Appendice 2 ortogeriatria

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Ortogeriatria
MODELLO ORTOGERIATRIA
La frattura di femore rappresenta una delle cause più importanti di incremento di mortalità e di perdita di
autosufficienza nell’anziano. A seconda delle casistiche la mortalità a 30 giorni è di circa il 10%, a 6 mesi del
20% e a 12 mesi può talora superare il 30%. Un eccesso di mortalità è segnalato anche oltre 2 anni
dall’evento. Circa il 20% dei pazienti sviluppa complicanze mediche nel post-operatorio, in particolare di tipo
cardiaco e polmonare, ma spesso multiple. Ciò comporta in genere un prolungamento dei tempi di degenza,
mentre elevata è la percentuale di reingressi in Ospedale, soprattutto fra i Pazienti dimessi a domicilio. Dopo
un anno il recupero delle condizioni pre-esistenti viene raggiunto, a seconda dei vari gruppi studiati, in poco
più del 40% mentre il 20-25%, a causa di invalidità permanente, va incontro a istituzionalizzazione definitiva.
Le risorse umane e finanziarie necessarie alla gestione sanitaria e assistenziale sono pertanto elevatissime
e con l’invecchiamento della popolazione il problema è destinato a crescere ulteriormente. L’età media dei
pazienti che accedono ai reparti di Ortopedia per frattura di femore è infatti in progressivo aumento; nel
contempo l’impatto sulla sopravvivenza e sull’autonomia è peggiore tanto più è avanzata l’età e la
comorbidità. Cosi, mentre la mortalità nei pazienti anziani affetti da altre patologie come l’infarto e l’ictus si è
progressivamente ridotta, la mortalità per frattura di femore non è migliorata negli ultimi 40 anni e in alcune
casistiche continua a peggiorare, a dispetto del continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche ed
anestesiologiche.
Nel tentativo di invertire questo trend, nell’ultimo decennio in tutto il mondo si sono sviluppati modelli di cura
specifici per la gestione della frattura di femore nell’anziano, che prevedono l’integrazione delle competenze
ortopediche con quelle geriatriche secondo un modello di approccio che viene denominato “Ortogeriatria”
che non va inteso soltanto come un’attività multidisciplinare, ma un’alternativa radicale ai tradizionali modelli
di cura.
L’intervento ortogeriatrico è multiprofessionale e multidisciplinare e si basa fondamentalmente sulla
valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) da parte del Geriatra; utilizzata nel tempo, questa
metodologia consente non solo di cogliere i bisogni ed i problemi del paziente, ma anche di descrivere le sue
traiettorie funzionali e mentali ed il processo di recupero funzionale.
Le fratture di femore, verificandosi nelle persone più anziane, si associano infatti a patologie concomitanti e
preesistenti (comorbidità) da gestire parallelamente alla frattura, durante il ricovero ospedaliero. Questi
pazienti in seguito all’evento caduta-frattura, anche per la sintomatologia dolorosa, sono ad elevato rischio di
eventi avversi, come delirium, infezioni, scompenso cardiaco, lesioni da decubito, trombosi, complicanze
iatrogene, che a loro volta aumentano il rischio di declino funzionale e mentale, di istituzionalizzazione e di
morte nella fase postchirurgica. L’attività del Geriatria nell’Ortogeriatria consiste nella gestione delle
comorbidità e, individuando i pazienti ad alto rischio di eventi avversi da ospedalizzazione e da farmaci,
contribuire a migliorare gli outcome in stretta collaborazione con ortopedici, anestesisti, fisiatri ed altre figure
professionali.
Le modalità organizzative finora realizzate sono diverse (consulenza geriatrica senza presa in carico del
paziente, presenza quotidiana del geriatra in Ortopedia con presa in carico del paziente per quanto di sua
competenza già dall’ingresso, intervento dell’ortopedico sui pazienti fratturati ricoverati sin dall’inizio in
Geriatria, trasferimento precoce del paziente dopo l’intervento dall’Ortopedia in unità di postacuzie
riabilitativa a gestione geriatrica). In ogni caso il tempo intercorrente fra l'evento frattura e l'intervento è
considerato critico e, secondo i moderni indirizzi, non dovrebbe superare le 48 ore.
PDTA Anziano con Frattura di Femore
Novembre 2011
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Ortogeriatria
Potrebbe essere attivato un gruppo di lavoro che preveda per tutti i pazienti ultrasettantacinquenni afferenti
al Pronto Soccorso per frattura del femore prossimale:
- rapido transito dal Pronto Soccorso al reparto di Geriatria (letti di ortogeriatria appositamente dedicati);
- tempestivo inquadramento multi professionale (geriatrico, ortopedico, anestesiologico e infermieristico);
- intervento chirurgico entro 48 ore;
- intervento tecnicamente mirato alla rapida mobilizzazione;
- mobilizzazione precoce, in prima giornata postoperatoria
- riabilitazione multidisciplinare precoce;
- precoce pianificazione della dimissione (8-10° gi ornata dall’intervento);
- prevenzione secondaria delle fratture (terapia dell’osteoporosi e prevenzione delle cadute).
PROPOSTE OPERATIVE
Dopo il trasferimento dal PS al reparto di Geriatria verrà effettuata una valutazione multidimensionale
geriatrica che indaghi, mediante test specifici, l’autonomia preesistente alla caduta, lo stato cognitivo, il tono
dell’umore, le comorbidità, la causa di caduta e di frattura, la stabilità del quadro clinico, nonché la situazione
socio-assistenziale e gli eventuali problemi alla dimissione. In questa fase l’obiettivo principale del geriatra è
contribuire a rimuovere eventuali problemi internistici che ritardino l’accesso alla sala operatoria
Successivamente all'intervento il Paziente, sempre ricoverato in Geriatria, viene monitorato per prevenire e
trattare eventuali complicanze al fine di raggiungere la stabilizzazione nel minor tempo possibile ed iniziare il
più precocemente possibile un programma riabilitativo: la mobilizzazione precoce e l’inizio della
deambulazione, salvo specifiche controindicazioni, dovrebbe avvenire in prima giornata postintervento. Ciò
richiede una adeguata preparazione del paziente volta soprattutto al controllo del dolore, dell’ipotensione
ortostatica e della paura di cadere associata ad una valutazione fisiatrica precoce e ad una modalità intensa
di lavoro dei terapisti della riabilitazione e dell’equipe infermieristica.
Contemporaneamente viene programmata, eventualmente con l’ausilio dell’assistente sociale nei casi più
complessi, la modalità di dimissione (domicilio, Assistenza Domiciliare Infermieristica, lungodegenza, RSA
riabilitativa) e vengono prescritti gli ausili del caso.
L’intervento ortogeriatrico non si limita inoltre alla fase ospedaliera: anche il follow-up dopo l’intervento è
fondamentale, soprattutto per quanto riguarda le misure preventive da realizzare in tutti i setting, in
particolare nelle strutture per anziani dove l’evento caduta e frattura è frequente. Non si deve dimenticare
che molte fratture del femore sono eventi gravi, ma prevenibili, così come le cadute che le precedono; si
tratta di insistere affinché a livello di cure primarie si valuti il rischio di caduta. Le strategie per mantenere
una buona resistenza dell’osso (anche farmacologiche) possono ridurre l’incidenza delle fratture e di
conseguenza della disabilità
PDTA Anziano con Frattura di Femore
Novembre 2011