ma ci
adattiamo pensando che se noi saremo abbastanza attraenti e affettuosi lui vorrà cambiar per amor
nostro, stiamo amando troppo.
Quando la relazione con lui mette a repentaglio il nostro benessere emotivo, e forse anche la nostra
salute e la nostra sicurezza, stiamo decisamente amando troppo." (Robin Norwood)
È possibile sentire il bisogno di una persona alla stregua di una droga. Si tratta di una vera e propria
dipendenza affettiva. Quando l’amore si trasforma in un’ ossessione che travolge e fa soffrire, non
possiamo più chiamarlo amore ma “dipendenza affettiva”.
Altrimenti detto in lingua anglosassone,
la Love addiction, altro non è che una patologia del
sentimento e del comportamento amoroso sempre più diffusa nel mondo contemporaneo. In una
relazione d’amore, in particolare durante la fase dell’innamoramento, potrebbe esserci un certo
livello
di “dipendenza e fusione”, che
con lo stabilizzarsi del rapporto, ha la tendenza
a
diminuire. Nella dipendenza affettiva il desiderio fusionale perdura inalterato nel tempo e si tende
continuamente ed
in modo esasperato a “fondersi nell’altro” letteralmente, in un cosiddetto
“rapporto simbiotico”. È necessario specificare che la dipendenza è un fenomeno tipico della specie
umana e di per sé non è patologico: la prima e fondamentale esperienza di dipendenza è quella del
neonato dalle figure adulte di riferimento.
Per tutta la vita si sperimentano situazioni di dipendenza, sia in amore che nelle diverse forme di
legame, essa è indissolubile dal sentimento stesso che proviamo per l’altra persona, per questo
possiamo definirlo attaccamento. J. Bowlby è stato il primo a parlare dell’importanza
dell’attaccamento. Secondo lo studioso, le interazioni tra madre e bambino (che iniziano già durante
la gravidanza, e che vanno dall'abbraccio, allo scambio di sguardi, alla nutrizione, al conforto ecc.),
strutturano ciò che viene definito “sistema d'attaccamento”.
Questo periodo dello sviluppo è molto importante perché porta allo crescita e allo sviluppo delle
interazioni che caratterizzeranno gli scambi relazionali ed affettivi.
100
Se si verificano esperienze di rifiuto e di abbandono da parte di uno o di entrambi i genitori (in
modo particolare da parte della “base sicura” o Figura d’Attaccamento – FdA) , il bambino può
esperire la mancanza di una risposta ambientale adeguata o l’ambivalenza.
Può provare dolore e rabbia per l’ amore non ricevuto, sia il dubbio di non essere importante e di
doversela cavare da solo.
Questi potrebbero essere i prodromi per un successivo sviluppo di una dipendenza affettiva, i cui
sintomi principali sono:
- Profondo senso di colpa
- Rancore e rabbia nei confronti del partner
- Paura di perdere l’amore
- Paura dell’abbandono, della separazione
- Paura della solitudine e della distanza
- Terrore di mostrarsi per quello che si è
- Senso di inferiorità verso il partner
- Profonda gelosia
- Dedizione totale al partner e annullamento di sé
- Abbassamento dell'autostima
- Senso di vergogna
Il “dipendente” dedica completamente tutto sé stesso all'altro, al fine di perseguire esclusivamente il
suo benessere e non anche il proprio, come dovrebbe essere in una relazione "sana". Chi ha una
dipendenza affettiva, nell'amore vede la risoluzione dei propri problemi. Il partner assume il ruolo
di un salvatore, diventa lo scopo della sua esistenza, la sua assenza anche temporanea produce un
profondo senso di angoscia. Per riempire questa voragine, questi profondi vuoti mette in atto
diverse modalità disfunzionali: abuso di alcool, fumo, cibo, super lavoro; senza mai riuscire a
colmare veramente questa vacuità. Risulta quindi solo un palliativo, non la risoluzione del
problema.
Chi ha dipendenza affettiva non riesce a cogliere e a beneficiare dell'amore nella sua profondità ed
intimità. A causa della paura dell'abbandono, della separazione, della solitudine, tende a negare i
propri desideri e bisogni, i copioni passati si reiterano: sono gli stessi che hanno ostacolato la
propria crescita personale.
La dipendenza, abbiamo detto, insorge in seguito alla percezione del rifiuto. Quello che incastra il
dipendente affettivo in una relazione opprimente, è la speranza e la presunzione di riuscire prima o
101
poi nella vita a farsi amare da chi proprio non vuole farlo, così come riuscire a curare chi non può o
non vuole essere curato, o salvare chi non può o non vuole essere salvato. Il “dipendente”
solitamente cerca una o poche relazioni esclusive, sia con il partner che con gli amici, così da
riprodurre
quello
schema
comportamentale
instauratosi
nella
fase
post-natale.
Sceglie persone che sembrano in grado di affrontare la vita e che si possano prendersi cura di loro.
La responsabilità, che gli spetterebbe in prima persona, viene delegata completamente. Inoltre il
soggetto dipendente, pur di compiacere l'altro, evita il conflitto ed ogni sorta di controversia per il
timore dell'abbandono, negando i propri bisogni. Arriva persino a subire soprusi ed angherie,
considerandolo un tributo da pagare per evitare la tanto temuta solitudine. Rimane intrappolato
negli schemi disfunzionali appresi nel passato, alimentato dalla paura della solitudine e
dell’abbandono,
e
dalla
speranza
che
l’altro
si
prenda
sempre
cura
di
lui.
Non riesce a vivere un rapporto di coppia come un processo di crescita permanente. La
“guarigione” dalla dipendenza affettiva non è il distacco dalla persona o dalle persone da cui si era
dipendenti, ma è l’acquisizione di una autonomia affettiva. È ciò che permette ad una persona di
entrare in relazione con l’altro nella piena consapevolezza della scelta effettuata. Nonostante il forte
malessere è molto difficile chiedere aiuto perché la paura del rifiuto incombe.
Il momento significativo che porta un “dipendenti affettivo” a chiedere aiuto, come in altre forme
di dipendenza, avviene quando si tocca il fondo, quando si ha la percezione del vuoto - un vuoto che
non è stato possibile colmare - della perdita di identità, della rabbia e dalla frustrazione di non
vedere nessuno spiraglio che possa far sperare in una reciprocità della relazione.
Il quadro psicopatologico del “dipendente” è contraddistinto da depressione, ansia, disturbi del
sonno, irritabilità, problemi alimentari, ossessioni e compulsioni.
Abbiamo detto che la scarsa autostima, il punto di partenza della dipendenza affettiva, è solitamente
il retaggio di difficoltà vissute nell’infanzia: esperienze di abbandono, violenze fisiche e psichiche,
maltrattamenti e soprusi emotivi che hanno lasciato un segno indelebile nella mente del bambino
che, una volta diventato adulto, riverserà la propria autostima all’esterno, nelle relazioni. Ciò
significa che avremo individui estremamente dipendenti dal giudizio e dalle valutazioni altrui al
fine di stare bene con se stessi e che cercheranno disperatamente qualcuno in grado di dar loro quel
senso di autostima del quale necessitano. Tutte queste persone diventeranno dunque “ostaggi” nelle
mani di chiunque dimostrerà loro approvazione o affetto.
In relazione a quanto detto fino ad ora non c’è da stupirsi se una persona definita “dipendente”
scelga partner “problematici”, portatori a loro volta di altri tipi di dipendenza (droghe, alcol, gioco
d’azzardo, ecc …). La finalità è sempre la stessa: negare i propri bisogni, perché è l’altro ad essere
102
bisognoso di aiuto. Si tratta però di una forma particolare di aiuto, un aiuto “malato” in cui si
diventa “codipendenti”,
si rafforza anzi la dipendenza dell’altro, perché possa essere sempre
“nostro”. Attualmente, la dipendenza affettiva, non è stata classificata come patologia nei vari
sistemi diagnostici psichiatrici, come il DSM IV e si cerca di farla rientrare nei vari disturbi
contemplati in essi, anche se ricerche svolte in questo campo, come quelle di Giddens, la
considerano come un disturbo autonomo. Secondo Giddens (1992) la dipendenza presenta alcune
specifiche caratteristiche: L’"ebbrezza" (il soggetto affettivamente dipendente prova una
sensazione di ebbrezza dalla relazione con il partner, che gli è indispensabile per stare bene). La
“dose” - il soggetto affettivamente cerca “dosi” sempre maggiori di presenza e di tempo da
spendere insieme al partner.
La sua mancanza lo getta in uno stato di prostrazione. Il soggetto esiste solo quando c’è l’altro e
non basta il suo pensiero a rassicurarlo, ha bisogno di manifestazioni continue e concrete.
L’aumento di questa “dose”non di rado esclude la coppia dal resto del mondo. Se la dipendenza è
reciproca la coppia si alimenta di sé stessa. L’altro è visto come un’ evasione, come l’unica forma
di gratificazione della vita. Le normali attività quotidiane sono trascurate quotidianamente. L’unica
cosa importante è il tempo trascorso con l’altro perché è la prova della propria esistenza, senza di
lui non si esiste, diventa inimmaginabile pensare la propria vita senza l'altro. Tutto ciò rivela un
basso grado di autostima, seguito da sentimenti di vergogna e di rimorso. In alcuni momenti si è
"lucidi" su questo tipo di relazione con l’altro, s'intuisce che la dipendenza è dannosa ed è
necessario farne a meno. Ma subentra la considerazione di essere dipendenti e ciò rafforza il basso
livello d'autostima personale e quindi spinge ancora di più verso l’altro che accoglie e perdona, ben
felice, talvolta, di possedere. Quindi ogni tentativo di riscatto dalla propria dipendenza muore sul
nascere. Siamo nella fase della “perdita dell’IO”.
Consiglio la visione del film, o sua sintesi, di cui riporto il link:
http://www.youtube.com/watch?v =-AuCgU1q-Tw
Nel link si potrà vedere il passaggio più significativo, del bellissimo film di Francois Truffaut
"Adele H." È la storia della figlia dello scrittore Victor Hugo, Adèle, che si potrebbe definire la
prima dipendente affettiva che la storia ricordi. Nella sintesi del film sono riportati tutti i sintomi
caratteristici di tale dipendenza.
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Consiglio inoltre la visione del famoso film americano, del regista Adrian Lyne, con Glenn Close e
Michael Douglas, per chi di voi non l’avesse già visto: “Attrazione fatale” (Fatal Attracion).
104
Dipendenza dal sesso
La "dipendenza sessuale" non è stata
codificata nel DSM IV come disfunzione sessuale.
Nonostante ciò può essere considerato un disturbo che può arrecare gravi disagi a chi ne soffre, sia
dal punto di vista fisico che dal punto di vista relazionale. È di fondamentale importanza non
confondere un'intensa attività sessuale con questo disturbo del comportamento. La sexual addiction,
è certamente una relazione malata con il sesso, in tutte le sue forme. Non è facile capire quando si
può definire una dipendenza sessuale, poiché il comportamento sessuale varia da persona a persona.
Alcuni individui hanno una pulsione sessuale maggiore di altri, vivendo degli eccessi sessuali; ma
sono in grado di controllarli e hanno la capacità di dire no. I dipendenti sessuali hanno invece perso
il controllo sulla loro capacità di dire no. Il comportamento sessuale diventa un’attività sfrenata, un
incontrollabile desiderio da soddisfare ad ogni costo per alleviare stress e sentimenti negativi o
dolorosi, relazioni intime che non riescono più a controllare. Le persone vengono considerate
come oggetti da usare. Il dipendente segue quindi uno schema di auto-distruzione o un
comportamento sessuale molto rischioso, non soddisfacente e incapace di fermare. Il sesso diventa
inevitabile, non badando né alle circostanze né alle conseguenze. L’atto compulsivo termina con
l’orgasmo. I comportamenti che un dipendente sessuale mette in atto sono svariati: rapporti sessuali
con prostitute o con persone anonime, esibizionismo, voyeurismo, acquisto di materiale
pornografico, utilizzo di servizi erotici telefonici o su internet, masturbazione in modo ossessivo.
Una vita di relazione sana risulta essere seriamente compromessa. Rilevanti sono anche gli effetti
sui processi mentali: l’intrusione di pensieri e fantasie non volute può impedire la concentrazione, la
vigilanza su una normale occupazione.
La dipendenza da sesso non è molto conosciuta perché non è legata ad una sostanza (come il gioco
d’azzardo, shopping compulsivo, ecc.). Lo sviluppo è simile a quello delle altre dipendenze con un
progressivo aumento dello stimolo, energia utilizzata per la ricerca di eventi sessuali, sviluppo della
tolleranza e sintomi di astinenza (psichica). Riguarda prevalentemente la popolazione maschile.
Proprio per facilitare il processo diagnostico sono stati messi a punto alcuni test tra i quali
ricordiamo il SAST (Sexual Addiction Screening Test) elaborato da Carnes, noto studioso di tale
disturbo, autore di numerose pubblicazioni e direttore del Sexual Disorder Service all'Istituto
Meadows in Arizona (USA).
Consiglio la visione del film: “Shame” di Steve McQueen su un uomo dipendente dal sesso,
interpretato da Fassbender.
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Brandon è bello, giovane, ha un buon lavoro. Vive a New York, frequenta i posti giusti. Non ha
difficoltà con le donne: dalla ragazze che incrocia in metropolitana alla colleghe d'ufficio, in tante
sembrano volerlo conoscere meglio. Eppure quest'uomo è molto infelice perché è malato di sesso
in tutte le sue forme: prostitute di ogni tipo, incontri casuali per strada, onanismo continuo, porno su
internet, perfino gli uomini. Il piacere non c'entra. È solo dipendenza che provoca tormento,
disperazione e vergogna.
106
Shopping compulsivo
Lo Shopping Compulsivo viene descritto per la prima volta da Kraepelin nel 1915. Kraepelin lo
definisce come “mania di comprare” o “oniomania” e lo descrive come un impulso patologico. In
seguito Bleuler (1924) lo elenca tra gli “impulsi reattivi”. Sarà poi McElroy (1991; 1994) ad
occuparsi di questo fenomeno descrivendo venti casi di soggetti dipendenti dagli acquisti.
Ella McElroy propone i seguenti criteri diagnostici per distinguere coloro che praticano lo shopping
come una normale attività da coloro per cui esso assume caratteristiche patologiche:
A. La preoccupazione, l’impulso o il comportamento del comprare non adattivi come indicato da
uno dei seguenti elementi:
1. frequente preoccupazione o impulso a comprare, esperiti come irresistibili, intrusivi o insensati;
2. comprare frequentemente al di sopra delle proprie possibilità, spesso oggetti inutili (o di cui
non si ha bisogno), per un periodo di tempo più lungo di quello stabilito.
B. La preoccupazione, l’impulso o l’atto del comprare causano stress marcato, fanno consumare
tempo, interferiscono significativamente con il funzionamento sociale e lavorativo o determinano
problemi finanziari (indebitamento o bancarotta).
C. Il comprare in maniera eccessiva non si presenta esclusivamente durante i periodi di mania o
ipomania.
Le persone
che presentano questo disturbo hanno una
tensione crescente ed un impulso
incontrollabile che li spinge a comprare, per poi, subito dopo, sentirsi sollevati per la percezione di
un piacevole senso di gratificazione (Christenson e coll., 1994). Lo shopping compulsivo causa
problemi significativi quali, stress, profonde interferenze con il funzionamento sociale e lavorativo,
problematiche
familiari e coniugali e, prevedibilmente,
gravi problemi finanziari. Il
comportamento è considerato, come nel caso delle altre addictions, un disordine solo quando
provoca conseguenze negative nella vita dell’individuo (Lejoyeux, Adès, Tassain, et al., 1996). A
differenza delle comuni attività di acquisto che possono rappresentare un momento di condivisione
con il partner o gli amici, lo shopping patologico è un’attività che viene svolta prevalentemente da
107
soli, una sorta di piacere privato. Black (2007) individua 4 fasi attraverso le quali si manifestano le
condotte patologiche di acquisto: anticipation, preparation, shopping, spending.
Nella prima fase (anticipation) la persona comincia a produrre un pensiero, un impulso, che
inerisce all’acquisto di un oggetto; questo momento è spesso preceduto da sentimenti
depressivi, ansia, noia o autosvalutazione.
Nella seconda fase (preparation) il soggetto organizza e prepara l’attività dello shopping
individuando il luogo dove agire, gli oggetti da acquistare, in che modo pagare.
La terza fase (shopping) è caratterizzata dall’intensa eccitazione e gratificazione che il soggetto
prova mentre sta acquistando e che culmina nell’acquisto.
La quarta fase (“spending”) è seguita spesso da sentimenti di depressione, vergogna e colpa.
Secondo Lorrin Koran (2006), direttore della Stanford University, lo shopping si configura come un
disturbo del comportamento quando si verificano queste condizioni:
•
quando il denaro investito per lo shopping è eccessivo rispetto alle proprie possibilità
economiche;
•
quando gli acquisti si ripetono più volte in una settimana;
•
quando gli acquisti perdono la loro ragione d’essere: non importa che cosa si compri, ciò che
conta è comprare;
•
quando lo shopping risponde a un bisogno che non può essere soddisfatto, per cui il mancato
acquisto crea pesanti crisi di ansia e frustrazione;
•
quando la dedizione agli acquisti compare come qualcosa di nuovo rispetto alle abitudini
precedenti.
Al primo posto tra gli oggetti della “febbre da acquisto”, per quanto riguarda le donne, ci sono i capi
d’abbigliamento, seguiti da cosmetici, scarpe e gioielli: tutti elementi riconducibili all’immagine.
L’uomo, invece, predilige simboli di potere e prestigio come telefonini, computer portatili e attrezzi
sportivi. Si tratta di oggetti in grado di aumentare l’autostima e la buona percezione di sé, aspetti
che in tutte le forme di addiction risultano spesso fortemente compromessi.
Molto spesso sono presenti sentimenti di colpa e vergogna successivamente all’acquisto di oggetti,
che il più delle volte vengono messi in disparte, regalati o gettati (Alonso-Fernandez, 1999).
108
Consiglio la visione del film I Love Shopping di P.J. Hogan con Isla Fisher, Hugh Dancy, John
Goodman, Joan Cusack.
Nell'affascinante mondo di New York, Rebecca Bloomwood è una ragazza che ama divertirsi e che
è veramente brava nello shopping, forse anche troppo. Lei sogna di lavorare per la sua rivista di
moda preferita, ma non riesce a ottenere un incarico, fino a quando, per uno scherzo del destino, le
viene affidata la rubrica di una rivista economica dello stesso editore. Mentre i suoi sogni iniziano a
realizzarsi, deve compiere degli sforzi ancora più esilaranti ed estremi per impedire che il suo
passato le rovini il futuro.
109
Dipendenza da lavoro
La dipendenza da lavoro conosciuta anche come work addiction nel panorama delle dipendenze
patologiche può essere annoverata come una tra le più attuali e pericolose forme di dipendenza
senza uso di sostanze. L’oggetto di questa specifica dipendenza è, anche questa volta, un’attività
che fa parte del normale svolgimento della vita quotidiana di una persona (Harpaz & Snir, 2003). Il
tratto più subdolo della dipendenza da lavoro è il suo essere congruente (differentemente dalle altre
dipendenze) con le aspettative sociali: essere produttivi, infatti, è una delle attese più pressanti della
società in cui viviamo.
La dipendenza da lavoro viene altrimenti denominata workaholism. Il termine workaholism, o
ubriaco da lavoro, nasce negli Stati Uniti (Oates, 1971). Deriva dalle analogie che ha con la
dipendenza da alcol.
Il comportamento del workaholic è per molti versi simile a quello
dell’alcolista (Mentzel, 1979). Mi piace utilizzare il termine di un altro autore, Robinson (1998)
che si riferisce alla dipendenza da lavoro definendola “the well-dressed addiction” (la dipendenza
ben vestita) perché costituisce un fenomeno pervasivo, ma non riconosciuto dalla società: questo,
come abbiamo potuto appurare è un elemento di similarità con altre addiction; sebbene dobbiamo
osservare che in questo caso specifico è ancora meglio celata. Diversi autori concordano nel
definirlo un disturbo ossessivo - compulsivo che si presenta mediante richieste autoimposte,
un’esagerata dedizione al lavoro a discapito di altre attività della vita. Il tratto specifico della
dipendenza da lavoro, in rapporto alle altre dipendenze senza uso di droga, è quello di non fare
riferimento a un oggetto abituale di gratificazione immediata e diretta, bensì è un’attività che esige
il compimento di uno sforzo per ottenere un prodotto o un servizio, in cambio del quale si riceve un
compenso economico o qualche altro tipo di gratificazione (Alonso-Fernandez, 1996). Il lavoro
diventa uno stato d’animo, ancora una volta una via di fuga che libera il soggetto dall’esperire
emozioni, responsabilità, intimità nei confronti degli altri (Lavanco & Milio, 2006).
La dipendenza da lavoro sembra avere una prevalenza nella popolazione maschile, sebbene il
numero
delle
donne
colpite
da
workaholism
sia
in
aumento
(Guerreschi,
2009).
Possiamo individuare tre fasi di sviluppo della patologia (Fassel, 1990; Guerreschi, 2005):
- fase iniziale (uso – piacere – abuso). Si inizia con una dedizione eccessiva al tempo di lavoro con
un conseguente cambiamento dello stile di vita: sono i ritmi del lavoro a scandire la giornata.
110
Il progressivo assorbimento lavorativo porta ad un distanziamento emotivo dal contesto familiare e
sociale. Le relazioni, così come altri interessi, vengono trascurati con conseguenti sensi di colpa
che però non sono consapevolizzati. Una frase ricorrente del workaholic sembra essere: “ Lavoro
molto per far stare bene la mia famiglia così da poter avere tutto ed essere felici”. Si tratta però
un’ illusione in cui il dipendente ha bisogno di credere. Si possono avvertire sintomi somatoformi:
mal di testa, mal di stomaco, disturbi circolatori, disturbi cardiaci e psichici ma anche disturbi della
concentrazione, sintomi depressivi, paure “senza oggetto”;
- fase critica (abuso – comportamento evasivo – assuefazione). La persona ha accumulato troppo
lavoro. Non si sente “vivo” se non è sotto pressione, si allontana sempre di più dalle relazioni
affettive e dalla vita sociale. Le forze gradualmente vengono meno, comincia ad avere vuoti di
memoria e disturbi del sonno. A questo punto cerca delle spiegazioni per motivare la sua eccessiva
dedizione al lavoro. Si innesca un loop pericoloso: l’essere ammirati o anche compatiti dagli altri
per il troppo
lavoro, al quale sembra impossibile sottrarsi,
rafforza l’autostima e riduce al
contempo i sensi di colpa. L’aggressività e l’impazienza verso i colleghi di lavoro si accentua:
nessuno sembra poter raggiungere i suoi standard elevati. Il quadro clinico tende a peggiorare fino
all’instaurarsi di problemi di salute seri e cronici;
- fase cronica (assuefazione – dipendenza). Sembrava che oltre il limite raggiunto nella fase
precedente, relativamente alla quantità di tempo dedicata al lavoro, non si potesse andare oltre e
invece … si verifica un ulteriore ampliamento del tempo dedicato al lavoro. L’ atteggiamento nei
confronti di colleghi o collaboratori che non condividono uno stile lavorativo analogo diventa
molto duro. Si può passare anche all’utilizzo di stimolanti o calmanti. In questa fase si possono
manifestare malattie organiche e disturbi psichici gravi.
Indicatori della work addiction possono essere (Guerreschi, 2009):

compulsione lavorativa: dedizione abituale superiore alle dodici ore quotidiane, e nei periodi di
vacanza;

pensieri e fantasie costanti su nuovi modi di risolvere dei problemi sul lavoro o di conseguire
successi in tale campo;

crisi di astinenza, con sensazione di vuoto, angoscia o irritazione quando si è lontani dal lavoro,
come accade durante le festività;

tendenza a non assentarsi mai dal lavoro, neanche per malattia;
111

preoccupazioni ricorrenti riferite a ciò che inerisce il lavoro;

manifestazioni o vissuti di paura per la perdita del lavoro;

incapacità di non prendersi mai una pausa, concedendosi sempre meno svaghi e hobby e
tendenza a occupare i weekend e i momenti liberi con l’aggiornamento, letture e “lavoretti”.
Spesso questo atteggiamento è accompagnato addirittura da disprezzo verso chi si diverte e si
dedica ad attività di svago;

incubi relativi a problemi o insuccessi sul lavoro.
La dipendenza da lavoro è caratterizzata da (Guerreschi, 2009):
- accentuata compulsione lavorativa, con crisi di lavoro notturno o ininterrotto per giorni;
- problemi familiari legati a mancanza di comunicazione, ad atteggiamenti autoritari e ad un
mancato ascolto delle continue richieste di essere maggiormente presente.
Tali problemi dopo anni di dipendenza da lavoro possono essere anche una delle cause che
conducono a separazioni e divorzi;
- isolamento sociale;
- problemi relazionali cronici con colleghi, superiori o dipendenti;
- sindrome da stress lavorativo che può degenerare in disturbi psicologici e fisici più gravi (quali
depressione, ansia, alcolismo, disturbi cardiaci);
- burnout o sindrome dell’esaurimento emotivo;
- polidipendenza che può essere caratterizzata dall’uso di farmaci stimolanti, eccessive dosi di caffè
per ridurre le ore di sonno, al fine di destinarne un maggior numero al lavoro, o ancora dall’uso di
alcol o altre sostanze anche illegali.
Le caratteristiche di personalità del workaholic comprendono rigidità e perfezionismo. L’ansia è
sempre presente e manca un’adeguata regolazione nella gestione del tempo e conseguentemente del
lavoro stesso. Anche in questo caso si riscontra una bassa autostima. La vita è imperniata sul
lavoro con pochissimo tempo libero da poter dedicare ad altro. Il workaholic ha bisogno inoltre di
accedere a prove tangibili che possano dargli riscontro relativamente al suo operato. Misura il
proprio valore personale dai risultati che ottiene “sul campo”. Si prodiga maggiormente sui
risultati che ben mettono in risalto i suoi meriti (Porter, 1996).
Il dipendente da lavoro non si perdona gli errori. I feedback, sebbene positivi, da parte degli altri
che ne riconoscono i meriti, entrano in conflitto con la percezione che ha di sé. È necessario un
adattamento al suo sistema di credenze e ogniqualvolta si presenta una situazione che non ha
corrispondenza col suo convincimento questa viene automaticamente trascurata o disconfermata e
112
non entra a fare parte dell’esperienza personale. La compulsione sembra poter essere motivata da
una profonda insicurezza del Sé che lo fa sentire inadeguato al di fuori dell’ambito lavorativo. Il
lavoro funziona come un rifugio in cui potere esercitare il controllo della situazione con la
percezione dell’efficienza (Guerreschi, 2009).
Il workaholic tende a comportarsi in modo autoritario anche in famiglia e percepisce il coniuge
come un estraneo, un accessorio; ne consegue un serio deterioramento della sfera affettiva che
provoca aridità, apatia, cinismo e indifferenza tra i coniugi. Il lavoro ha un effetto anestetizzante sia
sulla sfera emotiva che sull’attività sessuale (Doerfler & Kammer, 1986; Robinson, 1999). La
famiglia ha spesso difficoltà a comprendere il comportamento del workaholic e perciò difficilmente
riesce a dargli il necessario sostegno. La famiglia soffre per una percezione di trascuratezza,
solitudine, abbandono. Quando prova ad esternare questi sentimenti vengono vissuti dal dipendente
da lavoro come un rifiuto e ingratitudine. Il coniuge si può esasperare fino ad arrivare a separarsi. I
figli sono coloro che pagano maggiormente il prezzo di avere un genitore workaholic. Danneggiati,
finiscono per diventare co-dipendenti e si possono verificare diversi comportamenti cosiddetti
“reattivi”. Uno dei rischi maggiori per i figli è che possano adottare un progressivo congelamento
dei sentimenti per garantirsi la sopravvivenza nel medio-lungo termine (Burke, 2006). Un altro
aspetto da prendere in considerazione è la difficoltà del soggetto dipendente da lavoro di provare
empatia. Ciò compromette in modo significativo la possibilità di instaurare una relazione intima. Il
bisogno di controllarsi e di controllare gli altri lo induce a mantenere una posizione dominante
all’interno delle relazioni, perdendo la capacità di essere aperto agli altri (Lavanco & Milio, 2006).
Spesso nei casi di work addiction si riscontra familiarità. I dipendenti hanno avuto caregiver molto
dediti al lavoro e poco propensi alla cura della famiglia, assenti dai problemi dei figli. Riducono
l’espressione emotiva e affettiva dei componenti della famiglia e tendono a trasmettere ai figli la
condizione di ansietà e stress (Guerreschi, 2005).
Non sempre è una facile impresa individuare la differenza tra il lavoratore passionale e il
dipendente da lavoro: il lavoratore passionale, colui che ha scelto il lavoro in base alle proprie
passioni, anche se eccede nell’attività lavorativa è in grado di godere di altri aspetti della vita; egli
prova piacere nel coltivare hobby, relazioni sociali e interessi svincolati dall’attività lavorativa
mentre il dipendente trova l’unica fonte di gratificazione nel lavoro abbandonando tutto e tutti.
Consiglio la visione del film “The Family Man”. È un film commedia del 2000 diretto da Brett
Ratner e interpretato da Nicolas Cage e Téa Leoni.
Un uomo di successo, “malato” di lavoro, si trova per magia a vivere una vita completamente
diversa. Un film famoso riletto come metafora della dipendenza da lavoro.
113
Le dipendenze più in linea con i nostri valori culturali (come è la eccessiva dedizione al lavoro, che
è sovente persino stimolata nella nostra civiltà) spesso non vengono identificate come tali, anche se
possono produrre conseguenze importanti nella vita delle persone, sino ad arrivare a stravolgere i
valori di base ponendo al centro della propria esistenza successo e prestigio invece che famiglia e
affetti. Un’occasione per prendersi il tempo di fermarsi a riflettere su un tema tanto attuale quanto
sottaciuto.
114
Dipendenza da internet
Internet e i nuovi mezzi di comunicazione hanno avuto negli ultimi anni una diffusione massiccia e
inaspettata.
Ciò ha comportato
un ampliamento e un miglioramento delle possibilità di
comunicazione superando le barriere ed i vincoli di tempo e di spazio e ad una infinita possibilità di
accesso alle fonti di informazione.
Anche in questa occasione è necessario valutare il rovescio della medaglia: si sta assistendo al
diffondersi di fenomeni psicopatologici collegati ad un uso eccessivo o inadeguato della rete che
si manifesta con una sintomatologia simile a quella che osserviamo in soggetti dipendenti da
sostanze psicoattive.
La letteratura internazionale sull’argomento ha messo in luce che l’utilizzo della Rete può indurre
dipendenza psicologica e danni psichici e funzionali. Tale disturbo, conosciuto anche come I.A.D.
Internet Addiction Disorder può essere elencato tra quelli che vengono definiti disturbi ossessivo
- compulsivi.
Il termine è stato coniato dallo psichiatra americano Ivan Goldberg (1997) il quale propose di
introdurre nel DSM questa nuova sindrome indicandone
i criteri diagnostici.
Goldberg
ne
individua i sintomi caratteristici:
- il bisogno di trascorrere un tempo sempre maggiore in rete per ottenere soddisfazione;
- marcata riduzione di interesse per altre attività che non siano internet;
- sintomi, dopo la sospensione o diminuzione dell’uso della rete, di agitazione psicomotoria, ansia,
depressione, pensieri ossessivi su cosa accade on-line, astinenza;
- necessità di accedere alla rete sempre più frequentemente o per periodi più prolungati rispetto
all’intenzione iniziale;
- impossibilità di interrompere o tenere sotto controllo l’uso di internet;
- il trascorrere troppo tempo in attività correlate alla rete;
- continuare ad utilizzare internet nonostante si sia consapevoli di avere problemi fisici, sociali,
lavorativi o psicologici causati dalla rete stessa.
Ci sono inoltre alcune caratteristiche associate come: la perdita delle relazioni interpersonali,
modificazioni dell’umore, alterazione del vissuto temporale, cognitività completamente orientata
all’utilizzo compulsivo di un “feticcio tecnologico” : tendenza a sostituire il mondo reale con un
oggetto artificioso con il quale si riesce a costruire un proprio mondo personale e in questo caso
virtuale, deprivazione del sonno, problemi fisici di varia natura. È ormai quindi assodato che l’uso
115
eccessivo di Internet porta progressivamente a delle difficoltà, soprattutto nell’area relazionale
dell’individuo, il quale viene assorbito dalla sua esperienza virtuale, rimanendo “agganciato” alla
Rete (Jamison, 2000).
La psicologa Kimberly Young (2000), considerata una pioniera, in campo scientifico, nello studio
della dipendenza da internet elenca quali sono i cambiamenti drastici nello stile di vita della
persona, che incappa nella rete di questa dipendenza:
● diminuzione dell’attività fisica;
● disinteresse per la propria salute;
● evitamento di attività della vita reale per avere più tempo in rete, nella vita virtuale;
● privazione o cambiamento delle abitudini di sonno per passare più tempo in rete;
● diminuzione della socializzazione;
● trascuratezza della famiglia e degli amici;
● impossibilità percepita di trascorrere tanto tempo lontano dalla rete;
● forte desiderio di trascorrere più tempo al computer;
● trascurare il lavoro e i doveri personali.
Kimberly Young inoltre individua cinque principali tipologie di dipendenza virtuale:
- Dipendenza Cybersessuale (o da sesso virtuale): gli individui che ne sono “affetti” dedicano
molto tempo al download, all’utilizzo e al commercio di materiale pornografico online o sono
coinvolti in chat-room per soli adulti;
- Dipendenza Cyber-relazionale (o dalle relazioni virtuali): le persone diventano troppo coinvolte
in relazioni online o possono intraprendere un adulterio virtuale. Gli amici online diventano
velocemente più importanti a scapito dei rapporti con la famiglia e gli amici reali. In molti casi
questo porta all’instabilità coniugale e/o della famiglia;
- Net Gaming: la dipendenza dai giochi in rete comprende una vasta categoria di comportamenti,
compreso il gioco d’azzardo patologico, i videogame, lo shopping compulsivo e il commercio
online compulsivo. In particolare si fa ricorso ai casinò virtuali, i giochi interattivi, i siti delle case
d’asta o le scommesse su Internet arrivando perfino ad interrompere altri doveri relativi alla propria
occupazione o ai rapporti significativi;
- Information Overload (Sovraccarico cognitivo): la ricchezza dei dati disponibili sul World Wide
Web ha creato un nuovo tipo di comportamento compulsivo per quanto riguarda la navigazione e
l’utilizzo dei database sul Web. Viene dedicato sempre
maggior tempo nella ricerca e
nell’organizzazione di dati dal Web. A questo comportamento sono tipicamente associate le
tendenze compulsive - ossessive ed una riduzione del rendimento lavorativo;
116
- Computer Addiction: i giochi che si possono installare nel computer sono numerosissimi, ma
oltre ad essi sono nati oggi, grazie ad internet, i giochi interattivi, nei quali i partecipanti giocano
contemporaneamente ed interagiscono tra di loro. Questi giochi di ruolo virtuali, sono molto
coinvolgenti proprio perché consentono al soggetto di nascondere la propria identità e costruirsene
un’altra, con la quale ci si presenta agli altri giocatori.
Consiglio la visione del film “Viol@”(1998). È Un film di Donatella Maiorca con Stefania Rocca,
Stefano Rota, Rossana Mortara, Neri Marcorè, Maddalena Crippa, Ennio Fantastichini.
117
L’INTERVENTO PER LE NUOVE DIPENDENZE
Dott.ssa Cristina Bernucci
La terapia per la dipendenza dal gioco d’azzardo
Il giocatore d’azzardo decide di farsi aiutare nel momento in cui si rende conto della gravità dei suoi
problemi economici. Decide di farsi aiutare per risolvere le difficoltà economiche e non riconosce
di aver sviluppato una dipendenza. Il trattamento inizialmente ha lo scopo di far prendere al
soggetto coscienza della vera natura del problema e di farlo impegnare nel cambiamento.
In Italia è nata un associazione no-profit che si occupa specificatamente della dipendenza dal gioco
d’azzardo: la S.I.I.Pa.C.: Società Italiana di Intervento sulle Patologie Compulsive, fondata a
Bolzano da Cesare Guarreschi.
La terapia effettuata dalla S.I.I.Pa.C. si basa su un approccio Sistemico – Relazionale, dove la
dipendenza è interpretata come derivante da una disfunzione nel sistema familiare. Per tale motivo
anche la famiglia viene coinvolta nell’Iter terapeutico, in cui tutti i rapporti devono essere analizzati
e i ruoli all’interno dei diversi piani generazionali ristabiliti.
Lo scopo della terapia è quello di raggiungere l’astinenza e di riuscire a risolvere le problematiche
che hanno portato la persona allo sviluppo della dipendenza.
L’intervento consiste in tre fasi specifiche che ricalcano lo schema di Custer (1982):
1. “fase critica”. È il momento in cui il soggetto chiede aiuto, soprattutto per via dei suoi problemi
economici. In questa fase si verificano delle resistenze al cambiamento, in quanto il soggetto
riconosce che smettere di giocare significa perdere la speranza di recuperare ciò che si è perduto
giocando. In questa fase si cerca di costruire la motivazione al cambiamento del soggetto attraverso
otto tappe:

avere un sincero desiderio di aiuto;

avere speranza;

smettere di giocare;

prendere decisioni;

schiarirsi le idee;

tornare a lavorare;
118

risolvere i problemi;

programmare il risarcimento dei debiti.
2. “fase di ricostruzione”, che si articola in sei tappe:

migliorare i rapporti familiari;

tornare a rispettare se stessi;

sviluppare delle mete;

trascorrere più tempo con la famiglia;

avere minore impazienza;

avere maggiore rilassatezza.
Questa fase, attraverso l’astinenza dal gioco, permette al soggetto di passare più tempo con la
propria famiglia migliorando i rapporti. Inoltre abbandona l’idea di Onnipotenza che alimentava il
comportamento di gioco e aumenta l’autostima grazie al risanamento dei problemi finanziari.
3. “Fase di Crescita”, composta da quattro momenti:
 diminuzione della preoccupazione legata al gioco;
 introspezione;
 comprensione per gli altri;
 dare affetto agli altri.
I gruppi di auto-aiuto
Per la dipendenza da gioco d’azzardo, nasce nel 1957, l’associazione dei Gamblers Anonymous,
Giocatori Anonimi, sull’esempio degli Anonimi Alcolisti. I GA ritengono che il gioco d’azzardo sia
una malattia che non può essere curata ma solo arrestata attraverso la totale astinenza.
I gruppi di Auto-Aiuto dei GA sono gruppi autogestiti e autofinanziato e si fondano sulla parità tra
i membri, i quali a turno rivestono ruoli di organizzazione e di gestione amministrativa. La presenza
dello psicologo ha il solo scopo di facilitare la comunicazione tra i partecipanti. Nei gruppi di autoaiuto ogni membro del gruppo è aiutato dagli altri e nello stesso tempo aiuta gli altri. in questo
modo si acquista maggiore autostima e maggiore self-efficacy.
119
La terapia per la dipendenza affettiva
La Psicoterapia basata sulla teoria del Comportamento di Bowlby mira a modificare i modelli di
attaccamento insicuro che stanno alla base della Dipendenza Affettiva.
Il primo passo verso la guarigione è la consapevolezza di vivere in una relazione sbagliata a cui
bisogna porre fine.
Porre fine ad una relazione non significa necessariamente separarsi dal partner, ma cambiare sé
stessi e il proprio modo di pensare. Cambiare sé stessi significa valorizzare i propri bisogni e i
propri desideri, e capire che questo modo di porsi potrebbe introdurre nella relazione dinamismo e
ricchezza.
Il soggetto deve raggiungere la capacità di capire se la relazione che sta vivendo permette di
sviluppare le proprie capacità, e ad interromperla senza cadere in depressione se si ha la
consapevolezza che tale relazione mina la propria indipendenza.
Per questo motivo è necessario che il soggetto lavori sulla propria autostima e sul proprio
empowerment.
L’intervento di gruppo per la Dipendenza Affettiva è un approccio favorevole per la guarigione.
L’interazione con gli altri membri agevola il superamento del senso di colpa, di fallimento e di
vergogna.
Potrebbe essere necessario un supporto farmacologico nella fase iniziale del trattamento per la
Dipendenza Affettiva.
La terapia per la dipendenza dal sesso
L’obiettivo della terapia non è l’astinenza, come per le altre dipendenze, ma il ritorno ad una
sessualità sana, attraverso la consapevolezza delle ragioni che hanno causato la dipendenza.
L’approccio più comune è la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Le tecniche comportamentali
utilizzate sono la terapia avversativa, la sensibilizzazione indiretta, il training masturbatorio e la
desensibilizzazione mentale.
All’inizio della terapia il paziente deve astenersi da tutte le attività sessuali, compreso
l’autoerotismo per un periodo che va dai 30 ai 90 giorni, al fine di poter dimostrare di saper vivere
senza sesso.
Un altro approccio utilizzato è la terapia psicodinamica basata sull’interpretazione e l’elaborazione
di eventuali traumi e abusi subiti durante l’infanzia e l’adolescenza.
120
Sono risultate efficaci anche le terapia di coppia: l’avere a fianco un partner con un atteggiamento
di rifiuto nei confronti del sesso o con un problema di dipendenza può acutizzare il disturbo.
Spesso viene utilizzato un supporto farmacologico. Infatti sono frequentemente associati alla
dipendenza sessuale disturbi dell’Umore, d’Ansia e distorsioni del pensiero che, se non tenuti sotto
controllo farmacologico, possono interferire pesantemente nel percorso terapeutico.
La dipendenza sessuale è spesso associata a dipendenze da sostanze (alcol, droga, ecc..). In questi
casi la guarigione è solo uno spostamento dei sintomi. È importante curare prima le dipendenze che
sono collegate alle altre sostanze.
La terapia per lo shopping compulsivo
Lo shopping compulsivo spesso è associato ad altri disturbi mentali o di comportamento. Infatti va
prescritta una cura farmacologica a base di antidepressivi affiancata ad una psicoterapia.
All’inizio del trattamento è opportuno nominare una sorta di Tutor (amico o familiare), che
accompagni il paziente e ponga un freno agli acquisti.
La terapia più appropriata per questo tipo di dipendenza potrebbe essere quella cognitivocomportamentale, in quanto permette di insegnare al paziente una strategia adeguata per il controllo
dell’ansia e del comportamento. Tale approccio è utile anche per la comprensione, da parte dei
pazienti, delle distorsioni cognitive che sottendono gli acquisti.
La ristrutturazione cognitiva, invece, mira al rinforzo dell’autostima del paziente e permette di
lavorare sul suo vissuto emotivo, in quanto molti di loro riferiscono di comprare quando avvertono
sentimenti negativi.
Un altro metodo efficace è risultato essere la terapia breve strategica. Questo tipo di intervento
consiste nel trasformare un’esperienza ritenuta piacevole, in questo caso lo shopping, in qualcosa di
fastidioso. Uno dei metodi utilizzati da questo approccio è quello di obbligare il paziente a spendere
ogni giorno una determinata cifra, che tuttavia è limitata e irrisoria. Questo rende gli acquisti
insoddisfacenti e il piacere diventa fastidio, qualcosa di frustrante, portando così il disturbo alla sua
completa autodistruzione.
Potrebbero rivelarsi efficaci anche le terapie di gruppo, dove si possono condividere problematiche
comuni. In America è in via sperimentale il gruppo dei Debitori Anonimi, dove i compratori
121
compulsivi si ritrovano per condividere le emozioni negative, quali il senso di colpa e lo sconforto,
che si provano appena terminati gli acquisti.
La terapia per la dipendenza da lavoro
Il trattamento per la dipendenza dal lavoro è molto complicato, in quanto la disponibilità degli
individui verso una terapia è più bassa rispetto alle altre dipendenze. Inoltre la dipendenza del
lavoro è un fenomeno sottovalutato e ancora poco conosciuto e spesso viene diagnosticato solo in
presenza di altre problematiche fisiche (per es. infarto) o psichiche.
Alcuni studi (Schaef & Fassel, 1989) ritengono che la prevenzione sia necessaria per questo tipo di
dipendenza. La scuola potrebbe, ad esempio, prevenire avvertendo i giovani dei rischi che condotte
socialmente accettate, come il lavoro, possono comportare.
Il dipendente dal lavoro ha come messaggio interiorizzato “io valgo come persona solo se riesco ad
ottenere successo”. Il percorso terapeutico dovrebbe abbattere questa credenza sostituendoli con
pensieri meno dannosi del tipo: “valgo per quello che sono, indipendentemente da quanto produco”
(Guerreschi, 2005).
L’approccio più utilizzato è quello cognitivo-comportamentale. La ristrutturazione cognitiva serve
ad aiutare il paziente a formulare pensieri positivi e a facilitarlo nella messa in pratica di nuove
abitudini di vita rispettose delle proprie esigenze personali.
L’approccio comportamentale utilizza tecniche come quella del Time out: il paziente e il terapeuta
stabiliscono orari e tempi in cui astenersi dal lavorare e dedicarsi ad alte attività non produttive.
Alla terapia individuale va affiancata una terapia di coppia o familiare. In questo modo vanno a
ristabilirsi gli equilibri e la comunicazione all’interno della coppia e del sistema familiare, minati
dalla tendenza del Workaholist di pensare esclusivamente al lavoro. Spesso accade anche che la
dipendenza del lavoro sia diagnosticata all’interno di una terapia di coppia e/o familiare, in cui
gioca un ruolo negativo decisivo (Robinson, Flowers & Ng, 2006; Robinson & Post, 1995).
È importante anche il ruolo dei gruppi di auto-mutuo-aiuto, in cui è utilizzato fortemente lo
strumento dello Psicodramma.
Al percorso terapeutico andrebbe affiancata una terapia farmacologica per modulare il tono
dell’umore e gestire la componente compulsiva che caratterizza il disturbo.
122
La terapia per la dipendenza da internet
La dipendenza da Internet negli ultimi anni è in continuo aumento, soprattutto tra gli adolescenti. La
creazione dei Social Network, come Facebook o Twitter, hanno contribuito in maniera sostanziosa
l’incrementarsi di questa nuova forma di dipendenza.
L’approccio più usato per “disintossicarsi” dalla Rete è quello cognitivo-comportamentale.
Lo scopo della terapia cognitivo-comportamentale è l’uso controllato e moderato della rete. Young
(2000), ha proposto delle strategie per gestire un cambiamento nelle abitudini dell’utilizzo della
rete, alcune delle quali sono:
1. riconoscere quello che si sta perdendo. Consiste nel fare una classifica di tutte le attività che
sono state trascurate a causa del tempo trascorso in rete. Il soggetto assegna un punteggio, da 1 a 3,
secondo il grado di importanza, per ogni attività trascurata. In questo modo si prende
consapevolezza delle scelte e delle rinunce conseguenti alla propria dipendenza.
2. valutare il tempo trascorso on line. Consiste nell’annotare il numero delle ore di collegamento
on-line e delle attività preferite.
3. utilizzare tecniche di gestione del tempo. Il tempo on-line va gestito attraverso dei percorsi che
possono essere seguiti singolarmente o combinati insieme:

Coltivare un’attività alternativa o un hobby. Per questo può essere utili la lista descritta
precedentemente. Tuttavia il paziente potrebbe mostrare sintomi simili a reazioni di dolore o
attacchi depressivi. In questo caso è utile identificare i lati forti del paziente.

Praticare il contrario, ossia riflettere sulle proprie abitudini dell’uso di Internet e cercare di
fare il contrario.

Stabilire dei tempi fermi per interrompere il collegamento da Internet. Per questo potrebbe
essere utile utilizzare una sveglia da collocare distante dal computer, in modo che si è
obbligati ad alzarsi per spegnerla.

Programmare settimanalmente l’utilizzo di Internet. Si può stabilire un programma
settimanale, con orari e tempi, da segnare sul calendario o sull’agenda. È opportuno
organizzare delle sessioni brevi ma frequenti per evitare sindromi d’astinenza. In questo
modo si è in grado di controllare Internet anziché essere controllati da esso.
4. trovare un sostegno nel mondo reale. Potrebbe essere utile entrare in un gruppo di auto-aiuto
oppure dedicarsi ad hobby e altre attività piacevoli.
5. riconoscere ciò che fa scattare il comportamento.
123
6. portare con sé schede promemoria con messaggi positivi. Consiste nel fare un elenco, su dei
cartoncini da portare con sé, dei principali problemi causati dalla dipendenza da internet e dei
vantaggi che ne deriverebbero dalla limitazione del suo uso. Rileggere queste piccole schede
quando di viene assalito dal desiderio di collegarsi aiuta a ricordarsi cosa si vuole evitare e cosa si
vuole fare per se stessi.
Un altro metodo utilizzato è quello della psicoterapia sistemico-relazionale. L’approccio sistemicorelazionale parte dal presupposto che la patologia conclamata in un individuo è il risultato di un
disagio all’interno dell’intero nucleo familiare, con un’influenza che si ripercuote per tre
generazioni. In questo caso quindi la terapia familiare sistemico-relazionale, va ad esplorare i
meccanismi che sottendono alla dipendenza da internet e il conseguente isolamento sociale ed
emotivo.
Infine è largamente utilizzato la cosiddetta Terapia Breve Strategica. Si tratta di un intervento breve
e focale, di circa dieci sedute, con lo scopo, da un lato, di eliminare la sintomatologia, e dall’altro di
rendere permanenti i risultati raggiunti e cambiare le disfunzioni che non permettono un adeguato
stile di vita.
Anche in questo caso la famiglia gioca un ruolo centrale. Tuttavia questo tipo di approccio prescrive
alla famiglia la congiura del silenzio: in questo caso i familiari devono astenersi da un intervento
nei confronti del problema e dal parlarne, ma di limitarsi ad osservarlo.
In America viene utilizzata la psicoterapia on-line, pratica vietata in Italia dall’Ordine degli
Psicologi.
Il self-help che accoglie chi vuole disintossicarsi
I gruppi SELF-HELP nascono negli Stati Uniti nel 1935. Il primo gruppo fu quello degli Alcolisti
Anonimi. Questo tipo di gruppo si è progressivamente sviluppato in Europa.
Ad oggi, oltre agli Alcolisti Anonimi, esistono gruppi di auto-aiuto anche per le altre forme di
dipendenza, sia per la dipendenza da sostanze, che per le cosiddette Nuove Dipendenze. Esistono
gruppi che affrontano anche problemi di salute (diabete, cardiopatie, ecc …).
I gruppi di auto-aiuto nascono dall’esigenza di creare una struttura di intervento sociale, a
prescindere dall’inadeguatezza dei sistemi sociosanitari e politici.
124
Nei gruppi di auto-aiuto la condizione inderogabile è la parità dei membri: ogni soggetto è anche
fruitore di sostegno. Il fatto di sapere che altre persone provano lo stesso senso di colpa e di
angoscia diminuisce questi sentimenti negativi. Allo stesso modo sapere di essere uno strumento di
sostegno e di aiuto per altri contribuisce ad innalzare l’autostima.
Nei gruppi di auto aiuto sono presenti tre passaggi:
1. l’accoglienza, il racconto e l’accettazione reciproca;
2. il raccogliere le forze per fare assieme e testimoniare una condizione per poter rivendicare
diritti e tutela;
3. avere la possibilità di non chiudersi in una condizione senza trovare una via d’uscita.
In molti gruppi di auto-aiuto è presente uno psicologo o un operatore socio-sanitario, con la sola
funzione però di moderatore.
Lo schema seguente evidenzia la differenza tra un approccio tradizionale e l’approccio dell’autoaiuto:
Auto-aiuto
Tradizionale
Chi ha il problema è una persona portatrice di
Chi ha il problema è un paziente o un utente.
risorse.
Si enfatizzano le risorse, la salute e il sentirsi
Si enfatizzano le malattie, la mancanza.
bene.
Enfasi sulla fiducia, la volontà e l’autocontrollo.
Enfasi sull’eziologia e sull’Insight.
Si enfatizzano i sentimenti ed effetti concreti e
Si enfatizzano conoscenza teoria e struttura.
immediati.
Tendenza all’estemporaneità e alla spontaneità.
Tendenza alla procedura standardizzata.
Il cambiamento è dell’individuo in un contesto.
Il cambiamento è individuale.
Si costruiscono strategie basate sulla storia dei
L’appartenenza ad una comunità conta
singoli.
relativamente.
125
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127
LA TUTELA DEGLI INVALIDI
Premessa
Già a partire dal 1811 venne istituito a Venezia, con il Decreto Italico del 5 giugno, un “Fondo per
gli invalidi”: il fine che lo Stato si preoccupava di realizzare era il sostentamento per gli invalidi,
non solo di guerra, ma di tutte le categorie e per le loro famiglie.
Con l’avvento della Costituzione repubblicana, l’intervento dello Stato a tutela degli invalidi trova
un importante fondamento normativo con la previsione dell’art. 38 che così statuisce: “Ogni
cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e
all'assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati
alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione
involontaria. Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale.
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo
Stato.L'assistenza privata è libera”.
Come di evince dalla lettura di tale disposizione e come evidenziato anche dalla giurisprudenza
costituzionale22, l’art. 38 presenta due diverse fattispecie, al primo ed al secondo comma, una di
tipo assistenziale e l’altra di natura previdenziale, su cui si articola il sistema di sicurezza sociale
italiano.
Al primo comma, infatti, la tutela degli invalidi da parte dello Stato viene riconosciuta solo in
favore dei cittadini italiani: pertanto, degli istituti previsti dall’ordinamento a tutela di tali categorie
disagiate non potranno avvantaggiarsene gli stranieri. Inoltre il rapporto assistenziale con lo Stato
trova il suo presupposto nella condizione di inabilità al lavoro e di assenza dei mezzi necessari per
vivere da parte del cittadino.
Nel secondo comma, invece, vengono qualificati come meritevoli di maggiore tutela giuridica
soggetti qualificati ovvero i lavoratori. In tale ipotesi, il sorgere dal rapporto giuridico previdenziale
è determinato da specifiche situazioni ovvero l’infortunio, la malattia, l’invalidità e la vecchiaia, la
disoccupazione involontaria.
Tale disposizione costituzionale ha trovato attuazione in una ricca legislazione ordinaria soprattutto
negli Settanta ed Ottanta: tra la normativa di maggiore interesse si segnala la legge 118/1977 che,
22
Cfr. Corte cost., n. 31 del 5.02.1986; Corte cost. n. 156 del 12.04.1991 e n Corte cost. n. 196 del 27.04.1993.
128
anche se modificata ed integrata da numerose norme successive, ha previsto per gli invalidi civili
l’erogazione di prestazioni economiche, la legge 18/1980 che ha introdotto il riconoscimento di una
prestazione economica per i soggetti che avessero perso la capacità di lavoro e fossero privi di
autonomia e la legge 104/1992 a tutela dei portatori di handicap.
Nozione di invalido e valutazione medico-legale dell’invalidità civile
La nozione di invalido, che si configura come una categoria non unitaria, è presente nella legge
118/1971 il cui art. 2 così precisa: “Sono mutilati e invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni
congenite o acquisite, anche a carattere progressivo…che abbiano subito una riduzione
permanente della capacità lavorativa non inferiore ad 1/3 o se minori di anni 18 che abbiano
difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età…”.
A seconda del grado di invalidità, determinato dalla predette minorazioni, si distinguono gli invalidi
civili parziali (se il soggetto ha riduzione della capacità lavorativa dal 33,33% al 99%) da quelli
totali (100%).
Da tale definizione sono altresì esclusi gli invalidi del lavoro e gli invalidi per causa di servizio: in
tali casi, vi è infatti uno stretto legame tra la causa ovvero l’infortunio sul lavoro e la riconoscibilità
della prestazione. Nel caso dell’invalidità civile, invece, si prescinde completamente da ogni
valutazione sulla causa della menomazione.
Per stabilire il grado di invalidità, le legge si riferisce all’incidenza della menomazione sulla
capacità lavorativa del soggetto. Pertanto, la valutazione medico-legale dell’invalidità si articola su
tre parametri: 1. la valutazione del danno funzionale permanente ovvero gli esiti permanenti delle
infermità fisiche o psichiche, con ripercussione negativa sulla capacità lavorativa; 2. la valutazione
della riduzione della capacità lavorativa: il medico legale dovrà verificare caso per caso in che
misura le infermità o le menomazioni accertate si ripercuotono sulla capacità lavorativa del
soggetto; 3. un sistema tabellare ovvero una tabella che conta 426 voci che elenca specificatamente
le infermità a cui è attribuita una determinata percentuale fissa (ad esempio, alla perdita delle due
mani è attribuita la percentuale di invalidità del 100%) e le infermità in cui danno funzionale
permanente viene riferito a fasce percentuali di perdita della capacità lavorativa.
Nel caso di soggetti ultrasessantacinquenni o di minori di anni diciotto che, si presume, non
svolgono alcuna attività lavorativa, non è possibile ancorare la valutazione dell’invalidità alla
ridotta capacità lavorativa: per tale ragione, al fine di valutare il grado di invalidità, si dovrà avere
riguardo alle “difficoltà persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie dell’età considerata”.
129
La procedura di accertamento dello stato di invalidità
La domanda per ottenere il riconoscimento dell’invalidità civile va presentata alla Commissione
medica presso la A.S.L. competente per territorio. Sino al 31.12.2004, vi erano tre commissioni
medico-legali preposte all’accertamento dello stato invalidante: la Commissione medica di prima
istanzapresso la ASL alla quale va inoltrata la domanda, la Commissione medica periferica che
effettua un controllo sugli accertamenti della Commissione di prima istanza e la Commissione
medica superiore e di invalidità civile che funge da organo di appello avverso gli accertamenti
effettuati dalla Commissione presso la ASL e dalla Commissione medica periferica.23
La Commissione medica di prima istanza è sempre composta da tre membri, da un medico
specialista in Medicina Legale che svolge le funzioni di Presidente ed altri due medici (di cui uno
specialista in Medicina del lavoro).
L’invalido, in sede di visita medica, può farsi assistere da un medico di sua fiducia; la visita medica
deve intervenire entro tre mesi dalla data di presentazione della domanda. A seguito della visita
viene redatto apposito verbale nel quale deve risultare la riduzione della capacità lavorativa.
Nel caso in cui la Commissione medica periferica condivida il parere espresso dalla Commissione
di prima istanza, procederà a rinviare alla stessa il verbale di visita timbrato, che diverrà quindi
definitivo.
Le prestazioni in favore degli invalidi civili
La normativa prevede un articolato insieme di benefici in favore del soggetto dichiarato invalido,
per la maggior parte di natura economica.
a) Assegno mensile di invalidità
Si tratta di una provvidenza economica che viene concessa gli invalidi civili di età compresa tra i 18
e i 65 anni che abbiano una riduzione della capacità lavorativa pari o superiore al 74%.
L’erogazione di questo assegno è subordinata ad un limite di reddito annuo che viene annualmente
stabilito con apposito decreto del Ministero dell’Interno. Per l’anno 2011, tale limite reddituale è
pari ad € 4.470,70. Inoltre, per poter beneficiare di tale assegno, il soggetto non deve svolgere
alcuna attività lavorativa (incollocabilità al lavoro). Tale assegno è incompatibile con la pensione
d’invalidità INPS. L’importo mensile viene stabilito annualmente con D.M.: per l’anno 2011 è pari
ad € 260,27.
23
Sino all’approvazione della Legge n. 248 del 2005 e del successivo D.P.C.M. del 30.03.2007, la Commissione
medica periferica era un organo del Ministero dell’Economia e delle Finanze. A seguito di tale intervento normativo, a
decorrere dal 1.04.2007, la competenza esclusiva nel campo dell’invalidità civile è stata trasferita all’INPS, al quale
andrà proposta la domanda.
130
b) Pensione di inabilità
Si tratta di una provvidenza economica erogata in favore degli invalidi di età superiore ai 18 anni
nei cui confronti sia stata accertata, in sede di visita medico-sanitaria, un’inabilità al lavoro del
100%: il beneficiario si deve quindi trovare nell’assoluta e permanente impossibilità di svolgere
qualsiasi attività lavorativa. L’erogazione di questo assegno è subordinata ad un limite di reddito
annuo che viene annualmente stabilito con apposito decreto del Ministero dell’Interno. Per l’anno
2011 tale limite reddituale è pari ad € 15.305,79. L’importo mensile viene stabilito annualmente con
D.M.: per l’anno 2011 è pari ad € 260,27.
c) Indennità di accompagnamento
Si tratta di un beneficio economico concesso ai cittadini inabili al 100% (nonché ai minori di anni
18 ed agli ultrasessantacinquenni che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni
proprie della loro età), che si trovino nell’impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente di
un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognino di
assistenza continua. Tali ultimi due requisiti (impossibilità a deambulare senza l’aiuto di un
accompagnatoree assistenza continua) sono tra loro alternativi.24
Tale indennità non è ancorata a limiti reddituali e non è incompatibile con l’espletamento di attività
lavorativa; non spetta se l’invalido è ricoverato presso un istituto di cura, con pagamento della retta
a carico dello Stato.
d) Indennità di frequenza
E’ una provvidenza economica che viene concessa agli invalidi di età inferiore ai 18 anni, ai quali
siano state riconosciute, dall’apposita commissione medica, persistenti difficoltà a svolgere i
compiti e le funzioni della propria età, nonché ai sordi parziali quando si riconosce che essi abbiano
necessità di frequentare scuole e centri di formazione professionale e di riabilitazione.
L’erogazione di questa indennità è subordinata ad un limite di reddito annuo che viene annualmente
stabilito con apposito decreto del Ministero dell’Interno. Per l’anno 2011 tale limite reddituale è
pari ad € 4.470,70. Inoltre, per poter beneficiare di tale assegno, il soggetto non deve svolgere
alcuna attività lavorativa (incollocabilità al lavoro). Tale assegno è incompatibile con l’indennità di
accompagnamento. L’importo mensile viene stabilito annualmente con D.M.: per l’anno 2011 è pari
ad € 260,27.
24
Con sentenza della Corte costituzionale n. 467 del 22.11.2002, l’erogazione dell’assegno di accompagnamento è stata
estesa anche ai bambini disabili che frequentano l’asilo nido in quanto un bambino disabile per i primi anni di crescita
richiede una maggiore attenzione rispetto ad un bambino ano di pari età.
131
e) Sono previste apposite forme di tutela nei confronti delle persone affette da cecità totale o
parziale e da sordomutismo.
f) Altri benefici
Sono, altresì, previsti altre forme di provvidenza in favore degli invalidi, come, ad esempio, le cure
fisioterapiche e riabilitative (se riconducibili all’infermità invalidante riconosciuta), le cure termali,
le agevolazioni per disabili non deambulanti erogati dalle Ferrovie dello Stato (posti riservati,
agevolazioni nella prenotazione, …), agevolazioni per la tessera dei mezzi pubblici, trasporto
scolastico gratuito, esenzione dalle tasse scolastiche (per invalidi con invalidità maggiore del 66%),
elevazione del limite massimo per l’accesso ai pubblici concorsi, concessione di indulto (sconto di
pena pari a 3 anni per i soggetti con invalidità permanente di almeno al 71%), contrassegno speciale
per il parcheggio, abbattimento delle barriere architettoniche.
g) collocamento al lavoro
Infine, in attuazione dei precetti costituzionali di cui agli artt. 35, commi 1 e 2 (“La Repubblica
tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni. Cura la formazione e l'elevazione professionale
dei lavoratori…”) e 38, comma 3 (“Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e
all'avviamento professionale”), è prevista dalla legge 68/1999 (Norme per il diritto al lavoro dei
disabili) una particolare disciplina per l’avviamento al lavoro per coloro che presentano un certo
grado di invalidità. In particolare, il “collocamento mirato” è un metodo di avviamento al lavoro dei
disabili che, partendo dalla valutazione delle capacità residue, progetta un percorso personalizzato e
predispone gli strumenti per acquisire la formazione professionale che permetta di giungere a un
inserimento lavorativo. Ciò impone ai datori di lavoro, sia pubblici che privati, esercenti qualsiasi
attività, che abbiano alle loro dipendenze più di 15 operai o impiegati di assumere una certa
percentuale di invalidi (c.d. “quota di riserva”)
La legge quadro sull’handicap
In taluni casi, l’invalidità può tradursi in una condizione di handicap. Secondo la definizione che ne
viene data dalla legge n. 104 del 5 febbraio 1992, “Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione
sociale e i diritti delle persone handicappate”, la persona handicappata è chi presenta una
minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di
apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di
svantaggio sociale o di emarginazione
132
Pertanto, l’ordinamento offre a tali soggetti in difficoltà mezzi, servizi, sussidi e personale tecnico
al fine di agevolare il raggiungimento di una condizione di libertà personale ed un’effettiva
integrazione della persona con handicap nel tessuto sociale e nel mondo del lavoro.
La normativa che ha consentito un riordino dell’intera materia è la già citata legge 104 del 1992: di
particolare rilevanza è la previsione che, a differenza dei benefici in materia di invalidità, le
garanzie previste dal legislatore in favore del persone con handicap siano estese anche agli stranieri
ed agli apolidi residenti, domiciliati o aventi stabile dimora nel territorio italiano.
Al fine di ottenere i benefici previsti, è previsto l’accertamento dello stato di handicap che viene
effettuato, previa domanda dell’interessato, dalla Commissione medica della ASL che è composta
oltre che da personale medico, anche da un operatore sociale (psicologo, sociologo o assistente
sociale), il cui compito è quello di analizzare il quadro di riferimento socio-culturale.
La valutazione dell’handicap non è commisurata a tabelle, come avviene per l’invalidità, in quanto
nel caso dell’handicap è necessario valutare la natura e l’entità dello svantaggio sociale al fine di
suggerire gli interventi necessari per eliminarlo.
Le principali prestazioni assistenziali cui ha diritto il portatore di handicap sono: il diritto
all’integrazione scolastica e lavorativa; il diritto alla piena integrazione nella vita sociale; il diritto
ad avere un aiuto personale per lo svolgimento delle attività quotidiane se non autosufficiente; il
diritto a risiedere in particolari comunità-alloggio e centri sociali riabilitativi; diritto all’assistenza
specialistica, il diritto alla riserva di alloggi da parte dei Comuni; il diritto di ottenere dal Comune
appositi spazi per parcheggiare la propria auto o permessi speciali per accedere in zone a traffico
limitato; diritto di portare in detrazione dal reddito complessivo le spese mediche e di assistenza.
Da ultimo, il codice penale prevede sanzioni più severe nel caso di delitti riguardanti la libertà
sessuale che siano commessi nei confronti dei soggetti portatori di handicap.
La valutazione penalistica dei “falsi invalidi civili”
Nel corso degli anni, anche a causa di una certa elasticità delle norme che regolano la materia
dell’invalidità civile, che lascia un ampio margine di discrezionalità al valutatore, si sono verificate
delle “storture valutative” che hanno dato origine ad un fenomeno, oggi ridimensionato, dei c.d.
falsi invalidi. Tale fenomeno è stato oggetto di numerose indagini giudiziarie e processi penali,
nonché oggetto di studio da parte di un’apposita Commissione ministeriale.
Tale fenomeno, oltre a destare allarme nell’opinione pubblica, ha prodotto gravi conseguenze
economiche e sociali, tra cui l’avviamento al lavoro di un gran numero di disoccupati spesso affetti
133
da modeste o modestissime infermità a scapito della ratio della norma sul collocamento
obbligatorio.
In ambito penale, l’accertamento giudiziario dei “falsi invalidi” ha coinvolto prevalentemente i
soggetti che prendono parte alle commissioni preposte all’accertamento degli stati di invalidità
civile e di handicap. I reati generalmente contestati sono: abuso in atti d’ufficio ex art. 323 c.p.;
falso ideologico ex art. 479 c.p. (quando vengono intenzionalmente attestate infermità inesistente o
di entità maggiore rispetto alla menomazione); falso materiale ex art. 476 c.p. (in caso di creazione,
alterazione, sostituzione di documenti); corruzione ex artt. 318 e 319 c.p.c; concussione ex art. 317
c.p.,; truffa ex art. 640 c.p.
Mezzi di protezione giuridica a tutela degli invalidi
Accanto ai benefici, prevalentemente di natura economica, in favore degli invalidi privi o con
limitata capacità di agire, sono previsti istituti di natura giuridica quale la tutela, la curatela e
l’amministrazione di sostegno, che consentono al minore ed al maggiorenne non capace di
provvedere ai propri interessi di essere supportato per la cura e la gestione del proprio patrimonio.
A differenza della capacità giuridica (ovvero l’idoneità a divenire titolare di diritti e doveri, ex art. 1
c.c.) che si acquista al momento della nascita, la capacità di agire, regolata dall’art. 2 del codice
civile, si acquista al compimento del 18° anno: per capacità di agire si intende l’idoneità
consapevole del soggetto a porre in essere validamente atti idonei ad incidere sulle situazioni
giuridiche di cui è titolare.
Tuttavia, è possibile che il soggetto al raggiungimento del 18° anno non abbia raggiunto la maturità
mentale che gli consente di acquisire la piena capacità di agire oppure tale capacità può venire
meno, in tutto o in parte, nel corso della vita. Il Legislatore ha pertanto previsto l’istituito
dell’interdizione, disciplinato dall’art. 414 c.c., che così dispone: “Il maggiore di età e il minore
emancipato, i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di
provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro
adeguata protezione”.
I presupposti dell’interdizione sono pertanto tre: a) l’infermità di mente; b) l’abitualità
dell’infermità mentale; c) la gravità della stessa che non consente al soggetto di provvedere ai
propri interessi.
L’istituto dell’interdizione ha lo scopo di tutelare la sfera degli interessi dell’interdicendo: a tal fine
viene nominato dal Giudice tutelare un tutore al fine di rappresentare gli interessi dell’interdetto, sia
con riferimento agli atti di ordinaria amministrazione (ad es. acquisto di beni mobili necessari alla
134
cura della persona, …) che agli atti di straordinaria amministrazione (ad es. riscossione di capitali,
accettazione o rinuncia di eredità, …).
Nel caso in cui l’infermità non sia talmente grave da far luogo all’interdizione, il maggiore di età
infermo di mente, può essere inabilitato (art. 415 c.c.). Possono anche essere inabilitati coloro che,
per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la loro
famiglia a gravi pregiudizi economici. A differenza della tutela che comporta l’annullabilità di tutti
gli atti compiuti direttamente dall’interdetto, in caso di inabilitazione possono essere svolti
direttamente dall’inabilitato tutti gli atti che non eccedono l’ordinaria amministrazione; soltanto gli
atti di straordinaria amministrazione dovranno essere svolti da un soggetto a tale fine nominato che
prende il nome di curatore.
La nomina del tutore e del curatore da parte del Giudice tutelare può avvenire anche in favore di
minori, in caso di assenza di genitori adeguati ad esercitare le funzioni parentali (tutela) o per
assistere il minore per il compimento di determinati atti, in assenza di valide figure genitoriali
(curatela).
Soltanto per i maggiori di età, il codice civile ha introdotto nel 2004, la nuova figura
dell’Amministratore di sostegno (artt. 404 ss c.c.): si tratta di un nuovo strumento finalizzato a
tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive, in tutto o in
parte, di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di
sostegno temporaneo o permanente. 25 Vi possono infatti essere situazioni in cui il soggetto, pur
incapace di provvedere a sé stesso, non versa in uno stato di infermità mentale talmente grave da
essere dichiarato interdetto o inabilitato (ad es. i carcerati, i malati terminali, …).
Il beneficiario dell’amministrazione di sostegno conserva, infatti, la capacità di agire per tutti gli atti
che non richiedono la rappresentanza esclusiva o l’assistenza necessaria dell’amministratore.
È, infatti, il giudice tutelare che all’atto della nomina dell’amministratore (che dovrà essere scelto,
per quanto possibile, assecondando la volontà del beneficiario) provvederà ad indicare la durata
dell'incarico, che può essere anche a tempo indeterminato; l’oggetto dell'incarico e degli atti che
l'amministratore di sostegno ha il potere di compiere in nome e per conto del beneficiario; gli atti
che il beneficiario può compiere solo con l'assistenza dell'amministratore di sostegno; i limiti, anche
periodici, delle spese che l'amministratore di sostegno può sostenere con utilizzo delle somme di cui
il beneficiario ha o può avere la disponibilità; la periodicità con cui l'amministratore di sostegno
25
Il legislatore italiano, con un certo ritardo rispetto ad altri Paesi europei, ha preso coscienza del fatto che soltanto una
minima parte dei disabili versa in condizioni talmente gravi da richiedere la nomina di un tutore; la maggiorparte dei
disabili, anche se affetti da infermità o menomazioni, possono così conservare la capacità di agire, seppur con l’ausilio
ed il sostegno di una persona esterna.
135
deve riferire al giudice circa l'attività svolta e le condizioni di vita personale e sociale del
beneficiario.
A tale nuovo istituto, oltre al merito di aver qualificato il destinatario del provvedimento come
“beneficiario”, anziché come infermo di mente, va riconosciuto il pregio di aver ridotto al minimo
l’emarginazione del soggetto.
Da ultimo, dalla prassi applicativa dei primi anni di vita dell’istituto, è emersa una generale
tendenza dei giudici alla nomina dell’amministratore di sostegno. Soltanto allorquando
l’amministrazione non è sembrata idonea, per la gravità dell’infermità, a tutelare il soggetto, il
giudice è ricorso alle più invasive misure dell’interdizione e dell’inabilitazione.
Invalidità e causa di servizio: le pensioni privilegiate
Accanto agli istituti previdenziali in favore dei soggetti invalidi sopra richiamati, l’ordinamento
prevedeva l’assegno privilegiato di invalidità quando l’invalidità dipende da causa di servizio, la
pensione privilegiata di inabilità quando l’inabilità dipende da causa di servizio, nonché la pensione
privilegiata in favore dei superstiti se la morte dell’assicurato dipende da causa di servizio.
In particolare, era previsto il riconoscimento da parte dello Stato del diritto alla pensione
privilegiata in favore del dipendente pubblico che avesse riportato lesioni o infermità o
aggravamenti di lesioni o infermità preesistenti, per causa o concausa di servizio, dalla quale sia
derivata la morte o l’inabilità permanente, assoluta o parziale.
Pertanto, i presupposti per usufruire della pensione privilegiata erano: a) il rapporto di pubblico
impiego; b) l’accertamento di una malattia, infermità o lesione; c) il rapporto di causalità tra la
lesione o l’infermità ed il servizio prestato dal dipendente; d) l’assenza di dolo o colpa grave del
dipendente.
Per causa o concausa (se concorre con altre cause) di servizio, si intendono i fatti connessi
all’adempimento degli obblighi di servizio. Sul punto, la giurisprudenza della Corte dei Conti ha
precisato
che, ai
fini
dell’ammissione del rapporto causale, è
necessario
verificare
approfonditamente la mansioni effettivamente svolte dal soggetto, nonché le particolari condizioni
fisiche o psichiche dello stesso: una particolare condizione del soggetto può infatti rendere
casualmente efficiente e determinante un fatto di servizio, di per sé non dotato di valore lesivo per
altro soggetto.
Dopo che sia stato accertato il nesso causale tra l’infermità e la causa di servizio, per stabilire la
diversa misura del beneficio economico, il medico legale procedeva alla valutazione del danno,
136
basandosi su un sistema tabellare: la misura della pensione privilegiata e dell’equo indennizzo era,
infatti, in rapporto alla diversa natura e gravità delle infermità accertate.
La pensione privilegiata, a differenza della pensione ordinaria, competeva a prescindere dall’età del
soggetto e dalla durata effettiva del servizio prestato.
L’iter per il riconoscimento della pensione privilegiata veniva attivato su iniziativa del soggetto
interessato entro sei mesi dalla data in cui si è verificato l’evento dannoso o da quella in cui si è
avuta conoscenza della infermità o lesione. Nella domanda doveva essere specificata la natura
dell’infermità o lesione, i fatti di servizio che vi hanno concorso e le conseguenze sull’integrità
psico-fisica. La domanda di trattamento privilegiato non era ammessa se il dipendente avesse
lasciato decorrere cinque anni dalla cessazione dal servizio senza chiedere l'accertamento della
dipendenza delle infermità o delle lesioni contratte.
Un ulteriore beneficio, che poteva coesistere con la pensione privilegiato, era rappresentato
dall’equo indennizzo, ovvero una prestazione riconosciuta una tantum al pubblico dipendente nel
caso in cui dalla causa di servizio fosse derivata la morte o una compromissione dell’integrità psicofisica o sensoriale. La richiesta di equo indennizzo doveva essere presentata non oltre il termine di
sei mesi dalla data di notifica o comunicazione del provvedimento di riconoscimento della
dipendenza da causa di servizio dell'infermità o lesione ovvero da quando si è verificata la
menomazione in conseguenza dell'infermità.
Tali forme privilegiate sono state abrogate, con alcune eccezioni, dalla manovra finanziaria
proposta dal Governo Monti con d.l. n. 201 del 6.12.2011 convertito dalla Legge n. 214 del
22.12.2011, il cui art. 6 così statuisce: “Ferma la tutela derivante dall’assicurazione obbligatoria
contro gli infortuni e le malattie professionali, sono abrogati gli istituti dell’accertamento della
dipendenza dell’infermità da causa di servizio, del rimborso delle spese di degenza per causa di
servizio, dell’equo indennizzo e della pensione privilegiata. La disposizione di cui al primo periodo
del presente comma non si applica nei confronti del personale appartenente al comparto sicurezza,
difesa, vigili del fuoco e soccorso pubblico. La disposizione di cui al primo periodo del presente
comma non si applica, inoltre, ai procedimenti in corso alla data di entrata in vigore del presente
decreto, nonche’ ai procedimenti per i quali, alla predetta data, non sia ancora scaduto il termine
di presentazione della domanda, nonche’ ai procedimenti instaurabili d’ufficio per eventi occorsi
prima della predetta data”.
137
MATERNITÀ RESPONSABILE ED ABORTO
Premessa
L’ammissibilità dell’interruzione volontaria di gravidanza e, nei Paesi in cui la stessa è consentita,
la sua disciplina, risentono in grande misura delle convinzioni etico-morali, nonché degli
orientamenti religiosi prevalenti. Ciò consente di meglio comprendere le ragioni per le quali in
Italia, in cui per ragioni di ordine storico, territoriale e culturale vi è una massiccia presenza della
componente cattolica sia nella società civile che in Parlamento, la disciplina normativa dell’aborto
si sia affermata soltanto sul finire degli anni Settanta, dopo un iter travagliato e laborioso e, tuttora,
sembrerebbe non trovare una completa attuazione.26
La disciplina normativa prima del 1978
Prima dell’introduzione della normativa sull’interruzione di gravidanza, intervenuta con la Legge n.
194 del 1978, l’interruzione intenzionale del processo fisiologico della gravidanza con la
conseguente morte del concepito, costituiva un reato, sanzionato dal Codice penale con la
reclusione.
In particolare, nel codice penale del 1930 era ricompreso un capo rubricato “Delitti contro
l’integrità e la sanità della stirpe” che prevedeva cinque diverse ipotesi di reato 27:
a) art. 545 c.p.: causare l’aborto di una donna non consenziente (alla quale veniva equiparata la
donna consenziente ma minore di quattordici anni) era punito con la reclusione da sette a dodici
anni;
b) art. 546 c.p.: causare l’aborto di una donna consenziente era punito con la reclusione da due a
cinque anni (in tal caso la pena era comminata sia all’esecutore dell’aborto che alla donna stessa);
26
Nel corso delle Comunicazioni sugli indirizzi programmatici del Governo in materia di sanità alla XII^ Commissione
permanente (Igiene e sanità) del Senato, il 5 e 24 giungo 2008 (XVI legislatura), l’On. Sacconi, Ministro del lavoro,
della salute e delle politiche sociali si è così espresso: “Per quanto riguarda la legge n. 194 del 1978, sull’interruzione
volontaria di gravidanza, al nostra intenzione è quella, attraverso un rafforzamento dello strumento di monitoraggio di
cui disponiamo, di sollecitare la piena applicazione di una legge che ci sembra non essere stata compiutamente
applicata. Prima di ipotizzare modifiche alla stessa, credo sia doveroso adoperarci per la sua completa affermazione”.
27
Il codice penale vigente (c.d. Codice Rocco, dal nome del Ministro della Giustizia del tempo) approvato nel 1930,
risente, perlomeno con riferimento alla disciplina dell’aborto ed alla sua collocazione nel capo dei “Delitti contro la
integrità e sanità della stirpe”, delle concezioni politiche dominanti nel momento della sua compilazione e, nello
specifico, dell’ideologia fascista.
138
c) art. 547 c.p.: procurarsi l’aborto era punito con la reclusione da uno a quattro anni;
d) art. 548 c.p.: istigare all’aborto o fornire i mezzi per procedere ad esso era punito con la
reclusione da sei mesi a due anni;
e) art. 550 c.p.: compiere atti diretti a procurare l’aborto su una donna creduta incinta, era punito
con una pena da tre mesi a tre anni se dal fatto deriva una lesione personale della donna e da dieci a
diciotto anni se il fatto lesivo cagiona la morte della donna.
Le pene erano inasprite nel caso in cui dall’aborto fossero derivate lesioni o la morte della donna.
Era altresì prevista una pena aggravata nel caso in cui il colpevole di uno dei delitti sopra
specificatati avesse esercitato la professione medica (art. 555 c.p.); mentre, la pena era diminuita se
l’aborto fosse stato commesso per salvare l’onore proprio o di un prossimo congiunto (art. 551 c.p.).
Dalla suddetta disciplina ed, in particolare, dalla molteplicità delle condotte punite, dalle
circostanze aggravanti previste nonché dall’entità delle pene, si evince un eccezionale rigore
sanzionatorio da parte del Legislatore. Ciò che, infatti, trovava piena ed incondizionata tutela era il
diritto alla vita del concepito, inteso come diritto del feto di vivere e quindi di nascere: il diritto
all’esistenza individuale veniva rappresentato dal Legislatore come un valore assoluto che non
ammette alcuna eccezione, un diritto fondamentale ed inalienabile che trova il suo fondamento
nell’art. 2 della Costituzione.
Verso la regolamentazione dell’aborto
Sono molteplici le premesse politiche, giuridiche e sociali che hanno determinato l’approvazione
della legislazione in materia di aborto.
In particolare, già dalla fine degli anni Sessanta, la tematica della regolamentazione normativa
dell’aborto ha ricevuto un’accresciuta attenzione da parte dell’opinione pubblica e dei mezzi di
comunicazione. Nella prima metà degli anni Settanta, la problematica relativa all’interruzione di
gravidanza è stata infatti portata al centro del dibattito politico, soprattutto attraverso le campagne
di comunicazione da parte del piccolo (numericamente) ma battagliero Partito Radicale.28
Un ulteriore impulso all’approvazione di una legge sull’aborto è venuto dal referendum abrogativo,
promosso nel 1975 dal partito radicale e da altri partiti di estrema sinistra, degli articoli del codice
penale, richiamati nel precedente paragrafo, relativi ai reati d’aborto. Dopo la raccolta di oltre
700.000 firme e la dichiarazione di ammissibilità dei quesiti referendari da parte della Corte
28
Nel 1975, la militante radicale Emma Bonino, assieme ad altri membri del Partito Radicale, si autodenunciarono alle
autorità di polizia per aver praticato aborti a donne consenzienti.
139
Costituzionale, il Presidente della Repubblica aveva fissato con D.P.R. la consultazione referendaria
che, tuttavia, non si tenne per l’anticipato scioglimento delle Camere.
Tuttavia, seppure il corpo elettorale non ebbe modo di pronunciarsi al riguardo, il “terreno” per la
regolamentazione dell’interruzione volontaria di gravidanza è stato preparato dalla Legge n. 405
del 29.07.1975 con cui sono stati istituiti i consultori familiari. In particolare, l’art. 1 di tale legge
individua e riassume le finalità per cui i consultori sono stati istituiti ovvero: a) l’assistenza
psicologica e sociale per la preparazione alla maternità ed alla paternità responsabile e per i
problemi della coppia e della famiglia; b) la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le
finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel
rispetto delle convinzioni etiche e dell’integrità fisica; c) la tutela della salute della donna e del
prodotto del concepimento; d) la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a
prevenire la gravidanza, consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso.
Da ultimo, un’importante “spinta” ad una modifica della normativa in materia di aborto, è
rappresentata dalla Sentenza della Corte costituzionale n. 27 del 18 febbraio 1975. Con tale
pronuncia, il Giudice di legittimità delle leggi, se per un verso ha rilevato che la tutela del concepito
trova un proprio fondamento costituzionale, d’altro canto ha ammesso il ricorso all’interruzione di
gravidanza nel caso in cui, dalla prosecuzione della stessa, possa derivarne un grave danno alla
salute della donna. In particolare, con la richiamata Sentenza, la Corte costituzionale aveva
dichiarato la parziale illegittimità costituzionale dell’art. 546 c.p. (aborto di donna consenziente)
nella parte in cui non prevedeva che la gravidanza potesse essere interrotta qualora l’ulteriore
gestazione “implichi danno o pericolo grave, medicalmente accertato … e non altrimenti evitabile,
per la salute della madre”.
Per la prima volta, dunque, viene introdotta, per il tramite dell’intervento della Corte, una eccezione
al diritto alla vita del concepito: tale diritto può trovare infatti un limite allorché sia messa a
repentaglio la vita o la salute della madre.
La disciplina normativa vigente dal 1978
In questo contesto sociale e politico ed al fine di addivenire ad un equilibrato bilanciamento dei
diversi e primari interessi che si confrontano (diritto ala vita del concepito e tutela della salute e
della vita della donna) il Parlamento ha approvato le Legge contenente “Norme per la tutela sociale
della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza” (Legge n. 194 del 22 maggio 1978).
Tale normativa, che ha abrogato l’intero titolo X del libro II del codice penale (ovvero la normativa
relativa ai reati d’aborto sopra specificati), ha il merito di aver tentato, attraverso una non facile
140
mediazione, la contestuale garanzia di due diritti in conflitto: da una parte il diritto del concepito a
vedere la luce e, dall’altro, il diritto della madre alla vita ed alla salute, nonché il diritto di
quest’ultima di autogestire la propria vita. Tuttavia, quest’ultima tutela (autogestione della donna),
seppur rappresentasse uno dei motivi principali che hanno spinto il Parlamento alla
regolamentazione dell’aborto, nel testo normativo approvato non viene mai richiamata
espressamente. Come verrà messo in luce, infatti, la suddetta normativa è stata strutturata in modo
che l’interruzione di gravidanza rappresenti uno strumento a tutela della salute della donna e non
una libera scelta della stessa determinata da ragioni di diverso ordine (quali motivi di natura
economica, familiare, …).
Verranno di seguito messi in luce i profili principali della normativa in esame (principi generali;
interruzione di gravidanza entro i primi novanta giorni; interruzione di gravidanza dopo i primi
novanta giorni ed interruzione di gravidanza “urgente”; minori di età ed interdette; dovere del
medico ed obiezione di coscienza; aborto illegale).
a) Principi generali
Già dalla lettura degli artt. 1 e 2 si comprende, infatti, come particolare attenzione venga posta dal
Legislatore alla tutela della maternità.
La legge 194/1978 si apre infatti con una sorta di “prologo” che riassume i principi ispiratori della
disciplina. In particolare, l’art. 1 precisa che “Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione
cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la via umana sin dal
suo inizio”. Viene inoltre affermata la contrarietà giuridica all’aborto come mezzo di controllo delle
nascite (“L’interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il
controllo delle nascite”).
Viene altresì richiamata all’art. 2 la disciplina in materia di consultori, approvata qualche anno
prima con la legge n. 405/1975. Ai consultori, nati come servizio di assistenza alla famiglia ed alla
maternità, viene infatti affidata dalla legge 194 una particolare funzione di assistenza della donna in
stato di gravidanza. Tale assistenza si esplica sotto due forme: in primis, attraverso la fornitura alla
donna delle informazioni relative ai diritti a lei spettanti, ai servizi sociali e sanitari offerti dalle
strutture che operano nel territorio, nonché alle modalità idonee ad ottenere il rispetto delle norme
in materia di legislazione sul lavoro a tutela della gestante. Inoltre, compito del consultorio è anche
quello di contribuire “…a far superare le cause che potrebbero indurre la donna all’interruzione
della gravidanza”.
141
b) Interruzione di gravidanza entro i primi novanta giorni
Da un punto di vista giuridico-legale, la legge 194 distingue l’interruzione di gravidanza a seconda
che la richiesta di interruzione da parte della donna intervenga nei primi novanta giorni di
gravidanza o successivamente. Viene quindi prevista una sorta di “regolazione temporale” ovvero
una diversa procedura a seconda del diverso stadio di gravidanza, a cui corrispondono limiti via via
crescenti.
Nel caso in cui la richiesta sia esternata nei primi novanta giorni, l’art. 4 prevede che la donna
debba rivolgersi ad un consultorio pubblico, ad una struttura socio-sanitaria a ciò abilitata oppure ad
un medico di sua fiducia. Pertanto, nei primi novanta giorni, la decisione di interrompere la
gravidanza spetta esclusivamente alla donna, la quale decide, in via esclusiva, della vita del
concepito.
Il Legislatore si è preoccupato di specificare i casi che consentono alla donna di ricorrere, entro i
primi tre mesi, all’interruzione di gravidanza: la presenza di “…circostanze per le quali la
prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbe un serio pericolo per la sua
salute fisica o psichica, in relazione al suo stato di salute o alle sue condizioni economiche o sociali
o familiari o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento o a previsioni di anomalie o
malformazioni del concepito”.
Come si evince dalla previsione di cui all’art. 4, la varietà delle motivazioni che possono legittimare
la richiesta di interruzione consente alla donna piena libertà ed, in pratica, l’interruzione potrà
essere ottenuta ogniqualvolta la prosecuzione della gravidanza possa nuocere al benessere non solo
fisico, ma anche semplicemente psichico della donna.
L’art. 5 stabilisce la procedura che la donna ed il personale medico debbono seguire, al fine di
rendere la donna partecipe del procedimento abortivo. Il consultorio o la struttura medica a cui la
donna si è rivolta, oltre a dover garantire i necessari accertamenti medici, hanno, per espressa
previsione normativa, un importante dovere di informazione. In particolare, il medico, prima di
rilasciare l’apposito certificato, ha il compito “…di esaminare con la donna e con il padre del
concepito, ove la donna lo consenta,…le possibili soluzioni dei problemi proposti, di aiutarla a
rimuovere le cause che la porterebbero all’interruzione della gravidanza, di metterla in grado di
far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto a
sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il parto”.
Il medico, quindi, non dovrà limitarsi ad una mera “registrazione” delle dichiarazioni della donna:
la legge, infatti, attesa l’ampiezza delle ragioni alla base della richiesta interruttiva nei primi
novanta giorni, attribuisce al medico il delicato ruolo di valutare ed approfondire con la donna le
142
circostanze e le ragioni che la inducono a richiedere l’interruzione, dovendo quindi entrare nel
merito dell’autenticità della decisione di aborto: il medico dovrà quindi accertarsi che il consenso
della donna all’interruzione sia libero ed informato. Inoltre, il medico, nell’informare la donna sui
diritti a lei spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può far ricorso, viene a svolgere una
funzione dissuasiva.
Da ultimo, il medico ha il compito di attestare l’età della donna in quanto, come si vedrà nel
paragrafo d), nel caso di minori di età, la legge prevede una diversa procedura.
A seguito di questo percorso di approfondimento delle ragioni interruttive, il medico rilascia alla
donna copia di un documento, firmato anche da quest’ultima, attestante lo stato di gravidanza e
l’avvenuta richiesta di interruzione. Dopo sette giorni dal rilascio del certificato, la donna può
ottenere l’interruzione di gravidanza presso una delle sedi autorizzate. Il lasso temporale di almeno
sette giorni tra il rilascio del certificato e l’evento interruttivo dovrebbe garantire alla donna uno
spatium deliberandi al fine di evitare scelte affrettate.
Tuttavia, nel caso in cui il medico che rilascia il certificato riscontrasse l’esistenza di condizioni che
rendono l’intervento urgente, la donna potrà recarsi in una delle sedi autorizzate al fine di praticare
l’interruzione di gravidanza, senza dover attendere sette giorni.
Dalla normativa in esame, emerge come non siano attribuite facoltà di scelta in merito
all’interruzione della gravidanza alla figura paterna: nel corso dell’incontro tra la donna ed il
medico, infatti, il padre del concepito ha la possibilità di intervenire solo ove la donna consenta.
Non è invece richiesto alcun consenso da parte del padre nel caso in cui la madre decida di
interrompere la gravidanza.
Le legge garantisce altresì, all’art. 21, il diritto all’anonimato per la donna che richiede
l’interruzione di gravidanza (sia nei primi novanta giorni che successivamente): in nessun caso
quindi potranno essere divulgate le generalità della donna che abbia effettuato l’interruzione di
gravidanza. Anche il certificato medico che la donna potrà presentare al proprio datore di lavoro per
giustificare eventuali giorni di malattia, non conterrà alcuna indicazione delle ragioni della stessa.
In caso di divulgazione dell’identità della donna o, comunque, di notizie idonee a rivelarla, il
responsabile è imputato del delitto di rivelazione del segreto professionale (art. 622 c.p.) o di
segreto d’ufficio (art. 326 c.p.).
c) Interruzione di gravidanza dopo i primi novanta giorni ed interruzione di gravidanza
urgente (ovvero quando ricorre l’imminente pericolo per la vita della donna)
143
Decisamente più rigorosa è la normativa nel caso in cui la richiesta di interruzione intervenga dopo i
primi tre mesi.
L’art. 6 della Legge 194 stabilisce che l’interruzione volontaria di gravidanza dopo i primi novanta
giorni dal concepimento, può essere praticata se ricorre uno dei seguenti casi: a) quando la
gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; b) quando siano accertati
i processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che
determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.
Le ipotesi di aborto, dopo il primo trimestre (c.d. “aborto terapeutico”), hanno il fine di tutelare la
donna dal rischio di un grave pericolo per la vita stessa della donna (mentre, si ricorda, l’aborto
entro i primi novanta giorni è ammesso a tutela dello stato di benessere fisico e psichico della
donna). Inoltre, con riferimento all’ipotesi di cui alla lettera b) ovvero l’esistenza di processi
patologici relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, non è sufficiente la semplice
previsione di malformazione (come invece richiesto dall’interruzione entro i primi novanta giorni),
ma è necessario un accertamento rigoroso e attuale della malformazione. In ogni caso il fondamento
normativo per l’evento interruttivo dopo i primi tre mesi è rappresentato da un pericolo patologico
alla salute della donna.
Dalla citata normativa, si evince come sia consentito il sacrificio del concepito, al fine di tutelare il
preminente interesse della salute della donna.
Ciò spiega la ragione per cui l’art. 7 della Legge 194 consenta l’interruzione della gravidanza anche
senza lo svolgimento delle procedure previste ed al di fuori delle sedi autorizzate, nel caso in cui vi
sia un imminente pericolo per la vita della donna.
d) Minori di età e donne interdette
Come già precisato, nel corso dell’incontro con la donna, il medico dovrà accertarne la maggiore
età. In caso contrario, infatti, atteso che l’interruzione volontaria di gravidanza rappresenta un atto
di disposizione del proprio corpo (ex art. 5 del codice civile) per il quale è quindi richiesta la
maggiore età, il Legislatore, prevede un’apposita procedura.
In particolare, l’art. 12 della Legge 194 prevede che se la donna che richiede l’interruzione di
gravidanza è minore di diciotto anni, sia richiesto l’assenso di chi esercita sulla donna la potestà o la
tutela: non è sufficiente l’assenso di uno solo dei due genitori, ma è necessario quello di entrambi.
Per tale ragione, al fine di evitare che un eventuale disaccordo dei genitori e tra i genitori possa
“paralizzare” la possibilità per la minore di ricorrere all’aborto, o, ancora, se la stessa minore ritiene
di non volerne informare i genitori per motivate ragioni, è previsto che, nei primi novanta giorni,
144
“qualora vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone
esercenti la potestà o la tutela, oppure queste, interpellate, rifiutino il loro assenso o esprimano
pareri difformi”, il medico, dopo aver incontrato la donna, rimette entro sette giorni dalla richiesta
della minore, al Giudice tutelare competente per territorio, una relazione corredata da un proprio
parere nel quale dà atto dell’opera di persuasione espletata e del rifiuto della donna di proseguire la
gravidanza. Il Giudice, entro cinque giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volontà, delle
ragioni che adduce, nonché della relazione trasmessagli dal medico, può autorizzare la donna a
decidere l’interruzione di gravidanza. Nel caso in cui il Giudice tutelare neghi la propria
autorizzazione, la minore può fare ricorso al Tribunale per i minorenni.
Pertanto, la funzione del giudice tutelare è quella di “integrare” la volontà della minore tutte quelle
volte in cui la stessa non sia supportata da una decisione conforme da parte di entrambi i genitori.
Parte della dottrina, ritiene, invece, che la funzione che il giudice tutelare è chiamato a svolgere non
sia solo quella di “autorizzare” la minore all’interruzione, bensì lo stesso dovrebbe entrare nel
merito della scelta e valutare con la minore se vi siano o meno i presupposti per l’interruzione.
Nel caso in cui il medico ravvisi l’esistenza di ragioni di urgenza dell’intervento determinate da un
grave pericolo per la salute della minore, indipendentemente dall’assenso dei genitori e senza adire
il giudice tutelare, potrà rilasciare subito la certificazione che autorizza l’interruzione.
L’interruzione di gravidanza per una donna minore, dopo i novanta giorni, segue invece la
medesima procedura prevista per le donne di maggiore età (cfr. lettera c)).
Una disciplina particolare, è altresì prevista dall’art. 13 in caso di donna interdetta per infermità
mentale. In tale circostanza, la richiesta di interruzione può provenire oltre che dalla donna
personalmente, anche dal tutore o dal marito da cui non sia legalmente separata. Nel caso in cui la
richiesta non venga avanzata direttamente dalla donna, la scelta dovrà essere confermata dalla
stessa: ciò sta a significare che anche una pronuncia di interdizione non priva la donna del diritto di
confermare una richiesta avanzata dal marito o dal tutore. Tuttavia, non può non segnalarsi che
parte della giurisprudenza, pur ribadendo l’importanza dell’atto di volontà della donna interdetta, ha
ritenuto che il giudice tutelare possa accogliere la richiesta di interruzione della gravidanza avanzata
dal tutore, in assenza di conferma da parte della donna, nel caso in cui la prosecuzione della
gravidanza possa minacciare la già labile salute fisica o psichica della donna.
A prescindere dal soggetto che abbia richiesto l’interruzione (donna, tutore, marito della donna),
l’autorizzazione all’interruzione potrà essere rilasciata solo dal Giudice tutelare, al quale il medico
avrà trasmesso nel termine di sette giorni dalla richiesta, una relazione con la quale il magistrato
viene messo nella condizione di operare una scelta, entro cinque giorni e sentiti, se lo ritiene
145
opportuno, gli interessati. Nella relazione dovranno essere forniti ragguagli sulla domanda di
interruzione e sulla sua provenienza, sull’atteggiamento assunto dalla donna, sul suo stato di
infermità mentale, nonché in merito al parere del tutore, se espresso.
e) Dovere del medico ed obiezione di coscienza
L’art. 9 della Legge 194 prevede per il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie
all’interruzione, la possibilità, per ragioni etiche e di coscienza, di sottrarsi all’adempimento
dell’obbligo di svolgere le proprie funzioni. La dichiarazione di sollevare obiezione di coscienza
ovvero di non voler prendere parte alle procedure preliminari all’interruzione ed agli interventi,
deve essere comunicata preventivamente al medico provinciale ed al direttore sanitario, in caso di
personale dipendente dell’ospedale o della casa di cura.
La dichiarazione di obiezione deve essere preventiva in quanto, per ragioni organizzative ed al fine
di assicurare alle donne che lo richiedano l’esercizio di un diritto quale è quello di interrompere la
gravidanza, la struttura sanitaria deve avere contezza del personale che non intende prendere parte
alle procedure previste dalla Legge 194. Tale dichiarazione va espressa una sola volta, entro un
mese dal conseguimento dell’abilitazione o dall’assunzione e può essere sempre revocata. In ogni
caso, la legge stabilisce che l’obiezione esonera il personale sanitario ed esercente le attività
ausiliarie “… dal compimento delle procedure e delle attività specificatamente e necessariamente
dirette a determinare l’interruzione della gravidanza”, ma non dall’ “assistenza antecedente e
conseguente all’intervento”.
Al fine di punire severamente le condotte del personale sanitario che, dichiaratosi obiettore, pratichi
dietro compenso interruzioni gravidanza in strutture privare o per conto proprio, l’art. 20 prevede un
aumento della pena rispetto alle sanzioni previste per chi pratica l’aborto illegale, come verrà
evidenziato nel successivo paragrafo.
Secondo i dati contenuti nella Relazione del Ministero della Salute del 2008 in merito all’attuazione
della Legge 194, a livello nazionale, l’obiezione di coscienza viene dichiarata dal 69,2% dei
ginecologi, dal 50,4% degli anestetisti e dal 42,6% del personale non medico.
A seguito di un puntuale intervento della Corte costituzionale, l’obiezione di coscienza non può
estendersi al giudice tutelare che, come abbiamo precisato, svolge un’importante funzione in caso di
richiesta di interruzione di gravidanza di una minorenne o di una donna interdetta. Secondo la
Corte, infatti, l’autorizzazione all’interruzione data dal Giudice tutelare riveste il solo scopo di
integrare la volontà della minorenne e, pertanto, l’autorizzazione da parte del magistrato non potrà
essere negata per motivi di coscienza (Sentenza Corte cost. n. 196/1987).
146
f) Aborto illegale
Come già rilevato, con l’entrata in vigore della legge 194 è stato abrogato il titolo del codice penale
che prevedeva la normativa relativa ai reati d’aborto sopra specificati. Sono state inoltre introdotte
dagli artt. 17, 18 e 19 particolari ipotesi di reato nel caso in cui l’aborto venga effettuato senza tener
conto della procedura prevista dalla legge.
In particolare, l’art. 19 prevede che chiunque cagiona l’interruzione volontaria della gravidanza
senza l’osservanza delle modalità e dei limiti imposti dalla legge o al di fuori delle sedi autorizzate
è punito con la reclusione sino a tre anni (la pena è da uno a quattro anni se l’interruzione avviene
oltre il novantesimo giorno). Minori sono, invece, le pene previste per la donna consenziente, per la
quale è prevista solo una multa, nel caso in cui l’interruzione avvenga entro i primi tre mesi e la
reclusione sino a sei mesi nel caso in cui siano trascorsi i primi novanta giorni.
Nel caso in cui l’interruzione al di fuori delle modalità previste intervenga su una donna minore o
interdetta sono previste pene maggiorate ed, in ogni caso, la donna non è punibile.
Sono altresì previste pene più severe nel caso in cui dall’interruzione di gravidanza intervenuta al di
fuori del dettato normativo siano derivate alla donna lesioni personali o la morte della stessa.
Da ultimo, l’art. 17 punisce chiunque cagioni ad una donna con colpa (ovvero senza dolo)
l’interruzione della gravidanza o un parto prematuro, mentre l’art. 18 prevede che chiunque cagioni
l’interruzione di gravidanza senza il consenso della donna (o estorcendo il consenso con violenza,
minaccia o inganno) o l’interruzione della gravidanza sia conseguenza delle lesioni dolose o
colpose è punto con pene severissime (sino a 12 anni di reclusione o sino a 16 anni se si verifica la
morte della donna).
Brevi cenni di giurisprudenza
Come si evince dalla normativa appena richiamata, la normativa sull’interruzione di gravidanza ha
gravato il medico di notevoli responsabilità, in particolare, con riferimento alla fase preliminare in
cui raccoglie la volontà della donna e valuta con la stessa i presupposti e le conseguenze dell’atto
interruttivo.
In tale fase, infatti, incombe sul medico uno specifico dovere di informazione al fine di rendere la
gestante partecipe del procedimento interruttivo. A tale riguardo, la giurisprudenza della Corte di
Cassazione ha affermato che l’omessa informazione della gestante circa i rischi alla sua salute
conseguenti ad una mancata interruzione di gravidanza rappresentino una lesione del diritto della
donna di abortire e, perciò, determinino in capo al medico una responsabilità civile, che obbliga lo
147
stesso al risarcimento del danno. Sul punto, di recente la Cassazione, con riferimento alla vicenda di
una donna che aveva dato alla luce una bimba gravemente malformata nonostante una diagnosi di
normalità del feto, e che, nel caso in cui fosse stata messa al corrente di tali malformazioni, avrebbe
richiesto l’interruzione, ha evidenziato la “mancata informazione rivelatasi impeditiva della
facoltà, per la gestante, di interrompere la propria gravidanza”, e, pertanto, l’obbligo in capo al
medico di provvedere al risarcimento del danno lamentato e provato subito dai genitori per la
“nascita indesiderata della figlia” (Cass. Civ, Sez.III, n. 15386 del 13 luglio 2011).
Inoltre, sempre con riferimento all’omesso dovere informativo, la Cassazione ha ritenuto che il
danno alla salute subito dalla donna derivato dalla mancata informazione sia risarcibile anche nei
confronti del marito: se, infatti, è certo che il padre non abbia alcun titolo per intervenire nella
decisione della gestante di interrompere o meno la gravidanza, d’altro canto, il padre del nascituro
ha diritto a vedere risarcito il danno subito a causa del danno alla salute riportato dalla moglie per la
mancata interruzione (cd. “danno riflesso”) (“Se per il mancato legittimo esercizio del diritto di
interruzione della gravidanza da parte della donna, la stessa abbia subito un danno grave alla
salute, è ipotizzabile un danno anche biologico, sotto il profilo del danno riflesso, del marito”,
Cass.civ., Sez. III, n. 12195 dell’1 dicembre 1998).
Una ipotesi peculiare di risarcimento in favore dei genitori è stata prevista dalla giurisprudenza, con
riguardo alla nascita indesiderata di un figlio sano. In tali fattispecie, la donna si sottoponeva ad un
intervento interruttivo di gravidanza; tuttavia, successivamente accertava di essere in stato di
gravidanza e partoriva una bambina perfettamente sana.
La donna adiva in giudizio l’Azienda Ospedaliera rilevando che la gravidanza indesiderata le aveva
causato un grave pregiudizio alla salute psico-fisica ed un danno economico, assumendo essere
stato violato il diritto ad autodeterminarsi in ordine all’interruzione di gravidanza. In tali ipotesi, i
giudici di merito hanno fatto propri orientamenti giurisprudenziali diversi.
Mentre il Tribunale di Bari (cfr. Sentenza n. 3032 del 13.10.2009) ha ritenuto che l’unico danno
risarcibile fosse il danno alla salute patito dalla donna e provato in conseguenza della nascita del
figlio, la Corte di Appello di Venezia (Sentenza del 23 luglio 1990) ha evidenziato come una
maternità indesiderata comporti, tenuto conto della situazione economica della donna, un’oggettiva
difficoltà economica e che pertanto vada risarcito anche il danno patrimoniale rappresentato
dall’onere del mantenimento del figlio sino al raggiungimento dell’autosufficienza economica. Tale
ultima interpretazione sembrerebbe essere più aderente allo spirito della Legge 194, atteso che l’art.
4 di tale legge, al fine di autorizzare l’interruzione di gravidanza, prende in considerazione anche le
condizioni economiche della donna, come possibile causa determinante il pericolo alla sua salute
148
fisica e psichica, con la conseguenza che la mancata interruzione della gravidanza potrebbe
costituire un pregiudizio economico.
Da ultimo, la giurisprudenza ha escluso che al nascituro spetti un “diritto a non nascere” rivendicato
da un nato con gravi malformazioni. Infatti, se è vero che il nostro ordinamento tutela l’embrione
fin dal concepimento e che può riconoscersi “un diritto a nascere sani”, d’altra parte ciò ha una
valenza solo positiva e non negativa. Ciò significa che nessuno può provocare al nascituro lesioni o
malattie e che l’ordinamento deve predisporre le necessarie strutture di tutela, di cura e di assistenza
della maternità al fine di garantire una nascita sana. Non significa, invece, che il feto che presenti
gravi anomalie “non deve essere lasciato nascere” (Cass.civile, Sez. III, n. 14488 del 24 giugno
2004).
149
SICUREZZA E SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO
Dott.ssa Daniela Cerratti
D. LGS. 81/08 e S.M.
Il D.Lgs. 81/08 si applica a tutti i settori di attività pubblici e privati, e a tutte le tipologie di rischio.
Con il termine di lavoratore si intende una persona che indipendentemente dalla tipologia
contrattuale, svolge un’attività lavorativa nell’ambito dell’organizzazione di un datore di lavoro
pubblico o privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere un mestiere o un’arte
o una professione. In questo concetto sono compresi i lavoratori a tempo indeterminato, i lavoratori
a tempo determinato, i lavoratori a progetto, a prestazione occasionale ecc.
Il Datore di lavoro è il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore o comunque il
soggetto che secondo il tipo e l’assetto dell’organizzazione nel cui ambito il lavoratore presta
attività, ha la responsabilità dell’organizzazione della stessa o dell’unità produttiva in quanto
esercita i poteri decisionali e di spesa.
Gli obbighi non delegabili del datore di lavoro sono i seguenti:
 Valutare i rischi per l’elaborazione del DVR (documento di valutazione dei rischi)
 Valutare i rischi interferenti
 Designare il responsabile del servizio di prevenzione e protezione (RSPP).
Il dirigente è la figura che all’interno di un’azienda attua le direttive generali del datore di lavoro,
con alto livello di discrezionalità ed autonomia decisionale.
Il preposto è una persona incaricata di svolgere attività di carattere esecutivo, per l’attuazione delle
direttive e degli ordini a lui impartiti dal datore di lavoro o dal dirigente.
Il Servizio di Prevenzione e Protezione (responsabile – RSPP – e addetti –ASPP) è l’insieme di
persone, sistemi e mezzi esterni o interni all’azienda finalizzati all’attività di prevenzione e
protezione dai rischi professionali dell’azienda. I compiti sono:
 Individuare i fattori di rischio ed effettuarne la valutazione
 Elaborare, per quanto di competenza, le misure protettive e preventive
 Elaborare le procedure di sicurezza per le varie attività aziendali
 Proporre i programmi di informazione e formazione dei lavoratori
150
 Collaborare alla stesura delle procedure del primo soccorso, lotta antincendio, evacuazione
dei lavoratori fornendo ai lavoratori le informazioni sulle procedure di emergenza ed i
nominati degli addetti formati.
 Ecc.
Il Medico Competente è un medico con specializzazione in medicina del lavoro o medicina
preventiva dei lavoratori, o titolo equipollente, ecc.
I suoi compiti sono:
 Collaborare con il datore di lavoro e RSPP
 Effettuare gli accertamenti sanitari esprimendo ilo giudizio di idoneità alla mansione
 Fornire ai lavoratori tutte le informazioni circa il significato degli esami a cui sono
sottoposti
 Predisporre il servizio di primo soccorso e l’eventuale integrazione dei presidi di soccorso.
 Istituire, aggiornare e custodire una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore
sottoposto a sorveglianza sanitaria
 Comunicare per iscritto al datore di lavoro e all’RSPP, nel corso della riunione periodica, i
risultati anonimi collettivi (RAC) della sorveglianza sanitaria effettuata.
Il Rappresentante del lavoratori per la sicurezza (RLS) è un dipendente dell’azienda, eletto o
designato, per rappresentare i lavoratori per quanto concerne gli aspetti della salute e della sicurezza
durante il lavoro.
 Accede in tutti gli ambiente dove vengono svolte attività lavorative
 È consultato preventivamente e tempestivamente per la valutazione dei rischi, la
prevenzione in azienda
 È consultato preventivamente e tempestivamente per la nomina del RSPP, MC; addetti
antincendio, primo soccorso ecc.
Rischi danni da lavoro
I danni derivanti dal lavoro scaturiscono dall’esposizione ai rischi da parte dei lavoratori. Gli eventi
dannosi e i relativi effetti sono così classificati:
 Malattie professionali
 Infortuni sul lavoro
L’infortunio sul lavoro è un evento violento, accidentale che si verifica in un arco di tempo molto
breve.
151
La malattia professionale si distingue dal precedente per il tempo di esposizione molto lungo.
Gli infortuni sul lavoro costituiscono una vera e propria piaga sociale in quanto causa di numerosi
casi di invalidità permanente ed a volte di morte. Sono la conseguenza di una scarsa diffusione della
cultura della prevenzione e di in insufficiente rispetto delle norme anti-infortunistica.
Fattori di rischio
Il rischio è la possibilità che un individuo o una popolazione vada incontro ad una alterazione dello
stato di salute in seguito all’interazione con uno o più fattori ambientali potenzialmente nocivi. I
principali sono rappresentati da:
 Ambiente di lavoro
 Movimentazione manuale dei carichi
 Videoterminale
 Agenti chimici
 Agenti cancerogeni e mutageni
 Agenti fisici
 Agenti biologici
 Agenti psico-sociali
Ambienti di lavoro
Ossia luoghi destinati ad ospitare posti di lavoro (dall’ufficio al cantiere). Un edificio può essere
fonte di rischio se non rispetta regole di igiene ambientale dettate dalla normativa, se gli impianti
non sono realizzati a norma, e se presenta caratteristiche insalubri causate da una cattiva
sanificazione e da carenze strutturali.
Movimentazione manuale dei carichi (MMC)
Si intendono le operazioni di trasporto o sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori,
comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico. Nella
determinazione della MMC è importante conoscere le caratteristiche del carico (peso, ingombro,
ecc), il tipo di attività ad esso correlata (sostenerlo spostarlo, ecc), la frequenza e la modalità con cui
è movimentato, l’ambiente nel quale tali operazioni sono svolte.
In conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, o del peso eccessivo dei carichi spostati
o trainati, si possono avere delle patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare lesioni
dorso-lombari.
152
Lesioni dorso-lombari: lesioni a carico delle strutture osteomiotendinee e nervovascolari a livello
dorsale e lombare.
Patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e
nervovascolari.
Videoterminali (VDT)
Con VDT si intende qualunque schermo alfanumerico o grafico a prescindere dal tipo di
procedimento utilizzato (visual display terminal).
Il lavoratore esposto è colui che usa un’attrezzatura munita di VDT in modo sistematico o abituale
per almeno 20 ore a settimana dedotte le pause previste (15 minuti di pausa ogni 120 minuti di
lavoro continuativo). Ne derivano:
 Rischi per la vista
 Problemi legati alla postura
Agenti chimici
Tutti gli elementi e i loro composti, sia da soli che in miscela, allo stato naturale o ottenuti, utilizzati
e smaltiti, anche come rifiuti.
La loro manipolazione può determinare l’emissione di polveri, fumi, nebbie, gas e vapori che
possono penetrare nell’organismo umano per inalazione, contatto e ingestione.
Il lavoratore deve essere in grado di riconoscere i prodotti pericolosi e sapere le precauzioni ed i
comportamenti da adottare per lavorare in sicurezza (simboli, etichette e schede di sicurezza).
Agenti cancerogeni e mutageni
L’ag. Cancerogeno è una sostanza che risponde ai criteri relativi alla classificazione quali categorie
cancerogene 1 o 2 stabiliti ai sensi del D. Lgs. 3 febbraio n. 52 e s.m.; preparato contenente una o
più sostanze di cui al punto sopra, quando la concentrazione di una o più delle singole sostanze
risponde ai requisiti minimi di concentrazione per la classificazione di un preparato nelle categorie
1 o 2 in base ai criteri stabiliti dal D. Lgs. 3 febbraio n. 52 e n. 65 del 2003.
Categoria 1: sostanze note per gli effetti cancerogeni sull’uomo; esistono prove sufficienti per
stabilire un nesso causale tra esposizione e sviluppo di tumore.
Categoria 2: sostanze che dovrebbero considerarsi cancerogene per l’uomo; esistono elementi
sufficienti per ritenere verosimile che l’esposizione possa provocare lo sviluppo di tumore sulla
base di studi scientifici ecc.
153
Gli agenti mutageni sono sostanze o preparati capaci di determinare l’alterazione permanente di un
tratto o della struttura del materiale genetico di un organismo che provoca un mutamento delle
caratteristiche fenotipiche dello stesso.
Amianto
Amianto o asbesto indica una famiglia di composti silicati a struttura fibrosa, ma a differente
composizione chimica e morfologica (crisotilo, crocidolite, amosite, tremolite, antofillite ecc). E’
molto diffuso in natura, può essere filato e tessuto, con eccezionali caratteristiche di
incombustibilità, coibenza e fonoassorbenza. Queste qualità unite al basso costo ne hanno portato
un’ampia utilizzazione (es. eternit).
La potenziale pericolosità dei materiali dipende dall’eventualità che siano rilasciate fibre
aerodisperse che possono essere inalate con insorgenza di asbestosi, ka polmonare e mesotelioma
pleurico.
Agenti fisici
I rischi fisici sono classificati in rischi da onde meccaniche e da onde elettromagnetiche.
I rischi da onde meccaniche comprendono: rumore, vibrazioni, ultrasuoni, infrasuoni, atmosfere
iperbariche.
I rischi da onde elettromagnetiche comprendono; radiazioni ionizzanti (IR) e non ionizzanti (NIR),
rad. Ottiche, campi elettromagnetici.
Il microclima è l’insieme di parametri che caratterizzano l’ambiente in cui è immerso il corpo
umano (velocità dell’aria, umidità dell’aria, temperatura dell’aria e temperatura radiante).
Vibrazioni meccaniche
Sono prodotte dal movimento oscillatorio di un corpo intorno ad una posizione di equilibrio.
Esistono due tipi di vibrazioni: quelle che coinvolgono tutto il corpo (V. a corpo intero) e quelle che
coinvolgono determinati settori di esso (es. V. segmento mano/braccio).
Le vibrazioni a corpo intero sono definite scuotimenti e sono caratterizzate da movimenti oscillatori
di bassa frequenza (0-100 Hz) e grande ampiezza. L’organismo umano di oppone mediante la
proprio forza di inerzia, con la contrazione muscolare e l’irrigidimento del sistema locomotore,
stimolati in modo riflesso dal sistema dell’equilibrio.
154
Le conseguenze sono soprattutto una stimolazione della funzione vestibolare (nausea, vomito,
sudorazione ecc), turbe gastrointestinali, neuropsichiche e disturbi visivi in corrispondenza della
risonanza dei bulbi oculari.
Le vibrazioni mano/braccio sono legate all’uso di strumenti vibranti (trapani, frullini, seghe, ecc).
Per valutare i danno prodotti è necessario considerare le caratteristiche fisiche delle vibrazioni, le
frequenze naturali del sistema mano-braccio, la distribuzione della pressione all’interfaccia uomoutensile, le tensioni muscolari della mano e avambraccio, la posizione dell’operatore,ecc.
Le vibrazioni a bassa frequenza determinano spesso lesioni osteoarticolari, quelle a media
frequenza disturbi della regolazione nervosa della parete dei vasi sanguigni (sdr di Raynaud o
fenomeno del dito bianco).
Rumore
Si tratta di una vibrazione di origine meccanica che si propaga nell’aria e giunge all’apparato
uditivo producendo una sensazione uditiva. Affinché le onde sonore siano udibili dall’orecchio
umano devono essere comprese nello spettro 20 Hz e 20 KHz. Il fenomeno sonoro è stimato con un
descrittore detto livello equivalente sonoro espresso in decibel, ponderati in frequenza con un filtro
(A) che riproduce le diverse sensibilità dell’orecchio umano alle varie frequenze dello spettro. Il
rumore inteso come suono influenza negativamente il benessere psico-fisico ed è uno dei fattori di
nocività più diffusi nell’ambiente di lavoro e di vita.
Effetti uditivi del rumore: l’esposizione a rumore di elevata intensità è causa del’abbassamento,
dapprima reversibile, poi irreversibile della soglia uditiva. Nel tempo tale abbassamento diviene
irreversibile a seguito della degenerazione delle cellule nervose della coclea deputate alla ricezione
del segnale sonoro soprattutto nell’area dei 3-4 mila Hz. Prolungando ulteriormente l’esposizione i
fenomeni degenerativi si estendono con la compromissione della sensazione sonora anche per la
normale vita di relazione (difficoltà all’ascolto, al parlato ecc). Il danno uditivo inizia già a livello di
77-80 db(A).
Effetti extrauditivi del rumore: il rumore già a livelli modesti contribuisce, come causa di stress, a
disturbi psicologici e somatici attraverso una mediazione soggettiva che sfugge tuttora a ogni
classificazione. Questi effetti extrauditivi del rumore non causano di norma un danno irreversibile,
ma rappresentano in genere un’azione di disturbo che può riflettersi sul soggetto e sui suoi rapporti
con la collettività.
155
Agenti biologici
Per agente biologico si intende qualsiasi microrganismo, anche geneticamente modificato, coltura
cellulare ed endoparassita umano, in grado di provocare infezioni, allergie e intossicazioni.
Gli a.b. sono classificati in base alla loro pericolosità per l’uomo, considerando le loro
caratteristiche di infettività, patogenicità, trasmissibilità, neutralizzabilità.
L’infettività è la capacità di un agente di penetrare e moltiplicarsi nell’organismo ospite.
La patogenicità è la capacità di provocare malattie in seguito a infezione.
La trasmissibilità è la capacità dell’agente di trasmettersi da soggetti infetti a quelli sani, attraverso
aria, acqua, materiali biologici, alimenti, terreno, superfici ed attrezzature, vettori come insetti e
vettori.
La neutralizzabilità è la disponibilità di misure preventive, terapeutiche come i vaccini, i farmaci,
ecc.
Gli agenti biologici penetrano nell’organismo attraverso il contatto diretto con cute e mucose, per
inalazione, per inoculazione. Sono classificati in base alla pericolosità crescente in 4 gruppi.
Le attività a rischio di esposizione ad agenti biologici sono molteplici: possono prevedere l’uso
deliberato (es. laboratori sperimentali) o possono rappresentare una presenza involontaria
nell’ambiente di lavoro (es. tetano sul terreno).
Gruppo 1
a. che presentano poche probabilità di causare malattie in soggetti
umani.
Gruppo 2
a. che possono causare malattie e costituire un rischio per i
lavoratori; è poco probabile che si propaghino nelle comunità e sono
di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche (es.
Legionella, Colera, Morbillo, epatite A, influenza).
Gruppo 3
a. che possono causare malattie gravi e costituire seri rischi per i
lavoratori: si possono propagare nelle comunità, ma sono di norma
disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche (tbc,
salmonella, HIV, epatite B e C).
Gruppo 4
a. che possono creare malattie gravi e costituire seri rischi per i
lavoratori; possono presentare elevati rischi di propagazione nelle
comunità e non sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche
e terapeutiche (EBOLA, febbre emorragica di Crimea/Congo)
156
Rischi Psicofisici
Comprendono stress lavoro-correlato, mobbing e burnout.
Stress lavoro-correlato:
Il termine stress identifica lo sforzo (tensione) a cui è soggetta una materia nel momento della sua
massima pressione, o sollecitazione massima. Seyle (1936) definisce lo stress come una risposta
aspecifica dell’organismo per ogni richiesta effettuata su di esso dall’ambiente esterno.
Ogni azione che compiamo nella nostra giornata richiede un dispendio di energia, tale re-azione
attivata in modo costante è al risposta che il nostro organismo è chiamato a fornire nei riguardi degli
input che gli vengono dal mondo esterno, determinando un continuo impiego di energia.
L’affaticamento pertanto insorge non dal verificarsi degli stimoli, ma dalla possibilità o meno di
poter, in un arco di tempo utile, recuperare energie per far fronte a nuove richieste con risposte
adeguate. Fortemente a rischio quindi il prolungarsi della fase di stimolo e di richiesta di re-azione,
con una conseguente esposizione prolungata alla tensione e alla richiesta di energia continua.
Le risorse a cui l’individuo può attingere per elaborare una risposta in grado di soddisfare le
richieste provenienti dal mondo esterno, si possono dividere tra quelle di natura cognitiva e quelle
di natura comportamentale. Tale insieme di elementi prende il nome di COPING (dare una risposta
adeguata).
Nell’ambito dello stress lavoro-correlato non viene considerata la condizione di stress a carattere
positivo (eustress) che si determina come primo stadio di re-azione ad un input esterno, ma l’unica
dimensione di stress da considerare è quella a carattere negativo (distress), ritenendola il segnale di
una condizione inadeguata nella quale far operare i lavoratori.
Lo stress lavoro-correlato “è quindi una condizione che può essere accompagnata da disturbi o
disfunzioni di natura fisica, psicologica e sociale ed è conseguenza del fatto che taluni individui non
si sentono in grado di rispondere alle richieste o alle aspettative riposte in loro” (Accordo europeo
sullo stress lavoro-correlato, art. 3).
Malattie professionali
Le malattie professionali o tecnopatie sono malattie contratte nell’esercizio e a causa del lavoro,
rivestono particolare importanza per la loro frequenza, per i problemi patogenetici e diagnostici che
sollevano e per le loro conseguenze economiche e sociali. Per fare diagnosi di malattia
professionale è necessario che sia presente uno stato patologico e che sia presente e dimostrabile u
nesso di causalità tra quello stato ed il tipo di lavoro svolto dal soggetto.
157
Malattie professionali della pelle
Si intendono le affezioni cutanee in cui agenti o circostanze proprie dell’ambiente di lavoro
costituiscono in tutto o in parte il fattore determinante per l’insorgenza e l’evoluzione del quadro
patologico. Nell’80% dei casi si tratta di ECZEMI DA CONTATTO su base irritativa o allergica.
Dopo che la cute è venuta a contatto con una sostanza lesiva si possono avere diversi tipi di
risposta:
 Dermatite eczematosa
 Dermatite irritativa
 Altre lesioni: ulcere, melanosi, ipercheratosi, tumori.
La dermatite eczematosa o allergica (reazione ipersensibilità di IV tipo o ritardata) si manifesta con
eritema, edema, vescicolazione, essudazione sierosa per rottura vescicole, formazione di croste e
desquamazione; i sintomi comprendono: prurito e lesioni da grattamento. Le sedi più colpite sono:
dorso delle mani-piedi, superficie flessoria dell’avambraccio, palmo, palpebre e possono estendersi
perché non limitate alla superficie di contatto dell’agente lesivo. Più colpiti sono: parrucchieri,
agricoltori, conciatori, operai edili, addetti lavorazione materie plastiche, operai chimici e
farmaceutici, metallurgici, cromatori, addetti lavorazione nichel ecc.
Le dermatosi acneiformi o follicolitiche (irritanti e non allergiche) sono lesioni che interessano
l’apparato pilosebaceo e sono dovute all’azione di alcune sostanze che occludono i follicoli piliferi.
Le sedi più colpite sono quelle venute a contatto con l’agente patogeno (dorso delle mani,
avambraccio, volto, faccia anteriore delle cosce). Si manifesta con comedoni, papule, pustole,
ipercheratosi del pelo, noduli follicolari e perifollicolari. I sintomi consistono in bruciore, dolore
localizzato. Le cause più frequenti sono erbicidi, cloronaftaline (isolanti termici), oli minerali da
taglio, oli della nafta e del petrolio.
Tumori della pelle
In molte attività lavorative la cute può essere esposta all’azione di agenti cancerogeni o
cocangerogeni di natura chimica e fisica. Si tratta di neoplasie di origine epiteliale e comprendono:
cheratosi, epiteliomi spino e basocellulari.
Tumori professionali
Si intendono le neoplasie indotte dall’esposizione lavorativa ad a genti chimici e/o fisici con potere
oncogeno. Le neoplasie dovute a noxae professionali sono pari all’1-20% della totalità dei tumori e
158
tale variabilità numerica è riconducibile alla disparità che esistono tra i diversi paesi e diverse zone
di uno stesso paese.
Meccanismo patogenetico: l’ipotesi più valida è quella multifattoriale. La prima fase di Induzione è
quella in cui gli agenti chimici, fisici vanno ad alterare irreversibilmente il DNA cellulare con
possibile sviluppo di un clone cellulare neoplastico. Segue una fase di Promozione caratterizzata
dall’espansione successiva del clone cellulare, ed una terza fase di Progressione con cambiamenti
del cariotipo che conferiscono caratteri tipici alla neoplasia come l’aumento del tasso di crescita, la
capacità invasiva dei tessuti circostanti e la metastatizzazione.
I tumori per essere considerati di origine professionale devono presentare delle caratteristiche
fondamentali: evidenza statistica (cioè la frequenza della loro comparsa deve essere superiore in
modo statisticamente significativo negli esposti per cause lavorative rispetto ai non esposti); periodo
di latenza compatibile (tempo che intercorre tra inizio dell’esposizione lavorativa ed il manifestarsi
della neoplasia).
Non è nota al momento la soglia al di sotto della quale non si ha sicuramente insorgenza di
neoplasia.
L’app. RESPIRATORIO risente dell’influenza di molti fattori extralavorativi, indiscussa è l’azione
del fumo di sigaretta. I fattori responsabili sono: amianto, radiazioni ionizzanti (miniere di uranio),
cromati, biscromati, raffinazione del nochel, IPA (idrocarburi policiclici aromatici, come il benzo
3,4 pirene, tipico del catrame, gas carbone), polveri di legno (legno duro con Ka seni nasali e
paranasali tipico dei falegnami).
Alla base dei Tumori Professionali delle VIE URINARIE è l’esposizione alle amine aromatiche
(beta e afta naftilammina) presenti nelle vernice e assorbite per via inalatoria e soprattutto per via
cutanea. Provocano tumori delle vie urinarie, in particolar modo della vescica.
Alla base delle LEUCEMIE PROFESSIONALI sono imputati il benzene e le radiazioni ionizzanti.
Le radiazioni ionizzanti agiscono direttamente sul midollo osseo e possono causare leucemia
mieloide acuta e cronica. Il benzene (idrocarburo aromatico della benzina, prodotto base di materie
plastiche, coloranti ecc) può causare ipoplasia e aplasia midollare e a volte leucemia acuta e
cronica.
Alla base dei TUMORI PROFESSIONALI DEL FEGATO si annoverano l’arsenico e il cloruro di
vinile monomero. I più tipici sono gli angiosarcomi epatici, molto rari invece nella popolazione
generale. Il Cloruro di vinile monomero è cancerogeno tramite i suoi metaboliti (epossidi) che
hanno un’azionen mutagena diretta.
159
Esposizione professionale ad agenti biologici
In Italia le infezioni di origine professionale sono riconosciute come infortuni sul lavoro. L’INAIL
interviene con il riconoscimento del danno quando sussiste un dimostrato rapporto di causalità tra
malattia ed esposizione lavorativa.
Si ricorda che per agente biologico si intende qualsiasi microrganismo anche geneticamente
modificato, coltura cellulare, endoparassita che potrebbe causare infezioni, allergie e intossicazioni.
Attività lavorative che possono comportare la presenza di agenti biologici sono le seguenti:
 Attività in industria alimentare (macellatori)
 Attività in agricoltura (allevatori, contadini)
 Attività che comportano contatti con animali e loro prodotti (addetti allevamenti,
veterinari,), addetti al commercio e trasporto di animali vivi e carni, addetti ali macelli,
addetti ai servizi come depositi di rifiuti della macellazione, addetti alle grandi cucine,
addetti industria dei derivati animali (concerie).
 Attività nei laboratori
 Attività nei servizi sanitari
 Attività in impianti di smaltimento rifiuti e raccolta rifiuti potenzialmente infetti
 Attività in impianti di depurazione acque di scarico
 Attività di manovalanza e metallurgia (es. tetano).
Le principali malattie infettive di origine professionali sono le seguenti:
 Batteriche: tetano, carbonchio, leptospirosi, brucellosi, tbc, rickettiosi
 Virali. Epatiti virali, rabbia, ornitosi, afta epizootica
 Da artropodi: inf.da pulce, zecca, rogna
 Da micosi: criptococcosi, candidosi, aspergillosi, nocardiosi ecc
 Da aracnidi: acariasi
 Da metazoi: idatitosi, anchilostomiasi ecc.
Il lavoro al videoterminale
L’introduzione del VDT ha permesso di ottimizzare aspetti produttivi e gestionali, ma ha imposto
importanti mutamenti nell’organizzazione del lavoro con riprogettazione ed adeguamento
strutturale dell’ambiente e del posto di lavoro.
I rischi del lavoro al VDT fanno riferimento a disturbi a carico dell’apparato visivo e muscoloscheletrico. Gli effetti sulla salute sono in relazione alla durata del lavoro al VDT, alle
160
caratteristiche del lavoro svolto, alle caratteristiche dell’hardware e software, ai requisiti ergonomici
dell’ambiente e della postazione di lavoro.
App. visivo: alterazione delle proprietà funzionali (accomodazione, convergenza, adattamento) che
insorgono durante il lavoro con disturbo temporaneo della funzione visiva, in genere alla fine del
turno lavorativo (astenopia).
Disturbi muscolo-scheletrici: legati alla postura e conseguenza delle posizioni obbligate prolungate
che comportano atteggiamenti rigidi della testa, tronco e mani, alla contrattura di gruppi muscolari,
alla scarsa attività motoria. I sintomi in genere sono funzionali e reversibili.
Patologia da rumore
Ipoacusia da rumore: il rumore lavorativo è il fattore di rischio più diffuso nei luoghi di lavoro e
quello responsabile del maggior numero di indennizzi per inabilità permanente parziale.
Si tratta di una vibrazione di origine meccanica che si propaga nell’aria e giunge all’apparato
uditivo producendo una sensazione uditiva. Affinché le onde sonore siano udibili dall’orecchio
umano devono essere comprese nello spettro 20 Hz e 20 KHz. Il fenomeno sonoro è stimato con un
descrittore detto livello equivalente sonoro espresso in decibel, ponderati in frequenza con un filtro
(A) che riproduce le diverse sensibilità dell’orecchio umano alle varie frequenze dello spettro. Il
rumore inteso come suono influenza negativamente il benessere psico-fisico ed è uno dei fattori di
nocività più diffusi nell’ambiente di lavoro e di vita.
Effetti uditivi del rumore: l’esposizione a rumore di elevata intensità è causa del’abbassamento,
dapprima reversibile, poi irreversibile della soglia uditiva. Nel tempo tale abbassamento diviene
irreversibile a seguito della degenerazione delle cellule nervose della coclea deputate alla ricezione
del segnale sonoro soprattutto nell’area dei 3-4 mila Hz. Prolungando ulteriormente l’esposizione i
fenomeni degenerativi si estendono con la compromissione della sensazione sonora anche per la
normale vita di relazione (difficoltà all’ascolto, al parlato ecc). Il danno uditivo inizia già a livello di
77-80 db(A).
Patologie da polveri
Le polveri aerodisperse in ambiente di lavoro sono suddivise in base al profilo chimico in:
 Inorganiche (minerali)
 Organiche, animali e vegetali
Tali polveri se costituite da particelle “respirabili” (5 micron o meno) possono raggiungere
la zona degli scambi gassosi, causando PNEUMOCONIOSI o ALVEOLITI. Se hanno una
161
geometria maggiore invece non raggiungono il polmone profondo e minacciano l’integrità delle vie
aeree causando ASMA BRONCHIALE o favorendo lo sviluppo di BRONCHITE CRONICA
SEMPLICE E OSTRUTTIVA.
Asma professionale
L’A.P. è una delle m.p. più frequenti. E’ considerato affetto da A.P. il soggetto che si sensibilizza
ad un allergene o noxa professionale e comincia a manifestare dopo mesi ed anni crisi asmatiche. In
Italia sono chiamati in causa soprattutto gli isocianati presenti nelle vernici poliuretaniche, anidride
trimetallica (industria materie plastiche), ecc.
La broncocostrizione è promossa da vari meccanismi spesso associati: immunologico
(reazioni IgE mediate), paraimmunologico (attivazione non immunologica del complemento),
farmacologico (liberazione diretta di istamina), irritativo riflesso (stimolazione recettori
tracheobronchiali)
PNEUMOCONIOSI
L’A.P. è una delle m.p. più frequenti. E’ considerato affetto da A.P. il soggetto che si sensibilizza
ad un allergene o noxa professionale e comincia a manifestare dopo mesi ed anni crisi asmatiche. In
Italia sono chiamati in causa soprattutto gli isocianati presenti nelle vernici poliuretaniche, anidride
trimetallica (industria materie plastiche), ecc.
La broncocostrizione è promossa da vari meccanismi spesso associati: immunologico
(reazioni IgE mediate), paraimmunologico (attivazione non immunologica del complemento),
farmacologico (liberazione diretta di istamina), irritativo riflesso (stimolazione recettori
tracheobronchiali)
Caratteristiche della PN COLLAGENE:
Alterazione permanente o distruzione dell’architettura alveolare, reazione stromale con
deposizione di fibre collagene: stato cicatriziale del polmone.
Caratteristiche della PN NON COLLAGENE: rispetto dell’architettura alveolare, reazione stromale
modesta.
Dal punto di vista anatomo-istologico la fibrosi da polvere sclerogene può essere:
 FIBROSI NODULARE (tipica della silicosi), con lesione elementare rappresentata da
ammasso fibro-coniotico.
 FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA causata da minerali fibrosi come l’asbesto ecc.
162
Silicosi
La S. è la PN tempo e dose dipendente causata dall’inalazione di polveri minerali ricche di silice
libera soprattutto cristallina sottoforma di quarzo.
La S. iniziale è spesso asintomatica. Forme gravi e/o associate a bronchite cronica ed enfisema si
esprimono con dispnea da sforzo, tosse ed escreato.
Patologia da amianto
o ASBESTO indica una famiglia di composti silicati
a struttura fibrosa, ma a differente
composizione chimica e morfologica (CRISOTILO, CROCIDOLITE, AMOSITE, TREMOLITE,
ANTOFILLITE ecc).
È molto diffuso in natura, può essere filato e tessuto, con eccezionalità caratteristiche di
incombustibilità, coibenza e fonoassorbenza. Queste qualità unite al basso costo ne hanno portato
ad un’ampia utilizzazione (es. ETERNIT).
La potenziale pericolosità dei materiali dipende dall’eventualità che siano rilasciate fibre
aerodisperse che posso essere inalate con insorgenza di asbestosi, Ka polmonare e mesotelioma
pleurico.
Con il termine di A. (incombusto) o amianto si intende una famiglia di silicati fibrosi resistenti al
calore appartenenti ai gruppi mineralogici principali del serpentino (crisotilo) e dell’anfibolo come
crocidolite, amosite, antofillite.
E’ ammesso un rapporto dose-effetto tra l’A. inalato e incidenza delle manifestazioni
patologiche.
Manifestazioni patologiche principali:
 Fibrosi interstiziale diffusa del polmone o ASBESTOSI
 Patologia pleurica non neoplastica: fibrosi pleurica sottoforma di placche fibroialine o
calcificate o di fibrosi estesa o atelettasie rotonde pseudotumorali, nonché versamenti
pleurici benigni.
 Patologia neoplastica: costituita dal mesotelioma pleurico e cancro del polmone.
 Il fumo di sigaretta favorisce tra gli operai esposti l’incidenza e la progressione
dell’asbestosi e la mortalità per cancro del polmone, ma non per mesotelioma.
 La fibrosi asbestosica appare ascrivibile allo stesso meccanismo patogenetico prospettato
per le PN in genere.
163
La genesi del mesotelioma è stata attribuita alla capacità delle cellule mesoteliali di rilasciare
sostanze chemiotattiche per i neutrofili. Cmq la patologia neoplastica viene riferita alla facoltà
propria dell’A. di agire come iniziatore e promotore, quindi come cancerogeno completo.
164
APPENDICE LEGISLATIVA
***********
Costituzione della Repubblica Italiana
(…)
Riconosce la libertà di emigrazione, salvo gli obblighi stabiliti dalla
legge nell'interesse generale, e tutela il lavoro italiano all'estero.
Art. 32.
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite
agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario
se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso
violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Art. 38.
Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per
vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale.
I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi
adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia,
invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria.
Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento
professionale.
Art. 35.
La Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni.
Cura la formazione e l'elevazione professionale dei lavoratori.
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti
predisposti o integrati dallo Stato.
Promuove e favorisce gli accordi e le organizzazioni internazionali
intesi ad affermare e regolare i diritti del lavoro.
L'assistenza privata è libera.
***********
Codice Civile
Art. 1
Capacità giuridica
La capacità giuridica si acquista dal momento della nascita.
I diritti che la legge riconosce a favore del concepito sono
subordinati all'evento della nascita.
Art. 2
Art. 404.
Amministrazione di sostegno.
La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una
menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche
parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere
assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice
tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.
Maggiore età. Capacità di agire
La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con
la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i
quali non sia stabilita una età diversa.
Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un'età inferiore in
materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il minore è
abilitato all'esercizio dei diritti e delle azioni che dipendono dal
contratto di lavoro.
Art. 405.
Decreto di nomina dell'amministratore di sostegno. Durata
dell'incarico e relativa pubblicità.
Il giudice tutelare provvede entro sessanta giorni dalla data di
presentazione della richiesta alla nomina dell'amministratore di
sostegno con decreto motivato immediatamente esecutivo, su ricorso
di uno dei soggetti indicati nell'articolo 406.
(…)
Il decreto che riguarda un minore non emancipato può essere emesso
solo nell'ultimo anno della sua minore età e diventa esecutivo a
decorrere dal momento in cui la maggiore età è raggiunta.
Titolo XII
Se l'interessato è un interdetto o un inabilitato, il decreto è esecutivo
dalla pubblicazione della sentenza di revoca dell'interdizione o
dell'inabilitazione.
Delle misure di protezione delle persone prive in tutto od in parte
di autonomia
Capo I
Dell’amministrazione di sostegno
Qualora ne sussista la necessità, il giudice tutelare adotta anche
d'ufficio i provvedimenti urgenti per la cura della persona interessata
e per la conservazione e l'amministrazione del suo patrimonio. Può
procedere alla nomina di un amministratore di sostegno provvisorio
indicando gli atti che è autorizzato a compiere.
165
Il decreto di nomina dell'amministratore di sostegno deve contenere
l'indicazione:
1) delle generalità della persona beneficiaria e dell'amministratore di
sostegno;
2) della durata dell'incarico, che può essere anche a tempo
indeterminato;
3) dell'oggetto dell'incarico e degli atti che l'amministratore di
sostegno ha il potere di compiere in nome e per conto del
beneficiario;
4) degli atti che il beneficiario può compiere solo con l'assistenza
dell'amministratore di sostegno;
5) dei limiti, anche periodici, delle spese che l'amministratore di
sostegno può sostenere con utilizzo delle somme di cui il beneficiario
ha o può avere la disponibilità;
6) della periodicità con cui l'amministratore di sostegno deve riferire
al giudice circa l'attività svolta e le condizioni di vita personale e
sociale del beneficiario.
Se la durata dell'incarico è a tempo determinato, il giudice tutelare
può prorogarlo con decreto motivato pronunciato anche d'ufficio
prima della scadenza del termine.
Il decreto di apertura dell'amministrazione di sostegno, il decreto di
chiusura ed ogni altro provvedimento assunto dal giudice tutelare nel
corso
dell'amministrazione
di
sostegno
devono
essere
immediatamente annotati a cura del cancelliere nell'apposito registro.
Il decreto di apertura dell'amministrazione di sostegno e il decreto di
chiusura devono essere comunicati, entro dieci giorni, all'ufficiale
dello stato civile per le annotazioni in margine all'atto di nascita del
beneficiario. Se la durata dell'incarico è a tempo determinato, le
annotazioni devono essere cancellate alla scadenza del termine
indicato nel decreto di apertura o in quello eventuale di proroga.
Il giudice tutelare può, in ogni tempo, modificare o integrare, anche
d'ufficio, le decisioni assunte con il decreto di nomina
dell'amministratore di sostegno.
In ogni caso, nel procedimento di nomina dell'amministratore di
sostegno interviene il pubblico ministero.
Art. 408.
Scelta dell'amministratore di sostegno.
La scelta dell'amministratore di sostegno avviene con esclusivo
riguardo alla cura ed agli interessi della persona del beneficiario.
L'amministratore di sostegno può essere designato dallo stesso
interessato, in previsione della propria eventuale futura incapacità,
mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata. In mancanza,
ovvero in presenza di gravi motivi, il giudice tutelare può designare
con decreto motivato un amministratore di sostegno diverso. Nella
scelta, il giudice tutelare preferisce, ove possibile, il coniuge che non
sia separato legalmente, la persona stabilmente convivente, il padre,
la madre, il figlio o il fratello o la sorella, il parente entro il quarto
grado ovvero il soggetto designato dal genitore superstite con
testamento, atto pubblico o scrittura privata autenticata.
Le designazioni di cui al primo comma possono essere revocate
dall'autore con le stesse forme.
Non possono ricoprire le funzioni di amministratore di sostegno gli
operatori dei servizi pubblici o privati che hanno in cura o in carico il
beneficiario.
Il giudice tutelare, quando ne ravvisa l'opportunità, e nel caso di
designazione dell'interessato quando ricorrano gravi motivi, può
chiamare all'incarico di amministratore di sostegno anche altra
persona idonea, ovvero uno dei soggetti di cui al titolo II al cui legale
rappresentante ovvero alla persona che questi ha facoltà di delegare
con atto depositato presso l'ufficio del giudice tutelare, competono
tutti i doveri e tutte le facoltà previste nel presente capo.
Art. 406.
Soggetti.
Il ricorso per l'istituzione dell'amministrazione di sostegno può essere
proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore,
interdetto o inabilitato, ovvero da uno dei soggetti indicati
nell'articolo 417.
Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo è
presentato congiuntamente all'istanza di revoca dell'interdizione o
dell'inabilitazione davanti al giudice competente per quest'ultima.
I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati
nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da
rendere opportuna l'apertura del procedimento di amministrazione di
sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui
all'articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero.
Art. 407.
Procedimento.
Il ricorso per l'istituzione dell'amministrazione di sostegno deve
indicare le generalità del beneficiario, la sua dimora abituale, le
ragioni per cui si richiede la nomina dell'amministratore di sostegno,
il nominativo ed il domicilio, se conosciuti dal ricorrente, del
coniuge, dei discendenti, degli ascendenti, dei fratelli e dei
conviventi del beneficiario.
Il giudice tutelare deve sentire personalmente la persona cui il
procedimento si riferisce recandosi, ove occorra, nel luogo in cui
questa si trova e deve tener conto, compatibilmente con gli interessi e
le esigenze di protezione della persona, dei bisogni e delle richieste
di questa.
Il giudice tutelare provvede, assunte le necessarie informazioni e
sentiti i soggetti di cui all'articolo 406; in caso di mancata
comparizione provvede comunque sul ricorso. Dispone altresì, anche
d'ufficio, gli accertamenti di natura medica e tutti gli altri mezzi
istruttori utili ai fini della decisione.
Art. 409.
Effetti dell'amministrazione di sostegno.
Il beneficiario conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non
richiedono la rappresentanza esclusiva o l'assistenza necessaria
dell'amministratore di sostegno.
Il beneficiario dell'amministrazione di sostegno può in ogni caso
compiere gli atti necessari a soddisfare le esigenze della propria vita
quotidiana.
Art. 410.
Doveri dell'amministratore di sostegno.
Nello svolgimento dei suoi compiti l'amministratore di sostegno deve
tener conto dei bisogni e delle aspirazioni del beneficiario.
L'amministratore di sostegno deve tempestivamente informare il
beneficiario circa gli atti da compiere nonché il giudice tutelare in
caso di dissenso con il beneficiario stesso. In caso di contrasto, di
scelte o di atti dannosi ovvero di negligenza nel perseguire l'interesse
o nel soddisfare i bisogni o le richieste del beneficiario, questi, il
pubblico ministero o gli altri soggetti di cui all'articolo 406 possono
ricorrere al giudice tutelare, che adotta con decreto motivato gli
opportuni provvedimenti.
L'amministratore di sostegno non è tenuto a continuare nello
svolgimento dei suoi compiti oltre dieci anni, ad eccezione dei casi in
cui tale incarico è rivestito dal coniuge, dalla persona stabilmente
convivente, dagli ascendenti o dai discendenti.
Art. 411.
Norme applicabili all'amministrazione di sostegno.
166
Si applicano all'amministratore di sostegno, in quanto compatibili, le
disposizioni di cui agli articoli da 349 a 353 e da 374 a 388. I
provvedimenti di cui agli articoli 375 e 376 sono emessi dal giudice
tutelare.
Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in
condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di
provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario
per assicurare la loro adeguata protezione.
All'amministratore di sostegno si applicano altresì, in quanto
compatibili, le disposizioni degli articoli 596, 599 e 779.
Art. 415.
Sono in ogni caso valide le disposizioni testamentarie e le
convenzioni in favore dell'amministratore di sostegno che sia parente
entro il quarto grado del beneficiario, ovvero che sia coniuge o
persona che sia stata chiamata alla funzione in quanto con lui
stabilmente convivente.
Il giudice tutelare, nel provvedimento con il quale nomina
l'amministratore di sostegno, o successivamente, può disporre che
determinati effetti, limitazioni o decadenze, previsti da disposizioni
di legge per l'interdetto o l'inabilitato, si estendano al beneficiario
dell'amministrazione di sostegno, avuto riguardo all'interesse del
medesimo ed a quello tutelato dalle predette disposizioni. Il
provvedimento è assunto con decreto motivato a seguito di ricorso
che può essere presentato anche dal beneficiario direttamente.
Persone che possono essere inabilitate.
Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente
grave da far luogo all'interdizione, può essere inabilitato.
Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per
abuso abituale di bevande alcoliche o di stupefacenti, espongono sé o
la loro famiglia a gravi pregiudizi economici.
Possono infine essere inabilitati il sordo e il cieco dalla nascita o
dalla prima infanzia, se non hanno ricevuto un'educazione
sufficiente, salva l'applicazione dell'articolo 414 quando risulta che
essi sono del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi.
Art. 416.
Interdizione e inabilitazione nell'ultimo anno di minore età.
Art. 412.
Atti compiuti dal beneficiario o dall'amministratore di sostegno
in violazione di norme di legge o delle disposizioni del giudice.
Gli atti compiuti dall'amministratore di sostegno in violazione di
disposizioni di legge, od in eccesso rispetto all'oggetto dell'incarico o
ai poteri conferitigli dal giudice, possono essere annullati su istanza
dell'amministratore di sostegno, del pubblico ministero, del
beneficiario o dei suoi eredi ed aventi causa.
Possono essere parimenti annullati su istanza dell'amministratore di
sostegno, del beneficiario, o dei suoi eredi ed aventi causa, gli atti
compiuti personalmente dal beneficiario in violazione delle
disposizioni di legge o di quelle contenute nel decreto che istituisce
l'amministrazione di sostegno.
Le azioni relative si prescrivono nel termine di cinque anni. Il
termine decorre dal momento in cui è cessato lo stato di
sottoposizione all'amministrazione di sostegno.
Il minore non emancipato può essere interdetto o inabilitato
nell'ultimo anno della sua minore età. L'interdizione o l'inabilitazione
ha effetto dal giorno in cui il minore raggiunge l'età maggiore.
Art. 417.
Istanza d'interdizione o di inabilitazione.
L'interdizione o l'inabilitazione possono essere promosse dalle
persone indicate negli articoli 414 e 415, dal coniuge, dalla persona
stabilmente convivente, dai parenti entro il quarto grado, dagli affini
entro il secondo grado, dal tutore o curatore ovvero dal pubblico
ministero.
Se l'interdicendo o l'inabilitando si trova sotto la potestà dei genitori
o ha per curatore uno dei genitori, l'interdizione o l'inabilitazione non
può essere promossa che su istanza del genitore medesimo o del
pubblico ministero.
Art. 413.
Revoca dell'amministrazione di sostegno.
Art. 418.
Quando il beneficiario, l'amministratore di sostegno, il pubblico
ministero o taluno dei soggetti di cui all'articolo 406, ritengono che si
siano
determinati
i
presupposti
per
la
cessazione
dell'amministrazione di sostegno, o per la sostituzione
dell'amministratore, rivolgono istanza motivata al giudice tutelare.
Poteri dell'autorità giudiziaria.
L'istanza è comunicata al beneficiario ed all'amministratore di
sostegno.
Il giudice tutelare provvede con decreto motivato, acquisite le
necessarie informazioni e disposti gli opportuni mezzi istruttori.
Il giudice tutelare provvede altresì, anche d'ufficio, alla dichiarazione
di cessazione dell'amministrazione di sostegno quando questa si sia
rivelata inidonea a realizzare la piena tutela del beneficiario. In tale
ipotesi, se ritiene che si debba promuovere giudizio di interdizione o
di inabilitazione, ne informa il pubblico ministero, affinché vi
provveda. In questo caso l'amministrazione di sostegno cessa con la
nomina del tutore o del curatore provvisorio ai sensi dell'articolo 419,
ovvero con la dichiarazione di interdizione o di inabilitazione.
Capo II
Della interdizione, della inabilitazione e della incapacità naturale
Art. 414.
Persone che possono essere interdette.
Promosso il giudizio di interdizione, può essere dichiarata anche
d'ufficio l'inabilitazione per infermità di mente.
Se nel corso del giudizio d'inabilitazione si rivela l'esistenza delle
condizioni richieste per l'interdizione, il pubblico ministero fa istanza
al tribunale di pronunziare l'interdizione, e il tribunale provvede nello
stesso giudizio, premessa l'istruttoria necessaria.
Se nel corso del giudizio di interdizione o di inabilitazione appare
opportuno applicare l'amministrazione di sostegno, il giudice,
d'ufficio o ad istanza di parte, dispone la trasmissione del
procedimento al giudice tutelare. In tal caso il giudice competente per
l'interdizione o per l'inabilitazione può adottare i provvedimenti
urgenti di cui al quarto comma dell'articolo 405.
Art. 419.
Mezzi istruttori e provvedimenti provvisori.
Non si può pronunziare l'interdizione o l'inabilitazione senza che si
sia proceduto all'esame dell'interdicendo o dell'inabilitando.
Il giudice può in questo esame farsi assistere da un consulente
tecnico. Può anche d'ufficio disporre i mezzi istruttori utili ai fini del
giudizio, interrogare i parenti prossimi dell'interdicendo o
inabilitando e assumere le necessarie informazioni.
167
Dopo l'esame, qualora sia ritenuto opportuno, può essere nominato
un tutore provvisorio all'interdicendo o un curatore provvisorio
all'inabilitando.
Art. 420. (1)
Durata dell'ufficio.
Nessuno è tenuto a continuare nella tutela dell'interdetto o nella
curatela dell'inabilitato oltre dieci anni, ad eccezione del coniuge,
della persona stabilmente convivente, degli ascendenti o dei
discendenti
[Internamento definitivo in manicomio.
La nomina del tutore provvisorio può essere altresì disposta dal
tribunale con lo stesso provvedimento col quale autorizza in via
definitiva la custodia di una persona inferma di mente in un
manicomio o in un altro istituto di cura o in una casa privata. In tal
caso, se l'istanza d'interdizione non è stata proposta dalle altre
persone indicate nell'articolo 417, è proposta dal pubblico
ministero.]
(1) Articolo abrogato dalla Legge 13 maggio 1978, n. 180.
Art. 421.
Decorrenza degli effetti dell'interdizione e dell'inabilitazione.
L'interdizione e l'inabilitazione producono i loro effetti dal giorno
della pubblicazione della sentenza, salvo il caso previsto dall'articolo
416.
Art. 427.
Atti compiuti dall'interdetto e dall'inabilitato.
Nella sentenza che pronuncia l'interdizione o l'inabilitazione, o in
successivi provvedimenti dell'autorità giudiziaria, può stabilirsi che
taluni atti di ordinaria amministrazione possano essere compiuti
dall'interdetto senza l'intervento ovvero con l'assistenza del tutore, o
che taluni atti eccedenti l'ordinaria amministrazione possano essere
compiuti dall'inabilitato senza l'assistenza del curatore.
Gli atti compiuti dall'interdetto dopo la sentenza di interdizione
possono essere annullati su istanza del tutore, dell'interdetto o dei
suoi eredi o aventi causa. Sono del pari annullabili gli atti compiuti
dall'interdetto dopo la nomina del tutore provvisorio, qualora alla
nomina segua la sentenza di interdizione.
Possono essere annullati su istanza dell'inabilitato o dei suoi eredi o
aventi causa gli atti eccedenti l'ordinaria amministrazione fatti
dall'inabilitato, senza l'osservanza delle prescritte formalità, dopo la
sentenza d'inabilitazione o dopo la nomina del curatore provvisorio,
qualora alla nomina sia seguita l'inabilitazione.
Cessazione del tutore e del curatore provvisorio.
Per gli atti compiuti dall'interdetto prima della sentenza
d'interdizione o prima della nomina del tutore provvisorio si
applicano le disposizioni dell'articolo seguente.
Nella sentenza che rigetta l'istanza d'interdizione o d'inabilitazione,
può disporsi che il tutore o il curatore provvisorio rimanga in ufficio
fino a che la sentenza non sia passata in giudicato.
Art. 428.
Art. 422.
Atti compiuti da persona incapace d'intendere o di volere.
Art. 423.
Pubblicità.
Il decreto di nomina del tutore o del curatore provvisorio e la
sentenza d'interdizione o d'inabilitazione devono essere
immediatamente annotati a cura del cancelliere nell'apposito registro
e comunicati entro dieci giorni all'ufficiale dello stato civile per le
annotazioni in margine all'atto di nascita.
Art. 424.
Tutela dell'interdetto e curatela dell'inabilitato.
Le disposizioni sulla tutela dei minori e quelle sulla curatela dei
minori emancipati si applicano rispettivamente alla tutela degli
interdetti e alla curatela degli inabilitati.
Le stesse disposizioni si applicano rispettivamente anche nei casi di
nomina del tutore provvisorio dell'interdicendo e del curatore
provvisorio dell'inabilitando a norma dell'articolo 419. Per
l'interdicendo non si nomina il protutore provvisorio.
Nella scelta del tutore dell'interdetto e del curatore dell'inabilitato il
giudice tutelare individua di preferenza la persona più idonea
all'incarico tra i soggetti, e con i criteri, indicati nell'articolo 408.
Art. 425.
Gli atti compiuti da persona che, sebbene non interdetta, si provi
essere stata per qualsiasi causa, anche transitoria, incapace
d'intendere o di volere al momento in cui gli atti sono stati compiuti
possono essere annullati su istanza della
persona medesima o dei suoi eredi o aventi causa, se ne risulta un
grave pregiudizio all'autore.
L'annullamento dei contratti non può essere pronunziato se non
quando, per il pregiudizio che sia derivato o possa derivare alla
persona incapace d'intendere o di volere o per la qualità del contratto
o altrimenti, risulta la malafede dell'altro contraente.
L'azione si prescrive nel termine di cinque anni dal giorno in cui
l'atto o il contratto è stato compiuto.
Resta salva ogni diversa disposizione di legge.
Art. 429.
Revoca dell'interdizione e dell'inabilitazione.
Quando cessa la causa dell'interdizione o dell'inabilitazione, queste
possono essere revocate su istanza del coniuge, dei parenti entro il
quarto grado o degli affini entro il secondo grado, del tutore
dell'interdetto, del curatore dell'inabilitato o su istanza del pubblico
ministero.
Il giudice tutelare deve vigilare per riconoscere se la causa
dell'interdizione o dell'inabilitazione continui. Se ritiene che sia
venuta meno, deve informarne il pubblico ministero.
L'inabilitato può continuare l'esercizio dell'impresa commerciale
soltanto se autorizzato dal tribunale su parere del giudice tutelare.
L'autorizzazione può essere subordinata alla nomina di un institore.
Se nel corso del giudizio per la revoca dell'interdizione o
dell'inabilitazione appare opportuno che, successivamente alla
revoca, il soggetto sia assistito dall'amministratore di sostegno, il
tribunale, d'ufficio o ad istanza di parte, dispone la trasmissione degli
atti al giudice tutelare
Art. 426.
Art. 430.
Esercizio dell'impresa commerciale da parte dell'inabilitato.
168
Pubblicità.
Alla sentenza di revoca dell'interdizione o dell'inabilitazione si
applica l'articolo 423.
Art. 431.
Si applica anche in questo caso il primo comma dell'articolo
precedente.
Gli atti non eccedenti l'ordinaria amministrazione, compiuti
dall'inabilitato dopo la pubblicazione della sentenza che revoca
l'interdizione, possono essere impugnati solo quando la revoca è
esclusa con sentenza passata in giudicato.
Decorrenza degli effetti della sentenza di revoca.
(…)
La sentenza che revoca l'interdizione o l'inabilitazione produce i suoi
effetti appena passata in giudicato.
Tuttavia gli atti compiuti dopo la pubblicazione della sentenza di
revoca non possono essere impugnati se non quando la revoca è
esclusa con sentenza passata in giudicato.
Art. 2043
Risarcimento per fatto illecito
Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno
ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.
Art. 432.
Inabilitazione nel giudizio di revoca dell'interdizione.
L'autorità giudiziaria che, pur riconoscendo fondata l'istanza di
revoca dell'interdizione, non crede che l'infermo abbia riacquistato la
piena capacità, può revocare l'interdizione e dichiarare inabilitato
l'infermo medesimo.
Art. 2059
Danni non patrimoniali
Il danno non patrimoniale deve essere risarcito solo nei casi
determinati dalla legge.
***********
L. 22 maggio 1978, n. 194
Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza.
1. Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e
responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la
vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza,
di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite.
Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni
e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari,
nonché altre iniziative necessarie per evitare che lo aborto sia usato ai
fini della limitazione delle nascite.
2. I consultori familiari istituiti dalla legge 29 luglio 1975, n. 405 ,
fermo restando quanto stabilito dalla stessa legge, assistono la donna
in stato di gravidanza: a) informandola sui diritti a lei spettanti in
base alla legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari
e assistenziali concretamente offerti dalle strutture operanti nel
territorio; b) informandola sulle modalità idonee a ottenere il rispetto
delle norme della legislazione sul lavoro a tutela della gestante; c)
attuando direttamente o proponendo allo ente locale competente o
alle strutture sociali operanti nel territorio speciali interventi, quando
la gravidanza o la maternità creino problemi per risolvere i quali
risultino inadeguati i normali interventi di cui alla lettera a); d)
contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna
all'interruzione della gravidanza. I consultori sulla base di appositi
regolamenti o convenzioni possono avvalersi, per i fini previsti dalla
legge, della collaborazione volontaria di idonee formazioni sociali di
base e di associazioni del volontariato, che possono anche aiutare la
maternità difficile dopo la nascita. La somministrazione su
prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei
mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine
alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori.
3. Anche per l'adempimento dei compiti ulteriori assegnati dalla
presente legge ai consultori familiari, il fondo di cui all'articolo 5
della legge 29 luglio 1975, n. 405 , è aumentato con uno
stanziamento di L. 50.000.000.000 annui, da ripartirsi fra le regioni
in base agli stessi criteri stabiliti dal suddetto articolo. Alla copertura
dell'onere di lire 50 miliardi relativo all'esercizio finanziario 1978 si
provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento
iscritto nel capitolo 9001 dello stato di previsione della spesa del
Ministero del tesoro per il medesimo esercizio. Il Ministro del tesoro
è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le necessarie variazioni
di bilancio.
4. Per l'interruzione volontaria della gravidanza entro i primi novanta
giorni, la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione
della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio
pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato
di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali o familiari, o
alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di
anomalie o malformazioni del concepito, si rivolge ad un consultorio
pubblico istituito ai sensi dell'articolo 2, lettera a), della legge 29
luglio 1975 numero 405 , o a una struttura socio-sanitaria a ciò
abilitata dalla regione, o a un medico di sua fiducia.
5. Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a dover garantire i
necessari accertamenti medici, hanno il compito in ogni caso, e
specialmente quando la richiesta di interruzione della gravidanza sia
motivata dall'incidenza delle condizioni economiche, o sociali, o
familiari sulla salute della gestante, di esaminare con la donna e con
il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della
dignità e della riservatezza della donna e della persona indicata come
padre del concepito, le possibili soluzioni dei problemi proposti, di
aiutarla a rimuovere le cause che la porterebbero alla interruzione
della gravidanza, di metterla in grado di far valere i suoi diritti di
lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto
a sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la
gravidanza sia dopo il parto. Quando la donna si rivolge al medico di
sua fiducia questi compie gli accertamenti sanitari necessari, nel
rispetto della dignità e della libertà della donna; valuta con la donna
stessa e con il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel
rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della persona
indicata come padre del concepito, anche sulla base dell'esito degli
accertamenti di cui sopra, le circostanze che la determinano a
chiedere l'interruzione della gravidanza; la informa sui diritti a lei
spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può fare ricorso,
nonché sui consultori e le strutture socio-sanitarie. Quando il medico
del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia,
riscontra l'esistenza di condizioni tali da rendere urgente l'intervento,
rilascia immediatamente alla donna un certificato attestante l'urgenza.
Con tale certificato la donna stessa può presentarsi ad una delle sedi
169
autorizzate a praticare la interruzione della gravidanza. Se non viene
riscontrato il caso di urgenza, al termine dell'incontro il medico del
consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, di
fronte alla richiesta della donna di interrompere la gravidanza sulla
base delle circostanze di cui all'articolo 4, le rilascia copia di un
documento, firmato anche dalla donna, attestante lo stato di
gravidanza e l'avvenuta richiesta, e la invita a soprassedere per sette
giorni. Trascorsi i sette giorni, la donna può presentarsi, per ottenere
la interruzione della gravidanza, sulla base del documento rilasciatole
ai sensi del presente comma, presso una delle sedi autorizzate.
6. L'interruzione volontaria della gravidanza, dopo i primi novanta
giorni, può essere praticata:
a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per
la vita della donna;
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a
rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un
grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.
7. I processi patologici che configurino i casi previsti dall'articolo
precedente vengono accertati da un medico del servizio ostetricoginecologico dell'ente ospedaliero in cui deve praticarsi l'intervento,
che ne certifica l'esistenza. Il medico può avvalersi della
collaborazione di specialisti. Il medico è tenuto a fornire la
documentazione sul caso e a comunicare la sua certificazione al
direttore sanitario dell'ospedale per l'intervento da praticarsi
immediatamente. Qualora l'interruzione della gravidanza si renda
necessaria per imminente pericolo per la vita della donna, l'intervento
può essere praticato anche senza lo svolgimento delle procedure
previste dal comma precedente e al di fuori delle sedi di cui
all'articolo 8. In questi casi, il medico è tenuto a darne
comunicazione al medico provinciale. Quando sussiste la possibilità
di vita autonoma del feto, l'interruzione della gravidanza può essere
praticata solo nel caso di cui alla lettera a) dell'articolo 6 e il medico
che esegue l'intervento deve adottare ogni misura idonea a
salvaguardare la vita del feto.
8. L'interruzione della gravidanza è praticata da un medico del
servizio ostetrico-ginecologico presso un ospedale generale tra quelli
indicati nell'articolo 20 della legge 12 febbraio 1968, numero 132 , il
quale verifica anche l'inesistenza di controindicazioni sanitarie. Gli
interventi possono essere altresì praticati presso gli ospedali pubblici
specializzati, gli istituti ed enti di cui all'articolo 1, penultimo
comma, della legge 12 febbraio 1968, n. 132, e le istituzioni di cui
alla legge 26 novembre 1973, numero 817, ed al decreto del
Presidente della Repubblica 18 giugno 1958, n. 754, sempre che i
rispettivi organi di gestione ne facciano richiesta. Nei primi novanta
giorni l'interruzione della gravidanza può essere praticata anche
presso case di cura autorizzate dalla regione, fornite di requisiti
igienico-sanitari e di adeguati servizi ostetrico-ginecologici. Il
Ministro della sanità con suo decreto limiterà la facoltà delle case di
cura autorizzate, a praticare gli interventi di interruzione della
gravidanza, stabilendo: 1) la percentuale degli interventi di
interruzione della gravidanza che potranno avere luogo, in rapporto
al totale degli interventi operatori eseguiti nell'anno precedente
presso la stessa casa di cura; 2) la percentuale dei giorni di degenza
consentiti per gli interventi di interruzione della gravidanza, rispetto
al totale dei giorni di degenza che nell'anno precedente si sono avuti
in relazione alle convenzioni con la regione. Le percentuali di cui ai
punti 1) e 2) dovranno essere non inferiori al 20 per cento e uguali
per tutte le case di cura. Le case di cura potranno scegliere il criterio
al quale attenersi, fra i due sopra fissati. Nei primi novanta giorni gli
interventi di interruzione della gravidanza dovranno altresì poter
essere effettuati, dopo la costituzione delle unità socio-sanitarie
locali, presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati,
funzionalmente collegati agli ospedali ed autorizzati dalla regione. Il
certificato rilasciato ai sensi del terzo comma dell'articolo 5 e, alla
scadenza dei sette giorni, il documento consegnato alla donna ai
sensi del quarto comma dello stesso articolo costituiscono titolo per
ottenere in via d'urgenza l'intervento e, se necessario, il ricovero.
9. Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto
a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli
interventi per l'interruzione della gravidanza quando sollevi
obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La
dichiarazione dell'obiettore deve essere comunicata al medico
provinciale e, nel caso di personale dipendente dello ospedale o dalla
casa di cura, anche al direttore sanitario, entro un mese dall'entrata in
vigore della presente legge o dal conseguimento della abilitazione o
dall'assunzione presso un ente tenuto a fornire prestazioni dirette alla
interruzione della gravidanza o dalla stipulazione di una convenzione
con enti previdenziali che comporti l'esecuzione di tali prestazioni.
L'obiezione può sempre essere revocata o venire proposta anche al di
fuori dei termini di cui al precedente comma, ma in tale caso la
dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione
al medico provinciale. L'obiezione di coscienza esonera il personale
sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle
procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a
determinare l'interruzione della gravidanza, e non dall'assistenza
antecedente e conseguente all'intervento. Gli enti ospedalieri e le case
di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare lo
espletamento delle procedure previste dall'articolo 7 e l'effettuazione
degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le
modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La regione ne controlla e
garantisce l'attuazione anche attraverso la mobilità del personale.
L'obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale
sanitario, ed esercente le attività ausiliarie quando, data la
particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è
indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo.
L'obiezione di coscienza si intende revocata, con effetto, immediato,
se chi l'ha sollevata prende parte a procedure o a interventi per
l'interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge, al di
fuori dei casi di cui al comma precedente.
10. L'accertamento, l'intervento, la cura e la eventuale degenza
relativi alla interruzione della gravidanza nelle circostanze previste
dagli articoli 4 e 6, ed attuati nelle istituzioni sanitarie di cui
all'articolo 8, rientrano fra le prestazioni ospedaliere trasferite alle
regioni dalla legge 17 agosto 1974, n. 386 . Sono a carico della
regione tutte le spese per eventuali accertamenti, cure o degenze
necessarie per il compimento della gravidanza nonché per il parto,
riguardanti le donne che non hanno diritto all'assistenza mutualistica.
Le prestazioni sanitarie e farmaceutiche non previste dai precedenti
commi e gli accertamenti effettuati secondo quanto previsto dal
secondo comma dell'articolo 5 e dal primo comma dell'articolo 7 da
medici dipendenti pubblici, o che esercitino la loro attività
nell'ambito di strutture pubbliche o convenzionate con la regione,
sono a carico degli enti mutualistici, sino a che non sarà istituito il
servizio sanitario nazionale.
11. L'ente ospedaliero, la casa di cura o il poliambulatorio nei quali
l'intervento è stato effettuato sono tenuti ad inviare al medico
provinciale competente per territorio una dichiarazione con la quale il
medico che lo ha eseguito dà notizia dell'intervento stesso e della
documentazione sulla base della quale è avvenuto, senza fare
menzione dell'identità della donna. Le lettere b) e f) dell'articolo 103
del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con il regio decreto 27
luglio 1934, n. 1265, sono abrogate.
12. La richiesta di interruzione della gravidanza secondo le procedure
della presente legge è fatta personalmente dalla donna. Se la donna è
di età inferiore ai diciotto anni, per l'interruzione della gravidanza è
richiesto lo assenso di chi esercita sulla donna stessa la potestà o la
tutela. Tuttavia, nei primi novanta giorni, quando vi siano seri motivi
che impediscano o sconsiglino la consultazione delle persone
esercenti la potestà o la tutela, oppure queste, interpellate, rifiutino il
loro assenso o esprimano pareri tra loro difformi, il consultorio o la
struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, espleta i compiti e le
procedure di cui all'articolo 5 e rimette entro sette giorni dalla
richiesta una relazione, corredata del proprio parere, al giudice
tutelare del luogo in cui esso opera. Il giudice tutelare, entro cinque
giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volontà, delle ragioni
che adduce e della relazione trasmessagli, può autorizzare la donna,
con atto non soggetto a reclamo, a decidere la interruzione della
gravidanza. Qualora il medico accerti l'urgenza dell'intervento a
causa di un grave pericolo per la salute della minore di diciotto anni,
indipendentemente dall'assenso di chi esercita la potestà o la tutela e
senza adire il giudice tutelare, certifica l'esistenza delle condizioni
che giustificano l'interruzione della gravidanza. Tale certificazione
costituisce titolo per ottenere in via d'urgenza l'intervento e, se
170
necessario, il ricovero. Ai fini dell'interruzione della gravidanza dopo
i primi novanta giorni, si applicano anche alla minore di diciotto anni
le procedure di cui all'articolo 7, indipendentemente dall'assenso di
chi esercita la potestà o la tutela.
13. Se la donna è interdetta per infermità di mente, la richiesta di cui
agli articoli 4 e 6 può essere presentata, oltre che da lei
personalmente, anche dal tutore o dal marito non tutore, che non sia
legalmente separato. Nel caso di richiesta presentata dall'interdetta o
dal marito, deve essere sentito il parere del tutore. La richiesta
presentata dal tutore o dal marito deve essere confermata dalla donna.
Il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico
di fiducia, trasmette al giudice tutelare, entro il termine di sette giorni
dalla presentazione della richiesta, una relazione contenente
ragguagli sulla domanda e sulla sua provenienza, sull'atteggiamento
comunque assunto dalla donna e sulla gravidanza e specie
dell'infermità mentale di essa nonché il parere del tutore, se espresso.
Il giudice tutelare, sentiti se lo ritiene opportuno gli interessati,
decide entro cinque giorni dal ricevimento della relazione, con atto
non soggetto a reclamo. Il provvedimento del giudice tutelare ha gli
effetti di cui all'ultimo comma dell'articolo 8.
14. Il medico che esegue l'interruzione della gravidanza è tenuto a
fornire alla donna le informazioni e le indicazioni sulla regolazione
delle nascite, nonché a renderla partecipe dei procedimenti abortivi,
che devono comunque essere attuati in modo da rispettare la dignità
personale della donna. In presenza di processi patologici, fra cui
quelli relativi ad anomalie o malformazioni del nascituro, il medico
che esegue l'interruzione della gravidanza deve fornire alla donna i
ragguagli necessari per la prevenzione di tali processi.
15. Le regioni, d'intesa con le università e con gli enti ospedalieri,
promuovono l'aggiornamento del personale sanitario ed esercente le
arti ausiliarie sui problemi della procreazione cosciente e
responsabile, sui metodi anticoncezionali, sul decorso della
gravidanza, sul parto e sull'uso delle tecniche più moderne, più
rispettose dell'integrità fisica e psichica della donna e meno rischiose
per l'interruzione della gravidanza. Le regioni promuovono inoltre
corsi ed incontri ai quali possono partecipare sia il personale sanitario
ed esercente le arti ausiliarie sia le persone interessate ad
approfondire le questioni relative all'educazione sessuale, al decorso
della gravidanza, al parto, ai metodi anticoncezionali e alle tecniche
per l'interruzione della gravidanza. Al fine di garantire quanto
disposto dagli articoli 2 e 5, le regioni redigono un programma
annuale d'aggiornamento e di informazione sulla legislazione statale
e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali esistenti nel
territorio regionale.
16. Entro il mese di febbraio, a partire dall'anno successivo a quello
dell'entrata in vigore della Presente legge, il Ministro della sanità
presenta al Parlamento una relazione sull'attuazione della legge stessa
e sui suoi effetti, anche in riferimento al problema della prevenzione.
Le regioni sono tenute a fornire le informazioni necessarie entro il
mese di gennaio di ciascun anno, sulla base di questionari predisposti
dal Ministro. Analoga relazione presenta il Ministro di grazia e
giustizia per quanto riguarda le questioni di specifica competenza del
suo Dicastero.
17. Chiunque cagiona ad una donna per colpa l'interruzione della
gravidanza è punito con la reclusione da tre mesi a due anni.
Chiunque cagiona ad una donna per colpa un parto prematuro è
punito con la pena prevista dal comma precedente, diminuita fino
alla metà. Nei casi previsti dai commi precedenti, se il fatto è
commesso con la violazione delle norme poste a tutela del lavoro la
pena è aumentata.
18. Chiunque cagiona l'interruzione della gravidanza senza il
consenso della donna è punito con la reclusione da quattro a otto
anni. Si considera come non prestato il consenso estorto con violenza
o minaccia ovvero carpito con l'inganno. La stessa pena si applica a
chiunque provochi l'interruzione della gravidanza con azioni dirette a
provocare lesioni alla donna. Detta pena è diminuita fino alla metà se
da tali lesioni deriva l'acceleramento del parto. Se dai fatti previsti
dal primo e dal secondo comma deriva la morte della donna si
applica la reclusione da otto a sedici anni; se ne deriva una lesione
personale gravissima si applica la reclusione da sei a dodici anni; se
la lesione personale è grave questa ultima pena è diminuita. Le pene
stabilite dai commi precedenti sono aumentate se la donna è minore
degli anni diciotto.
19. Chiunque cagiona l'interruzione volontaria della gravidanza senza
l'osservanza delle modalità indicate negli articoli 5 o 8, è punito con
la reclusione sino a tre anni. La donna è punita con la multa fino a
lire centomila. Se l'interruzione volontaria della gravidanza avviene
senza l'accertamento medico dei casi previsti dalle lettere a) e b)
dell'articolo 6 o comunque senza l'osservanza delle modalità previste
dall'articolo 7, chi la cagiona è punito con la reclusione da uno a
quattro anni. La donna è punita con la reclusione sino a sei mesi.
Quando l'interruzione volontaria della gravidanza avviene su donna
minore degli anni diciotto, o interdetta, fuori dei casi o senza
l'osservanza delle modalità previste dagli articoli 12 e 13, chi la
cagiona è punito con le pene rispettivamente previste dai commi
precedenti aumentate fino alla metà. La donna non è punibile. Se dai
fatti previsti dai commi precedenti deriva la morte della donna, si
applica la reclusione da tre a sette anni; se ne deriva una lesione
personale gravissima si applica la reclusione da due a cinque anni; se
la lesione personale è grave questa ultima pena è diminuita. Le pene
stabilite dal comma precedente sono aumentate se la morte o la
lesione della donna derivano dai fatti previsti dal quinto comma.
20. Le pene previste dagli articoli 18 e 19 per chi procura
l'interruzione della gravidanza sono aumentate quando il reato è
commesso da chi ha sollevato obiezione di coscienza ai sensi
dell'articolo 9.
21. Chiunque, fuori dei casi previsti dall'articolo 326 del codice
penale, essendone venuto a conoscenza per ragioni di professione o
di ufficio, rivela l'identità - o comunque divulga notizie idonee a
rivelarla - di chi ha fatto ricorso alle procedure o agli interventi
previsti dalla presente legge, è punito a norma dell'articolo 622 del
codice penale.
22. Il titolo X del libro II del codice penale è abrogato. Sono altresì
abrogati il n. 3) del primo comma e il n. 5) del secondo comma
dell'articolo 583 del codice penale. Salvo che sia stata pronunciata
sentenza irrevocabile di condanna, non è punibile per il reato di
aborto di donna consenziente chiunque abbia commesso il fatto
prima dell'entrata in vigore della presente legge, se il giudice accerta
che sussistevano le condizioni previste dagli articoli 4 e 6.
**********
Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286
"Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla
condizione dello straniero"
CAPO I
DISPOSIZIONI IN MATERIA SANITARIA
(…)
Art. 34
(Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio sanitario
nazionale)
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 32)
1. Hanno l'obbligo di iscrizione al Servizio sanitario nazionale e
hanno parita' di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri
rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo,
171
all'assistenza erogata in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla
sua validita' temporale:
a) gli stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso
regolari attivita' di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano
iscritti nelle liste di collocamento;
b) gli stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il
rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro
autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo
umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per
affidamento, per acquisto della cittadinanza.
2. L'assistenza sanitaria spetta altresi' ai familiari a carico
regolarmente soggiornanti. Nelle more dell'iscrizione al servizio
sanitario nazionale ai minori figli di stranieri iscritti al servizio
sanitario nazionale e' assicurato fin dalla nascita il medesimo
trattamento dei minori iscritti.
3. Lo straniero regolarmente soggiornante, non rientrante tra le
categorie indicate nei commi 1 e 2 e' tenuto ad assicurarsi contro il
rischio di malattie, infortunio e maternita' mediante stipula di
apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o
straniero, valida sul territorio nazionale, ovvero mediante iscrizione
al servizio sanitario nazionale valida anche per i familiari a carico.
Per l'iscrizione al servizio sanitario nazionale deve essere corrisposto
a titolo di partecipazione alle spese un contributo annuale, di importo
percentuale pari a quello previsto per i cittadini italiani, sul reddito
complessivo conseguito nell'anno precedente in Italia e all'estero.
L'ammontare del contributo e' determinato con decreto del Ministro
della sanita', di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e
della programmazione economica e non puo' essere inferiore al
contributo minimo previsto dalle norme vigenti.
4. L'iscrizione volontaria al servizio sanitario nazionale puo' essere
altresi' richiesta:
a) dagli stranieri soggiornanti in Italia titolari di permesso di
soggiorno per motivi di studio;
b) dagli stranieri regolarmente soggiornanti collocati alla pari, ai
sensi dell'accordo europeo sul collocamento alla pari, adottato a
Strasburgo il 24 novembre 1969, ratificato e reso esecutivo ai sensi
della legge 18 maggio 1973 n. 304.
5. I soggetti di cui al comma 4 sono tenuti a corrispondere per
l'iscrizione al servizio sanitario nazionale, a titolo di partecipazione
alla spesa, un contributo annuale forfettario negli importi e secondo
le modalita' previsti dal decreto di cui al comma 3.
6. Il contributo per gli stranieri indicati al comma 4, lettere a) e b)
non e' valido per i familiari a carico.
7. Lo straniero assicurato al servizio sanitario nazionale e' iscritto
nella azienda sanitaria locale del comune in cui dimora secondo le
modalita' previste dal regolamento di attuazione.
Art. 35
(Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio
sanitario nazionale)
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 33)
1. Per le prestazioni sanitarie erogate ai cittadini stranieri non iscritti
al Servizio sanitario nazionale devono essere corrisposte, dai soggetti
tenuti al pagamento di tali prestazioni, le tariffe determinate dalle
regioni e province autonome ai sensi dell'articolo 8, commi 5 e 7, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni.
2. Restano salve le norme che disciplinano l'assistenza sanitaria ai
cittadini stranieri in Italia in base a trattati e accordi internazionali
bilaterali o multilaterali di reciprocita' sottoscritti dall'Italia.
3. Ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola
con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno, sono assicurate,
nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed
ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorche' continuative,
per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina
preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono,
in particolare, garantiti:
a) la tutela sociale della gravidanza e della maternita', a parita' di
trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio
1975, n. 405, e 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto del Ministro
della sanita' 6 marzo 1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87
del 13 aprile 1995, a parita' di trattamento con i cittadini italiani;
b) la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione
sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa
esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176;
c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di
campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;
d) gli interventi di profilassi internazionale;
e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed
eventuale bonifica dei relativi focolai.
4. Le prestazioni di cui al comma 3 sono erogate senza oneri a carico
dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte
salve le quote di partecipazione alla spesa a parita' con i cittadini
italiani.
5. L'accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in
regola con le norme sul soggiorno non puo' comportare alcun tipo di
segnalazione all'autorita', salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto,
a parita' di condizioni con il cittadino italiano.
6. Fermo restando il finanziamento delle prestazioni ospedaliere
urgenti o comunque essenziali a carico del Ministero dell'interno, agli
oneri recati dalle rimanenti prestazioni contemplate nel comma 3, nei
confronti degli stranieri privi di risorse economiche sufficienti, si
provvede nell'ambito delle disponibilita' del Fondo sanitario
nazionale, con corrispondente riduzione dei programmi riferiti agli
interventi di emergenza.
Art. 36
(Ingresso e soggiorno per cure mediche)
(Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 34)
1. Lo straniero che intende ricevere cure mediche in Italia e
l'eventuale accompagnatore possono ottenere uno specifico visto di
ingresso ed il relativo permesso di soggiorno. A tale fine gli
interessati devono presentare una dichiarazione della struttura
sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura, la data di inizio
della stessa e la durata presunta del trattamento terapeutico, devono
attestare l'avvenuto deposito di una somma a titolo cauzionale,
tenendo conto del costo presumibile delle prestazioni sanitarie
richieste, secondo modalita' stabilite dal regolamento di attuazione,
nonche' documentare la disponibilita' in Italia di vitto e alloggio per
l'accompagnatore e per il periodo di convalescenza dell'interessato.
La domanda di rilascio del visto o di rilascio o rinnovo del permesso
puo' anche essere presentata da un familiare o da chiunque altro vi
abbia interesse.
2. Il trasferimento per cure in Italia con rilascio di permesso di
soggiorno per cure mediche e' altresi' consentito nell'ambito di
programmi umanitari definiti ai sensi dell'articolo 12, comma 2,
lettera c), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come
modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, previa
autorizzazione del Ministero della sanita', d'intesa con il ministero
degli affari esteri. Le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere,
tramite le regioni, sono rimborsate delle spese sostenute che fanno
carico al fondo sanitario nazionale.
3. Il permesso di soggiorno per cure mediche ha una durata pari alla
durata presunta del trattamento terapeutico ed e' rinnovabile finche'
durano le necessita' terapeutiche documentate.
4. Sono fatte salve le disposizioni in materia di profilassi
internazionale.
172

Facoltà di Scienze della Formazione Medicina Preventiva

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