Int corto e resezioni

Discinesie
„
„
„
Discinesie dello sfintere esofageo
superiore
Discinesie del corpo dell’esofago :
Acalasia
Discinesie dello sfintere esofageo
inferiore
Acalasia
„
„
„
L’acalasia esofagea è una alterazione motoria caratterizzata
da mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione,
assenza od incoordinata attività peristaltica e dilatazione
dell’esofago.
Dal momento che le funzioni del faringe e dello sfintere
superiore sono integre, il bolo alimentare viene introdotto in
esofago normalmente, ma la muscolatura esofagea manca
della capacità di far progredire il contenuto; inoltre, mancando
la coordinazione tra onda peristaltica ed apertura del LES, il
bolo si arresta a livello della giunzione cardiale che rimane
chiusa.
L’ingresso del cibo nello stomaco avviene solo quando la
pressione idrostatica del contenuto esofageo è in grado di
superare l’ostruzione funzionale a livello del LES.
Acalasia
Tumore dell’esofago
Fattori predisponenti
Tumore dell’esofago
Esofago
„
„
„
La terapia dei pazienti con tumore esofageo dipende dallo
stadio della malattia e dalle condizioni generali del paziente;
infatti, alcuni pazienti possono presentare lesioni resecabili,
ma non sono in grado di subire un intervento chirurgico, che
deve essere considerato maggiore, ovvero di notevole
impegno, per la loro età avanzata, o per la concomitanza di
importanti affezioni cardiorespiratorie.
Lo stato nutrizionale del paziente, spesso compromesso, deve
essere accuratamente valutato con determinazioni
antropometriche (spessore delle pliche cutanee, plica
tricipitale eccetera), biochimiche, ematologiche ed
immunologiche (albumina, transferrina, emoglobina,
sideremia, skin test, conta linfocitaria eccetera).
Nei pazienti denutriti un periodo di nutrizione enterale o
parenterale di alcune settimane deve precedere l’intervento
chirurgico.
Esofago
„
Le possibilità di trattamento disponibili sono:
· resezione chirurgica curativa;
· resezione chirurgica palliativa;
· derivazione chirurgica interna (bypass);
· radio e chemioterapia;
· intubazione;
· elettroresezione palliativa con laser;
· trattamenti combinati.
Endoprotesi esofagea
Gastroresezioni
Complicanze
Sequele degli interventi
chirurgici sullo stomaco
Sindrome
post-vagotomica
„
„
„
„
„
„
„
„
Sindrome postvagotomica: la denervazione splancnica che
consegue alla vagotomia tronculare induce con una certa frequenza:
discinesie biliari e disturbi motori e secretori del tenue e del colon.
Tali disturbi possono persistere per un periodo di tempo non
prevedibile fino a configurare una vera e propria sindrome
postvagotomica caratterizzata da:
cardiospasmo,
reflusso gastro-esofageo,
ristagno biliare da atonia colecistica con formazione di fango biliare,
reflusso duodeno-biliare per atonia dello sfintere di Oddi,
riduzione della secrezione pancreatica esocrina,
diarrea.
Sindrome postvagotomica
„
„
„
La diarrea è il disturbo più frequente nei pazienti sottoposti a
vagotomia tronculare; 2/3 circa di essi lamentano un aumento di
frequenza dell’evacuazione dell’alvo, ma ciò non si ripercuote
seriamente sulla qualità di vita.
La diarrea può essere episodica, con la comparsa non prevedibile
di poche scariche alvine isolate oppure può presentarsi con
scariche multiple di feci acquose che perdurano per vari giorni; il
10% dei pazienti vagotomizzati e sottoposti a piloroplastica
presenta costantemente un numero elevato di scariche alvine, tale
da rendere necessario un trattamento farmacologico.
La causa della diarrea è probabilmente da identificare nella
aumentata velocità di svuotamento dello stomaco dopo
piloroplastica o gastro-digiunostomia e nelle conseguenze della
denervazione intestinale sulla attività secretoria e peristaltica, dal
momento che la diarrea non compare dopo vagotomia
superselettiva.
Sindromi di tipo dumping
„
„
Dumping precoce
Dumping tardiva
Dumping sindrome
„
„
„
La sindrome è caratterizzata dalla comparsa a
breve distanza dal pasto (10-15 minuti), soprattutto
in seguito all’ingestione di alimenti liquidi zuccherati
e/o iperosmolari, di un insieme vario di sintomi
intestinali e vasomotori sistemici.
I sintomi intestinali sono costituiti da un precoce
senso di ripienezza gastrica, peso epigastrico,
meteorismo, dolori crampiformi addominali e talora
diarrea.
I sintomi vasomotori, che sono prevalenti nella
sindrome, sono caratterizzati da “senso di
debolezza”, lipotimia, desiderio di assumere la
posizione clinostatica,sudorazione, tachicardia,
flushing.
Terapia antidumping
Dumping tardiva
„
„
„
è caratterizzata da sintomi vasomotori simili a quelli
della sindrome precoce, ma con esordio più tardivo
rispetto all’assunzione del pasto (2-3 ore).
È causata dall’ipoglicemia da eccessivo rilascio di
insulina. La regolazione dell’omeostasi insulinica è a
sua volta determinata da un’alterata liberazione
postprandiale di sostanze come l’enteroglucagone e
il GIP che hanno un effetto sensibilizzante sulle
cellule beta.
La sindrome risponde allo stesso schema dietetico
applicato nella dumping precoce.
Diarrea
„
Può presentarsi in due forme: una più lieve
associata alla sindrome dumping ed una più
seria talvolta legata alla vagotomia. La
prima risponde al trattamento dietetico e
come la dumping tende a risolversi nel
tempo, la seconda ha un carattere
irregolare, non è associata ai pasti, spesso è
ad andamento ciclico, con manifestazione
“esplosiva”.
Perdita di peso
„
„
Circa il 30-40% dei soggetti resecati gastrici
dimagrisce dopo l’intervento e molti restano al di
sotto del peso ideale anche con il passare degli
anni.
Il 15-20% della quota lipidica e proteica degli
alimenti viene perso indigerito con le feci, ma la
causa principale del dimagramento è la ridotta
introduzione di cibo da parte del paziente stesso,
nel tentativo di attenuare i sintomi postprandiali.
Malassorbimento
Una lieve steatorrea e azotorrea con ridotto assorbimento di
vitamine ed alcuni minerali sono reperti frequenti dopo
chirurgia gastrica.
L’alterazione è legata a:
„ accelerato transito;
„ incoordinazione fra secrezione bilio-pancreatica e transito
alimentare;
„ ridotta frantumazione e predigestione del bolo solido;
„ overgrowth batterico;
„ riduzione del fattore intrinseco gastrico.
„ L’alterato assorbimento di vitamine, ferro e calcio può essere
causa di anemia, osteoporosi, osteomalacia e neuropatia.
Sindrome del piccolo stomaco
„
„
È caratterizzata da precoce senso di ripienezza
postprandiale, talvolta vomito alimentare e biliare,
dolori addominali. Si riteneva che la sindrome fosse
legata alla ridotta capacità di serbatoio; in realtà i
disturbi sono essenzialmente legati all’accelerato
transito e alla distensione delle anse digiunali e
sono quindi inquadrabili nelle sindromi tipo
dumping.
La sindrome migliora nel tempo con adeguato
regime dietetico e non necessita quasi mai di
correzione chirurgica.
SINDROME
DELL’INTESTINO
CORTO
TRAUMI,
MORBO DI ENTERITE
VOLVOLO,
INFARTO
CROHN ATTINICA INTUSSUSCEZIONE
INTESTINALE
TUMORI
ENTEROCOLITI
NECROTIZZANTI
Riduzione patologica
o chirurgica della
massa intestinale
SINDROME DA
INTESTINO CORTO
La sindrome da intestino corto è una frequente conseguenza di resezioni intestinali
estese; è caratterizzata da maldigestione e malassorbimento di nutrienti. La
comparsa di questa sindrome è stata messa in relazione con alcuni fattori, i quali
singolarmente non sono in grado di rappresentare il determinante assoluto: a)
l’estensione della resezione (solitamente > 50% di intestino tenue); b) la sede (ad
esempio digiuno piuttosto che ileo); c) la presenza o meno della valvola ileo-cecale;
d) il grado di funzionalità epatica, pancreatica, e del residuo tratto digerente; e) la
capacità di adattamento dell’intestino residuo; f) la patologia primaria favorente la
sindrome ed eventuale malattia residua.
TRAUMI,
MORBO DI ENTERITE
VOLVOLO,
INFARTO
CROHN ATTINICA INTUSSUSCEZIONE
INTESTINALE
Riduzione patologica
o chirurgica della
massa intestinale
SINDROME DA
INTESTINO CORTO
Periodo dell’insorgenza
TUMORI
ENTEROCOLITI
NECROTIZZANTI
La SIC causa:
• diarrea
• steatorrea
• calo ponderale
• disidratazione
• acidosi metabolica
• escoriazioni perianali
• sintomi da carenza
elettrolitica (K, Ca, Na) e
vitamine (B12, A,D,E,K)
Il periodo dell’insorgenza corrisponde
per lo più al postoperatorio, ed è
caratterizzato da progressivo calo
ponderale, diarrea, steatorrea, turbe
dell’equilibrio eletrolitico e metabolico,
carenze vitaminiche, ipersecrezione
gastrica acida.
La terapia in questa fase prevede il
riequilibrio idroelettrolitico, un apporto
dietetico completo attarverso accesso
venoso
centrale
(Nutrizione
Parenterale
Totale),
la
somministrazione di sintomatici per
ridurre la diarrea e di H2-antagonisti
per bloccare l’ipercloridria e la
ìprevenzione di ulcere da stress
SINDROME DA
INTESTINO CORTO
Periodo dell’insorgenza
Digiuno per 10-14 gg
NPT
Liquidi ed elettroliti
H2-bloccanti
Sintomatici
Si
Periodo
dell’adattamento
Efficace
No
Exitus
Periodo
dell’adattamento
Divezzamento NPT
NE
H2-bloccanti
Si
Efficace
No
Periodo
di stabilizzazione
Completa Incompleta Fallimento
NPT domiciliare
La
fase
di
adattamento,
generalmente compresa fra i 2 ed i
6 mesi, è caratterizzata da
contenimento della sintomatologia
iniziale con possibile ripresa
ponderale. Tale situazione è
dovuta all’iperplasia epiteliale,
all’incremento
dei
diametri
dell’intestino
residuo,
che
rappresenta
un
tentativo
di
funzione
vicariante
con
incremento
della
superficie
assorbente. Poiché il transito
intestinale degli alimenti stimola
tale
processo,
la
Nutrizione
Enterale (NE, per os, attraverso
sonda
naso-enterica
o
gastrostomica)
deve
essere
iniziata il più precocemente
possibile. E’ opportuno in tale fase
sorvegliare la funzione epatica,
renale, coagulativa ed emopoietica
per una pronta correzione di
eventuali deficit
CHIRURGIA
Periodo
di stabilizzazione
Completa
Incompleta
Fallimento
Complicanze
da NE
ENCEFALOPATIA
DA LATTATI
LITIASI
RENALE
Diarrea,
dolori addominali
La
stabilizzazione
dei
parametri
funzionali
a
seguito
dell’adattamento
intercorre nel 25% circa dei
casi, nei quali si rende
necessaria unicamente una
supplementazione periodica
per os. Più frequentemente la
persistenza sintomatologica,
attestante
turbe
della
funzione
digestiva
e
dell’assorbimento, costringe
il paziente a dipendenza da
supplementazione dietetica
(apporto calorico consigliato
intorno alle 32 Kcal/Kg;
integrazione per os di Ca,
Mg, Zn, vitamine liposolubili;
periodico apporto di vitamina
B 12) o, nella peggiore delle
ipotesi, a NPT.
Pazienti
sottoposti
a
NE
possono andare incontro ad
alterazioni dello status mentale
(confusione,
amnesia)
verosimilmente
legate
al
malassorbimento di carboidrati,
con iperproduzione di D-lattato
ed altri anioni organici a livello
colico; tale sintomatologia può
essere risolta da periodica
interruzione
della
terapia
enterale, dall’uso di antibiotici
e/o tiamina.
Complicanze
da NE
ENCEFALOPATIA
DA LATTATI
LITIASI
RENALE
Diarrea,
dolori addominali
La diarrea persistente riconosce un’etiopatogenesi multifattoriale, potendo essere sia
osmotica sia secretoria sia da steatorrea. Nei pazienti sottoposti a resezione degli
ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari è frequente; in tali casi la
somministarzione di colestiramina può risultare efficace. Negli altri casi la terapia
sintomatica deve essere continuata, ricordando che la steatorrea può essere
secondaria ad un’insufficienza pancreatica (passibile di supplementazione enzimatica).
La crescita batterica a livello dell’intestino residuo (comune dopo asportazione della
valvola ileo-cecale) può contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei
grassi; ; può quindi risultate utile ricorrere ad antibioticoterapia (tetracicline,
trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina). L’octreotide viene utilizzato
da alcuni AA per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le
secrezioni intestinali); non sembra in grado di migliorare la situazione dei soggetti
totalmente dipendenti da NPT
Complicanze
da NE
ENCEFALOPATIA
DA LATTATI
LITIASI
RENALE
Diarrea,
dolori addominali
TERAPIA MEDICA
Si
Efficace
No
Osservazione
NPT domiciliare
CHIRURGIA
Complicanze
da NE
ENCEFALOPATIA
DA LATTATI
LITIASI
RENALE
Diarrea,
dolori addominali
I pazienti con sindrome
intestino corto hanno
incrementato
rischio
nefrolitiasi (da osalato
calcio) e di colelitiasi
da
un
di
di
La
NPT domiciale
è presidio
indispensabile per i pazienti che
non ottengono un suffiente stato
nutrizioale dalla alimentazione per
os o enterale via sonda, non
passibilidi intervento chirurgico
per l’età, condizioni generali o
patologie
associate.
Richiede
costanti controlli medici per
prevenire o trattare le eventuali
complicanze’ ed è ad alto costo
sociale. La NPT può portare ad una
insufficienza
epatica
di
tipo
colestatico, sino alla cirrosi;
inoltre la presenza di un accesso
venoso percutaneo puo essere
causa di infezioni.
NPT domiciliare
CHIRURGIA
NPT domiciliare
CHIRURGIA
La
chirurgia è indicata per i
pazienti che, dopo 6 mesi
dall’intervento
resettivo,
non
abbiano trovato giovamento alcuno
dalla NPT / NE o che presentino
intolleranza alla prosecuzione della
stessa. Le procedure chirurgiche
proposte sono molteplici e con
risultati controversi, e tendono ora
ad un incremento del tempo di
transito
(confezionamento
di
valvole intestinali, interposizione di
segmenti
anti-peristaltici,
interposizione colica, “loop” di
ricircolo,
elettrostimolazione
intestinale), ora ad incrementare la
superficie
assorbente
(enteroplastica tubulare, crescita di
neomucosa, trapianto intestinale).
Stomie
„
„
1.
2.
La stomia intestinale è un’apertura
dell’intestino sulla parete addominale
creata dal chirurgo, che può essere
permanente o temporanea.
Tipi delle stomie:
Ileostomie
Colostomie
Stomie
Colostomie
Colostomia terminale:
„ conseguenza di una resezione del retto e del canale anale
„ confezionata con il sigma a livello della fossa iliaca di sinistra
„ Indicazioni:cancro, proteggere una anastomosi, decompressione di un
colon ostruito o perforato
Una colostomia effettuata sul sigma produce da una a tre deiezioni di
feci formate al giorno, con notevole variabilità individuale ed in rapporto
alla dieta
„ Il paziente può scegliere il metodo a lui più congeniale per gestire la
colostomia: può tentare di indurre la defecazione in un determinato
momento della giornata con uno stimolo quale, per esempio, una bevanda
calda.
„ Il più delle volte, però, lo svuotamento non è prevedibile e può essere
indispensabile l’applicazione costante di un presidio per la colostomia: le
sacche, ad uno o due pezzi, sono quelle più comunemente usate. In
alternativa, il metodo dell’irrigazione prevede uno svuotamento del colon
ogni 24-48 ore tramite un clistere contenente 500 cc di acqua applicato ad
un cono posto nella stomia; alla fine dell’irrigazione viene collegata una
sacca speciale di scarico; il colon in genere si svuota dopo 10-30 minuti
Ileostomie
„
„
„
Ileostomie definitive :poliposi nelle
rettocoliti ulcerose, proctocoliti da morbo di
Crohn
Una ileostomia scarica in continuazione
piccole quantità di materiale fecale
semiliquido e non richiede irrigazioni.
L’ileostomia temporanea: resezioni di
colon in urgenza o del piccolo intestino per
fatti ischemici
Resezioni del colon
•emicolectomia destra
•emicolectomia
sinistra
•resezione anteriore
•amputazione
addomino-perineale
Resezioni del colon
intervento in tre tempi, oggi meno adottato rispetto al
passato:
1) colostomia e drenaggio;
2) resezione-anastomosi;
3) chiusura della colostomia;
„
intervento in due tempi:
1) resezione e doppia colostomia oppure resezione, colostomia
terminale e chiusura del moncone rettale (intervento di
Hartmann), oppure resezione-anastomosi e colostomia di
protezione;
2) chiusura della colostomia con eventuale ricanalizzazione;
„
intervento in tempo unico:
1) resezione-anastomosi senza colostomia
„
Resezioni
del colon