Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura
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Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura
322 Recenti Prog Med 2013; 104: 322-327 Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura Renata Conforti, Angela Sardaro, Mario Tecame, Claudia Rossi, Ottavia Vargas, Antonio Raucci, Assunta Sica Riassunto. Il cordoma è un tumore maligno raro dell’osso; origina da residui embrionali della notocorda primitiva e si verifica lungo la linea mediana dalla base del cranio all’osso sacro. In questo articolo, abbiamo esaminato la provenienza, l’ubicazione, le caratteristiche cliniche, istopatologiche e di imaging, il trattamento e la diagnosi differenziale del cordoma. Chordoma: diagnostic considerations and review of the literature. Summary. Chordoma is a rare malignant tumor of the bone; it arises from embryonic remnants of the primitive notochord and occurs along the midline from the skull base to the sacrum. In this article, we reviewed the origin, location, clinical, histopatological and imaging features, treatment, and differential diagnosis of chordoma. Parole chiave. Cordoma, tumore maligno. Key words. Chordoma, malignant tumor. Introduzione lonna vertebrale nel 15%3, anche se in letteratura, sono riportate rare localizzazioni coinvolgenti le sedi più disparate. Entrambi i sessi sono ugualmente affetti dalle lesioni intracraniche, mentre gli uomini sono colpiti più delle donne con un rapporto di 2:1 per lesioni della regione sacro-coccigea3. Può presentarsi in qualunque fascia d’età, ma è più frequente negli adulti, per le localizzazioni vertebrali e sacro-coccigee, con una predominanza tra i 50 ed i 70 anni e, raramente, al di sotto dei 30 anni; tuttavia, nei tumori della base cranica, l’età media è tra i 10 e i 38 anni4. Infatti, in letteratura, sono riportati casi pediatrici, come quello descritto da Poskitt et al.5, di una bambina di 4 anni affetta da un cordoma del clivus confermato alla diagnosi istologica dopo biopsia transorale. Il cordoma è raro in età pediatrica, ma le lesioni interessanti la regione sfeno-occipitale presentano una prevalenza per l’età giovanile rispetto a quelle della regione sacro-coccigea, probabilmente dovuta al fatto che, queste ultime, hanno un’area più ampia a disposizione per crescere e quindi una presentazione clinica più tardiva. Un altro caso pediatrico della base cranica è stato riportato da Gehanne et al.6 nel 2005; il caso riguardava un bambino di 10 anni con una storia clinica di raucedine da circa 2 mesi con un esame neurologico che metteva in evidenza la presenza di una paralisi del nervo ricorrente di sinistra. Matsumoto et al.7, in una rassegna, riportarono 58 casi di cordoma in pazienti di età inferiore a 16 anni, affermando che la neoplasia in giovane età è riscontrata più frequentemente alla base cranica (63%), seguita dalla localizzazione vertebrale (16%) e sacro-coccigea (12%). L’in- Il cordoma è un raro tumore maligno, a lenta crescita, che origina dall’osso come una lesione osteolitica e può estendersi localmente, diventando anche molto aggressivo, ma solo raramente metastatizza1 per via ematica o linfatica con una frequenza diversa che va dal 7-14% al 10-43%, al polmone, al fegato, alla cute, alle ossa, al peritoneo od ai linfonodi1. La lesione, come confermato da molti Autori in letteratura, origina dai residui embrionali della notocorda e quindi si sviluppa in qualsiasi punto sulla linea mediana, dalla base del cranio fino all’osso sacro. Rappresenta circa l’1% dei tumori intracranici e dal 2% al 4% di tutti i tumori primitivi dell’osso ed è il più comune tumore primitivo maligno sacrale, con l’eccezione delle patologie linfoproliferative. Nel 1857, Virchow fu il primo a riconoscere il cordoma come un’entità patologica e la descrisse come “bubble bearing” cioè cellule fisalifore che sono tipiche di questa neoplasia2. In seguito, confermò l’origine embrionale della lesione dai residui della notocorda e ciò spiega la sua caratteristica posizione nella colonna vertebrale e nella base cranica. Durante lo sviluppo scheletrico, la notocorda degenera e permane solo come nucleo polposo del disco intervertebrale. Nel 1858, Muller identificò l’origine di tale neoplasia dalla notocorda e, in seguito, la denominò “cordoma” o “eccordosi”; Ribbert nel 1894, Stewart nel 1922 e Cappell nel 1928 non fecero altro che confermare tali risultati. Il cordoma coinvolge la regione sacro-coccigea nel 50-60% dei casi, la regione sfeno-occipitale nel 35% e la coDiagnostica per Immagini, Seconda Università di Napoli. Pervenuto il 10 giugno 2013. R. Conforti et al.: Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura cidenza annua del cordoma è <0,1 su 100.000, il tasso di sopravvivenza media è leggermente inferiore per le lesioni spinali (5,9 anni), rispetto a quelle intracraniche e sacrali (6,9-6,5 anni)8. Origine Il cordoma, come precedentemente descritto, origina dai residui intraossei della notocorda. Tuttavia, “giant notochordal rest” e “notochordal hamartoma” sono termini utilizzati per descrivere cellule tumorali benigne della notocorda (benign notochordal cell tumors - BNCT), che possono essere erroneamente confusi con i cordomi, essendo lesioni benigne che coinvolgono lo scheletro assile9. Queste cellule benigne notocordali possono essere potenziali precursori di un cordoma, anche se tale situazione è riportata solo in rari casi in letteratura9. Nishiguchi et al.10, nel 2010, hanno riportato un caso di una donna di 59 anni con incontinenza e intorpidimento della regione perineale che durava da 6 mesi; l’esame neurologico rilevò paraparesi degli arti inferiori e diminuita sensibilità della regione perineale. L’esame di tomografia computerizzata (TC) mise in evidenza alterazioni osteosclerotiche ed osteolitiche della porzione anteriore della vertebra L1, che suggerì la presenza di una lesione a lenta crescita. All’esame di risonanza magnetica (RM), la lesione mostrava le caratteristiche tipiche del cordoma, ma con una scarsa impregnazione dopo la somministrazione del mezzo di contrasto paramagnetico endovena. Alla biopsia ossea, fu riscontrata proliferazione delle cellule fisalifore fra trabecole ossee addensate. La lesione fu interpetrata come un cordoma perché si estendeva al di fuori del corpo vertebrale, nello spazio peridurale del canale spinale osseo, con associate significative alterazioni osteosclerotiche. Affermare che il cordoma origini esclusivamente dai residui embrionali della notocorda o dai BNCT è difficile. In ogni caso le due entità vanno distinte sia per il differente approccio terapeutico sia per il follow-up. muscolo trapezio, più evidente a destra e postura antalgica del capo, che risultava essere abbassato verso destra e deviato a sinistra. La paziente fu sottoposta ad un esame TC della colonna cervicale con mezzo di contrasto endovena, che evidenziò la presenza di una lesione osteolitica con apparente origine dalle strutture ossee delle prime due vertebre cervicali, con componente tissutale molle aggettante verso il faringe ben circoscritta, e calcificazioni dovute all’estesa distruzione ossea (figura 1). Dopo somministrazione del mezzo di contrasto iodato endovena la lesione aveva una significativa impregnazione. Successivamente, un esame RM cervicale con mezzo di contrasto paramagnetico endovena rivelò la presenza di una massa espansiva che si sviluppava nella porzione anteriore dei corpi vertebrali da C1 a C3, invadendo anteriormente lo spazio faringeo. All’esame istologico la lesione risultò essere un cordoma. Il cordoma intracranico è localmente aggressivo e relativamente raro, è generalmente a lenta crescita, ma lo stretto contatto con strutture critiche quali il tronco encefalico e l’elevata incidenza di recidiva locale spesso risultano in elevati tassi di mortalità, soprattutto nel passato. Tuttavia, i recenti progressi della chirurgia della base cranica e della terapia radiante hanno migliorato l’outcome dei pazienti. La sede intracranica coinvolge più frequentemente la sincondrosi sfeno-occipitale del clivus. La zona di origine può essere la superiore o lungo il margine caudale del clivus1. Occasionalmente, può originare unilateralmente dall’apice della rocca petrosa. Tale situazione è dovuta alla penetrazione delle cellule notocordali nella base cranica che può avvenire in qualsiasi direzione du- Sede McMaster et al.11 hanno riportato che il cordoma si presenta con una frequenza approssimativamente uguale nella regione sacrale (29,2%), sfenooccipitale (32%) e spinale (32,8%). Boriani et al.12 hanno osservato che il cordoma colpisce la colonna vertebrale nel tratto lombare più frequentemente (dal 57% al 66%), seguita dal tratto cervicale (dal 24% al 29%) e dal tratto toracico (dal 10% al 13,5%). Conforti et al.8 hanno riportato il caso di un cordoma cervicale, di una donna anziana di 82 anni, con progressiva disfagia, emottisi al risveglio e vertigini. La paziente riferiva episodi sincopali con cadute che avevano provocato traumi cranici con ematoma extragaleale frontale con conseguente cefalea e dolore cervicale. All’esame obiettivo, era stato riscontrato dolore alla digitopressione del Figura 1. Cordoma. Studio TC assiale evidenzia una lesione di disomogenea densità, sovrapponibile a quella dei tessuti molli, osteolitica (testa di freccia). La lesione presenta cercine incompleto calcifico con densità disomogenea per: residui calcici (freccia) ed aree ipodense (asterisco) da foci gelatinose e mixoidi, descritte all’esame macroscopico. 323 324 Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013 rante lo sviluppo embrionario1. Altre localizzazioni del cordoma, meno frequenti ma di importanza rilevante per una corretta diagnosi, sono: la regione sellare13, i seni paranasali soprattutto sfenoidali, il rinofaringe14 e la sede intradurale15. Conforti et al.8 nel 2012 hanno riportato il caso di cordoma intracranico di un uomo di 41 anni con episodi di cefalea e concomitante diplopia. Il paziente fu sottoposto ad esame TC, che mise in evidenza una massa espansiva osteolitica, locaFigura 2. Cordoma. Immagine RM sagittale SE T1 senza (a) e con (b) contrasto paramagnetico ev, molizzata sulla linea mediana, stra intensa impregnazione della lesione dopo contrasto paramagnetico ev e disloca il tronco. con densità disomogenea, sovrapponibile a quella dei tessuti molli, apparentemente più comunemente vista nella base cranica ed ha originante dal clivus. La lesione era delimitata da una migliore prognosi. Può essere confusa con un un guscio calcifico periferico con aree iperdense docondrosarcoma di basso grado. Con l’aiuto di studi vute ai residui ossei e aree ipodense, corrispondenimmunoistochimici, questi tumori possono essere ti alla matrice mixoide come descritte all’esame distinti grazie a vari marcatori epiteliali. Infatti, il macroscopico. La somministrazione del mezzo di cordoma è positivo per la vimentina, la proteina contrasto iodato endovena aveva dato una intensa S100, l’antigene epiteliale di membrana (EMA), cie disomogenea impregnazione. All’esame RM la letocheratine a basso peso molecolare (CAM) e le cisione era ipo-isointensa nelle sequenze T1-pesate e tocheratine (CK) 18 e 81. Il cordoma indifferenziaiperintensa nelle sequenze T2-pesate a causa delto consiste prevalentemente in cellule mesenchil’alto contenuto idrico dei vacuoli delle cellule fisamali, riscontrato, abbastanza esclusivamnte, nella lifore. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto regione sacro-coccigea. Probabilmente deriva da un paramagnetico endovena, si evidenziò un aumento difetto di differenziazione delle cellule primitive; in del segnale della lesione (figura 2). Inoltre, per difquesto modo, le cellule neoplastiche sono in grado ferenziarla dal grasso midollare, vennero eseguite di differenziarsi in un fenotipo epiteliale o mesensequenze con soppressione del grasso. L’esame istochimale. Solitamente questa variante è riscontrata logico confermò la diagnosi di cordoma. dopo molteplici recidive di un cordoma sacro-coccigeo e quasi mai come presentazione iniziale2. Caratteristiche istologiche Macroscopicamente il cordoma appare come una massa gelatinosa, multilobulata, semitraslucida, di colore grigiastro1. La maggior parte delle lesioni ha un diametro tra 2 e 5 cm. La cellula tipica del cordoma è detta “fisalifora”, cellula con polimorfismo nucleare ed ampio citoplasma vacuolato, con l’aspetto di bollicine. I vacuoli possono dislocare il nucleo alla periferia della cellula. Le cellule sono disposte in reticoli e fasci sullo sfondo di uno stroma mixoide. Esistono tre tipi istologici del cordoma: il cordoma tipico, la variante condroide e il cordoma indifferenziato. Nel cordoma tipico, le cellule tendono a raggrupparsi in cordoni all’interno di una matrice di mucopolisaccaridi con le caratteristiche cellule fisalifore. Può contenere aree di necrosi e di emorragia recente o di vecchia data. Le mitosi sono frequenti, anche nel caso di cordomi ricorrenti e metastatizzanti. La variante condroide è caratterizzata da uno stroma simile alla cartilagine ialina con lacune di cellule neoplastiche. Questa variante è Caratteristiche cliniche Segni e sintomi del cordoma dipendono dalla localizzazione della lesione. Nella maggior parte dei casi, l’intervallo di tempo medio tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è di circa 15 mesi. Questo è dovuto alla particolare localizzazione, alla lenta crescita, alla presentazione clinica occulta ed alla aspecificità dei sintomi quali: dolore lombare o cervicale. Infatti, alla diagnosi, la lesione può essere già di elevate dimensioni2. Nella regione sacro-coccigea, il tumore ha un’ampia area di crescita. I principali sintomi sono: debolezza degli arti inferiori, massa sacrale dolorosa e palpabile, dolore sacrale/alterazione della sensibilità, costipazione e incontinenza urinaria. Il dolore può essere causato dallo spostamento dei tessuti molli e dalla tensione della fascia presacrale. Solitamente, disloca, ma non invade, il retto o la vescica, e all’esplorazione rettale si palpa una massa presacrale2. R. Conforti et al.: Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura Sintomi e segni neurologici sono molto comuni nel cordoma della colonna vertebrale come: la compressione midollare o delle radici nervose, conseguenza di uno sconfinamento nei forami di coniugazione. I pazienti possono riferire intorpidimento delle estremità seguito da dolore e, in molti casi, si evidenzia un deficit motorio. La paralisi è una complicanza tardiva ma sempre possibile. Il dolore cervicale, con o senza brachialgia, può essere dovuto alla distruzione ossea ed alla compressione dei nervi. I tumori con localizzazione posteriore provocano dolore radicolare o mielopatia compressiva con paraparesi. La crescita anteriore è riportata nel 12% dei casi, conducendo a sintomi di compressione locale come disfagia, difficoltà respiratorie e massa anteriore in sede cervicale palpabile. I sintomi primari dei cordomi della base cranica sono: disturbi visivi come la diplopia, dolore facciale, cefalea, disfagia e disfunzioni neurologiche quali attacchi ischemici transitori per le lesioni della fossa cranica media e del clivus2. Tra i nervi cranici, il più colpito è l’abducente. La cefalea è usualmente occipitale o retro-orbitale. adiacenti. Sebbene rare, aree emorragiche possono presentarsi con elevato segnale nelle sequenze T1-pesate, che diventano nettamente ipointense nelle sequenze gradient echo17. È possibile distinguere la variante condroide dal cordoma tipico, grazie alla presenza di ampie zone cartilaginee, che mostrano basso segnale nelle sequenze T1- e T2-pesate. Per le lesioni intracraniche le scansioni sagittali sono utili specialmente per valutare i rapporti con il tronco encefalico, quelle coronali delineano l’estensione al seno cavernoso, al chiasma ottico ed ai tratti ottici. I limiti della RM sono la mancata identificazione delle componenti calcifiche e di strutture ossee molto sottili, quali la corticale ossea del tratto intrapetroso del sifone carotideo1. L’angio-RM arteriosa può dimostrare la pervietà delle arterie carotidi e del tronco basilare. L’angiografia è occasionalmente indicata per identificare lesioni in prossimità di strutture vascolari dimostrando la presenza di “encasement” dei vasi di primaria importanza, come l’arteria carotide interna, che può essere coinvolta per i tumori dell’apice della rocca petrosa, della fossa cranica media, della regione sellare e para-sellare1. Imaging Trattamento All’esame radiografico standard è difficile identificare la lesione in uno stadio iniziale di sviluppo ed occasionalmente resta misconosciuta, potendo essere identificata solo con un esame TC o RM. Il cordoma si presenta come una lesione osteolitica, di grandi dimensioni, con la presenza di focali aree di calcificazioni amorfe. Nella regione sacro-coccigea, la lesione può non essere facilmente distinguibile dalle altre componenti. Nella colonna vertebrale non è infrequente il riscontro di crolli somatici, dovuti alle lesioni osteolitiche. L’estensione dalla regione sacro-coccigea in cavità pelvica e l’invasione dei muscoli glutei e della giunzione sacro-iliaca sono caratteristiche indicative della natura potenzialmente aggressiva del cordoma. L’esame TC è di fondamentale importanza per valutare il coinvolgimento osseo e l’estensione ai tessuti molli circostanti, potendo identificare zone calcificate non evidenti all’esame radiografico. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto iodato endovena, la lesione mostra una impregnazione da modesta a marcata. La RM è la metodica di scelta per identificare l’estensione tumorale e la compressione nervosa o midollare, ma, soprattutto, per diagnosticare le recidive locali e le isole tumorali nella cicatrice chirurgica nel follow-up post-operatorio. Nelle sequenze T1-pesate, la lesione appare isointensa o leggermente ipointensa. Nelle sequenza T2-pesate, mostra alto segnale con setti intralesionali, particolarmente nelle localizzazioni sacrali, con tendenza ad elevata impregnazione dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico endovena, nelle sequenze T1-pesate16. L’iperintensità del cordoma, nelle sequenze T2-pesate, è utile per differenziare la lesione dalle strutture nervose Le lesioni della base cranica, a causa della vicinanza con strutture critiche, quali il tronco encefalico, le arterie carotidi ed il sistema arterioso vertebrobasilare, presentano notevoli limiti sia per l’approccio chirurgico sia per la terapia radiante ad alto dosaggio. Sebbene, la mortalità sia diminuita negli anni, è ancora alta, maggiormente a causa delle recidive locali che determinano un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 5%17. La radioterapia è resa necessaria per lesioni intracraniche, a causa della rimozione chirurgica incompleta. La dose utilizzata è 40-50 Gy, ma alte dosi di 70 Gy diminuiscono notevolmente la percentuale di recidiva. La presenza di un’iperintensità nelle sequenze T2-pesate alla RM è utile per individuare le recidive dalle alterazioni tissutali post-chirurgiche. La somministrazione del mezzo di contrasto endovena è utile per differenziare tale situazione e per definire i margini della recidiva1. La neoplasia può recidivare nella stessa sede di origine o lungo la via chirurgica e tale fallimento terapeutico si verifica nel 5% dei casi17. Le recidive, lungo la via chirurgica, risultano separate dal sito di origine primaria, di circa 2,5-3 cm di tessuto sano, senza evidenza di diffusione nervosa o linfatica lungo cui le cellule possono essere migrate. Così, nella pianificazione del trattamento, i radioterapisti devono includere anche la via chirurgica. L’escissione chirurgica completa, con trattamento adiuvante radioterapico, rappresenta il trattamento più efficace sia per le lesioni intracraniche sia per quelle della colonna vertebrale. Nelle lesioni sacrali la conservazione delle radici S2 è di fondamentale importanza per preservare la continenza urinaria e rettale e la RM è accurata per dimostrare l’integrità delle radici sacrali superiori18. 325 326 Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013 Diagnosi differenziale Il cordoma pone problemi di diagnosi differenziale rispetto a numerose patologie, sia per l’aspecificità della sintomatologia clinica sia per le caratteristiche riscontrate all’imaging. Innanzitutto è bene distinguere il cordoma dalle cellule tumorali benigne della notocorda BNCT, che all’imaging mostrano una reazione osteosclerotica e non osteolitica come il cordoma9. Per lesioni a localizzazione intracranica, la diagnosi differenziale deve essere posta con tutte le neoplasie di origine ossea, già descritte anche in crani di umanoidi, oltre che con il condrosarcoma, il meningioma del clivus, le neoplasie del rinofaringe, il plasmocitoma, il linfoma, il craniofaringioma ed il rabdomiosarcoma. Il condrosarcoma è la neoplasia più spesso confusa con il cordoma intracranico19,20. Diversamente dal cordoma, che ha una localizzazione mediana, il condrosarcoma origina prevalentemente dalla regione sfeno-occipitale. Tuttavia, alcune volte può avere una sede mediana, creando problemi diagnostici. Anche se entrambi hanno segnale simile nelle sequenze T1- e T2-pesate, la presenza di calcificazioni lineari, globulari o ad arco possono essere d’aiuto nella diagnosi differenziale con il cordoma. Il meningioma del clivus ha una zona di giunzione durale e non si presenta come una lesione osteodestruente, potendo invece causare sclerosi e mostrare un’impregnazione omogenea dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovena. Le neoplasie del rinofaringe, usualmente, si estendono più anteriormente e sono associati a linfoadenopatie del capo e del collo; tuttavia, in alcuni casi possono creare problemi diagnostici importanti14. Il plasmocitoma e il linfoma coinvolgono occasionalmente la base cranica e causano distruzione ossea. Se localizzati sulla linea mediana, possono mimare il cordoma intracranico. Scuotto et al.21 hanno riportato due casi di linfoma primitivo della base cranica che in prima istanza poteva essere confuso con un cordoma, per tale motivo fu eseguito l’esame istologico per una corretta diagnosi. Il craniofaringioma, oltre a dimostrare una caratteristica intensità di segnale all’esame RM, è localizzato antero-superiormente alla linea mediana rispetto al cordoma. Le metastasi intracraniche sono infrequenti in assenza di una neoplasia primitiva, infatti, dovrebbero essere considerati come una diagnosi differenziale improbabile. Inoltre, la componente tumorale extraossea delle metastasi è solitamente di piccole dimensioni rispetto al cordoma intracranico. Il rabdomiosarcoma dovrebbe essere considerato nei pazienti pediatrici. Questa neoplasia origina di solito dal rinofaringe e si manifesta come una voluminoso tumore, intra- ed extra-cranico con associata distruzione ossea. Altre diagnosi differenziali, sebbene rare, devono essere poste con: l’adenoma ipofisario aggressivo, l’istiocitosi X, le cisti dermoidi ed epidermoidi, il neurinoma trigeminale e la displasia fibrosa1. Per le lesioni della regione sacro-coccigea la diagnosi differenziale deve essere posta con: il tumo- re a cellule giganti, il condrosarcoma, l’ependimoma mixopapillare, il plasmocitoma e le metastasi. Il tumore a cellule giganti è la seconda neoplasia più comune della regione sacrale dopo il cordoma. Tende a coinvolgere la porzione superiore sacrale e può essere eccentrico estendendosi attraverso la giunzione sacro-iliaca. Viene distinto dal cordoma, all’esame RM, per il segnale basso-intermedio che mostra nelle sequenze T2-pesate, dovuto, probabilmente, alla fibrosi all’interno del tumore ed alla mancanza di matrice interna. Occasionalmente sono presenti livelli fluido-fluido causati dalle componenti della neoplasie, che contengono cisti ossee aneurismatiche. Il condrosarcoma si sviluppa ai lati della linea mediana, dallo spazio cartilagineo della giunzione sacro-iliaca, e mostra segnale eterogeneo nelle sequenze T2-pesate all’esame RM perché è costituito da matrice condroide mineralizzata e non mineralizzata. Inoltre, il condrosarcoma non contiene aree emorragiche, fatto che aiuta nella diagnosi differenziale. L’ependimoma mixopapillare, che può causare distruzione ossea, ha aspetti molto simili al cordoma all’imaging; tuttavia, origina nel canale spinale piuttosto che dall’osso e può avere una più intensa impregnazione dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Come riportato da Conforti et al., il cordoma cervicale può essere confuso con il neurinoma cervicale, ma tale lesione non origina dall’osso e non coinvolge il soma vertebrale. Rotondo et al.23, nel 2007, hanno riportato il caso di una donna di 47 anni, con una storia clinica di cefalea e dolore emifacciale destro da circa tre mesi. La paziente all’esame TC ed RM, presentava una lesione di piccole dimensioni, a localizzazione intramurale, nella regione prepontina, senza coinvolgimento del clivus, in assenza di impregnazione dopo somministrazione di mezzo di contrasto. All’esame istologico tale lesione era un’eccordosi fisalifora (EP), inusuale lesione benigna, che origina dai residui embrionali della notocorda, a localizzazione intradurale, che difficilmente si associa alla presenza di sintomi. I residui notocordali hanno una localizzazione intraossea e possono, occasionalmente, farsi strada attraverso la porzione posteriore del clivus nello spazio subdurale e subaracnoideo. Questo può spiegare la possibile patogenesi dell’EP nell’area prepontina. Sebbene sia un’entità ben differente dal cordoma, spesso la distinzione è poco agevole. Il cordoma e l’EP sono rare neoplasie con la stessa origine notocordale e sede prevalentemente intramurale, per l’EP, ed extradurale con distruzione ossea, per il cordoma. Tuttavia, sono riportati casi in letteratura di cordomi intradurali14 che, in alcuni casi, possono avere una prognosi migliore di quelli tipici. Sebbene alcune caratteristiche istopatolgiche, quali l’ipocellularità e l’assenza di mitosi, possono essere d’aiuto per differenziare l’EP dal cordoma, non ci sono criteri diagnostici definitivi. Tuttavia, la positività alla proteina S100, alle citocheratine e all’antigene epiteliale di membrana permettono una corretta diagnosi di cordoma. La diagnosi differenziale dipende, essenzialmente, dalla presentazione cli- R. Conforti et al.: Cordoma: considerazioni diagnostiche e revisione della letteratura nica e dall’imaging neuroradiologico. Inoltre, a causa della distruzione ossea associata e dell’effetto massa sul tronco encefalico, che può causare una lesione intracranica, il cordoma è quasi sempre associato a segni e sintomi, mentre l’EP è tipicamente asintomatica, considerando la scarsa crescita e le piccole dimensioni. Nel cordoma le caratteristiche TC includono: calcificazioni intratumorali e lesioni osteodestruenti con chiari segni d’invasione locale; nell’EP, la TC mostra le piccole dimensioni della lesione. La RM è utile per determinare la diagnosi differenziale, localizzando con estrema precisione l’EP nella sua tipica sede che appare ipointensa nelle sequenze T1-pesate ed iperintensa in quelle T2-pesate, in assenza d’impregnazione dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico endovena, segno differenziale importante rispetto al cordoma. Conclusioni Il cordoma sia a localizzazione intracranica sia vertebrale è una neoplasia maligna, potenzialmente molto aggressiva, potendo, anche se in rari casi, dare metastasi a distanza. Nonostante la presentazione clinica aspecifica e la sede non sempre tipica delle lesioni, la TC e la RM aiutano a porre una corretta diagnosi in base alle caratteristiche di densità e di segnale della lesione, grazie anche alla somministrazione del mezzo di contrasto endovena. L’esame istologico conferma il sospetto di una determinata lesione, grazie all’individuazione delle cellule fisalifore, caratteristiche di questa rara neoplasia. Non trascurando la possibile invasione di strutture adiacenti alla neoplasia, è sempre bene procedere al trattamento chirurgico con terapia adiuvante radioterapica e all’esecuzione di un corretto follow-up. Bibliografia 1. Erdem E, Angtuaco EC, Van Hemert R, Park JS, AlMefty O. Comprehensive review of intracranial chordoma. Radiographics 2003; 23: 995-1009. 2. Papagelopoulos PJ, Mavrogenis AF, Galanis EC, et al. Chordoma of the spine: clinicopathological features, diagnosis, and treatment. Orthopedics 2004; 27: 1256-63. 3. 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