Appendice 2 ortogeriatria
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Appendice 2 ortogeriatria
appendice 2 Ortogeriatria MODELLO ORTOGERIATRIA La frattura di femore rappresenta una delle cause più importanti di incremento di mortalità e di perdita di autosufficienza nell’anziano. A seconda delle casistiche la mortalità a 30 giorni è di circa il 10%, a 6 mesi del 20% e a 12 mesi può talora superare il 30%. Un eccesso di mortalità è segnalato anche oltre 2 anni dall’evento. Circa il 20% dei pazienti sviluppa complicanze mediche nel post-operatorio, in particolare di tipo cardiaco e polmonare, ma spesso multiple. Ciò comporta in genere un prolungamento dei tempi di degenza, mentre elevata è la percentuale di reingressi in Ospedale, soprattutto fra i Pazienti dimessi a domicilio. Dopo un anno il recupero delle condizioni pre-esistenti viene raggiunto, a seconda dei vari gruppi studiati, in poco più del 40% mentre il 20-25%, a causa di invalidità permanente, va incontro a istituzionalizzazione definitiva. Le risorse umane e finanziarie necessarie alla gestione sanitaria e assistenziale sono pertanto elevatissime e con l’invecchiamento della popolazione il problema è destinato a crescere ulteriormente. L’età media dei pazienti che accedono ai reparti di Ortopedia per frattura di femore è infatti in progressivo aumento; nel contempo l’impatto sulla sopravvivenza e sull’autonomia è peggiore tanto più è avanzata l’età e la comorbidità. Cosi, mentre la mortalità nei pazienti anziani affetti da altre patologie come l’infarto e l’ictus si è progressivamente ridotta, la mortalità per frattura di femore non è migliorata negli ultimi 40 anni e in alcune casistiche continua a peggiorare, a dispetto del continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche. Nel tentativo di invertire questo trend, nell’ultimo decennio in tutto il mondo si sono sviluppati modelli di cura specifici per la gestione della frattura di femore nell’anziano, che prevedono l’integrazione delle competenze ortopediche con quelle geriatriche secondo un modello di approccio che viene denominato “Ortogeriatria” che non va inteso soltanto come un’attività multidisciplinare, ma un’alternativa radicale ai tradizionali modelli di cura. L’intervento ortogeriatrico è multiprofessionale e multidisciplinare e si basa fondamentalmente sulla valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) da parte del Geriatra; utilizzata nel tempo, questa metodologia consente non solo di cogliere i bisogni ed i problemi del paziente, ma anche di descrivere le sue traiettorie funzionali e mentali ed il processo di recupero funzionale. Le fratture di femore, verificandosi nelle persone più anziane, si associano infatti a patologie concomitanti e preesistenti (comorbidità) da gestire parallelamente alla frattura, durante il ricovero ospedaliero. Questi pazienti in seguito all’evento caduta-frattura, anche per la sintomatologia dolorosa, sono ad elevato rischio di eventi avversi, come delirium, infezioni, scompenso cardiaco, lesioni da decubito, trombosi, complicanze iatrogene, che a loro volta aumentano il rischio di declino funzionale e mentale, di istituzionalizzazione e di morte nella fase postchirurgica. L’attività del Geriatria nell’Ortogeriatria consiste nella gestione delle comorbidità e, individuando i pazienti ad alto rischio di eventi avversi da ospedalizzazione e da farmaci, contribuire a migliorare gli outcome in stretta collaborazione con ortopedici, anestesisti, fisiatri ed altre figure professionali. Le modalità organizzative finora realizzate sono diverse (consulenza geriatrica senza presa in carico del paziente, presenza quotidiana del geriatra in Ortopedia con presa in carico del paziente per quanto di sua competenza già dall’ingresso, intervento dell’ortopedico sui pazienti fratturati ricoverati sin dall’inizio in Geriatria, trasferimento precoce del paziente dopo l’intervento dall’Ortopedia in unità di postacuzie riabilitativa a gestione geriatrica). In ogni caso il tempo intercorrente fra l'evento frattura e l'intervento è considerato critico e, secondo i moderni indirizzi, non dovrebbe superare le 48 ore. PDTA Anziano con Frattura di Femore Novembre 2011 appendice 2 Ortogeriatria Potrebbe essere attivato un gruppo di lavoro che preveda per tutti i pazienti ultrasettantacinquenni afferenti al Pronto Soccorso per frattura del femore prossimale: - rapido transito dal Pronto Soccorso al reparto di Geriatria (letti di ortogeriatria appositamente dedicati); - tempestivo inquadramento multi professionale (geriatrico, ortopedico, anestesiologico e infermieristico); - intervento chirurgico entro 48 ore; - intervento tecnicamente mirato alla rapida mobilizzazione; - mobilizzazione precoce, in prima giornata postoperatoria - riabilitazione multidisciplinare precoce; - precoce pianificazione della dimissione (8-10° gi ornata dall’intervento); - prevenzione secondaria delle fratture (terapia dell’osteoporosi e prevenzione delle cadute). PROPOSTE OPERATIVE Dopo il trasferimento dal PS al reparto di Geriatria verrà effettuata una valutazione multidimensionale geriatrica che indaghi, mediante test specifici, l’autonomia preesistente alla caduta, lo stato cognitivo, il tono dell’umore, le comorbidità, la causa di caduta e di frattura, la stabilità del quadro clinico, nonché la situazione socio-assistenziale e gli eventuali problemi alla dimissione. In questa fase l’obiettivo principale del geriatra è contribuire a rimuovere eventuali problemi internistici che ritardino l’accesso alla sala operatoria Successivamente all'intervento il Paziente, sempre ricoverato in Geriatria, viene monitorato per prevenire e trattare eventuali complicanze al fine di raggiungere la stabilizzazione nel minor tempo possibile ed iniziare il più precocemente possibile un programma riabilitativo: la mobilizzazione precoce e l’inizio della deambulazione, salvo specifiche controindicazioni, dovrebbe avvenire in prima giornata postintervento. Ciò richiede una adeguata preparazione del paziente volta soprattutto al controllo del dolore, dell’ipotensione ortostatica e della paura di cadere associata ad una valutazione fisiatrica precoce e ad una modalità intensa di lavoro dei terapisti della riabilitazione e dell’equipe infermieristica. Contemporaneamente viene programmata, eventualmente con l’ausilio dell’assistente sociale nei casi più complessi, la modalità di dimissione (domicilio, Assistenza Domiciliare Infermieristica, lungodegenza, RSA riabilitativa) e vengono prescritti gli ausili del caso. L’intervento ortogeriatrico non si limita inoltre alla fase ospedaliera: anche il follow-up dopo l’intervento è fondamentale, soprattutto per quanto riguarda le misure preventive da realizzare in tutti i setting, in particolare nelle strutture per anziani dove l’evento caduta e frattura è frequente. Non si deve dimenticare che molte fratture del femore sono eventi gravi, ma prevenibili, così come le cadute che le precedono; si tratta di insistere affinché a livello di cure primarie si valuti il rischio di caduta. Le strategie per mantenere una buona resistenza dell’osso (anche farmacologiche) possono ridurre l’incidenza delle fratture e di conseguenza della disabilità PDTA Anziano con Frattura di Femore Novembre 2011