piano di azione territoriale gap asl di lodi modulo di adesione

PIANO DI AZIONE TERRITORIALE G.A.P. ASL DI LODI
MODULO DI ADESIONE
Si prega di compilare il modulo d’adesione e trasmetterlo ai seguenti recapiti:
- ASL di Lodi, Dipartimento delle Dipendenze, Via Pallavicino 57/B, 26900 Lodi;
- Fax 0371 5874534
- Email: [email protected]
entro il 31 Marzo 2014
Il sottoscritto …………………………………………………………..,
in qualità di ………………………………………………………….
del Comune di ………………………………………………………….
Via ……………….., Cap.,…………,
Tel. ………………………., Fax ………………………………….,
E-mail ………………………………………………………………….
coerentemente con quanto previsto dal Piano di Azione Territoriale G.A.P. Asl di Lodi,
- intende organizzare, presso il proprio Comune le seguenti attività (contrassegnare con una X):
interventi di prevenzione specifici, intesi come collaborazione con gli Enti Locali nella proposta di
incontri rivolti a gruppi di cittadini condotti da figure professionali socio-sanitarie e/o sociali ;
interventi di sensibilizzazione rivolti alla generalità popolazione, che prevedono la prosecuzione
sul territorio della campagna di comunicazione sul tema del gioco d’azzardo prevista dal progetto
“Non giocare, vinci!” rivolta al target degli studenti e della popolazione generale (10 eventi con
possibilità di pacchetto “all inclusive” che prevede la mostra fotografica, i due video con l’impianto
dei due monitor, la eventuale serata con l’esperto e/o la formazione degli accompagnatori)
-
conferma la disponibilità a mettere in campo tutte le risorse necessarie per il buon svolgimento
delle iniziative.
Data, ____________________
Firma