modulo per la richiesta di nuove utenze del negozio elettronico

REGISTRAZIONE AL NEGOZIO ELETTRONICO:
Richiesta nuove Utenze
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Il/La sottoscritto/a
(nome)
(cognome)
Registrato al Sistema Mercurio con il ruolo di PUNTO ORDINANTE, codice utente
,
CHIEDE
1) LA CREAZIONE DI UTENZE PER I RUOLI DI CUI ALL’ALLEGATO A)
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché
della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del
contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
¾ di essere autorizzato ad impegnare la spesa in nome e per conto dell'Amministrazione, dell’Ente o
della Società di appartenenza nei limiti dei poteri al sottoscritto conferiti (potere di inviare ordinativi
di fornitura per il Punto Ordinante);
¾ di essere consapevole che l’utilizzo della sezione “Convenzioni” implica la piena conoscenza e
l’accettazione integrale ed incondizionata del contenuto della documentazione ivi pubblicata;
¾ di aver preso piena conoscenza e di accettare in ogni loro parte le informazioni e le disposizioni
pubblicate sul Sito per l’accesso e l’utilizzo del negozio elettronico;
¾ di impegnarsi ad adottare, anche nei confronti dei propri collaboratori, tutte le misure tecniche ed
organizzative necessarie ad assicurare la riservatezza e la protezione dell’Account al fine di evitare
che altri soggetti possano venirne a conoscenza;
Preso inoltre atto di quanto disposto nel D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto:
¾ dichiara di essere stato informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
¾ autorizza il Gestore del Sistema al trattamento dei dati sopra riportati, ai fini dell'abilitazione al
negozio elettronico;
(luogo e data)
Il presente modulo va compilato in ogni sua parte, stampato su cartaceo e scansionato, oppure
stampato con stampante pdf, firmato digitalmente dal Punto Ordinante e inviato tramite PEC
all’indirizzo: [email protected]
REGISTRAZIONE AL NEGOZIO ELETTRONICO:
Richiesta nuove Utenze - ALLEGATO A
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ELENCO RUOLI PER CUI SI RICHIEDE LA CREAZIONE DI UTENZE PER L’UTILIZZO
DEL NEGOZIO ELETTRONICO DELLA CONVENZIONE PER LA FORNITURA DI
SALE STRADALE
A) RUOLO PUNTO RICHIEDENTE
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
E-MAIL
CODICE FISCALE
E-MAIL
B) RUOLO ASSISTENTE PUNTO ORDINANTE
NOME
COGNOME
Ai fini della presente richiesta il sottoscritto, compiutamente consapevole delle sanzioni penali previste
nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 del D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
¾ di essere consapevole del fatto che l’utilizzo delle Utenze sopra elencate si svolge sotto il suo
diretto controllo e la sua responsabilità;
¾ di aver compiutamente informato le persone alle quali verranno assegnate le Utenze sopra
elencate, in merito alle modalità di utilizzo delle stesse, al regolamento di utilizzo e agli
adempimenti/obblighi loro derivanti dall’utilizzo dell’Utenza che verrà loro assegnata.
(luogo e data)