isterectomia - ASL 2 Savonese

II giornata della salute
La donna/il medico e le scelte di cura
U.O Ostetricia-Ginecologia
Osp.San Paolo Savona
Dir.Prof.Salvatore Garzarelli
Salute della donna
„ Salute sessuale e
riproduttiva
„ Prevenzione e
terapia delle
malattie
dell’apparato
genitale
Salute della donna
„
„
„
„
„
„
Malattie sessualmente
trasmesse
Malattie dell’utero
Sterilità
Interruzione volontaria
della gravidanza
Menopausa
Mutilazioni genitali
femminili
Malattie sessualmente trasmesse
„
„
„
„
„
„
Malattia infiammatoria
pelvica
Infezione genitale da
chlamydia trachomatis
Infezione genitale da
gonococco
Malattie caratterizzate da
ulcere genitali
Malattie caratterizzate da
leucorrea
Malattie caratterizzate da
ectoparassiti
Malattia infiammatoria pelvica
„
„
„
„
Endometrite
Salpingite
Ascessi tubo-ovarici
Peritonite pelvica
Malattia infiammatoria pelvica
terapia
„
„
Terapia
ospedaliera:cefoxitin +
doxycyclina e/o
metronidazolo x 14
giorni
Terapia
ambulatoriale:ceftriaxone
o cefoxitin +
metronidazolo
Infezione da chlamydia trachomatis
„
„
„
Quali i soggetti a rischio
Come scegliere il test
Quale trattamento più
appropriato
I soggetti a rischio
„
„
„
„
„
Donne con secrezioni
vaginali o sanguinamenti
Uretriti
Dolore pelvico
Artrite reattiva
Madri di bimbi affetti da
congiuntivite o
polmonite
Come scegliere il test
„
„
„
Ligase chain reaction
(LCR)
Polymerase chain
reaction (PCR)
Transcription mediated
amplification (TMA)
Quale è il trattamento più
appropriato
„
„
Azitromicina 1 gr in dose
unica
Doxiciclina 100 mg x 2 x
7 giorni
Infezione da gonococco: terapia
„
„
„
„
„
„
„
Ceftriaxone 125-250 mg
in unica dose
Cefixime 400 mg x os
Spectinomicina 2 g IM
Cefoxitina 2 g IM
Cefotaxime 500 mg
Azitromicina 1 g
Doxiciclina 100 mg x 2 x
7 giorni
Malattie caratterizzate da ulcere
„
„
„
Herpes
Sifilide
Ulcera molle
Nelle donne con ulcere genitali è
consigliata l’indagine sierologica
per HIV
Herpes genitale
„
„
„
La terapia topica offre
scarsi vantaggi
Acyclovir 400 mg x os x
3 x 7-10 giorni
Trattamento soppressivo
di lunga durata
Quali altre cause di ulcere genitali
„
„
„
„
Sifilide
Ulcera
molle:haemophilus
ducrey
Linfogranuloma
venereo:chlamydia
trachomatis
Granuloma inguinale
:donovanosi
Malattie caratterizzate da leucorrea
„
„
„
Tricomoniasi
Vaginosi batterica
candidiasi
Vaginosi batterica da abnorme
crescita di germi anaerobi
Prevotella;mobiluncus;
gardnerella vaginalis
mycoplasma hominis
(Sono la causa più
frequente di parto
pretermine)
Malattie da ectoparassiti
„
„
Scabbia
pediculosi
Malattie dell’utero
„
„
„
„
Fibromi
Alterazioni del ciclo
mestruale
Neoplasie
Modificazioni
anatomiche e funzionali
dell’utero
Le menorragie
„
„
1 donna su 20
12 % delle consulenze
ginecologiche
La menorragia è il vero problema
„
„
Meno della metà delle
donne inviate al
ginecologo per
menorragia presenta una
perdita superiore a 80
ml/ciclo; valore
considerato il limite
massimo di normalità
Però il vissuto è così
negativo che le donne
preferiscono sottoporsi a
terapie pesanti pur di
risolvere il problema
menorragia
„
La donna inviata allo
specialista per
menorragia ha il 60 % di
probabilità di essere
sottoposta ad
isterectomia nei
successivi 5 anni e che
nell’80 % di isterectomie
per menorragia l’utero
risulta normale
Indagini utili nelle metrorragie
„
„
„
Visita ginecologica
Emocromo
Profilo emocoagulativo
Indagini non giustificate nelle
menorragie
„
„
„
Funzionalità tiroidea
Indagini
endocrinologiche
Nella valutazione iniziale
non è indicata la biopsia
endometriale
Menorragie: terapie mediche
appropriate
„
„
„
„
„
Acido tranexamico e
acido mefenamico
Gli antifibrinolitici e i
FANS riducono il flusso
nelle donne con IUD
Preparati
estroprogestinici
IUD al progesterone
Basse dosi di
noretisterone durante la
fase luteale non sono
efficaci
Quando proporre un trattamento
chirurgico
„
„
„
Fondato sospetto di
neoplasia : massa pelvica;
Pap test anomalo;
perdite ematiche irregolari;
spotting intermestruale;
spotting post coitale;
Persistenza del problema
dopo tre mesi di terapia
medica
Severa anemia
I fibromi uterini
„
„
„
Ecografia transvaginale
( non è in grado di
distinguere il polipo
endometriale dal fibroma
sottomucoso)
Sonoisterografia
isteroscopia
Fibromiomi : terapie mediche
„
„
„
„
Gestrinone ( antiprogestinicoantiandrogeno) riduce il volume
nel 73 % dei casi
FANS non efficaci per le
menorragie
Analoghi del GnRH e Add-back
La somministrazione di HRT
per via transdermica fa
aumentare il volume dei fibromi
E’ utile la terapia prima della
chirurgia ?
„
Il trattamento con
analoghi de GnRH per 24 mesi può servire a
ridurre il volume
dell’utero e a migliorare
l’emocromo
isterectomia
„
„
„
Ritorno alla normalità dopo
intervento di isterectomia
vaginale versus isterectomia
addominale : 9,5 giorni
Isterectomia laparoscopica
versus isterectomia addominale
13,6 giorni
Nessuna differenza fra
isterectomia laparoscopica
versus vaginale
isterectomia
„
„
„
Isterectomia laparoscopica :
più danni alle vie urinarie versus
isterectomia laparotomica
( odds ratio 2.61)
Isterectomia laparotomica:
più veloce versus laparoscopica
(- 18 min)
Isterectomia vaginale:
più veloce versus laparotomica
(-44,5 min)
isterectomia
„
„
Isterectomia vaginale è da
preferire quando possibile
Non vi sono prove di
efficacia a favore
dell’isterectomia
laparoscopica quando può
essere praticata la via vaginale
(Johnson N et al. Methods of
hysterectomy:systematic rewiew and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ
2005;330:1478-81)
La prevenzione della neoplasia
cervicale
„
„
Il ca della cervice è il settimo
tumore maligno per incidenza e
mortalità in Europa dopo il
tumore al seno,polmone,colonretto,stomaco,pancreas e ovaio
In Italia 10 casi ogni 100.000
donne
Il Papillomavirus
„
Il Papillomavirus Umano
(Human Papilloma Virus
o HPV) è un virus molto
comune,
infatti il 70%1 della
popolazione
lo incontra almeno una
volta nella propria vita
1. Villa L et al. www.oncology.thelancet.com pubblicato on line il 7 aprile 2005.
Struttura del Papillomavirus
„
Una volta assemblato, il capside dell’HPV ha la forma
di un parallelepipedo regolare detto icosaedro.
360 copie
di proteina L1
72 capsomeri
(pentameri formati da 5 L1)
Particella
virale
+ DNA virale
+ proteine L2
(circa 12 copie)
~3 nm
~10 nm
~55 nm
Struttura del Papillomavirus
„
Il genoma dell’HPV è costituito
da una singola molecola di DNA
circolare a doppia elica.
È composto da circa 7.900 coppie di
basi, un numero basso, molto
inferiore a quello di altri virus (l’Herpes
simplex, per esempio, possiede ben
152.000 coppie
di basi).
LCR
E6
E7
L1
HPV16
L2
E5
E4
E2
Doorbar J. Molecular Biology of Human papillomavirus infection and cervical cancer. Clin Science,2006,110:525-541.
Phelps WC and Alexander KA. Antiviral therapy for human papillomaviruses: Rational and prospects. Ann Intern
Med 1995;123:368–382.
E1
I tipi di Papillomavirus
„
Ad oggi sono stati isolati circa
200 tipi di Papillomavirus,
a ciascuno dei quali è stato
assegnato un numero
identificativo (es.: HPV-1, HPV2). Di questi, 40 provocano
infezioni del tratto genitale e 15
(tipi ad alto rischio) sono
implicati nello sviluppo del
cancro invasivo del collo
dell’utero.
I tipi di Papillomavirus
Prevalenza mondiale di diversi tipi di Papillomavirus
„I
tipi più importanti dal punto
di vista clinico sono
il 16 e 18. Questi sono
considerati ad alto rischio,
in quanto responsabili di oltre
il 75%1 dei casi di cancro
invasivo del collo dell’utero.
„ Il tipo 16 è il Papillomavirus
con maggiore prevalenza
nel mondo, seguito dal 18.
4,4%
1,5%
2,2%
2,3%
2,5%
3,7%
4,3%
6,8%
16,6%
1. Clifford GM et al. British Journal of Cancer, 88:63-73 (2003)
57,4%
16
18
45
31
33
52
58
35
59
56
39
51
73
68
66
Altro
Non
determinato
Le patologie causate dal
Papillomavirus
„
„
„
„
„
„
Condilomi genitali
Lesioni potenzialmente
precancerose del collo
dell’utero
Lesioni precancerose del
collo dell’utero, della vulva
e della vagina
Cancro invasivo del collo
dell'utero, della vulva
e della vagina
Cancro del cavo orofaringeo
Cancro dell’ano
Sviluppo del cancro nel tessuto cervicale
Il Pap-test
„
„
„
Il Pap-test consente la diagnosi
precoce di anomalie cellulari, di
forme precancerose e del cancro
invasivo
del collo dell’utero.
Si tratta di un esame di semplice
esecuzione, indolore, poco
fastidioso e piuttosto economico.
Per questi motivi è stato adottato
come principale strumento di
screening per le malattie causate
dal Papillomavirus in molti Paesi
del mondo.
La prevenzione
„
„
„
I programmi di screening
cervicale basati sul Pap-test
hanno diminuito la mortalità
da cancro invasivo del collo
dell’utero.
Attualmente, in Europa, ogni
giorno muoiono ancora 401
donne per carcinoma
cervicale.
È possibile, oggi, prendere in
considerazione anche altre
strategie preventive che
impediscano di contrarre
l’infezione da Papillomavirus.
1. Ferlay et al. IARC Cancer
Base n°5, Version 2.0. IARC
Press, 2004. Lyon, France.
Contenuto
del vaccino per il Papillomavirus
„
„
„
Il vaccino è composto da VLP
(virus like particle) che iniettate
nell’uomo sono in grado di
stimolare la produzione di elevate
quantità di anticorpi neutralizzanti
per il Papillomavirus.
Questi anticorpi sono capaci di
legarsi al Papillomavirus,
impedendo che questo infetti le
cellule dell’individuo vaccinato.
Il nuovo vaccino contiene VLP
dei 4 tipi di Papillomavirus
più comuni e pericolosi:
6
11 16 18
Chi dovrebbe vaccinarsi?
„
„
„
La stragrande maggioranza
delle persone, prima o poi,
incontra il Papillomavirus.
Per fortuna, nel 90% dei casi
l’infezione guarisce
spontaneamente.
La vaccinazione è indicata nei
bambini ed adolescenti
di età compresa tra 9 e 15
anni e nelle giovani donne
di età compresa tra 16 e 26
anni.
sterilità
„
„
Endometriosi
Ovaio policistico
IVG
menopausa
„
„
„
Terapia ormonale
sostitutiva
Osteoporosi
Sanguinamento
postmenopausale
„
„
„
„
Menopausa:un bilancio rischibenefici della terapia ormonale
sostitutiva
Efficace nel trattamento
dei sintomi vasomotori
Previene la perdita di
massa ossea
Aumenta il rischio di
carcinoma della
mammella e
dell’endometrio
Aumenta il rischio di
tromboembolismo
osteoporosi
„
„
La densità ossea non è
l’unico fattore che
determina una più
elevata frequenza di
fratture
Vi è un consenso
unanime nel non ritenere
opportuna l’attuazione di
uno screening con
densitometria ossea
(MOC) in tutte le donne
in menopausa
MOC
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Diagnosi di frattura vertebrale
Storia di frattura periferica
Storia di patologie ormonali
( ipertiroidismo etc)
Storia familiare di fratture
Indice di massa corporea < 19 Kg/m2
Anoressia nervosa
Intolleranza al
lattosio,malassorbimento
Menopausa prima dei 40 anni
Storia personale di corticoterapia
prolungata
osteoporosi
„
La tecnica raccomandata
per la MOC è la
densitometria a raggi x a
doppia energia (DEXA)
eseguita preferibilmente
su due segmenti ossei : il
rachide lombare e
l’estremità superiore del
femore
osteoporosi
osteoporosi
Mutilazioni genitali femminili
„130 milioni
di donne
Nuovi strumenti operativi nella U.O.
di Ostetricia e Ginecologia di Savona
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Isteroscopia diagnostica e operativa
ambulatoriale
Idrotermoablazione
Prove urodinamiche
Resettoscopie
TVT-O
Colposospensione sec.Shull per il prolasso
uterino
Isterectomia laparoscopica
Miomectomia laparoscopica e resettoscopica
Sintesi elettrochirurgica dei vasi
Sintesi cutanea con adesivi
Parto in acqua
Parto attivo e scelta delle posizioni
Maturazione della cervice con prostaglandine
Donazione del sangue del cordone ombelicale
Intorno alla metà degli anni ‘70,
Broxmeyer osservò che il sangue
cordonale conteneva un gran
numero di progenitori
ematopoietici e ipotizzò che
potesse essere utilizzato come
fonte di cellule staminali a scopo
trapiantologico
Nel 1989 si eseguì il primo
trapianto di sangue
cordonale ( SCO) in un
paziente pediatrico affetto
da anemia di Fanconi
Vantaggi SCO
Disponibilità immediata (il SCO è già tipizzato e
criopreservato)
Rifornimento potenzialmente illimitato perché
materiale a perdere
Ridotta incidenza di infezioni virali
Abolizione del rischio di rinuncia alla donazione
Possibilità di trapianto per le minoranze etniche
scarsamente rappresentate nei registri
Sangue di cordone ombelicale
Materiale a perdere facilmente
prelevabile dopo il parto
Nessun rischio né per la mamma né per
il neonato
Attività di raccolta ASL 2 Savona
10
28
1200
6
79
800
85
6
1000
600
44
8
13
3 2
97
36
3
22
200
1
400
Raccolti
Nati
0
2002
2003
2004
2005
(3 mesi)
OGNI UNITA’ DEVE
ESSERE IDENTIFICATA
DA UN CODICE NUMERICO
DIFFERENTI TIPI DI
SACCHE UTILIZZATE
PER LA RACCOLTA DEL
SANGUE DI CORDONE
OMBELICALE
Criopreservazione e stoccaggio dell’unità di SP
•Congelamento entro le 48h dal prelievo;
•Crioprotettore utilizzato: DMSO 10% di concentrazione finale;
•Reagenti utilizzati devono essere certificati per apirogenicità e
sterilità;
•Congelamento con congelatore a discesa programmata.
•Conservazione in azoto (fase liquida o gassosa).
Raccolta 2007
Dal 1/01/2007 al 10/12/2007
165 sacche raccolte
24 crioconservate
(14,5 %)
HYDRO THERMABLATOR
INTERVENTI ORDINARI
COLPOISTERECTOMIA
250
T.V.T.
200
ISTERECTOMIA
ADDOMINALE
150
ANNESSIECTOMIA
MONOLATERALE
ANNESSIECTOMIA
BILATERALE
100
ASPORTAZIONE CISTI
50
0
CISTI OVARICHE
2007
2006
VIDEOLAPAROSCOPIE
80
ISTERECTOMIE
LAPAROSCOPICHE
70
ANNESSIECTOMIA
MONOLAT.
60
ANNESSIECTOMIA
BILATERAL
50
ECTOMIA CISTI
OVARICHE
40
SALPINGECTOMIA
MONOLAT
30
SALPINGECTOMIA
BILATERAL
20
LAPAROSCOPIE
DIAGNOSTICHE-PID
10
MIOMECTOMIE
LAPAROSC
0
2007
2006
OVARIECTOMIE
MONOLAT.
TOTALE